Norsk Rheumabulletin. Norsk Revmatologisk Forening Nummer Norsk Medlemsblad revmatologisk forening

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer Julekurset 2013 i Tromsø Revmatologisk avdeling i Førde Biologiske legemidler og biosimilars Seminar om kodning og DRG innen revmatologi

2 Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Innhold 1/2013 Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2013: Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Annonser Design Trykk Distribusjon 27 mars 14 juni 27 september 22 november Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se Åkessons Tryckeri AB Box Emmaboda Sverige Distribueres som posttidning ISSN X Omslagsbild: Ishavskatedralen, Tromsø. (Foto: Per Lundblad) 2 Hvilke arbeidsoppgaver blir de viktigste for styret i 2013? 3 Styret Norsk revmatologisk forening 4 Julekurset 2013 i Tromsø 12 Biologiske legemidler og biosimilars 15 Training Course for Young Rheumatologists 16 Støtte fra Scandinavian Research Foundation har gitt resultater i MCTD forskningen 17 Volkert Gazert Individualist i fellesskap 18 Protokoll årsmøte NRF 20 Seminar om kodning og DRG innen revmatologi 22 Till Uhlig Professor med hjerte for revmatologien 23 Seminar om det faglige arbeidet i Norsk revmatologisk forening 24 Revmatologisk avdeling i Førde 26 Systemisk sklerose fra regional til nasjonal studie 27 Vårkurs 2013 Indremedisin for Revmatologer 28 Hvordan reise til seminar og vårkurs i Førde? 29 Avtale med CongressPartner 30 LIS-BIO seminaret 2013 en suksess 31 Nye LIS-TNF-BIO avtaler 34 Systemisk lupus erythematosus Historiske synspunkter Norsk Rheumabulletin Nummer

3 Slik leder ser det Hvilke arbeidsoppgaver blir de viktigste for styret i 2013? I 2012 var arbeidet med kvalitetsregistre styrets mest arbeidskrevende oppgave. Rapportering av behandlingskvalitet er viktig og vil bli viktigere i fremtiden. Myndighetenes kvalitetsstrategi synes å være at «produksjon» må kombineres med kvalitetsmåling, vi må vite hva vår behandlingen gir av resultater for pasienten. Summering av antall konsultasjoner, innleggelser og behandlingstiltak gir jo ingen informasjon om helsetilstanden til individer eller grupper av pasienter. Målbare og definerte kliniske resultater som gir uttrykk for behandlingskvaliteten skal visstnok i fremtiden danne grunnlaget for styring av helsetjenesten, blir vi fortalt av myndighetene og toneangivende fagfolk. Det er prisverdig at helsepolitikerne ikke bare er opptatt av antall og tider, men av kvaliteten på behandlingen vi gir. Vi får håpe at de omsøkte kvalitetsregistre kan realiseres i 2013 slik av revmatologisk behandlingskvalitet kan synliggjøres og gi «value for money» God spesialist og videreutdanning er rammebetingelser for god behandlingskvalitet, men hva som er god og riktig utdanning og opplæring er vanskelig å gi gode svar på. Spesialist- og videreutdanningen for leger har vært blant hovedoppgavene for den Norske legeforeningen, men myndighetenes overtakelse av denne oppgaven har nesten kontinuerlig vært signalisert, noe som ble forsterket etter at myndighetene fra 2011 overtok godkjenningen av spesialister. Samtidig ble det varslet en gjennomgang av spesialistutdanningen, etterutdanningen og spesialiststrukturen. Dette arbeidet er startet både som en prosess ledet av myndighetene, men også som en Legeforeningsintern prosess. Styret og spesialitetskomiteen har i et høringssvar til Legeforeningen signalisert at faget ikke bør splittes i ulike grenspesialiteter, men at utvikling av kompetanseområder vil være veien å gå for utviklingen av faget, noe vi har gjort i forhold til å samarbeide med flere spesialiteter i utvikling av et kompetanseområde for smertemedisin. Andre aktuelle områder kan være rehabilitering og bildediagnostikk. Hvordan skal revmatologer utdannes i fremtiden og hvordan skal deres kunnskap utvikles i takt med ny kunnskap, pasienters- og helsetjenestens behov? Slike omfattende spørsmål trenger mye tankevirksomhet, engasjement og debatt. Disse utfordringene vil styret prioritere i Allerede i januar arrangerte Legeforeningen seminar om spørsmålene. Styret, CME utvalget og Spesialitetskomiteen vil sette disse temaene på agendaen under medlemsmøtet i Førde i april se agenda i denne utgaven av Rheumabulletinen og oppfordrer til aktive innspill og deltakelse fra alle medlemmer. Noen viktige veivalg når det gjelder etterutdanningen må trolig gjøres i 2013, noe som krever debatt og forankring i foreningen. Diskusjonene under medlemsmøtet vil legge grunnlaget for styrets videre arbeid med disse spørsmålene, så ta turen til Førde den april! Det faglige fokuset er hovedformålet for en fagmedisinsk forening. Fagrådet er styrets rådgivende organ i slike spørsmål. Under årsmøtet i Tromsø var det suppleringsvalg, Jan Tore Gran og Hans Nossent ble erstattet med Wenche Koldingsnes og Clara Gjesdal. Viktige arbeidsområder blir oppdatering av de nasjonale retningslinjene for TBC-screening og retningslinjer for diagnostikk av ANCA-assosierte vaskulitter. Fagrådet ønsker i samarbeid med avdelingene å utvikle flere kunnskapsbaserte fagprosedyrer etter standard utviklet av Kunnskapssenteret som kan publiseres på www. Fagprosedyrer. no. Disse sakene og diskusjon rundt hvordan vi bør organisere det faglige arbeidet i foreningen er tema på seminaret den 24. april (dagen før vårmøtet). Agenda finner dere også i denne utgaven av Rheumabulletinen. Flere revmatologstillinger er helt nødvendig for å kunne rette opp kapasitetsproblemene og manglende likeverdighet i helsetilbudet i ulike deler av landet. Skal faglige anbefalinger som tidlig diagnose, rask start av virkningsfull og målstyrt behandling 2 Norsk Rheumabulletin Nummer

