Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri Helseregion Sør-Øst

Transkript

1 Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri Helseregion Sør-Øst Innsamling og analyse av av data data om om vedtak bruk om av tvangsmidler og bruk av skjerming og vedtak i om det skjerming psykiske helsevern i det for psykiske voksne helsevernet i 2009 for voksne i 2009 Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre, Leiv Sandvik Oslo universitetssykehus HF Ullevål Kompetansesenterets Rapport

2

3 Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst har følgende sentrale oppgaver: Forskning, langsiktig kompetanse- og fagutvikling, veiledning, kompetanse- og informasjonsspredning, dette innenfor våre tre hovedfunksjonsområder; sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. Senteret skal betjene alle ansatte innenfor disse rammene i Helseregion Sør-Øst. Adresse: Foretaksnr.: Besøksadresse: Postboks 4956 Nydalen, 0424 Oslo Bygg 7, Gaustad, Sognsvannsveien 21, 0320 Oslo Telefon: Faks: Nett RAPPORT Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009 Rapportnummer: Oppdragsgiver: Helsedirektoratet Oppdragsgivers referanse: Trude Hagen Prosjektnummer: Prosjektleder: Stål Bjørkly Antall sider inkl. bilag: 76 Prosjektansvarlig: Ingar Tufte, Leder Kompetansesenteret Øvrige prosjektdeltakere: Maria Knutzen, Mona Skjønberg, Astrid Furre. Nihal Perera og Leiv Sandvik, begge ved Enhet for epidemiologi og biostatistikk, OUS, Ullevål Forfatter(e): Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre, Leiv Sandvik ISBN (papirutgave) ISBN (nettutgave) Omslagsfoto: Frank Kidder Dato: Juni 2011 Sammendrag: Denne rapporten omfatter innhentede data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming for driftsåret 2009 i psykisk helsevern for voksne. Lignende undersøkelser er gjort 4 ganger tidligere. Totalt ble det fattet vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i forhold til 2432 pasienter. Vedtak om bruk av farmakologiske tvangsmidler ble fattet 1875 ganger overfor 712 pasienter med et gjennomsnittlig antall vedtak på 2.63 per pasient. Mekaniske tvangsmidler ble vedtatt brukt 4426 ganger, i forhold til 1065 pasienter med en median varighet på 3.25 timer per vedtak. Tilsvarende tall for isolering var: 269 vedtak overfor 114 pasienter og en median varighet på 0.53 time; kortvarig fastholding:1680 vedtak overfor 574 pasienter og en median varighet på 0.17 timer; og skjerming: 2689 vedtak overfor 1406 pasienter og en median varighet på timer. Sammenligninger med forekomst og varighet fra tidligere studier må gjøres med forbehold siden en ikke med sikkerhet vet at datainnsamlingsmetodene er sammenlignbare. Et annet viktig funn er at en har behov for en kontinuerlig oppdatert nasjonal oversikt over enheter og avdelinger i psykisk helsevern for voksne som bruker tvangsmidler og skjerming. Emneord: Tvangsmidler, skjerming, psykisk helsevern for voksne

4

5 Rapport Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009 Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre og Leiv Sandvik

6 2 Innhold Forord Sammendrag Innledning Lovgrunnlag Tvangsmidler Skjerming Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne Tilbakeblikk på to perioder i tvangsbrukens tidlige historie Utdrag fra forskning publisert i internasjonale fagtidsskrifter Forekomst av tvangsbruk i psykiatriske institusjoner i Danmark og Sverige Danmark Sverige Norge Vitenskapelige artikler om bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i Norge Offentlige utredningsrapporter om bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne Mandat og hensikt med kartleggingen Avgrensninger og spesifikasjoner Metode Mandattolking Metodiske utfordringer og begrensninger for slutninger og konklusjoner Framgangsmåte Utarbeidelse av nasjonal oversikt Kontaktperson på hver avdeling og metode for datainnhenting Mottak, registrering og skanning av innkomne data Videreutvikling av database Kodeprosessen / koding av data Kvalitetssikring og analyse av data Metodiske begrensninger Kartleggingen av enheter/institusjoner i psykisk helsevern for voksne i Tilgjengelighet og fortolkning av data fra tvangsmiddel- og skjermingsprotokollene Datakvalitet Dokumentasjon av vedtak andre steder enn i de foreskrevne protokollene

7 3 4 Resultater Nasjonal oversikt når det gjelder vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming Resultater Antall pasienter med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming Fordeling og varighet av vedtak for tvangsmidler og skjerming Mekaniske tvangsmidler Korttidsvirkende legemidler Isolasjon Kortvarig fastholding Skjerming Forklaring av indeksen som korrigerer for beleggsprosent Sammenligning av funn i 2009 med funn fra Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger Konklusjoner Datainnhentingsmetode og datakvalitet Metodiske begrensninger i vår undersøkelse Har vi fanget opp alle enheter med vedtak? Dårlige kopier av protokoller Antall skjermingsvedtak Replikat av pasientprotokoller med vedtak? Anbefalinger Vedlegg Vedlegg 1 Brev til avdelingene i det psykiske helsevernet Vedlegg 2 Fremgangsmåte for innhenting av data Vedlegg 3 Statens helsetilsyns avdelingskodeverk Vedlegg 4 Eksempler på dokumentasjon av vedtak i tvangsmiddelprotokoll Vedlegg 5 Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler Vedlegg 6 Varighet av to ulike typer tvangsmidler Vedlegg 7 Varighet på vedtak om kortvarig fastholding Vedlegg 8 Varighet på vedtak om skjerming Vedlegg 9 Grunndata for antall pasienter, vedtak og varighet Referanseliste

8 4 Forord I denne rapporten presenteres resultatene fra en undersøkelse av vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i Lignende studier er gjort i 2001, 2003, 2005 og Vårt analysegrunnlag var anonymiserte data fra kopier av protokoller for vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming. Vi takker alle institusjoner i det psykiske helsevernet for voksne som bidro til å frambringe data. Oslo, 21. juni 2011 Stål Bjørkly Prosjektleder.

