Førerkortvurdering. Kaos eller kontroll? Hans J Johansen, nevropsykolog Kysthospitalet, SiV

Transkript

1 Førerkortvurdering Kaos eller kontroll? Hans J Johansen, nevropsykolog Kysthospitalet, SiV

2 Innhold Metodiske og praktiske utfordringer Modell for førerseleksjon ved Kysthospitalet Hva utredes Målgrupper Metoder Regionalt samhandlingsprosjekt? Frontlinje kognitive screening og flerstegmodell

3 Helse og sertifikat: Et vanskelig problem Symptomer på kognitiv svikt kommer ofte snikende Tabubelagte symptomer Diagnoser eller alder alene predikerer i liten grad ulykkesrisiko Lite kunnskap om problemstillingen blant mange leger og psykologer? Mangelfulle metoder, mangelfulle beslutningskriterier og rutiner for saksbehandling Mangler omforente standarder, kfr. Nasjonal slagveil. Mange klinikere vegrer seg for å ta opp problemstillingen; bryter med taushetsplikt, kan forstyrre behandlingsrelasjon, mister pasienter? Tap av førekort kan gi negative psykososiale og praktiske konsekvenser problematisk å håndtere for pårørende, og som kan få større belastning etter pasientens tap av førerkort Fungerer meldeplikten etter hensikten? Ofte tidkrevende arbeid med behov for koordinert tverrfaglig innsats; manglende takster som forsvarer ressurssbruken?

4 Erfaringer fra spesialisthelsetjeneste Førerkortvurderinger varierer mye i kompleksitet, regelverket og retningslinjer tidvis uklart og uoversiktlig Utfordringer representert ved gråsoner på mange områder; få helsekrav har clear-cut kriterier. OFTE er det flere helsekrav i spill; høy grad av komorbiditet ved mange tilstander. Økende second-opinion henvendelser. De største utfordringer i gråsonene antakelig knyttet til vurdering av kognitive funksjoner Skal vi følge boka og melde alt blir det en betydelig saksmengde; tennisalbuene, behandling med psykofarmaka og smertestillende, røykere med kols, 4-5 % av voksenpopulasjonen fyller kriterier for ADHD, etc etc Hva betyr det i denne sammenheng at legen skal ikke vurdere dispensasjon?

5 Helsesvikt en av flere førerfaktorer som påvirker kjøreatferd

6 Bilkjøring - en kompleks aktivitet Vurdering av helsekrav og ulykkesrisiko (RR) krever ofte en multidimensjonal tilnærming: Medisinske diagnoser og tilstander (syn og førlighet, epilepsi, synkoper, slag-residivrisiko, demens, rus og medikamenter (dose-respons?), ADHD (mindre risiko enn antatt?), psykose) Grad og art av funksjonssvekkelse (sensorisk, motorisk, kognitivt/mentalt) ass. med tilstand Personlighet, atferd, kjørehistorikk Kompenserende ferdigheter; innsikt,dømmekraft, kjøreerfaring, kognitivt reservoar, personlighet Tilgjengelig kompenserende teknologi på operasjonelt (mekanisk) og taktisk (ADAS & IVIS) nivå (Kompensering ved begrensning i førerkort?)

7 Hva er en god nok fører? Michon: operasjonelt-taktisk-strategisk nivå Etter Barkley & Cox, 2007

8 Hvilke kognitive svikttegn skal vi fokusere mer generelt (listet fra IS-ene)? Redusert generell oppmerksomhet Neglekt svekket oppmerksomhet mot én side, oftest venstre Visuell agnosi nedsatt evne til å gjenkjenne objekter med synssansen Forlenget reaksjonstid Visuospatial svikt nedsatt evne til å forstå og handle i rom Apraksi manglende evne til å utføre handlinger tross førlighet og forståelse av det som skal gjøres Redusert hukommelse Kritikkløshet, redusert dømmekraft Manglende sykdomsinnsikt (anosognosi) Konkrete problemer i trafikken og rapportert endret kjøreatferd

9 Kognisjon og bilkjøring, et tilbakevendende problem Har vi gode og tilgjengelige metoder for påvisning av kognitive svekkelser som kan medføre økt risiko for ulykkesinvolvering i forbindelse med bilkjøring? som sikrer en effektiv forvaltning av helsekravene og lik behandling av personer på tvers av helseregionale og geografiske grenser?