4 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2013 Leder Erik Rødevand St. Olavs Hospital Sekretær Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital få et reelt innhold må også antall revmatologstillinger øke. I denne saken har vi felles sak med Norsk Revmatikerforbund som har bedre kontakt og større påvirkning på mange beslutningstakere enn foreningen og styret har alene. En nylig omtale i Dagens Medisin er et tiltak for å få oppmerksomhet omkring problemstillingen, noe som ikke er en selvfølge i konkurranse med fokuset på underdekningen i fagområder som onkologi, patologi, bildediagnostikk og allmennmedisin. Moderne revmatologi kan ikke utøves uten bruk av moderne bildediagnostikk. Både nåværende og ikke minst fremtidige generasjoner av revmatologer må få styrket sin opplæring og kunnskap innen dette feltet. Utdanning og opplæring i bruk av ultralyd er en naturlig oppgave for foreningen å engasjere seg i. Det er derfor dannet en gruppe ledet av Hilde Berner Hammer for å lage et opplæringsprogram i ultralyddiagnostikk som tilfredsstiller kravene til internasjonal profesjonsakkreditering. Styret vil jobbe for finansiering av programmet, som forhåpentligvis kan starte i Et nytt tilbud er foreningens samarbeid med CongressPartner. Etter bortfall av legemiddelindustriens organiserte kongressreiser, reiser som også var faglige møteplasser, ønsker styret å bidra til at kollegaer kan møtes, ved å tilby muligheter for samordning av bestillingen av reiser og opphold til kongressreiser ved å bruke samme reisebyrå. Et slikt opplegg gjør det mulig og enkelt å treffe kollegaer ved å bestille opphold på samme hotell. Mer informasjon finner dere i denne utgaven av Rheumabulletinen. Opplegget sikrer foreningen inntekt på 2 % av det medlemmene betaler for tjenestene. Styret mener de sakene vi har utpekt som prioriterte oppgaver er i tråd med strategiplanen, og håper de er aktuelle, fremtidsrettede og i tråd med det medlemmene ønsker vi skal arbeide. Dersom dere mener styret skal prioritere andre arbeidsområder, tar vi gjerne imot innspill. Web-red. Frode Fjelberg Betanien sykehus Kasserer Bjørg-Tilde Fevang Haukeland Universitetssykehus Nestleder Anne Bendvold Styremedlem Geirmund Myklebust Sørlandet sykehus Kristiansand YLF-repr. Nina Paulshus Sundlisæter Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Bjørg-Tilde Fevang Kasserer Norsk Revmatologisk Forening ERIK RØDEVAND Leder Norsk Revmatologisk Forening Styremedlem Gro Østli Eilertssen Univesitetssykehuset i Nord- Norge Norsk Rheumabulletin Nummer

5 JULEKURSET 2013 I TROMSØ I dagene 29. til 30. november 2013 ble NRFs julekurs gjennomført i Tromsø. Tittelen på kurset var Aktualiteter innen generell revmatologi og svangerskapsrevmatologi. Samtidig feiret NRF sitt 75-årsjubileum. Marit Seip ønsket alle deltakerne velkommen til Nord-Norge, kurset og jubileumet Det er flott at så mange har kommet nordover til oss her i Tromsø, sa Marit og beskrev programmet for de neste to dagene. Deretter presenterte hun et spektakulært og ekstremt vakkert slideshow fra Tromsø og omegn. To jenter fra byens musikkhøyskole tok deretter over og sang om mørketiden solen kom ikke opp i løpet av kursdagene, men det var allikevel et spesielt lys som preget omgivelsene i løpet av noen lyse timer midt på dagen. Etter denne introduksjonen, var det tid for å starte selve kursprogrammet. Utviklingen kommer til å fortsette I anledning av jubileet bestod første programpunkt av et tilbakeblikk på revmatologien i Norge. Jan-Tore Gran beskrev de første behandlingsklinikkene som ble etablert. Den aller første var Lysbadklinikken i Kristiansand, sa Jan-Tore. Han fortsatte med å beskrive utviklingen i årene Antall sengeplasser har blitt redusert med 72 %, men antall revmatologer har økt med 430 %, konstaterte han. Utviklingen angående medisiner har vært stor. Den største revolusjonen er anti-tnf ikke bare for pasientene, men også for statusen til revmatologer, påpekte Jan-Tore. Men jeg tror ikke at utviklingen kommer til å stoppe der. De nye, unge revmatologene kommer til å få oppleve mye i sin karriere, spådde han. De 75 årene har ført til store forandringer. Fokus på poliklinikk og dagbehandling har økt. Aktiviteten har økt. Vi har gått fra å skrive ut aspirin til å forskrive biologisk behandling, og fra bruk av røntgen til CT, MR og ultralyd, oppsummerte Jan-Tore. Framtiden for revmatologien Det finnes også utfordringer som må løses et eksempel er at kostnadene for legemidler øker, og et lengre sykdomsforløp øker behandlingstiden. Dessuten tror jeg ikke vi har sett de siste langtidsbivirkningene av de nye legemidlene, fortsatte Jan-Tore. Forekomsten av revmatiske sykdommer vil øke etter hvert som befolkningen eldes. Kravene fra pasientene øker også de ønsker en tilbakegang av sykdommen og ikke bare lindring av symptomer. De krever å bli og forbli friske, forklarte han. Hvordan skal revmatologien møte fremtiden? Det kommer ikke bare til å bli krevd kompetanse i revmatologi, men også 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

