Terminologier i dokumentasjon. Kathryn Mølstad, seniorrådgiver NSF Ann Kristin Rotegård, nestleder i NSFID / Stipendiat

Transkript

1 Terminologier i dokumentasjon 14. mai 2009 Kathryn Mølstad, seniorrådgiver NSF Ann Kristin Rotegård, nestleder i NSFID / Stipendiat

2 Innhold Litt om terminologier generelt Terminologirådets arbeid Diskusjon Ca kl 14: : Kaffe Om ICNP (anbefalt terminologi) Diskusjon

3 Historisk utvikling Florence Nightingale: den første som studerte variasjoner i resultater av sykepleie/medisin (den første statistiker) (Taylor, 1974). Carnevalli tradisjonen Verdensomfattende utvikling: EPJ krav om struktur Økonomi Økende viktighet av medisinsk klassifikasjon SPL: mål om å kunne kontrollere eget arbeid og personale NANDA 30 år siden: økonomisk godtgjøring

4 Terminologier Omfatter: begreper, begrepsrelasjoner, definisjoner og termer Terminologi er en samling med faglige begreper og uttrykk som oftest kalt termer (Språkrådet) Term er utrykk som navnsetter et begrep (ett eller flere ord, symboler) ( Termlosen 2001, Språkrådet) Begrep er i prinsippet uavhengig av språk og beskrives ved en rekke kjennetegn (definisjon)

5 Forholdet mellom begrep, tem, referent, definisjon Begrep Tre Arbre Term Referent Definisjon: flerårig plante med mer eller mindre høy og kraftig stamme og foredlet cellevev

6 Eks fra sykepleie: Begrep Sår wunde Term Referent Definisjon: Prosess i overflatedekkesystemet: Lesjon av vev vanligvis forbundet med fysisk eller mekanisk skade, med stadier gradert i samsvar med alvorlighetsgrad; avskraping, økt hudtemperatur, sårlukt, smerter rundt såret; rødt granulasjonsvev, gul fettnekrose, svart sår med nekrose (ICNP1.0)

7 Terminologier har som formål å bidra til en felles begrepsforståelse og dermed lette kommunikasjonen mellom ulike ledd i helsetjenesten og ulike faggrupper.

8 Sykepleiernes faglig språk 1. Muntlig språk vs formalisert og standardisert skriftspråk 2. Standardisert skriftspråk er ikke standardisering av sykepleien Spl. handlinger/tiltak styres av en plan og den kliniske vurderingen som gjøres En pasient blir ikke redusert til en prosedyre eller sykdom - Det er det tankesettet og holdningene våre som gjør 3. Kvalitet kan ikke defineres uten data - Data som ikke er standardisert kan ikke sammenlignes (June Clark, 2003)

9 En pasient Fem sykepleieres utsagn Pasienten har problemer med å få i seg nok mat Pasienten har behov for oppfølging på grunn av kvalme og dårlig matlyst Pasienten er kvalm og orker ikke å spise Pasienten har ikke appetitt, spiser ikke nok Pasienten har dårlig matlyst

10 Språk - kunnskap If you cannot name it, you cannot practise it, control it, teach it, research it, finance it or put it into public policy. (Norma Lang, 1992)

11 Nødvendig med formelt språk for å beskrive sykepleie Bedre og mer effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell (felles forståelse) Sammenligne like med like for kvalitetsforbedring og evaluering av informasjon EPJ: koding for registrering, gjenfinne, analysere, og dele klinisk informasjon (Meerabeau, Casey & Old, 1997) Generere ny kunnskap via forskning Utdanning av sykepleiere Videreutvikling av informasjonssystemer (Goossen et al 1996)

12 Terminologier kan gi oss data til Å vurdere faglig kvalitet, gi retning for videre kunnskapsutvikling, f.eks svar på hva sykepleier bidrar med til pasientresultater Administrative og politiske formål, f.eks oversikter over ressursbruk i sykepleien - refinansiering Kvalitetsindikatorer Å synliggjøre sykepleiernes bidrag i samfunnet kan skape en bedre forståelse for vårt arbeid.

