Det var i Telemark det begynte

Transkript

1 Pasienter med demens og deres behov for god palliativ symptomlindring Ingunn Holmefoss Hovland Sykehjemsoverlege ved langtidsavdelingene i Nedre Eiker kommune Det var i Telemark det begynte Behandlingsavklaring Palliativ fase Spørsmål til sykepleierne på sykehjemmet i 2016: Hva er det verste dem opplever av lidelse? ANGSTEN. - sterk uro - panikkreaksjoner - roping om natten, klamrende atferd 1

2 Angst ved demens, ny studie Sykehjemspopulasjon i Norge, Østlandet Krav om demensdiagnose Anvendt spesifikt kartleggingverktøy for å teste ANGST ved DEMENS: RAID-N (Rating Anxiety in dementia skala.) 34,2% hadde klinisk signifikant angst (score >12 poeng) som krever intervensjon. Studien er under pubilisering ved forsker Alka Goyal (alkag@broadpark.no). Kan bidra med opplæring i RADI-N. Hva kan ligge bak angsten hos personer med demens? Tilstanden demens i seg selv (Antidemensbehandling +/-, individ behandling) Depresjon kan behandles DELIRIUM- skal utredes og forsøkes behandles Dagens gjennomgang Ufordringer med tilstanden demens Delirium; - en tilstand med økt lidelse Hvordan forebygge delirium? Annen lindring Erfaring med bruk av MOBID-2 overlates til Pareli 2

3 Demens En tilstand med kronisk, irreversibel og progredierende hjernesvikt. En fellesbetegnelse på flere beslektede tilstander som fører til gradvis svinn av nerveceller og tap av funksjoner som hører hjernen til. Det utvikles gradvis typiske kjennetegn med reduserte kognitive funksjoner, svekket kontroll over følelseslivet og etter hvert sviktende fuksjonsevne. Demens er ingen sykdom Demens er en tilstand sekundært til en hjernesykdom/skade. Kognitiv svikt Hva betyr ordet kognitiv? Har med tenkning å gjøre/tankeprosesser. I filosofi og psykologi skiller man dette fra det følelsesmessige og det intuitive. MMSE tester flere kognitive prosesser. MMSE tester ikke følelser og ei heller ADL 3

4 Tilstanden demens Eks. Alzheimers demens Svikt i 2 eller flerer kognitive funksjon: Hukommelsessvekkelse Afasi (manglende taleevne) Apraksi (bevegelseshemninger) Agnosi (manglende evne til gjenkjennelse) Nedsatt dømmekraft Endret personelighet I tillegg må svikten vise gradvis tegn til forverring, en progresjon. > 6 mnd varighet! Sykdommer som gir demens Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom Parkinsons sykdom Huntingtons sykdom Vasculære sykdommer: Hjerneslag Hjerneblødning Subaracniodalblødning Småkarsykdom Hypoksiskade (intox, hjertestans, ) Sekundær demens: Hjernesvulst Alkoholskader Vitaminmangel; B1, B2, B12 Encefalitt; herpesvirus, borrelia, syfylis, AIDS Creutsfeldt-Jacobs sykdom Hodetraumer( bokserens demens) Normaltrykkshydrocefalus Ikke vær for rask med diagnosen! Symtomer på kognitiv svikt må ha stått mer enn 6 mnd Det skal ikke være akutt debut, unntatt ved vasculære katastrofer. 4

5 Kognitiv svikt krever utredning Skal vi akseptere at en gammel personen med MMS 16/30 poeng får diagnosen uspes. demens? Det skal vi IKKE. (Eks kasus 1 stor fare for feilbeh og stor lidelse!) Skal utredes: Div. blodprøver inkl stoffskiftet, Micorbiologi: Lues, borreliose CT-caput Telemark: Frekvens av borrelia Spesialtilpassede kartleggingsverktøy MOBID-2 for smerter Cornell for depresjon NPI-Q: Kartlegge nevropsykologiske symptomer RAID for angst (nylig validert ved forsker Alka Goyal). Klinisk signifikant angst ved score >12 hos sykehjemspopulasjonen. Kasus 1 5

6 Kartlegging av lidringsbehov Kan vi bruke ESAS? VAS: Scala 1-10 (avanserte tankeprosesser) Evnen til å oppfatte kroppen signaler er dårligere Evnene til å tolke signalene blir redusert Begrepsforståelsen forsvinner Språket forsvinner Demens Kronisk hjernesvikt Delirium Akutt hjernesvikt Delirium på toppen av kronisk hjernesvikt 6

7 En overrasket sykepleier ved skjermet enhet Etter 1 års samarbeid: Så betydningen av å stabilisere indremedisinske sykdommer på pasientenens atferd. Hun så stor endring fra tidligere. Før dette: tilsynslege og venstrehåndsarbeid Viktig tilbakemelding for utviklingen av sykehjemsmedisinen lokalt hos oss. Hvordan skille kronisk og akutt hjernesvikt Demens (kronisk svikt) Langsom debut Stabilt forløp Varighet; år Normal bevissthet Fattig tekning Hallusinerer lite Vrangforestillingene er konstante Døgnrytme normal Psykomotorikk normal Delirium (akutt svikt) Brå debut Svingende forløp Varer timer/uker/mnd Nedsatt bevissthet/nedsatt konsentrasjon Tenkningen er kaotis/forvirret Hallusinerer, syns- Vrangforestillingene er enderet, flyktige, usammenhengende Døgnrytme forstyrret Psykomotorikk økt-redusertnormal 7