6 Jan-Tore Gran Monika Østensen at man utvikler spesialkompetanse innen datakunnskap, genetikk, mikrobiologi og immunologi, mente Jan-Tore. Så til alle dere unge vil jeg si: Lykke til, avsluttet han. Ser pasienter hele dagen Jan Arne Lund presenterte seg som en helt vanlig revmatolog som har blitt invitert til å holde en forelesning på kurset. Han forklarte at han ville beskrive sin hverdag hvordan det er å jobbe som revmatolog i Nord-Norge. Jeg startet min karriere på 80-tallet. Da fikk jeg behandle mye revmatiske lidelser i mykt vev og fibromyalgi men ikke så ofte inflammatorisk revmatologi. Fibromyalgi var stort på 80-tallet, minnes Jan Arne. Han var aktiv i Harstad, et sted langt borte selv faglig, påpekte han. Senere flyttet jeg i 1987 til avdelingen i Bodø, og det var en helt annen verden med mange sengeplasser, og underbemanning. Etter å ha ambulert rundt til flere steder i Nord-Norge, kom Jan Arne tilbake til Harstad i Der arbeider han sammen med en nevrolog og en hudlege på poliklinikken på sykehuset. Der ser jeg pasienter hele dagen. Jeg trives med det, og jeg har lært veldig mye, forklarte han. Jan Arne avsluttet med å fortelle at han tror det er verdifullt med en rotering som består i å arbeide både på et sykehus og i en spesialpraksis. Hadde lav status Revmatologi var for 40 år siden en blanding av bademedisin, indremedisin, fysikalsk medisin, rehabilitering og revmakirurgi som hadde veldig stor betydning. Fagets status var lav, det var jo bare kvinner som ble rammet, sa Monika Østensen i sitt tilbakeblikk. Revmakirurgi hadde en sentral plass i behandlingen fordi de fleste pasientene utviklet leddskader. Men så kom det et framskritt i forståelsen av patogenesen. I løpet av 70-tallet ble immunsystemet utforsket, og vi fikk en ny forståelse av autoimmunitet. Vi begynte også å utforske genetiske faktorer. Fra 90-tallet og frem til i dag har vi forsket på og lært oss mye om de molekylære mekanismene for inflammasjon og ødeleggelse av vev. Monika beskrev utviklingen som hadde skjedd med legemidler, og begynte med aspirin som kom på begynnelsen av 1900-tallet. Hun konstaterte at behandling med NSAIDs hadde mange bivirkninger. Gullsalter kunne også gi sterke bivirkninger som for eksempel eksfoliativ dermatitt. Få fag har hatt en slik spennende utvikling Hva har vi lært i løpet av disse 40 årene, spurte Monika. At behandlingen må begynne så tidlig som mulig. "Window of opportunity" er kort og tilstede bare i en tidlig fase av sykdommen. Hva vi trenger er prediktorer for terapieffekt, svarte hun. Vi har også lært viktigheten av kombinasjonsterapi. Omtrent 80 % av pasientene kan oppnå lav sykdomseffekt eller remisjon med tidlig og effektiv kombinasjonsterapi, la hun til. Det har blitt gjort fremskritt innen grunnforskning og klinisk forskning. Det har også blitt gjort fremskritt i diagnostisering og terapi det er det viktigste som har skjedd! Vi har også sett en forandring i strukturen og organiseringen av helsetjenester utviklingen har gått i retning av poliklinikk og dagklinikk, kort liggetid samt en økning av rehabilitering i spesialiserte institusjoner. Jeg er sikker på at det ikke er mange fag som har opplevd en slik spennende utvikling, oppsummerte Monika. Økt forekomst av urinsyregikt Gunnstein Bakland fortsatte programmet med å snakke om Arthritis Urica (urinsyregikt), og begynte med sykdommens historie. Han fortalte at Hippokrates beskrev dette så tidlig som år 500, og la til at den greske legen blant annet konstaterte at evnukker (!) ikke ble rammet. Når man ser på prevalensen, finnes det ingen gode skandinaviske studier. Urinsyregikt er mer vanlig enn RA og AS, og data fra Storbritannia og USA tyder på en økende forekomst der, sa Gunnstein. Årsakene til dette er blant annet endringer i alderssammensetningen i befolkningen, økt forekomst av nyresykdommer, endringer i kostholdet samt en økt andel av overvektige personer. Mye av dette gjelder også for Europa, så vi kan forvente oss en lignende utvikling her, konstaterte Gunnstein. Mat som bidrar til urinsyregikt er puriner som finnes i kjøtt og fisk, etanol det vil si øl, vin og sprit, fruktose (søtsaker) og koffein i overdrevent inntak (tenk på energidrikker). Meieriprodukter, kirsebær og kaffe i moderate mengder, virker derimot beskyttende. Norsk Rheumabulletin Nummer

7 Gunnstein Bakland Tor Ingebrigtsen IL-1 inhibisjon Urinsyregikt har en betydelig komorbiditet. Det er en økt forekomst av hjerte- og karsykdommer hos disse pasientene. I en studie fra Taiwan kunne man se en økt mortalitet hos pasienter med gikt. Hos kvinner var den høyere en det som ble rapportert for Bekhterevs sykdom og RA, fortalte Gunnstein. En amerikansk studie har konstatert at gikt er kostbart for samfunnet, så man kan spare mye ved å gi en god behandling. Behandlingen må deles inn i to perspektiver en for akutt og en for kronisk gikt. I den akutte fasen kan man gi NSAIDs og kolkisin. Det er konstatert at en lav dose kolkisin er like effektiv som en høy dose. Kortikosteroider kan være effektivt, men kan føre til mortalitet. IL-1 inhibisjon er noe nytt. Det finnes tre preparater anakinra, canakinumab og rilonacept. Preparatene kan bli gitt ved akutt behandling, men også som forebyggende under langtidsbehandling. Som forebyggende behandling er først og fremst riktig kosthold et viktig angrepspunkt. Allopurinol er et bra preparat, og Febuxostat samt Uricase er alternativer, avsluttet Gunnstein. Utbredt forekomst av HLA-B27 på Nordkalotten Vil man lære seg noe om ankyloserende spondylitt, bør man arbeide i Nord-Norge, mente Jan Tore Gran i sitt foredrag. Sykdommen forekommer ikke i Afrika, forekommer hos 0,2 % av befolkningen i Europa og i Nord-Europa er forekomsten på mellom 0,6 % til 1,4 %. 95 % av disse pasientene er positive for HLA-B27. Prevalensen av HLA-B27 er utbredt på hele Nordkalotten. Den utgjør en del av den genetiske disposisjonen for AS men ikke alt, fortsatte Jan Tore. Han påpekte at i forhold til kjønns- og aldersdisposisjon, så får også kvinner AS. Den gjennomsnittlige debutalder er 24 år. 80 % debuterer før 45 års alder, og 99 % før de er 50 år. For de som ikke responderer på behandling med NSAIDs, fungerer TNF alfa blokkerne etanercept, infliximab eller adalimumab utmerket. Bør alle behandles med disse legemidlene? Jan Tore la frem grunner både for og imot. De som sier nei, påpeker at kun 12 % utvikler bambus kolumna, og 40 % utvikler aldri spinale forandringer. Mellom 35 og 60 % utvikler aldri perifer artritt. De som forsvarer ja, mener det ikke er mulig å forutse sykdomsforløpet, og at behandlingen fører til en bedre livskvalitet. Dette er ikke lett, konstaterte han. Årsakene til AS er fortsatt uklare Sykdommen er også vanskelig å monitorere. Sykdommen utvikler seg langsomt, og har en uforutsigbar fremdrift. Surrogatmarkørene er få, og sosioøkonomiske faktorer påvirker pasientens opplevelse av forbedring. Sykdommen har eksistert i år, men den har fortsatt mange ubesvarte spørsmål. Vår kunnskap om epidemiologi og genetikk har økt, og det har vært en betydelig forbedring i behandlingstilbudet. Men årsakene til AS er fortsatt uklare, og vi har fortsatt ingen kurativ behandling, fortsatte Jan Tore. Å identifisere alvorlig syke pasienter er blant de uløste kliniske problemene. Et annet problem er å bestemme tidspunktet for seponering av remisjonsinduserende behandling, avsluttet Jan Tore. Vil satse mer på medisin og teknikk Universitetssykehuset Nord-Norge UNN er litt annerledes fordi det er så geografisk spredt. Det består av totalt fem sykehus i regionen. Det er det minste universitetssykehuset i Norge, men samtidig et av de mest komplekse, sa Tor Ingebrigtsen, som er direktør ved UNN. Utfordringen er at det er en alvorlig mangel på ansatte for sykepleierne er situasjonen kritisk. Utviklingen i fagene knyttet til legemidler og teknologi medfører også betydelige kostnadsøkninger, fortatte han. Tor kom for å snakke om "kvalitet og prioriteringer i helsetjenesten revmatologien som en del av helheten. Han mener det er mulig å redusere kostnadene samtidig som man forbedrer kvaliteten. Vi kan helt enkelt ikke kjøpe økt bemanning lenger! Derfor pleier jeg å understreke at vi bør i stedet investere i mer ressurser til legemidler og teknologi. Han satt opp fire mål: Å holde seg frisk, å bli frisk om man er syk, om man ikke kan det, må man kunne mestre livet med sykdommen samt også mestre slutten av livet. Det er resultatet for pasienten som er viktig for at vi skal få en helsegevinst, understreket Tor. Elektronisk klinisk verktøy Dette skal man oppnå ved å øke pasientsikkerheten, redusere uønsket variasjon i tjenestetilbudet ved hjelp av populasjonsbasert planlegging, styrke samarbeidet og etablere en robust IT-plattform. Vi vil måle kvaliteten av prosesser og 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