9 5 Sammendrag Bakgrunn: Bruk av tvang er integritets- og autonomitruende også når den er lovhjemlet. Bruker- og pårørendeorganisasjoner har reist tvil om omfanget på tvangsbruk i det psykiske helsevernet i Norge er for stort. De sentrale helsemyndighetene i Norge har i en årrekke prioritert forsvarlig bruk av tvang i psykisk helsevern som mål- og utviklingsområde. Innenfor psykisk helsevern for voksne har dette nedfelt seg i flere utredninger og planer, for eksempel Opptrappingsplanen ( ) og Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i det psykiske helsevernet (2006). På Helse- og omsorgsdepartementets initiativ ble det gjennom Stortingsproposisjon nr. 1 ( ) bevilget midler til å utarbeide en ny nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang. Departementet har også i mars 2010 pålagt de regionale heseforetakene å lage forpliktende handlingsplaner for å redusere og kvalitetsikre bruk av tvang. Formål: Denne rapporten omfatter innhentede data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming fra alle døgninstitusjoner innenfor det psykiske helsevernet for voksne for driftsåret Kartleggingen omfatter: Tvangsmidler, definert som mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon og kortvarig fastholding, samt vedtak om skjerming over 24/12 timer. Kjønnsfordeling når det gjelder tvangsmidler og skjerming inngår også i analysene. Lignende undersøkelser er gjort fire ganger tidligere og i den grad det metodisk er forsvarlig, sammenlignes tallene fra 2009 med tall fra disse tidligere kartleggingene. I tillegg til dette skal alle institusjoner gis skriftlig tilbakemelding om forekomst og nivå for bruk av ulike tvangsmidler og skjerming sammenlignet med landsgjennomsnittet. Metode: Hele undersøkelsen er basert på anonymiserte kopier av tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller. Dette innebar at: 1) vi skaffet en oversikt over samtlige enheter/poster, avdelinger og institusjoner innenfor psykisk helsevern for voksne 2) hver avdeling utpekte en ansvarlig kontaktperson med ansvar for kopiering og anonymisering av protokollene fra avdelingens enheter/poster 3) kopiene ble sendt til oss 4) rådata ble lagt inn i datafiler 5) disse filene ble kvalitetssikret gjennom flere etterkontroller 6) datafilene ble transformert til statistikkfiler 7) statistikkfilene ble «vasket» for å finne eventuelle feil 8) data ble analysert med SPSS, versjon 18.0 Uklare opplysninger i protokollene ble lagt inn etter konsensusbeslutninger på bakgrunn av forhåndsspesifiserte beslutningsregler. Manglende opplysninger/protokoller ble innhentet via ny forespørsel til ansvarlig kontaktperson (se punkt 2 over) på den aktuelle institusjonen.

10 6 Resultat: Totalt ble det fattet vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming overfor 2432 pasienter. Vedtak om bruk av farmakologiske tvangsmidler ble fattet 1875 ganger overfor 712 pasienter. Mekaniske tvangsmidler ble vedtatt brukt 4426 ganger overfor 1065 pasienter med en gjennomsnittlig (median) varighet på 3,25 timer per vedtak. Tilsvarende tall for isolering var 269 vedtak overfor 114 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 0,53 time. For kortvarig fastholding ble det fattet 1680 vedtak overfor 574 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 0,17 timer. Det ble fattet 2689 vedtak om skjerming overfor 1406 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 139,5 timer. Kvinner hadde flere vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, men gjennomsnittlig varighet per vedtak var nesten tre ganger lengre for menn. Akuttavdelinger sto for 60 % av samtlige vedtak, og sammen med sikkerhetsavdelingene hadde de 75 % av alle vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming. Det var store variasjoner mellom de forskjellige helseforetakene når det gjaldt bruk av tvangsmidler og skjerming. Siden vi i vår undersøkelse ikke har kontrollert for faktorer som kunne forklare disse forskjellene, kan vi ikke konkludere noe om årsaker til disse forskjellene. Sammenligninger av resultater fra tidligere kartlegginger er forbundet med stor usikkerhet fordi en ikke har kunnskap om datainnsamlingsmetodene er sammenlignbare. Konklusjon: De metodiske utfordringene vi støtte på i denne undersøkelsen er etter vårt syn et meget viktig funn. En rekke tiltak anbefales for å forbedre praksis og forskning innen dette feltet: 1) Utvikling og oppretting av elektronisk registrering som erstatning for de papirbaserte protokollene for å sikre datakvalitet og forenkle dataanalyser 2) Protokollstudiene bør suppleres med observasjonsstudier fordi protokollbaserte undersøkelser kun er analyser av rapportert praksis. Om beskrivelsene stemmer overens med praksis kan bare undersøkes ved hjelp av systematisk observasjon av praksis 3) Detaljerte analyser av begrunnelsene for bruk av tvangsmidler og skjerming må inngå i framtidige studier 4) Det bør gjennomføres kontrollerte studier av enheter med og uten systematisk intervensjon for redusert bruk av tvang Forskningslitteraturen viser at en stor andel av de som utsettes for tvang i psykisk helsevern har vært utsatt for traumer tidligere i livet. Dette kan peke i retning av at det brukes mest tvang overfor de som kanskje tåler det dårligst. Endring handler ikke bare om holdning, men like mye om utvikling av metoder som kan bli bærere av slike holdninger.