8 Fokus på å flytte pasienter til rett avdeling Er det farlig å flytte en persjon med demens? IKKE hvis man flytter den til riktig avdeling Vi har flyttet mange internt - Når miljøet er for stimulerende; delirium - Effekt av flytting til en mindre skjermet enhet Rett diagnose Rett behandling Legemiddelgjennomgang Stabilisere indremedisinske sykdommer 8

9 Behandle depresjoner Depresjoner forverrer kognitiv funksjon Ved å behandle en depresjon får man pasienten på et høyere funksjonsnivå Mindre lidelse Testverktøy for depresjon ved demens: Cornells test Fokus på smertelindring Først usystematisk observasjon. Så effekt smertebehandling. Mindre delirium. MOBID-2: Systematisk bruk avslørte at vi ikke klarte å fange opp alle Bettina Husebø: Viktig forskning på smerter hos personer med demens i sykehjem Fordel med bruk av MOBID-2 i sykehjem Diagnostikken går betydelig raskere. Lege får mer presis informasjon. Letter å finne fokus ved gjentatte tester. Lege får dokumentert MYE bedre. (Viktig når det anvendes opiatplaster.) Mer sytematisk evaluering 9

10 Hele vårt helsevesen sliter med å fange opp og dignostisere delirium Palliasjon på sykehjemmet Utvikling av faget sykehjemsmedisin Nedre Eiker kommune Fra venstrehåndsarbeid til sykehjemsmedisin og langtidslindrende enhet. Tid til full gjennomgang av journalen. Fullføre utredninger som aldri hadde blitt gjort. Riktige medisiner. Færrest mulige medisiner. Nedtrapping av forebyggende behandling som ikke virker. Fokus på lindring. Introduseres for medikamentskrinet 2012 innkalt til møte: Nå starter vi LCP. Starter med å lage individuelle palliative planer for alle pasienter. Kreftkoordinatoern står på.og det søkes om midler til å starte MOBID-2- implementering Bytte av navn LCP til Livets siste dager. Sykehjemsmedisin -et nytt fag Indremedisin/ Geriatri Allmennmedisin/ Øye /ØNH Sykehjemsmedisin Alderspsykiatri Palliasjon 10

11 Kronisk smerte er vanlig hos eldre Vanlig er sykelige tilstander i bevegelsesapparatet; Artrose Osteoporose Myalgier; immobiliseringssmerter Sekveler etter brudd Smerter i munnhule: Tenner OBS Kasus 3; demens, delirium; etter tanntrekking bedre funksjon Fravær av forventet akutt smerte hos gamle Ikke uvanlig ser man akutt tilstander der man forventer at skal kjenne smerte, men hvor dem benekter smerte: Hjerteinfarkter Blindtarmsbetennelse Perforert ulcus Delirium kan gi mistanke om alvorlig sykdom Kronisk nososeptiv smerte pga vevsskade. Artrose, ben mot bensmerter, periost Artritter, RA Osteoporose, kompresjonbrudd i rygg Decubitus Claudicatio/truende gangren Behandles effektivt med opiater Viktig kartlegging med MOBID-2 eller annet verktøy. Skrer bedre dokumentasjon. Viktig for behandler. 11

12 Akutt nocioseptiv smerte pga vevskade Brudd, bekkenbrudd leges over måneder Knusningsskader i muskulatur og annet vev etter fall Hjerteinfarkter Nyrestein Behandles med opiater Nevropatiske smertetilstander Fantomsmerter etter amputasjon Fantomsmerter ved polynevropatier, nerveskader f.eks ved diabetes, kan ha mange lokalisasjoner. Postherpetiske smerter, etter herpes zoster (aktivering av vannkoppevirus ved nedsatt immunforsvar.) Kreftinfiltrasjon i nervevev Behandling: Opioider kan ha begrenset effekt og antiepileptika (Neurontin/Lyrica) og antidepressiva bedre effekt. Sentral smerte Etter hjerneslag forekommer det hos noen smerter i affisert side. Vanskelig å behandle. Opioider lite effektive. Kan forsøke antidepressiva eller antiepileptika (Neurontin/Lyrica). 12

13 Utrede så langt det er mulig Bruke kartlegginsverktøy rutinemessig og ved tegn på plager: f.eks. MOBID-2 Lese journal (Den smertetilstanden dem har hatt i 30 år forsvinner ikke. Får et annet uttrykk ved kognitiv svikt.) Skaffe beskrivelse av tidligere rtg.us. Av aktuell lokalisasjon Klinisk undersøkelse Mobil røntgentjeneste i Veste Viken Utfordringer- svelgvansker Ved demens utvikles det ofte motoriske problemer: Ofte svelgvansker. Utfordringer med po inntak i mnd./år. Da må vi være kreative. Konvertere til annen administrasjonform der det er mulig. Smertebehandling Mange sykehjemspasienter sliter etter hvert med Paracetamol tabl som er store. Ikke alle vil ta brusetabletter. Mange har vanskelig å forstå hva vi gjør når vi setter stikkpiller. Uheldig med NSAIDS, fare for magesår. Ender ofte med opioidplaster. Vi bruker Fentanyl. Evaluerer behandlingen med MOBID-2 og allminnelig observasjoner av våkenhet og funksjon/adl. 13

14 Pleiernes atferd er viktig.. Respekt Rolig talemåte Rolig motorikk Gi pasienten tid Musikkterapi Kan dempe og forebygge utaggerede atferd i situasjoner som pasienten lett opplever som truende Kilder Smerteoversikt er hentet fra boka Geriatri av Torgeir Brun Wyller 14