8 resultater. Vi må organisere oss rundt pasientenes tilstand og ikke rundt spesialitetene, fortsatte Tor. Han presenterte FIKS (Felles innføring av kliniske systemer). Det er et klinisk verktøy som spenner fra dokumentasjonsverktøy til prosessverktøy. Målet er å etablere elektronisk kommunikasjon mellom pasientjournalen og kvalitetsregistrene, og Tor innrømmet at han var klar over tidsperspektivet. Dette er en prosess som vil ta mange år. Men da kan vi måle både prosess- og resultatkvalitet. Nå har vi teknologien og nå skal vi innføre den i hver spesialitet én etter én. Utgjør en forskjell for pasientene Tore Kvien snakket om RA og understreket viktigheten av at pasientene diagnostiseres og behandles så tidlig som mulig. En ny rapport fra 2012 viser at om man supprimerer inflammasjon tidlig, unngår man leddskader. Derfor er fastlegen meget viktig tidlig i sykdomsforløpet. Det er svært viktig at de får opplæring slik at de raskt kan gjenkjenne synovitt og henviser pasientene til oss. EULAR har igangsatt et opplæringsprogram, sa Tore. Han presenterte den nye behandlingsalgoritmen fra EULAR og ACR. Poenget med de nye klassifiseringskriteriene organisasjonene har utviklet er nettopp det at de vil muliggjøre tidlig behandling. I 2000 tok det i gjennomsnitt 10 år fra diagnose til behandling. I 2010 hadde man redusert denne tiden til 0,3 år. Det er en utrolig stor forskjell, konstaterte Tore. Methotrexate (MTX) er fortsatt standardbehandlingen for RA. EULAR anbefaler i den første fasen av behandlingen MTX og bruk av steroider under en begrenset del av tiden. Vi oppnår en bedringsrate på 40 % med MTX. Kombinerer vi MTX med anti-tnf, oppnår vi en bedringsrate på hele 80 %. Det vi foretar oss, innebærer altså en stor forskjell for pasientene! Helsetilstanden til RA-befolkningen i Oslo har blitt bedre Konseptet Treat to target (T2T) har hentet behandlingsprinsipper fra hypertoni, hyperlipidemi og diabetes. EULAR og ACR har også utviklet nye remisjonskriterier. Men disse kriteriene kan kun benyttes i en tidlig fase av sykdommen ikke for de som har hatt RA i mange år, fortsatte Tore. T2T innebærer å sette opp mål for behandlingen, og om man ikke når disse målene, endres behandlingen f. eks. ved at man endrer dose, administrasjonsform eller legger til et nytt legemiddel Han viste en tabell med positive tall om hvordan helsetilstanden til RA-befolkningen i Oslo hadde endret seg fra 1994 til Det er svært viktig å ha disse dataene, slik at vi kan vise våre politikere hvilken effekt vi oppnår når vi benytter kostbare legemiddel, påpekte han. Tore avsluttet med å ta en titt inn i fremtiden. Biosimilars er på vei og det er bare å forholde seg til det. I 2013 er tiden inne for infliksimab. Det vil også komme nye biologiske DMARDs, og vi kommer til å få se flere studier angående strategier for riktig bruk av disse. Vi revmatologer kommer også til å ha et helt annet fokus på kardiovaskulære sykdommer. Derfor må vi ha et program for hvem som skal vurdere risiko. I løpet av 2013 kommer tofacitinib men dosen som er godkjent (5 mg) gir ingen radiologisk effekt. Men 10 mg gir radiologisk effekt. Et annet legemiddel som kommer i ny administrasjonsform i 2013 er abatacept, avsluttet Tore. Marianne Wallenius Erfaring påvirker ønsket om flere barn Det var den siste forelesningen den dagen. Etterpå var det årsmøte for NRF og deretter var det klart for den store gallamiddagen med dans for å markere foreningens 75-årsjubileum. Morgenen etter var det artrittsykdommer og svangerskap som stod i sentrum. De fleste kvinner som lider av en artrittsykdom ønsker å få barn selv de som er alvorlig rammet av sykdom, sa Marianne Wallenius. 17 % av de barnløse kvinnene ønsker seg mer enn to barn. Men bare 4 % av de som har ett barn fra før, vil har mer enn to barn. Konklusjonen på dette er at erfaringene av sykdomstilbakefall etter fødselen, og de utfordringene man blir stilt ovenfor når det gjelder å ta vare på barnet har en modererende innvirkning angående tanker om familiens størrelse, fortsatte Marianne. For kvinner med inflammatorisk artritt, tar det lengre tid fra det tidspunkt de ønsker å bli gravid til tidspunktet for konsepsjon, sammenlignet med kvinner uten artritt. Den rapporterte forekomsten av seksuelle problemer for de med revmatiske sykdommer ligger på mellom 27 til 67 %. Mange pasienter savner at helsepersonalet tar opp spørsmål angående seksuelle problemer. Norsk Rheumabulletin Nummer