11 1 Innledning Samfunnet har et overordnet ansvar for å gi alle pasientgrupper riktig behandling til riktig tid. Dette forutsetter en kontinuerlig oppdatering av informasjon om hvordan ulike pasientgrupper ivaretas og behandles. Det er en bred enighet om at all bruk av tvang i psykisk helsevern reiser etiske, juridiske, menneskerettslige og behandlingsmessige problemstillinger. Politikere og helsebyråkrater har gjentatte ganger fremholdt viktigheten av å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang i psykiatrien. For å kunne ha velbegrunnede meninger om at tvangsbruken skal reduseres, må man først tilegne seg sikker informasjon om eksisterende kvalitet og omfang på tvangsbruk. Helsedirektoratet laget i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) en egen tiltaksplan for å redusere bruken av tvang. Planen var basert på gjeldende regelverk, og bygde på den forutsetningen at det i enkelte tilfeller vil være både nødvendig og riktig å benytte tvang, både av hensyn til pasienten selv og til omgivelsene. Ifølge denne planen er statistikken som omhandler bruk av tvang i psykisk helsevern, inkludert omfanget av blant annet tvangsmiddelbruk, meget mangelfull. Det fremholdes videre at det finnes lite forskning og lite kunnskap om hvilken effekt tvang har på utfallet av behandlingen for den enkelte pasient (Sosial- og helsedirektoratet, 2006). I 2008 nedsatte Helsedirektoratet en arbeidsgruppe som skulle vurdere behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven og gjennomgå status for Tiltaksplanen. Arbeidsgruppen konkluderte med at Tiltaksplanen også i fremtiden må sees som et sentralt virkemiddel for å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang. Arbeidsgruppen anbefalte at Tiltaksplanen skulle videreutvikles og gjøres mer effektiv for å få større gjennomslagskraft og Helsedirektoratet skal i nær fremtid ferdigstille den «nye» tiltaksplanen for kvalitetssikret og redusert bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne og for barn og unge. Vår rapport forstås best som et bidrag på et felt med stor aktivitet på forskjellige fronter for å skape et best mulig tilbud også for de som i kortere eller lengre perioder har vedtak om tvangsmidler og skjerming. 1.1 Lovgrunnlag Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern med forskrifter regulerer all bruk av tvang i psykisk helsevern (Psykisk helsevernloven, 1999). Undersøkelse og behandling i helsevesenet skal være frivillig, og alle pasientgrupper er gjennom pasientrettighetsloven gitt utstrakt rett til medbestemmelse og autonomi. Bruk av tvang i psykisk helsevern representerer således et unntak fra grunnprinsippet om frivillighet. Bruk av tvangsmidler ( 4 8) og skjerming ( 4 3) som denne rapporten omhandler er beskrevet i kapittel 4 i psykisk helsevernloven.

12 8 1 Innledning Tvangsmidler Formål Ifølge loven skal tvangsmidler bare brukes overfor pasienten når dette er uomgjengelig nødvendig. Forskrift om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet skal sikre at tvangsmidler brukes på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper, og slik at pasientens personlige verdighet og integritet blir respektert. Virkeområde Tvangsmidler kan bare anvendes i institusjoner som er godkjent for å ha pasienter under tvunget psykisk helsevern ved døgnopphold. Tvangsmidler kan brukes overfor frivillig innlagte eller pasienter innlagt på tvang. Definisjon Psykisk helsevernloven 4 8 omtaler fire former for tvangsmidler: Mekaniske tvangsmidler Isolering Kortidsvirkende legemidler i bedøvende eller beroligende hensikt Kortvarig fastholding Det er ikke adgang til å bruke mekaniske tvangsmidler eller isolering overfor barn under 16 år. I forskriften gis følgende definisjoner av de ulike tvangsmiddeltypene: Mekaniske tvangsmidler brukes for å begrense pasientens bevegelsesfrihet. Det kan brukes belte, sengebelte, håndrem, fotrem, spesialtrøye samt andre skadeforebyggende spesialklær for å begrense bevegelsesfriheten. Isolering innebærer kortvarig anbringelse bak låst dør eller stengt dør uten personale til stede i rommet. Loven skiller ikke mellom rom som er godkjent som isolat og vanlige rom. Det sentrale er at vedtak om bruk av tvangsmidler skal treffes i alle situasjoner der pasienten ikke har mulighet til å åpne døren, uavhengig av om dette skjer på et godkjent isolat eller i vanlig rom i avdelingen. Bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt er ikke tillatt i behandlingsøyemed. Besluttes det imidlertid å behandle pasienten med legemidler uten eget samtykke skal dette skje med hjemmel i bestemmelsen om behandling uten eget samtykke ( 4 4). Kortvarig fastholding var frem til 1. januar 2007 ikke definert som et tvangsmiddel. Bakgrunnen for dette var at fastholding ikke ble ansett som like inngripende som de andre tvangsmidlene omfattet av loven. Praksis viste at fastholding ble brukt i et betydelig omfang, særlig i psykisk helsevern for barn og unge. Av rettsikkerhetshensyn ble det derfor vedtatt at adgangen til å benytte fastholding skulle reguleres. Pasientens rett til innflytelse Pasienten skal i størst mulig grad kunne ha innflytelse på tiltaket og all informasjon skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger.

13 1 Innledning 9 Vilkår for bruk av tvangsmidler Bruk av tvangsmidler defineres som ekstraordinære tiltak og skal bare benyttes når det er tvingende nødvendig for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting. Lempeligere midler skal være prøvd og ha vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Det er ikke tillatt å bruke tvangsmidler i behandlingsøyemed. Bruk av tvangsmidler i psykiatriske avdelinger skal kun benyttes i nødrettssituasjoner. Dersom man iverksetter tvangsmiddelbruk skal gjennomføringen være mest mulig skånsom og varigheten kortest mulig. Pasienten skal behandles med respekt og forståelse, og personalet skal bidra på en måte som i størst mulig grad reduserer pasientens negative opplevelse av hendelsen. Vedtak om bruk av tvangsmidler Vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, isolering og kortvarig fastholdig skal treffes av den faglige ansvarlige. Vedtak om enkeltstående bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt treffes av lege. Gjennomføringen Bruk av tvangsmidler skal gjennomføres på en skånsom og omsorgsfull måte, og den skal gjøres så kortvarig som mulig. I forskriften påpekes viktigheten av å ha kontinuerlig tilsyn med pasientene som er gjenstand for tvangsmiddelbruk. Ved fastspenning i seng eller stol skal personalet oppholde seg i samme rom som pasienten, med mindre pasienten ønsker å være alene og at dette er faglig forsvarlig. Klage Pasienten eller pårørende kan påklage vedtak om bruk av tvangsmidler til Kontrollkommisjonen. Klagen kan frembringes muntlig eller skriftlig til ansatte i avdelingen eller direkte til kommisjonen. Ansatte i avdelingen skal være behjelpelig med å skriftliggjøre en klage på vedtak om tvangsmiddelbruk. Registrering av bruk av tvangsmidler Avdelingene er pålagt å føre vedtak om tvangsmiddelbruk eller andre former for tvang inn i spesielle protokoller (tvangsmiddelprotokoller). Disse skal gi en oversikt over bruken av eksempelvis tvangsmiddelbruk. Det er ingen formelle krav til hvordan kommisjonen skal gjennomgå protokollene. Skjerming Skjerming er ikke et tvangsmiddel. Dersom en pasients psykiske tilstand eller utagerende adferd under oppholdet gjør skjerming nødvendig kan den faglig ansvarlige bestemme at pasienten av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter skal holdes helt eller delvis atskilt fra medpasienter og fra ansatte som ikke deltar i behandling av pasienten. Det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes utover 24 timer. Dersom pasienten overføres til skjermet enhet eller liknende som innebærer en betydelig endring av vedkommendes omgivelser eller bevegelsesfrihet, skal det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes utover 12 timer. Vedtak om skjerming skal nedtegnes. Vedtak kan bare treffes for en varighet på inntil to uker om gangen.