10 Demens og bilkjøring- MMS kriterier fra SH-dir MMS: MMS: MMS: < 20 Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler mot Ofte uforenlig med kjøring Videre utredning? Praktisk prøve? Diskvalifiserer for kjøring, dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det.

11 Den Danske Modellen (2007); obligatorisk kognitiv test ifb. Med kørekortattest ved 70 år Anamnese: ansøgeren besvarer spørgsmålet: "Har De problemer med at huske eller orientere Dem?" (ja/nej) Objektivt: 1. at lægen ser, at ansøgeren selv har udfyldt forsiden af helbredsattesten og er orienteret i tid og egne data (orientering). 2. at der udføres en urskiveprøve (rum- og retningssans), og 3. at der udføres en indlæring af 3 ord, som efter afledning skal genkaldes (hukommelse). Ved sværere kognitiv svækkelse skal henvisning til vejledende helbredsmæssig køretest ske, hvis personen ikke af sig selv opgiver at forny kørekortet. samtidig overveje om de kognitive deficit er af en sådan grad, at lægelovens 12 træder i kraft

12 Praktisk prøve; en problematisk gullstandard Det er dokumentert svært ulik praksis mht hvordan praktiske kjøreprøver gjennomføres og hvilke kriterier som legges til grunn i vurderingen (Tamietto et al., 2006; Lidestam et al., 2007) Det trafikale miljø pasienten eksponeres for kan bare i begrenset grad standardiseres eller tilrettelegges. Gjennomføring vil i begrenset grad tilrettelegges for individuelle behov og ønsker når det gjelder tid på døgnet, vegstrekninger/typer trafikk, valg av rute, føreforhold etc. Resultatet vil kunne være influert av mange forhold som ikke omhandler helsesvekkelser, så som mangelfullt oppdaterte trafikale kunnskaper, vansker med omstilling til testbilen, testangst og rustede kjøreferdigheter Pasienten kan ta seg uttalt sammen eller prøven er for overstrukturert til at svikt for eksempel i reguleringsfunksjoner fremkommer, eller av for kort varighet til at eksempelvis vansker med vedvarende oppmerksomhet/trettbarhet avdekkes

13 En problematisk gullstandard Det er etisk betenkelig å eksponere pasienten, sensor og medtrafikanter for de mest risikable og krevende trafikksituasjonene, i motsetning til den rutinepreget trafikkavvikling, hvor det er mest sannsynlig at potensielt manglende innfridde helsekrav kan føre til ulykker. Ift tilstander som synkoper eller anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser som innebærer bevissthetstap eller nedsatte kognitive funksjoner (synkoper, hypoglykemi, epilepsi, narkolepsi, TIA) er prøven uten verdi I IS-1437 beskrives muligheten for å benytte praktisk prøve for å overbevise pasienten om at kjøring bør opphøre. : unødig bruk av ressurser, skape falske forhåpninger når pasient medisinsk sett er uegnet, virke sakskompliserende siden konklusjonen alt er fattet samt sette pasientens og andres liv i fare. Forskning viser at prøven har lav eller manglende prediktiv verdi i fht. Ulykkesinvolvering, retrospektivt så vel som prospektivt (Tamietto et al., 2006; Hoggarth et al, 2009)

14 Prediksjon av ulykkesrisiko Ingen metode alene har vist seg å gi et sikkert svar; må bruke multimodale metoder Praktisk kjøretest problematisert som gullstandard de siste år RR som endepunkt heftet med betydelige metodeproblemer Alvorlige trafikkulykker er i utgangspunktet lavfrekvente hendelser

15 Kaos eller kontroll; den norske modellen.? Førerkort-vurdering.? Kvinnen (79) klarte ikke legens spørsmål - og tapte i håndbak. 79-åringen visste ikke..hvem som var statsminister i Danmark og Sverige,. hvem som vant fotball-vm. fartsgrenser på grusveier og motorveier Da hun i tillegg tapte i håndbak mot legen, nektet han å gi henne fornyet kjøretillatelse, skriver Oppland Arbeiderblad