9 Rica Ishavshotel ytterst ved kaikanten disponerer meget gode kurs- og konferansefasiliteter i lyse, vennlige lokaler. Redusert fertilitet en ekstra byrde Marianne fortsatte med å beskrive sin egen studie hvor hun hadde undersøkt fruktbarheten hos kvinner med RA, PsA, AS, UA og JIA samlet. Hun hadde også studert andelen kvinner uten barn i denne gruppen, og intervallet mellom første og andre fødsel. Vi fant ut at det var en signifikant forskjell angående barnløshet, samt tiden mellom det første og andre barn, sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen. Redusert fruktbarhet er en ekstra byrde for dem med kronisk artrittsykdom (CIA), var en av Mariannes konklusjoner. Studien gjelder imidlertid CIA-kvinner med en så høy sykdomsaktivitet at de trenger behandling med DMARDs. Resultatene kan ikke overføres til en generell CIA-populasjon, påpekte hun. Marianne oppsummerte hvilke innvirkninger svangerskapet har på de ulike sykdommene. For RA gjelder følgende: Nyere studier av RA tyder på at remisjon ikke skjer så ofte som tidligere antatt. Svangerskapet gir en forbedring av symptomene på %. En redusert sykdomsaktivitet i svangerskapet er funnet assosiert med accp eller RF. Oppbluss av artrittaktivitet blir rapportert hos ca 90 % av pasientene innen seks måneder etter fødselen. Krever god planlegging For AS blir det beskrevet en uendret eller økt sykdomsaktivitet i svangerskapet. Remisjon er oftere beskrevet hvis pasienten samtidig har psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom eller småleddsartritt. Sykdomsoppbluss er rapportert hos opptil 90 % innen tre måneder etter fødselen. For JIA og PsA er det svært få studier, men det er rapprotert en forbedring angående artrittaktivitet hos % av pasientene og sykdomsoppbluss for % innen tre måneder etter fødselen. En god planlegging av svangerskapet gir den beste muligheten for et godt resultat, understreket Marianne. Spør alltid kvinner og menn om svangerskapsplaner ved forskrivning av sykdomsmodifiserende medisin! Gi også klar innformasjon om hvordan de skal forholde seg til sine medikamenter i tilfelle svangerskap, var to råd hun gav. Gjenta spørsmålet om svangerskapsplaner når de er på kontroll. Remisjon eller lav sykdomsaktivitet må være et mål før konsepsjon og gjennom hele svangerskapet, var hennes siste råd. Prevensjon er viktig Monika Østensen presenterte den nyeste informasjonen om biologisk behandling og svangerskap. Også Monika refererte til studier som viser en redusert fertilitet hos pasienter med RA og SLE. Pasientene velger ikke å få barn i samme utstrekning som bakgrunnsbefolkningen. Infertilitet er en av grunnene til det særlig gjelder dette RA. De får også spontanaborter dette gjelder spesielt for pasienter med SLE. De føler også bekymringer angående virkningene av legemidlene og sin sykdom hva blir konsekvensene for graviditeten og barnet. De er også bekymret for at de må avbryte legemiddelbehandlingen f. eks. at det vil føre til smerter og fysiske skader på dem personlig. Prevensjon for uønsket graviditet er viktig. Derfor trenger de en allsidig og omfattende rådgivning angående prevensjon vi må snakke med pasientene og spørre om de bruker prevensjon. De må ha infor- 8 Norsk Rheumabulletin Nummer

10 masjon, og den informasjonen må gjentas! Monika gjennomgikk de forskjellige legemidlene og deres påvirkninger av graviditeten. MTX øker risikoen for missdannelser ved doser over 10 mg. Men en fersk undersøkelse viste at lave doser med MTX under svangerskapet ikke førte til flere missdannelser. Leflunomid er kontraindisert ved graviditet, fordi man ved hjelp av eksperimenter på rotter og kaniner har funnet missdannelser. Med to prospektive kohortstudier som omfattet 109 graviditeter angående eksponering under det første trimester, fant man ingen økning av missdannelser. Foreløpig er det altså ikke noe som tyder på at leflunomid er en menneskelig teratogen, fastslo Monika. Anti-TNF i løpet av svangerskapet Antimalariamidler har en god effekt på lupus. Gravide kvinner som fikk antimalariamidler under svangerskapet fødte færre barn med medfødt hjertefeil, sammenlignet med gravide kvinner med lupus som ikke ble behandlet med antimalariamidler. Hvis dette kan bekreftes fra flere studier, så har antimalariamidler altså en forebyggende effekt for gravide kvinner med lupus, fortsatte Monika. Når det gjelder certolizumab pegol, så er dette anti-tnf drug of choice" for unge kvinner, anså hun. Under det tredje trimesteret er det svært lav overføring av legemiddel via placenta, og overføring via brystmelk synes å være lik null. Man trenger imidlertid kontrollerte kliniske studier for å bekrefte disse resultatene. Men, vær varsom med vaksinering av nyfødte barn der moren har gått på anti- TNF! Hos barn er halveringstiden mye lengre enn hos moren, understreket hun. For anti-tnf under graviditeten generelt, er det viktig at man behandler grunnsykdommen om man fullfører behandling under svangerskapet avhenger av hvor alvorlig syk kvinnen er. I alvorlige tilfeller fortsetter man behandlingen til uke Vær også oppmerksom på at gastroenterologer fortsetter å bruke anti-tnf gjennom hele svangerskapet for kvinner med Crohns sykdom, påpekte Monika. Hun avsluttet med å snakke om menn. Det er svært få studier som har undersøkt hvilke innvirkninger det har for barnet der menn benytter immunsupprimerende legemidler. For de fleste legemidler vi benytter oss av innen revmatologien, finnes det ingen bevis for at det skulle være mutagent. Monika avsluttet med å minne om Nasjonal Kompetansetjeneste for Svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) sin metodebok angående medikamenter under svangerskapet. Kartlegg risikofaktorer SLE rammer først og fremst kvinner i fertil alder. Sykdomsoppbluss forekommer både under og etter svangerskapet og fører ofte til spontanabort, dødfødsel, svangerskapsforgiftning, vekstavvik og for tidlig fødsel, fortalte Carina Gøtestam Skorpen. SLE er en heterogen sykdom som kan påvirke mange ulike organer - som betyr at det er mye som må følges opp under svangerskapet, sa hun. Sykdomsaktivitet 6 12 måneder før svangerskapet er en viktig indikator har sykdomsaktiviteten vært lav så det er en god prognostisk faktor. Lupusnefritt, hypertensjon og sekundær antifosfolipid antistoff syndrom gir en økt risiko for uheldige utfall av graviditeten. Det er viktig at vi kartlegger de risikofaktorene som foreligger for pasienten og planlegger graviditeten deretter. Seponere legemidler som ikke er forenlige med graviditeten og fortsette med de medisinene som er det, spesielt Plaquenil men også andre sykdomsmodifiserende behandlinger, oppsummert Carina. Carina Götestam Skorpen Database I paneldebatten som fulgte angående ulike problembeskrivelser, understreket man betydningen av RevNatus en database for forskning på svangerskap hos pasienter med revmatiske sykdommer som startet i Det er den eneste databasen som tar for seg gravide revmatikere og som registrer både artritt- bindevevs- og vaskulittsykdommer. RevNatus biobank er knyttet til den regionale biobanken ved Helse Midt-Norge. Prøver blir tatt ved inklusjon, ved hvert trimester og etter fødselen. Målet med RevNatus er å generere ulike forskningsprosjekter vedrørende mors sykdom, svangerskap og perioden etter fødselen. Hensikten er å optimalisere overvåkingen og behandlingen av svangerskapet og mors sykdom samt å inkludere kvalitetskontroll i overvåkingen, behandlingen og oppfølgingen, fortalte Marianne Wallenius. Dermed var julekurset slutt for denne gang. Guro Goll takket alle forelesere og arrangører. Erik Rødevand takket på vegne av NRF og uttrykket sin glede over at så mange ca 90 personer kom til Tromsø. Han avsluttet med å minne om vårkurset i Førde april. Per Lundblad Norsk Rheumabulletin Nummer