14 10 1 Innledning I situasjoner der pasienten er skjermet og forsøker å komme seg ut av rommet hvor skjermingen gjennomføres, slik at personalet stenger døren igjen, vil skjermingen gå over til å være isolasjon, det vil si et tvangsmiddel. Tidslinjer skjerming 24 timer uten vedtak og klagerett Utenfor skjermet enhet vedtak 4 3 med klagerett 12 timer uten vedtak og klagerett I skjermet enhet vedtak 4 3 med klagerett Figur 1.1 Tidslinjer skjerming

15 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 2.1 Kort tilbakeblikk på to perioder i tvangsbrukens tidlige historie Bruk av tvang i behandling av mennesker med alvorlige psykiske lidelser har en lang historie (se f.eks. Brown og Tooke, 1992). Hensikten med, og utformingen av tvang har variert i samsvar med ulike samfunns forståelse av psykiske lidelser og ulike grader av endringsoptimisme. De første beskrivelsene av tvang i denne sammenhengen går tilbake til Antikken, der skjerming og i ekstreme tilfeller mekaniske tvangsmidler ble brukt. Stimulusdeprivasjon i form av begrenset kontakt med andre var hovedhensikten med dette, og målet var å unngå forverring av den mentale tilstanden. Det finnes detaljerte beskrivelser av anbefalte interiørmessige betingelser, som at skjermingsrom ikke skulle ha bilder, at sengen skulle være godt festet i gulvet, at rommet skulle være lunt og at pasienten skulle ligge vendt bort fra døråpningen. Noe av dette, for eksempel fokus på stimulusreduksjon, kan vi kjenne igjen i dagens praksis, men det straffende elementet som sto sentralt, har ingen plass i dagens lovgivning. Ifølge Weiner (1992) kom den første beskrivelsen av prinsipper for ikke-straffende tvangsbruk overfor mennesker med psykiske lidelser fra den franske legen Philippe Pinel ( ). Pinel er regnet som en av opphavsmennene til «den moralske behandlingsretningen». Hans beskrivelse av forebyggende atferd i voldseskalerende situasjoner er interessant, og noen moment er sammenfallende med dagens kunnskap om konfliktdemping: Han understreket at en skulle redusere maktbruk og isoleringstiden til et minimum og også betydningen av å skille mellom ikke-aggressive fortvilelseshandlinger, som for eksempel sinne og kaotisk atferd, og voldsatferd. Betydningen av nøyaktige kliniske observasjoner og differensierte intervensjoner var styrende hovedprinsipper i denne tilnærmingen. Dette står også sentralt i «best practise»-anbefalinger i dag. 2.2 Noen utdrag fra forskning publisert i internasjonale fagtidsskrifter I denne delen beskrives i all hovedsak funn fra internasjonale reviewartikler. Reviewartikler summerer opp funn fra et større antall undersøkelser og gir derfor et mer stabilt og oversiktlig bilde av forskningsfeltet. Hamrin, Iennaco og Olsen (2009) publiserte det hittil siste reviewet av empirisk forskning på økologiske faktorers innvirkning på vold, selvskading og annen atferd som juridisk sett kan utløse bruk av tvang i psykiatriske institusjoner (tvangsutløsende atferd). Reviewet dekket tidsperioden Deres hovedfunn var at økologiske faktorer, som kvalitet på avdelingskultur og terapeutiske relasjoner både kunne øke og redusere forekomsten av tvangsutløsende atferd. God terapeutisk vurderingsevne og kommunikasjon, tydelig engasjement for pasientene, tilgjengelighet og

16 12 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne samarbeidsevne, og tilrettelegging for opplæring og utvikling var de viktigste relasjonelle kvalitetene hos personalet for å forebygge tvangsutløsende atferd. De mest sentrale avdelingskulturelle variablene var meningsfulle aktiviteter, et stimulerende avdelingsmiljø og god bemanning. Disse funnene overlapper til dels med resultatene fra et tidligere review (Gaskin, Elsom og Happel, 2007), men i det sistnevnte hadde forfatterne også et uttalt tjenestesystemfokus. De konkluderte med at redusert tvangsbruk kunne fremmes av forbedret lederskap, undervisningsprogram for personalet og oppretting av spesialiserte team i behandlingsenhetene med spesiell kompetanse i å håndtere situasjoner som kan eskalere til tvangsutløsende atferd. I den forbindelse framhevet de også betydningen av bedre observasjoner og målinger av samspill før, under og etter tvangsutløsende atferd. De andre reviewene som er gjort innen et «forebyggende» perspektiv, har også hatt innslag av en økologisk forståelse av tvangsutløsende atferd. Hovedfokus har imidlertid ikke ligget på samspill mellom personal og pasient, men på enten personaleller pasientkarakteristikas innvirkning på tvangsbruk (Flannery, 2007; Gadon, Johnstone og Cooke, 2006; Jansen, Dassen og Jebbink, 2005). De senere årene har forskningslitteraturen vist en voksende interesse for tidlig intervensjon basert på identifisering av tidlige forvarsel på mestringssvikt (Abderhalden mfl., 2008; Bjørkly, 2004; Fluttert mfl., 2010). Studiene til Abderhalden og Fluttert viste en signifikant reduksjon i bruk av tvang som følge av tidlig intervensjon basert på tidlig identifisering av forvarsel på eskalering i retning av tvangsutløsende atferd. Intervensjonene var ikke av autonomikrenkende karakter og i Flutterts studie var den optimale personalresponsen på tidlige forvarsel utarbeidet i samarbeid med pasienten selv. Både Flutterts Early Recognition Method (ERM) og Bjørklys Kriterieutløst intervensjon (KuI) valideres for tiden i norske forskningsstudier. 2.3 Forekomst av tvangsbruk i psykiatriske institusjoner i Danmark og Sverige Verdens helseorganisasjons rapport «Policies and Practices for Mental Health in Europe Meeting the Challenges» (WHO, 2008) påviste en positiv utvikling av praksis i europeisk psykiatri, men påpekte også manglende konsensus om sentrale definisjoner, fravær av sammenlignbare data og store variasjoner mellom de forskjellige landene. Særlig det siste har medvirket til å avgrense den videre presentasjonen til Danmark og Sverige. Dette betyr imidlertid ikke at presentasjonen inneholder data som er direkte sammenlignbare. Hensikten med framstillingen er å vise noen funn som kan relateres til den norske undersøkelsen av bruk av tvang og skjerming i psykisk helsevern for voksne i 2009, som denne rapporten dekker. Den danske undersøkelsen gir en landsoversikt over tvangsbruk, og det svenske arbeidets hovedfokus er kvalitet og rutiner for skriftlig rapportering ved tvangsbruk. Hovedfunn fra tidligere undersøkelser i norsk psykiatri presenteres i punkt 2.4. Danmark Den danske Sundhedsstyrelsens siste rapport om bruk av tvang dekket tvangstiltak som ble påbegynt og/eller avsluttet i 2008 (Sundhedsstyrelsen, 2010). Tallene viser en økning på 1,7 % sammenlignet med tallene fra 2000 når det gjelder antall personer som ble utsatt for tvangsbehandling. I 2008 ble (21,9 %) av totalt pasienter underlagt tvang. Fiksering (mekaniske tvangsmidler) og/eller fysisk makt ble brukt i forhold til personer (13 %) fordelt på episoder. Underlagstabellene viser imidlertid at personer (16,5 %) ble utsatt for belter, remmer, «hanske» og holding. Denne diskrepansen indikerer at det hefter en usikkerhet ved disse estimatene. Tvangsmedisinering ble anvendt