13 Felles forståelse og bruk av begreper Ved definisjon Bedre samhandling Økt pasientsikkerhet Økt kontinuitet Økt kvalitet av helsehjelp, inkludert sykepleie til den enkelte pasient.

14 Over til NSF og terminologier

15 NSF s ehelsestrategi Målsetning om sykepleieterminologi: overordnete prinsipper for bruk og videreutvikling er etablert kunnskap er tilegnet er implementert og videreutviklet relevante og pålitelige data om utøvelse og resultater av sykepleie er synliggjort og benyttes i kunnskaps- og kompetanseutvikling og klinisk praksis.

16 Hensikten: Terminologiråd sørge for en fremtidsorientert vurdering og anbefaling som bidrar til å sikre god kvalitet, kontinuitet og sikkerhet i dokumentasjon av sykepleiernes planlagte og gjennomførte helsehjelp.

17 Rådet sammensetning Elin Albrigtsen, Virksomhetsleder,Tromsø kommune Asbjørn Finstad, Prosjektleder, Drammen kommune Marianne Fossum, Universitetslektor og Phd student, U. i Agder Heidi S. Glomsås, Fagkonsulent,Nes kommune i Akershus Ragnhild Hellesø, postdoc ISV Anne Moen, førsteamanuensis, ISV, UiO Ann Kristin Rotegård, Phd student, Rikshospitalet og representant for NSFID Ulf Rønneberg, Virksomhetsleder, Kragerø kommune Sissel Skarsgaard, prosjektleder elin-k, NSF Hildur Thingnes, Oversykepleier, Helse Førde Elisabeth Ursfjord, Avdelingssykepleier, UNN Lisa Øien, Høgskolelektor, Høgskolen i Narvik Grete Bach, observator, rådgiver KITH Kathryn Mølstad, seniorrådgiver, fagpolitisk avdeling NSF

18 Arbeidsprosess Gjennomgang av litteratur og forskning Gjennomgang og innhenting av erfaring, ekspertise Beskrive og diskutere hva som er viktig for klinisk praksis for å sikre pasienten Innhente og utvikle kriterier (internasjonalt og nasjonalt definerte krav) prioritere kriterier Evaluere den enkelte terminologi basert på kriterier

19 Vurderingskriterier Komplett og dekkende Mulighet for videreutvikling, deltagelse, eierskap Pasientperspektiv, medvirkning Synonymer Syntaks og kombinasjonsregler Unike koder Definisjoner Hjelpeord Hierarki og arv

20 Resultat av terminologirådets vurdering 1. ICNP refereranseterminologi (31) 2. SNOMED CT refereranseterminologi (28) 3. NOC Sykepleieresultater (14) 4. NIC Sykepleieintervensjoner (13) 5. CCC Hjemmesykepleie (13) 6. ICF Funksjonsevne til pasienten (11) 7. NANDA: Sykepleiediagnoser (9)

21 Utfordringer Terminology models are not used by health care practitioners, but are used behind the screen by those who develop computerized terminologies (Christensen, J. ACENDIO conference 2003)

22 Utfordringer Mange forskjellige systemer i bruk for å beskrive sykepleie: forskjellige termer beskriver samme begrep samme term kodes og defineres forskjellig Sammenligninger mellom profesjoner og innad i sykepleien er umulig (gjenbruke data)

23 Utfordringer Ikke alle er opptatt av at sykepleiebegreper er viktig for dokumentasjon Anbefalingen har ingen påvirkningskraft før helsedirektoratet kommer på banen (ansvarsfordeling mellom NSF og direktoratet). Oversettelser -- Utvikling