16 Samhandlingsprosjekt Hvem skal gjøre hva, når og hvordan Primærhelsetjeneste, spesialisthelsetjeneste, trafikkstasjon, fylkesmannen Kompetansenettverk og metodeutvikling Et initiativ innenfor SiV-ST samarbeidet

17 Mandat fra ST/SiV Formål Å sikre en felles faglig plattform for førerkortvurderinger gjennom nettverk som grunnlag for dynamisk utvikling av kompetanse. Resultatmål Ha avviklet en nettverkskonferanse for sentrale aktører i sykehusområdet. Det foreligger en metodebok for førerkortvurderinger til bruk både i 1.linjen og i spesialisthelsetjenesten. Det er etablert referansefunksjon i Stavern Gevinstuttak Kvalitetsforbedring. Kompetanseoverføring.

18 Sykdomsgrupper med mulig nevrokognitiv svikt som utgjør høy risiko for involvering i trafikkulykker Hva er behovet for screening undersøkelser? Hva er potensialet i et ulykkesforebyggende perspektiv? Incidens Norge (2006) Andel med førerkort Andel av førere til formell Screening (konservativ) Antall til Screening Norge Regional andel av populasjon i Ve-Bu-Te (14 %) til screening Demens (DAT m.fl.) % 100% Slag % 75 % Traumatisk hjerneskade % 50% Hjernetumor, MS, Parkinson, nyre og lungesykdom mv 2000? 85 % 50% Psykiatri & atferdsvansker, alkohol, medikamentbrukere Og annet?????? SUM

19 Systematisk screening og retten til å ikke bli en falsk positiv Screeningtester er ikke perfekte verktøy; hva er en god balanse eller hestehandel mellom sensitivitet og spesifisitet? Hvor mange skyldige skal få gå fri, eller uskyldige dømt? Kost-nytteanalyse i et samfunnsperspektiv; de alvorlige trafikkulykkene er relativt lavfrekvente også i de relativt sett mest ulykkesutsatte gruppene. En stor andel førere skal dermed lukes ut per ulykke det forebygges mot. For eldre trafikanter øker individuell risiko når de blir myke trafikanter Hvor mange som ut fra egen vurdering velger å avstå fra bilkjøring pga. svikt er heller ikke kjent. Hvor mange av førerne med helsemessig svikt som faktisk kjører og utgjør uakseptabel risiko er dermed ukjent. Studier fra USA viser at ca 30 % av demente fortsetter å kjøre etter langtkommet svikt. Blant slagrammede gjenopptar noe over 30 % bilkjøring (og ca 90% ble ikke vurdert mtp. Helsekrav til bilkjøring)

20 Anbefalinger vedr. screening for kognitive funksjoner Ikke obligatorisk test (evnt ved høy alder) men målrettet på indikasjon Trikotomiserte grenseverdier (uegnet, tvilsone, egnet) som inngår i en helhetlig utredningsmodell Stegvis tilnærming; første nivå vektlegge sensitivitet mest, neste vektlegger spesifisitet Multimodalitet

21 Frontlinje kognitiv screening i en trikotomisert flerstegmodell, under vurdering (veil grenseverdier) Test Kategori Uforenlig Tvilsone Forenlig MMSE-NR Tidsbruk 5-15 min Trails A Trails B Tidsbruk (A+B) 5-10 min Klokketest (Shulman) Tidsbruk 1-3 min

22 Indikasjoner for kognitiv screening høy alder (>75?) gjennomgått cerebral episode, mistenkt eller diagnostisert nevrologisk sykdom (hjerneslag, traumatisk hodeskade, cerebrale tumorer, Parkinson, demens mv), langvarig rusmisbruk, der dette av ulike grunner ikke har vært utredet i spesialisthelsetjenesten Andre tilstander der det mistenkes affeksjon av kognitive funksjoner, som hjerte og lungesykdom, diabetes, psykiske lidelser som schizofreni eller alvorlig depresjon, som kan ha betydning for bilkjøring. Klinikk med fallhistorie, nedsatte ferdigheter i utføring av arbeidsoppgaver eller tap i ADL funksjoner som ikke fullt forklares med fysiske funksjonstap, som kan indikere kognitiv svekkelse. Observasjoner av eller rapporter om tilkomne vansker med bilkjøring, som ulykker og nestenulykker, pårørende er bekymret for å sitte på mv.