17 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 13 overfor personer (7 %), 112 personer (0,5 %) ble skjermet og 576 personer (2,4 %) utsatt for låsing av avdelingsdør. Sverige Socialstyrelsens regionale tilsynsenhet i Malmø gransket all bruk av beltelegging og isolasjon i sin region for siste kvartal av Konklusjonen var at de ikke avdekket urettmessig bruk av tvang, men at dokumentasjonen rundt tiltakene ofte var utilfredsstillende. Gjeldende praksis fravek de regler og rutiner som skulle følges når det gjaldt skriftlig dokumentasjon. Dette gjorde det vanskelig å bedømme om forutsetningene for bruk av tvang reelt sett hadde vært til stede. Det ble påvist klare mangler i forhold til å føre en instruktiv protokoll angående begrunnelse for tiltak, og start- og opphørstidspunkt ble rapportert ofte å være uoversiktlige. Tilsynsenheten anfører at dette gjorde det vanskelig å danne seg et reliabelt bilde av kronologien i bruk av tvangsmidlene. De påpekte også at mens den øverste medisinske ledelsen hadde adekvat kunnskap om regelverket, så framsto kunnskapen mer og mer utilstrekkelig jo lenger ned i sykehushierarkiet en kom. 2.4 Norge For oversiktens skyld har vi delt presentasjonen i to: en del som dekker forskningspublikasjoner i vitenskapelige tidsskrift og bøker, og en som dekker offentlige utredningsrapporter. Framstillingen gir naturligvis bare et innblikk i et utvalg forskningsarbeider og den utgjør ingen uttømmende oversikt over den totale publikasjonsmengden. Vitenskapelige artikler om bruk av tvang i psykiatriske institusjoner for voksne i Norge Vi avgrenser her presentasjonen til temaene i vår undersøkelse: Tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon, kortvarig fastholding) og skjerming. Norsk forskning innen dette feltet er ikke omfattende. Det ble gjennomført to tverrsnittsundersøkelser av bruken av isolasjon, mekaniske og farmakologiske tvangsmidler i norske psykiatriske institusjoner første halvår i 1986 og 1988, og første halvår i 1989 og 1990 (Høyer og Drange, 1991; 1994). Fenomenologiske tilnærminger har blitt brukt for å få fram pasienters opplevelse av å ha blitt eksponert for tvangsmidler (Wynn, 2004), pasienters opplevelse av krenkelse i forbindelse med innleggelse i psykiatrisk akuttavdeling (Svindseth, Dahl og Hatling, 2007) og involverte parters holdninger til bruk av henholdsvis tvang (Diseth mfl., 2011) og tvangsmidler (Wynn, 2003).) Den siste studien undersøkte personalets bruk av «lempeligere midler» holdt opp mot bruk av tvangsmidler (Wynn, 2003). I annen forskning er det brukt kvantitative design til å analysere om sosiodemografiske pasientvariabler, som alder, kjønn og etnisk bakgrunn virker inn på tvangsbruk. En studie fra en sikkerhetspsykiatrisk avdeling med fokus på kjønn og voldelig adferd (Linaker, 2000), og en annen fra et norsk psykiatrisk sykehus dekket en periode på fire og et halvt år (januar 1989 juni 1994) med fokus på hvilken type tvangsmidler som ble brukt og eventuelle samvariasjoner med pasientenes alder, kjønn og diagnose (Wynn, 2002). Mekaniske tvangsmidler ble oftest brukt overfor mannlige, yngre ikke-psykotiske pasienter. Farmakologiske tvangsmidler ble benyttet oftest overfor kvinner og eldre pasienter med ikke-organiske psykotiske forstyrrelser. Isolasjon var vanligst overfor mannlige pasienter med organiske psykotiske forstyrrelser. En lignende undersøkelse ble gjennomført i en akuttavdeling