11 75 år jubileum i Norsk revmatologisk forening Medlemmer og gjester samlet til 75 år jubileum i Norsk revmatologisk forening I Tromsø Fra venstre, æresmedlemmene Gunnar Husby, Øystein Førre, Villy Johnsen og Tore Kristian Kvien sammen med leder i jubileumsåret Erik Rødevand Ung og eldre medlemmer setter stemningen for festen Fra venstre, Clara Gjesdal, Bertha Storesund og Erik Rødevand Fra venstre, Marita jensen og Ida Kloster LIS leger ved UNN og Liz Loli, LIS lege i Haugesund

12 Det var mange hyggelige samtaler under festmiddagen Pawel F. Mielnik Førde og Geirmund Myklebust Kristiansand Representanter for legemiddelindustrien representert med Kjersti Myraas, Baard Ulstein og Lisa Monsson fra UCB bidro til god feststemning. Jannicke Nordanger og Linn Maiken Gresseth to blide ansikter fra legemiddelfirmaet AbbVie. Revmatologer kan mer enn fag, dans og fest må det også bli. Norsk Rheumabulletin Nummer

13 Biologiske legemidler og biosimilars Artikkelen sto første gang på trykk i Norsk Farmaceutisk Tidsskrift nr.1/2013. Den er trykket med tillatelse fra Norsk Farmaceutisk Tidsskrift. Hensikten med denne artikkelen er å gi et faglig bilde av hva biologiske legemidler er og hva som menes med tilsvarende biologiske legemidler eller biosimilars. Det har siden tusenårsskiftet kommet mange nye såkalte «biologiske legemidler». Disse legemidlene, som inneholder svært kompliserte virkestoffer, har vist seg å ha stor klinisk nytteverdi. Legemidlene er generelt kostbare, og mange av dem er blant de mest omsatte legemidlene, både i Norge og resten av verden. Den senere tiden har det også kommet flere såkalte biotilsvarende legemidler eller biosimilars. Legemidler og virkestoffer Alle legemidler i klinisk bruk består av ett eller flere virkestoff(er) samt ett eller flere hjelpestoff(er). Et virkestoff betegnes ofte som «drug substance» eller «active pharmaceutical ingredient», forkortet «API» og hele legemiddelet som «drug product». Det var i 2011 nærmere 1500 ulike virkestoffer i klinisk bruk i Norge, mens antallet legemidler med markedsføringstillatelse var over Det er den kjemiske formel eller kjemiske struktur av virkestoffet som bestemmer legemiddelets biologiske profil; herunder både terapeutisk effekt og bivirkningsprofil. Virkestoffer med ulik biologisk profil har derfor svært ulik kjemisk struktur. Denne sammenhengen mellom kjemisk struktur og biologisk profil er et sentralt tema innenfor fagområdet legemiddelkjemi og i farmasien generelt. Slike virkestoffer omtales ofte som «kjemiske virkestoffer» og fremstilles ved en syntetisk prosess, ved en semisyntetisk prosess (naturstoffer som syntetisk modifiseres til ønsket virkestoff ) eller isoleres fra en naturlig kilde som en mikroorganisme eller en plante. Eksempler på slike naturprodukter er flere antibiotika, og typiske eksempler på semisyntetiske virkestoffer er steroider og de fleste penicilliner. De fleste legemiddelsubstanser, som for eksempel paracetamol og losartan, fremstilles imidlertid syntetisk. Alle disse såkalte kjemiske virkestoffene er relativt enkle lavmolekylære stoffer. Paracetamol inneholder 8 karbonatomer og har en molekylvekt på 151 Dalton, mens losartan er et noe mer komplisert molekyl med en molekylvekt på 423 Dalton. De fleste virkestoffer har molekylvekt mindre enn 500 Dalton, men det finnes flere substanser som har betydelig høyere molekylvekt. Syntetiske virkestoffer kan vanligvis fremstilles ved alternative synteseruter. Dette betyr at utgangsmaterialene (byggesteinene) kan være forskjellige, de kjemiske prosesser kan være forskjellige og antall prosesstrinn kan være forskjellige. Sluttproduktet er imidlertid identisk, dog kan virkestoffene ha noe ulik forurensningsprofil, men dette har ingen klinisk eller regulatorisk betydning da forurensningene er til stede i svært små menger. De ulike syntetiske prosessene gir altså identiske virkestoffer. Hva menes med et generisk legemiddel? Generisk likeverdige legemidler er «synonyme preparater» som vil si legemidler med samme virkestoff, samme legemiddelform og samme styrke. Vi bruker betegnelsen generisk legemiddel om Jo Klaveness Jo Klaveness er professor i medisinsk kjemi ved Farmasøytisk Institutt ved Universitetet i Oslo og grunnlegger av Drug Discovery Laboratory AS. Han har doktorgrad og mastergrad i organisk kjemi samt MSc Pharm i farmasøytisk kjemi, alt fra Universitetet i Oslo. Han har hatt flere stillinger i Nycomed, herunder prosjektleder og direktør i forsknings-og utviklingsorganisasjonen. Klaveness er oppfinneren av mer enn 120 patenter knyttet til flere legemidler på markedet. Han har flere styreverv, blant annet i Pronova Biopharma ASA og Omegatri AS. Kilde: legemidler som ikke er patentbeskyttet og som dermed kan produseres og markedsføres av ulike legemiddelselskaper. Ellers like legemidler inneholdende for eksempel losartan fremstilt ved ulike kjemiske syntetiske synteseveier, vil dermed være typiske generiske legemidler da virkestoffet er «det samme», altså identisk, og ikke lenger er patentbeskyttet. Mange generiske legemidler står på den såkalte byttelisten. Denne listen over legemidler, som er byttbare i apotek, utarbeides av Statens legemiddelverk og baserer seg på at legemidlene er generiske og er medisinsk likeverdige. I vurderingen av medisinsk likeverdighet vurderes blant annet biotilgjengelighetsstudier samt doseringsanvisning og risiko for feilbruk. De aller fleste legemidlene i Norge i dag med markedsføringstillatelse er generiske legemidler. Hva menes med et biologisk legemiddel? «Biologiske legemidler» er legemidler som inneholder virkestoffer som er fremstilt av levende organismer eller renset fra levende organismer. Antibiotika og andre lavmolekylære substanser som isoleres fra levende organismer går imidlertid ikke under betegnelsen biologiske legemidler. Typiske biologiske legemiddelsubstanser er proteiner og protein-derivater samt enkelte andre store kroppsegne molekyler. Selv om vi betegner disse legemiddelsubstansene som biologiske legemidler er jo disse selvfølgelig også kjemiske substanser. Alle legemiddelsubstanser er kjemiske substanser; forskjellen er at de biologiske legemiddelsubstansene er store molekyler som er fremstilt i levende organismer. Den enkleste biologiske legemiddelsubstansen er humant insulin som er et stort peptid eller et lite protein med molekylvekt 5808 Dalton. Molekylvekten for et typisk biologisk legemiddel er vanligvis mye høyere. Flere biologiske legemiddelsubstanser har molekylvekt omkring Dalton, hvilket er tusen ganger mer enn molekylvekten for paracetamol. Molekylvekten er et godt mål for en legemiddelsubstans kompleksitet. 12 Norsk Rheumabulletin Nummer