23 Kontra indikasjoner Om den primære bekymring knytter seg til affeksjon av høyere ordens mentale/kognitive funksjoner; som regulering av atferd og oppmerksomhet, impulser og emosjoner, dømmekraft og sykdomsinnsikt, bør det henvises direkte til en spesialisert, kognitiv førerkortvurdering. Screeningbatteriet lite sensitivt her. Komparenter? Vurderinger av påvirkning av kognitiv funksjon som det kan være bekymring for i forbindelse med bruk av medikamenter vil kreve mer spesialiserte metoder Det anbefales at annen type helsesvikt som kan være i konflikt med helsekravene er utredet før det påbegynnes screening for kognitiv funksjon, for eksempel psykotiske symptomer, vansker med impulskontroll og atferdsregulering ved psykiske lidelser, rusmisbruk, syn eller anfallslidelser. Dette vil som regel gjøre vurderinger av mer basale kognitive funksjoner overflødig

24 Trinn to, tre.. Har spesialisthelsetjenesten tilstrekkelig kapasitet og kompetanse til å ta imot henvisninger fra fastleger i en slik modell (i tillegg til det som allerede gjøres)? Hvordan skal bruken av praktiske kjøretester organiseres/administreres, når vil det være hensiktsmessig? Ut fra diagnosegruppe/regional tilhørighet og kompleksitet i problemstillingen kan det være aktuelt å henvise både til privatpraktiserende spesialister og til offentlige institusjoner for videre utredning feks; Geriatriske/psykogeriatriske avdelinger Rehabiliteringsklinikker Psykiatriske sentre Habiliteringsklinikker Bør denne typen sakkyndighetsvurderinger på sikt skilles ut fra ordinær klinikk i egne sentre?

25 Førerkortvurdering Stavern: En stadiemodell (målgruppe nevrorehab.) 1 Medisinsk anamnese og u.s. (inkl. synsfunksjon) og nevrologisk screening (hemianopsi, epilepsi mv.). Sjekk av NA 0202 (helseattest for førerkort) skal foreligge 2 Screening for neglect, agnosi, apraksi, impressiv afasi, demens (MMSE) og klokketest; klart kontrære svikttegn relevante epikriser skal foreligge 3 Spesialisert kartlegging av fysiske og kognitive funksjoner med særlig relevans for bilkjøring; UFOV, NorSDSA, MVPT-3, TMT-A og B, Hazard Perception test, kjøresimulator (under utprøving); evaluering av innsikt og reguleringsfunksjoner; kartlegging av kjøreatferd og ulykkeshistorie inkludert fall mv., komparentintervju mv 4 Supplerende nevropsykologiske tester for å validere og differensiere forutgående funn og observasjon av innsikt og reguleringsvansker 5 Praktisk kjøreprøve

26 Prosjektet etablering av en metodeplattform med kjøresimulator

27 Vurdering (med kjøresimulator) 1. Medscreening. NA0202! Basal reaksjon og visuell oppmerskomhet simulator 2. Screening av åpenbare kog. svekkelser i konflikt; apraksi, neglect, reguleringssvikt Ved sikre funn på fravær av kontrær svikt avsluttes vurderingen 3. UFOV, NorSDSA, MVPT-3, TMT A og B, Grooved Pegoard, Step test, fysisk funksjon og ergonomi Innsikt og regulering. Atferd. Operasjonelle kjøreferdigheter i simulator (Tilvenningsøvelse) Ved sikre kontrære funn avsluttes vurderingen 4. Testøvelse simulator. Supplerende nevropsykologi. 5. Ved funn på svekkelser med usikker relasjon til helsekravene henvises til praktisk kjøretest ved trafikkstasjon

28 Kognitiv screening Alle tester og supplerende metoder er fritt og lett tilgjengelig Supplerende metoder Strukturert kjøreanamnese (Brækhus & Stroebel) Strukturert komparentintervju (Brækhus & Stroebel) Selvrapportskjema Adelaide Driver Self Efficcacy Scale (norsk oversettelse)

29 Kilder til screeningverktøy MMSE-NR og Klokketest (Shulman versjon); Trailmaking A og B er tilgjengelig fra Skjema for kjøreanamnese og komparentintervju; Egenrapportskjema ADELAIDE; post@rehabilitering.net