24 Hva med de som bruker NANDA og NIC? Det er ikke tatt stilling til NSFs bidrag til nye versjoner av NANDA og NIC ehelse startegien gjelder til 2013 NSFID- faggruppe

25 Løsninger 1. En terminologi for hele sykepleietjenesten 2. Kryss-mappe terminologier 3. Bruke referanseterminologi (interlingua- internationalt språklig hjelpesystem): beskrive alle begrepene og semantiske sammenhenger (SNOMED CT) 4. En terminologimodel som fungerer som en spesifikasjon for terminologier rammeverk hvor terminologi begreper kan være representert. (ISO modell for spl.diagnoser og -tiltak) (Hardiker et al 2000; Hardiker, 2001; Casey, 2000). ICN versjon 1 basert på 4 og 3 - Ser ut til å få ansvar for å utvikle sykepleiebegreper i SNOMED CT

26 Diskusjon

27 International Classification for Nursing Practice (ICNP ) Versjon 1 Versjon 1.1

28 Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis Utviklet av International Council of Nurses. 133 sykepleierorganisasjoner. Begynte i 1989.

29 ICNP Historikk 1996: Alfaversjon Oversatt til 16 språk 1999: Betaversjon Oversatt til mer enn 20 språk 2005: Versjon 1. Oversatt 2007: Versjon 1.1 Oversettelsen startet 2009: Versjon 2. Lanseres juli

30 ICNP - kan beskrive Sykepleiefenomen, fokus, spl.diagnoser Handlinger Resultater

31 Sykepleiefokus Områder som er relevant for sykepleie Undervisning Kunnskap Mestring Utholdenhet Angst Renhold Blodtrykk Svelging Ensomhet Flom Velstandsnivå

32 ICNP og WHO Nylig blitt medlem i paraplyorganisasjonen WHO Familiy of International Classifications, sammen med ICD10 og ICF. ICN gjennom ICNP samarbeider med Verdens Helse Organisasjon (WHO) med globale helseproblemer.

33 ICNP : Visjon Å ha sykepleiedata tilgjengelig og i bruk i helseinformasjonssystemer over hele verden

34 ICNP : Formål Skape et felles språk for å beskrive største delen av helsetjenesten, sykepleietjenesten. Bedre kommunikasjonen mellom helsepersonell og nivåene i helsetjenesten Representere lokal praksis, på tvers av språk og spesialområder Beskrive helsehjelp og sykepleiepraksis i forhold til enkeltpersoner, familier og samfunn i hele verden

35 ICNP : Formål 2 Muliggjøre sammenligning av data på tvers av pasientgrupper, ulike rammer, geografi og tid. Stimulere forskning gjennom lenker til helsedata Fremskaffe data om sykepleiepraksis for å påvirke helsepolitikk

36 Referanseterminologi Et system som kan inneholder ulike benevnelser på de samme begrepene (innholdsmessig) og forholdene mellom dem Binder sammen / oversetter / mapper ulike klassifikasjonssystemer/applikasjonssystemer

37 Begreper relasjoner i en begrepsbasert terminologi Disorder A concept based terminology Inflammation Throat disease Lung disease Tumor Cancer "Is a" relation Tonsillitis Pneumonia Benigne tumor in throat Throat cancer Lung cancer

38 Harmonisering av termer og begreper Et begrepssystem må aldri overføres direkte til et annet språk Det er verken mulig eller meningsfylt å harmonisere termer og termsystemer på forskjellige språk før begrepene er harmonisert Eks. Wrist (eng) håndledd (no) Vrist (no) instep (eng) (Språkrådet, 2001)

39 Multi-axial struktur Termer fra mange akser kan kombineres til setninger Understøtter tanken om et felles rammeverk lar seg cross-mappe til eksisterende begreper Høyner muligheten for å uttrykke seg følsom for variasjoner i språk og kultur

40 Aksene Tid Fokus Lokalisasjon Middel Handling Vurdering Klient/Motakker av helsehjelp

41 Retningslinjene for å danne ICNP utsagn ble utviklet ved bruk av Den internasjonale standardiseringsorganisasjonen: Integrering av en modell for referanseterminologi for sykepleie (ISO 18104, 2003).