18 14 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne for perioden (Knutzen mfl., 2007). Denne undersøkelsen viste at yngre personer og de med ikke-norsk etnisk bakgrunn oftest var blitt underlagt tvangsmidler. Nylig publisert norsk forskning sammenlignet pasienter som var blitt underlagt tvangsmidler med de som ikke var blitt (Knutzen mfl., 2011). Funnene viste at de som hadde vært utsatt for tvangsmidler, hadde et høyere antall og lengre innleggelser, var henvist til innleggelse på tvangsparagraf og hadde fått en av følgende diagnoser: ustabil personlighetsfrostyrrelse, psykose eller en psykisk lidelse/adferdsforstyrrelse som skyldtes bruk av psykoaktive stoffer. Gjennombruddsprosjektet i psykiatri vedrørende bruk av tvang ble gjennomført i Norge fra høsten 2000 til sommeren 2001 (Mathiesen og Føyn, 2002). Redusert bruk av tvang var det overordnede målet for prosjektet. De viktigste tiltakene som ble gjennomført, var tettere oppfølging og forbedrede rutiner i forbindelse med tvangsbruk og bedre informasjon til pasienter og pårørende. Sluttrapportene fra de 19 psykiatriske akuttavdelingene som deltok i prosjektet og som alle hadde iverksatt sine egne prosjekter, beskrev en stor reduksjon i antall tvangsinnleggelser, reduksjon i bruk av mekaniske tvangsmidler, reduksjon i antall døgn i belter, at pasientenes opplevelse av tvang var mindre og at mange pasienter mente de fikk bedre informasjon om rettigheter. Dette ble knyttet til at det hadde skjedd en holdningsendring hos personalet (Johnsen mfl., 2007). Den første nordiske artikkelen om mulig sammenheng mellom trombose/emboli og bruk av mekaniske tvangsmidler ble publisert i Norge i 2001 (Hem mfl., 2001). En undersøkelse basert på data fra Multisenterstudie av akuttpsykiatri (MAP) i perioden studerte forekomsten av skjerming, mekaniske tvangsmidler og tvangsbehandling med medisiner, men ikke farmakologiske tvangsmidler og isolasjon (Husum mfl., 2010). Det er svært få norske publikasjoner i fagtidsskrift som spesifikt tar for seg skjerming som tema. Den første kom tidlig på nittitallet og beskrev en prosedyre for å gjøre skjermingsprosessen mest mulig konstruktiv og utviklende for pasientene (Bjørkly, 1994). Av nyere studier kan det nevnes at det foreligger en doktorgrad om skjermingsmetodens betydning og det spenningsfeltet mellom behandling og kontroll som er knyttet til denne metoden (Norvoll, 2007). Vaaler mfl. (2006) gjorde en undersøkelse av effekten av skjerming i to akuttpsykiatriske enheter i forhold til voldsforekomst. De fant en signifikant lavere voldsforekomst i enheten som hadde en egen skjermingsseksjon. Innenfor feltet geriatri og senil demens foreligger det relativt få publikasjoner. En randomisert kontrollert intervensjonsstudie på 4 sykehjem viste signifikant reduksjon av tvangsmiddelbruk i forhold til kontrollgruppen (Testad mfl., 2005). Også to andre studier har hatt fokus på denne tematikken i forhold til eldre pasienter (Kirkevold mfl., 2003; Kirkevold og Engedal 2004). Offentlige utredningsrapporter om bruk av tvang i psykiatriske institusjoner for voksne De siste 10 årene er det kommet en rekke rapporter som omhandler tvangsmiddelbruk og skjerming. I en undersøkelse fra 1994 ble følgende funn rapportert: Farmakologisk tvangsmiddel brukt 1250 ganger på 500 pasienter, 630 pasienter ble mekanisk beltelagt i totalt timer og 40 pasienter ble isolert i totalt 800 timer (Hatling og Krogen, 1998). Vi avgrenser presentasjonen til hovedtemaene i vår undersøkelse: tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon, kortvarig fastholding) og skjerming. Det er derfor naturlig at forskningsfunn fra disse fem områdene vektlegges i dette forsøket på å kondensere noen hovedtendenser i norsk forskning fram til Her presenteres et utvalg funn fra noen forskningsrapporter som har hatt tilnærmelsesvis samme formål og/eller mandat som inneværende undersøkelse, og som sammenfatter og sammenstiller funn fra et lengre tidsspenn til et samlet bilde (Bremnes mfl., 2008; Bremnes og Jensberg, 2009; Pedersen og Bjerkan, 2008). Det er imidlertid ikke enkelt å gi et slikt bilde fordi:

19 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 15 Kvaliteten på pasient- og institusjonsdata har vært for dårlige. Dette skyldes både problemer med datainnhenting og at for store deler av data ikke har vært kodbare på grunn av manglende eller uklar informasjon (f.eks. Bremnes og Jensberg, 2009) Sammenligning over tid er vanskeliggjort av endringer i lovverket og tilsvarende endringer av formelle rutiner og prosedyrer i klinisk praksis når det gjelder bruk av tvang (fysisk fastholding ble f.eks. innført som nytt tvangsmiddel fra ) Disse metodiske svakhetene setter klare begrensninger for hva som kan sluttes fra tidligere undersøkelser. Hovedfunn (Bremnes, Hatling og Bjørngaard, 2008): Når det gjelder den samlede bruken av tvangsmidler (antall ganger) og vedtak om skjerming, så økte den fra Dette skyldtes i all hovedsak økning i omfanget av mekaniske tvangsmidler og vedtak om skjerming Bruken av korttidsvirkende legemidler og isolering ble redusert Ved inndeling i tidssegment fant en imidlertid at: Samlet bruk gikk ned fra Samlet bruk gikk betydelig opp fra Hvis en ikke tar med kortvarig fastholding i analysene (ikke registrert i ), så fant man en reduksjon i bruk av tvangsmidler (ganger) og skjerming fra Det rapporteres at dette i all hovedsak skyldes en reduksjon i bruken av mekaniske tvangsmidler. En annen SINTEFrapport (Pedersen og Bjerkan, 2008) rapporterte følgende: «Både antall og andel pasienter utsatt for mekaniske tvangsmidler økte fram til 1999, ble redusert fram til 2003, og øker igjen fram til 2007» (side 19). Forskjellene som kommer fram i disse sitatene skyldes sannsynligvis at den første rapporten deler opp i to perioder ( og ) I all hovedsak følger også utviklingen av tidsbruk (tiltaksvarighet) samme mønster, men med en forskjell: Her fant man en reduksjon i perioden Funn fordelt på type tvangsmiddel og skjerming På grunn av de tidligere nevnte metodiske svakhetene ved foregående undersøkelser velger vi å forholde oss til tidligere funn som referansepunkter for vårt arbeid i denne sammenhengen. Med dette forbeholdet utgjør følgende funn interessante referansepunkt: Bruk av mekaniske tvangsmidler Et relativt lavt antall pasienter var underlagt mekansike tvangsmidler Fra målingen i 2001 til målingen i 2007 var det en økning på mer enn 20 % når det gjaldt antall pasienter, antall ganger og antall timer med mekaniske tvangmidler Antall pasienter med mekaniske tvangsmidler ble redusert mellom 2005 og 2007, men antall ganger og timer endret seg ikke Flere menn enn kvinner var underlagt mekaniske tvangsmidler, men de ble brukt flest ganger overfor kvinner Det var store variasjoner mellom sykehusene når det gjaldt bruk av mekaniske tvangsmidler