14 Hva er et protein? Betegnelsen protein bruker vi i hverdagen sammen med fett og karbohydrat når vi snakker om næringsstoffene i matvarer. Høyt innhold av protein regnes i dagligtale, i motsetning til fett og karbohydrat, som generelt positivt i næringsmidler. I kroppen vår har vi en rekke spesielle proteiner med helt spesielle biologiske funksjoner. Et protein er kjemisk bygget opp av byggesteiner som vi kaller aminosyrer. En aminosyre er en kjemisk substans inneholdende en såkalt amino-gruppe og en karboksylsyre-gruppe. Når to eller flere aminosyrer koples sammen til kjeder kaller vi dette et peptid og en lang peptidkjede betegner vi som et protein. Det finnes 20 ulike aminosyrer som danner basis for peptider og proteiner som naturlig er til stede i kroppen vår. Aminosyrene har ulike sidekjeder som gir peptidene og proteinene forskjellige kjemiske og biologiske egenskaper. Noen sidekjeder er hydrofile (liker vann), andre er hydrofobe (liker ikke vann) mens andre igjen er ladet (positiv eller negativ ladning). De ulike sidekjedene kan ha affinitet til hverandre og danne ulike former for bindinger i proteinet, noe som fører til at et større protein i løsning i kroppen vår ikke ser ut som «et langt perlekjede», men mer som et «rotete garnnøste». Proteiner er kompliserte kjemiske strukturer som kan folde seg på flere måter avhengig av en rekke parametere. Vi pleier vanligvis å beskrive proteinene ved hjelp av såkalt primærstruktur, sekundærstruktur, tertiærstruktur og kvarternær struktur. Primærstrukturen forteller oss hvilke aminosyrer som er til stede og rekkefølgen for hvorledes disse er koplet sammen, mens de øvrige strukturer beskriver de romlige aspekter av «det rotete garnnøstet» på ulike nivåer. Det er den totale romlige strukturen som bestemmer proteinets biologiske funksjon. Hva brukes biologiske legemidler til? Biologiske legemidler brukes i dag for behandling av en rekke sykdomstilstander; spesielt innen onkologien og immunologiske sykdommer. De enkleste biologiske legemiddelsubstansene er insulin og insulin-derivater som brukes for behandling av diabetes. De mest komplekse biologiske legemidlene er de såkalte monoklonale antistoffene («Mabs») som blant annet brukes i behandling av ulike kreftformer. Mange av de mest omsatte legemidlene i Norge og i resten av verden er biologiske legemidler.. Etanercept (Enbrel) var det mest omsatte virkestoffet med en omsetning på 437 millioner NOK i Norge i Disse 14 biologiske legemidlene var blant de 50 mest omsatte legemidlene og omsatte alle for over 70 millioner NOK i Norge i Alle legemidlene administreres parenteralt da virkestoffene er kompliserte molekyler som har liten eller ingen biotilgjengelighet ved oral administrasjon. Vanligvis leveres biologiske legemiddelsubstanser som frysetørket pulver eller i form av en løsning som eventuelt skal fortynnes før bruk. Alle biologiske legemidler er i form av sterile produkter. Biologiske legemidler har spesielle utfordringer relatert til formulering av de proteinbaserte virkestoffene. Proteiner kan være kjemisk og fysikalsk relativt ustabile forbindelser, noe som gjør at de farmasøytiske utfordringene, med å utvikle egnede farmasøytiske formuleringer, ofte er betydelig større enn for tradisjonelle kjemiske legemiddelsubstanser. Utfordringene med formulering av biologiske legemidler er blant annet relatert til aggregering og utfelling av proteiner i løsningene, fremstilling av egnet frysetørket pulver som lett kan løses opp til ønsket produkt før bruk og generelt stabilitet av produktet både i form av pulver og i løsning. Alle legemidler kan gi bivirkninger. Den største generelle bekymringen ved klinisk bruk av alle biologiske legemidler er faren for immunologiske reaksjoner. En slik reaksjon kan være alvorlig og det er vanskelig eller umulig å forutsi at en slik uønsket reaksjon kan oppstå. Substanser med et immunologisk potensial er ofte store molekyler eller reaktive substanser som kan reagere med kroppsegne substanser som proteiner. Hvordan fremstilles biologiske legemidler? Biologiske legemidler kan i utgangspunktet isoleres fra biologisk materiale. Det er imidlertid normalt svært kostbart og har en rekke regulatoriske og etiske aspekter. Innen moderne bioteknologi har det blitt utviklet en metode som kalles for rekombinant DNAteknologi. Svært kort fortalt, betyr dette at den del av det humane DNA som koder for et spesielt humant protein «klippes ut» av det humane DNA og for eksempel «limes inn» i bakterie-dna. Ved dyrking av bakteriene inneholdende det modifiserte bakterie-dna vil disse bakteriene være i stand til å produsere det humane proteinet i store mengder. Selve prosessen foregår i såkalte bioreaktorer hvor cellene har optimale forhold for å produsere det humane proteinet. Det humane proteinet isoleres, renses og bearbeides videre i en omfattende prosess for så at proteinet formuleres til den endelige sterile legemiddelformuleringen. Fordelene med å bruke rekombinant DNA-teknologi i fremstilling av humane proteiner er flere: 1. Man får tilgang til store menger riktig protein i en industriell prosess. 2. Det er ikke behov for større mengder biologisk materiale. 3. Der er ikke fare for kontaminering med sykdomsfremkallende materiale. 4. Det er en kostnadseffektiv prosess. I motsetning til produkter som fremkommer i syntetiske prosesser er, imidlertid, produktet som dannes ved en biologisk prosess svært avhengig av prosessen. Selv om to protein har den samme aminosyresekvens, kan de to produkter fra to ulike prosesser resultere i proteiner med noe ulik struktur. Den kjemiske romlige struktur av et protein kan bestemmes ved bruk av en avansert metode som kalles røntgenkrystallografi. Ved bruk av en slik metode kan strukturen av proteinet i krystallinsk tilstand bestemmes helt nøyaktig. Alle legemiddelsubstanser er, imidlertid, i løsning in vivo, og det er interaksjonen med det biologiske target når legemiddelsubstansen er i løsning som er av betydning for de farmakologiske og toksikologiske effekter. Det finnes i dag ingen metode for direkte å bestemme biologiske legemidlers struktur i løsning. Dette ville i så fall vært et svært nyttig verktøy for å oppnå en enda bedre forståelse av legemidlers virkemåte. Hva er biosimilars? Biosimilars eller tilsvarende biologiske legemidler (biotilsvarende legemidler), som det heter med norsk terminologi, er biologiske legemidler som likner det originale biologiske legemiddelet. Videre i denne artikkelen bruker vi de ulike navnene om hverandre. Slike tilsvarende biologiske legemidler har, når det gjelder proteiner, samme aminosyresekvens som original-legemiddelet, men det kan likevel være ulikheter relatert til den totale kjemiske strukturen. Da tilsvarende biologiske legemidler ikke er identiske kopier av det originale biologiske legemiddelet, er slike biotilvarende legemidler ikke generiske legemidler. All litteratur på området skiller i dag klart mellom generiske legemidler og biosimilars. Biotilsvarende legemidler vil, som følge av at de produseres av en annen produsent enn originalprodusenten, være produsert med en prosess, som likner originalprodusentens prosess men ikke er helt lik. Disse ulikhetene kan for eksempel være Norsk Rheumabulletin Nummer