42 Kombinere begreper for å lage et utsagn Tid Fokus Lokalisasjon Middel Handling Vurdering Klient/Motakker av helsehjelp (Pasient)

43 Sykepleiefenomen / -diagnose Må inneholde en term fra Fokusaksen en term fra Vurderingsaksen Kan inneholde tilleggstermer ved behov fra fokus, vurdering og de andre aksene (individualisering/spesifisering)

44 Tid Kronisk sår på høyre fot,5 cm Fokus: Sår diameter Lokalisasjon: Høyre fot Middel Handling Vurdering: Kronisk, Størrelse: 5 cm i diameter Klient/Motakker av helsehjelp (Pasient)

45 Risiko for perioperativ leiringsskade Tid Fokus perioperativ leiringsskade Lokalisasjon Middel Handling Vurdering Risiko Klient/Motakker av helsehjelp (Pasient)

46 Akutte stikkende smerter, nivå 5 VAS, i forbindelse med gange i trapp Fokus: smerter Vurdering: akutt stikkende- nivå 5 VAS- Vurdering(situasjon/tid): I forbindelse med gange Vurdering(situasjon/tid): I forbindelse med gange i trapp

47 Må inneholde Tiltak/Intervensjoner en term fra Handlingsaksen minst én Målterm(nedslagsfelt/fokus for handling). En målterm kan være en term fra hvilken som helst akse, bortsett fra Vurderingsaksen Kan inneholde: tilleggstermer fra Handling eller hvilken som helst annen akse (Spesifisering/individualisering)

48 Undervise om sårstell og sår tilheling (Versjon 1.1) Tid Fokus (for handling/målterm): Sårstell og tilheling Lokalisasjon Middel Handling: Undervise Vurdering Klient/Motakker av helsehjelp

49 Administrere profylaktisk tiltak Tid Fokus (for handling/målterm): profylaktisk tiltak Lokalisasjon Middel Handling: Administrere Vurdering Klient/Motakker av helsehjelp

50 Gi mor muntlig og skriftlig (brosjyre) informasjon om brysthygiene og pumping av brystene alene på rommet to dager før utskrivelse Tid: 2 dager før utskrivelse Fokus (for handling/målterm): bryst-hygiene og laktasjon ved hjelp av brystpumpe Lokalisasjon: på rommet Middel: muntlig og skriftlig (brosjyre)l Handling: kommunsere/undervise/instruere Vurdering Mottaker av tiltaket: Mor

51 Problem: Kronsik sår på høyre fot Tiltak: Undervise om sår-behandling og sår tilheling Inspisere /observere sårsted Vurdere sårstell og sårtilheling Vurdere, behandle og dokumentere sårsmerte Ønsket resultat: Økt/forbedret kunnskap om sårstell Økt/forbedret sårtilheling

52 Utvikling kataloger Tilslutning til behandlingen (WHO) Mental helse Pallativ omsorg Kardiovaskulær sykdom (hjertesvikt) HIV/AIDS (hjemmesykepleie) Onkologi Familiehelse Kvinnehelse Urininkontinens Hjemmetjenesten (Scotland)

53 Versjon 1.1 Negative diagnostic phenomenon: Eks: Svekket evne til å utføre påkledning og personlig stell Positive diagnostic phenomenon: Positive diagnostic phenomenon: Eks: Økt evne til egenomorg Forberedt på positiv foreldrerolle Effektiv individuell mestring

54 Forskning ICNP tilrettelegger for Rapportering Aggregering Revisjon Kvalitetsforbedringer Link til sykepleieutdanning Link til fagpolitikk (sykepleiefaglig såvel som helsefaglig)

55 Diskusjon