20 16 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne Isolering I 2007 ble 68 pasienter isolert Antall pasienter som ble isolert økte med 106 % fra 2001 til 2007 Antall ganger isolasjon ble brukt ble redusert med 79 % og tidsbruken ble redusert med 76 % i samme periode I 2007 ble flere kvinner enn menn underlagt isolasjon Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av isolasjon Kortvarig fastholding To av tre som ble underlagt kortvarig fastholding var kvinner 82 % av vedtakene gjaldt kvinner Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av kortvarig fastholding To sykehus sto for 25 % av tilfellene med kortvarigfastholding Enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt (farmakologisk tvangsmiddel) Antall pasienter underlagt farmakologisk tvangsmiddel økte med 24 % fra 2001 til 2007 Antall ganger farmakologisk tvangsmiddel ble brukt ble redusert med 15 % i samme periode I 2007 ble flere kvinner enn menn underlagt farmakologisk tvangsmiddel Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av farmakologisk tvangsmiddel Skjerming Antall skjermingsvedtak økte fra 2001 til 2007 med 202 % Antall pasienter underlagt skjerming økte i samme periode med 171 % Ingen kjønnsforskjeller ble funnet Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av skjerming 2.5 Mandat og hensikt med undersøkelsen I Helsedirektoratets «konkurransegrunnlag for innsamling av data» brukes «leveranse» som overskrift for oppdragspesifiseringen. Vi har valgt begrepet «mandat» fordi dette framstår som mer vanlig og lett forståelig. Hovedhensikten med undersøkelsen er å gi et mest mulig nøyaktig bilde, og en oversiktsanalyse, av rapporterte tilfeller av bruk av tvangsmidler og skjerming i Norge i Avgrensninger og spesifikasjoner Tvangsmidler Mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolering og kortvarig fastholding Aspekter ved tvangsmiddelbruk og skjerming: antall vedtak totalt og per pasient varighet av vedtak totalt og per pasient sammenligning av kjønn

21 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 17 Kontekst Institusjoner innen psykisk helsevern for voksne Nivådifferensiering Regionalt helseforetak Helseforetak Avdeling Enhet Hovedkonklusjonen i SINTEFs rapport om kontroll av rapporterte institusjons- og pasientdata fra henholdsvis Statistisk sentralbyrå (SSB) og Norsk pasientregister (NPR) var at «tvang i det psykiske helsevernet for voksne fortsatt er en betydelig utfordring, og at data for tvangsmiddelbruk, vedtak om skjerming og bruk av tvangsbehandling per 2007 ikke er av en slik kvalitet at publisering kan anbefales.» (Bremnes og Jensberg, 2009, side 92). Dette er i overensstemmelse med erfaringene SINTEF gjorde i undersøkelsen for året 2007 (tilsvarende undersøkelsen for året 2009 som vår rapport dekker): «SINTEFs arbeid med innhenting av opplysninger om tvangsmiddelbruk og vedtak om skjerming viste at dette var opplysninger som var forholdsvis vanskelig tilgjengelige og som institusjonene i mange tilfeller ikke hadde et nært forhold til». Som en konsekvens av dette har vi, selv om dette ikke er et eget mandatpunkt, lagt store ressurser i å utvikle og anvende systematiske og transparente prosedyrer for å frambringe mest mulig reliable og valide data.

22 3 Metode Dette kapitlet er relativt omfattende. Innledningsvis går vi gjennom vår tolking av mandatet. Så beskrives metodiske utfordringer knyttet til forskning beskrevet i denne og tidligere rapporter om bruk av tvang og skjerming. Etter det følger en relativt detaljert gjennomgang av metoden som er brukt i denne kartleggingen, samt en gjennomgang av metodiske begrensninger. 3.1 Mandattolking «Det skal tas utgangspunkt i allerede gjennomførte kartlegginger fra Sintef Helse i 2001, 2003, 2005 og 2007» En slik sammenligning forutsetter at følgende foreligger eller er tilgjengelig fra de foregående undersøkelsene: En nøyaktig beskrivelse av hvordan data ble innhentet En nøyaktig beskrivelse av hvilke enheter/poster, avdelinger og sykehus som ga fullstendige opplysninger En nøyaktig beskrivelse av hvilke enheter/poster, avdelinger og sykehus som eventuelt ikke ga fullstendige opplysninger Forutsetningen er altså at vi har et pålitelig sammenligningsgrunnlag. Det er ikke nok at vi sammenligner framkomne tall, men at vi vet at metodene som er brukt for å hente ut disse tallene er sammenlignbare. «Kartleggingen skal omfatte data for 2009 fra alle døgninstitusjoner i det psykiske helsevernet når det gjelder: Tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon og holding) Vedtak om skjerming over 24/12 timer» Vi viser til vår gjennomgang av lovgrunnlaget (se side 7) når det gjelder operasjonalisering av disse fem måleområdene. Det står ikke noen spesifikk avgrensning til psykisk helsevern for voksne her, men det framkommer annet sted i bestillingen. «Data skal samles inn på en slik måte at det muliggjør sammenlikning med resultatene fra tidligere gjennomførte kartlegginger. Det skal gis en beskrivelse av hvordan tilbyder vil legge opp arbeidet for å sikre datakvalitet og sammenlignbarhet med tidligere innsamlinger når det gjelder institusjonsstruktur og avdelingsinndeling, kompletthet og kvalitet i materialet og klassifisering ift lovverket som regulerer bruk av tvang i psykisk helsevern»

23 3 Metode 19 På grunn av vedvarende strukturendringer i psykisk helsevern for voksne er slike sammenligninger basert på institusjonsstruktur og avdelingsinndeling svært kompliserte. Funksjoner flyttes fra en avdeling til en annen, fra et sykehus til et annet, eller enheter/poster blir slått sammen med andre, skifter funksjon uten å endre navn, etc. Det er også kommet nye benevnelser som skaper uklarhet om hvilke funksjoner den enkelte post egentlig har. Et eksempel på det siste er omdefineringen av en tidligere sikkerhetspost til «forsterket rehabiliteringspost» der en behandler sikkerhetspsykiatriske pasienter sammen med andre langtidspasienter. Hovedproblemet ligger imidlertid på avdelingsnivå, fordi en og samme avdeling over tid kan omfatte vidt forskjellige typer og antall enheter/poster. Det er også eksempler på deling eller overføringer av funksjoner mellom sykehus. Dette kompliserer i stor grad sammenligninger på avdelingsnivå og på sykehusnivå. Enhets/post-nivået ser ut til å kunne sammenlignes med relativt stor pålitelighet, gitt at det foreligger målinger på dette nivået og at funksjonene i den aktuelle posten ikke er endret siden forrige måling. «Tilbyder bes beskrive sine strategier for å sikre at alle avdelinger er med i dataleveransen, samt hvordan eventuelle hull i datamaterialet tenkes håndtert» Dette er et forskningsmetodisk avgjørende punkt i mandatet og det må derfor legges ned betydelige ressurser i å løse denne utfordringen, ikke bare med sikte på inneværende undersøkelse, men også i forhold til framtidige kartlegginger. Dette blir utdypet nedenfor under avsnittet «1. Utarbeidelse av nasjonal oversikt» (side 22). «Som en del av arbeidet med å kvalitetssikre data skal tilbyder sørge for at alle institusjoner som omfattes av kartleggingen skal få skriftlig tilbakemelding med institusjonens sumtall/ rater for aktuelle variabler, og nivå for bruk av de ulike tvangsmidlene og skjerming i forhold til gjennomsnitt for landet» Dette henger nært sammen med foregående punkt. Også her må en finne en balansegang mellom hvor detaljert informasjonen skal være og hva som er praktisk mulig å gjennomføre. Nytteverdien av informasjonen vil nødvendigvis avhenge av om dette gjøres på enhets/post-nivå, avdelingsnivå, eller sykehusnivå. Når resultatene foreligger vil hver avdeling få informasjon om avdelingens bruk av tvangsmidler og skjerming sammenlignet med landsgjennomsnittet. «Analysene av data skal inkludere: Nivået i 2009 (antall vedtak og antall pasienter. Rater per 365 oppholdsdøgn for sykehusene og varighet) når det gjelder bruken av tvangsmidler og vedtak om skjerming nasjonalt (dvs både sykehus og andre institusjoner), for det enkelte sykehus og fordelt etter avdelingstype.» Vi er usikre på hva som legges i «avdelingstype», men tolker det til å gjelde en funksjonsinndeling på enhets/post-nivå av typen akuttpsykiatrisk enhet, sikkerhetspsykiatrisk enhet, etc. Utviklingen fra og fra i bruken av det enkelte tvangsmiddel og skjerming over 24/12 timer. Dette punktet er kommentert tidligere Utviklingen fra 2007 i samlet tvangsmiddelbruk og i vedtak om skjerming over 24/12 timer Dette punktet er også kommentert tidligere.

24 20 3 Metode Kjønnsfordeling Dette er et viktig punkt, men i vår undersøkelse mangler målinger av andre faktorer som kan korrigere det som ved første øyekast kan framstå som «rene» kjønnsforskjeller. Noen eksempler på slike faktorer er: beleggsprosent fordelt på kjønn, diagnonse, paragrafinnleggelse, individuell innleggelses-varighet og hyppighet, etc. Det er derfor viktig å ikke tolke eventuelle framkomne kjønnsforskjeller som forklaringsvariabler eller «årsaker». 3.2 Metodiske utfordringer og begrensninger for slutninger og konklusjoner Det er betydelige metodiske utfordringer knyttet til å framskaffe reliable og valide årsoversikter av rapportert bruk av tvangsmidler og skjerming. Den mest framtredende utfordringen var å skaffe komplette data i betydningen at funnene avspeilte virkeligheten på en etterrettelig måte. Dette forutsetter at en har: en nøyaktig oversikt over enheter/poster, avdelinger, sykehus og helseforetak pålitelige prosedyrer for å sikre at alle enheter i denne oversikten har levert data eller har stadfestet at de ikke har brukt tvangsmidler eller skjerming i den aktuelle tidsperioden pålitelige prosedyrer for behandling av innkomne data: koding av data kontroll av datakvalitet etter at de er lagt inn i statistikkfiler («vasking av data») relevante statistiske analyser empirisk belegg for slutningene som gjøres om forekomst og utviklingstendenser Svikt i en eller flere av disse forutsetningene vil redusere den vitenskapelige kvaliteten på en slik måte at det kan reises berettiget tvil om de beskrevne funn og konklusjoner er valide. Det er derfor avgjørende viktig at de anvendte metodene som er blitt brukt er transparente og beskrevet på en nøyaktig måte. I den forbindelse er nøyaktig rapportering av eventuelle manglende innkomne opplysninger særlig viktig. En annen utfordring er som nevnt knyttet til hvilket organisatorisk nivå som analyseres. Dette har spesiell relevans når det gjøres sammenligninger mellom forskjellige enheter, avdelinger, sykehus, etc. En forutsetning for å kunne sammenligne antatt like analyseenheter er at de reelt sett er sammenlignbare. To sykehus av samme størrelse kan ha forskjellige funksjonsområder. Det ene har hovedtyngde av funksjoner og pasienter der bruk av tvangsmidler er sannsynlig, mens det motsatte er tilfelle for det andre sykehuset. En sammenligning må nødvendigvis modereres tilsvarende. Sykehus og avdelinger skifter også funksjonsprofil over tid. Dette kompliserer sammenligninger over flere år. En økning eller reduksjon i tvangsmiddelbruk kan forklares av at en og samme avdeling har blitt tillagt nye eller fratatt tidligere funksjoner. Hvis en ikke tar utgangspunkt i slike endringer av ansvarsområder kan en komme i skade for å feilaktig konkludere med at endringer i bruk av tvangsmidler skyldes eller avspeiler en endring i enhetens fagprofil og kultur. Selv innen en og samme enhet kan det foreligge alternative forklaringer på en markant økning i bruk av tvangsmidler. I en sikkerhetsenhet med 8 plasser, eller en akuttenhet med 14 plasser kan 1 ny pasient gi substansiell og berettiget økning i bruk av tvangsmidler. Beleggsprosent er en annen faktor som må inkluderes i analyser og tolkinger av forekomst og utviklingstendenser. Ved å korrigere tvangsmiddelbruk med antall sengeplasser får en bare en grov indikasjon på omfanget. For å komme nærmere et sikrere mål må en også korrigere for beleggsprosenten ved de aktuelle analyseenhetene. Det vil gi et presist estimat av hvor stor forekomsten av bruk av