15 relatert til cellekultur, reaktortype, batchstørrelse, prosessbetingelser, renseprosesser og formulering. Alle fremstillingsprosesser av virkestoffer gir generelt forurensninger. Disse forurensningene kan være til stede i legemiddelet i små mengder, og øvre grenseverdier for disse er en del av spesifikasjonene i monografier i blant annet Ph. Eur. Forurensningene i biologiske legemidler kan være små mengder fremmede proteiner. Biologiske legemidler fremstilt med ulike prosesser har potensial til å gi ulik forurensningsprofil; altså ulik profil av fremmede proteiner. Det er i dag, ifølge Legemiddelverket, 12 biotilsvarende legemidler som har markedsføringstillatelse i Norge. Dette er seks produkter inneholdende filgrastim (Tevagrastim, Zarzio, Nivestim, Biograstim, Filgrastim Hexal og Ratiograstim), fem produkter inneholdende erytropoietin (Retacrit, Silapo, Abseamed, Epoetin alfa Hexal og Binocrit) samt ett produkt inneholdende somatropin (Omnitrope). Disse legemidlene er alle, i likhet med originalproduktene, sikre og effektive legemidler. Filgrastim er en såkalt kolonistimulerende faktor og brukes ved nøytropeni i forbindelse med cytostatikabehandling eller hos pasienter med fremskreden hivinfeksjon. Erytropoietin (epoetin alfa) er en legemiddelsubstans som brukes ved anemi, og somatroptin er et veksthormon som brukes ved vekstforstyrrelser. Somatropin er blant de biologiske legemidlene med størst omsetning. Det er en rekke biotilsvarende legemidler som venter på en markedsføringstillatelse og enda flere som er sent i utviklingprosessen og dermed forventes å komme på markedet de nærmeste årene. Svært mange legemiddelprodusenter er interessert i biotilsvarende legemidler. Dette inkluderer både de tradisjonelle Big Pharma-selskapene, generiske legemiddelprodusenter og mindre legemiddelselskaper. Det foregår mye utvikling av biotilsvarende legemidler i Asia; spesielt i India, Korea og Kina. Enkelte av selskapene som utvikler og produserer biosimilars arbeider med mulig forbedrede produkter som nå omtales som «biobetters» og «biosuperiors». Disse terminologier eksisterte knapt på Google for et par år siden! Regulatorisk dokumentasjon av biosimilars Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) var tidlig ute med å vurdere hvilken regulatorisk dokumentasjon som kreves for å oppnå markedsføringstillatelse for biosimilars. EMA har utarbeidet generelle guidelines for biosimilars og noen spesifikke guidelines for utvalgte grupper av biosimilars. Disse er tilgjengelig på EMAs hjemmesider. Et biotilsvarende legemiddel dokumenteres generelt ved at det gjøres direkte sammenliknende studier av originalprodukt og det biotilsvarende legemiddel hva gjelder kjemisk-farmasøytisk karakterisering, prekliniske studier (herunder forsøk i dyr) og kliniske studier. Når det gjelder kliniske studier er det ikke nødvendig å gjøre slike studier for alle indikasjonene som originalproduktet er godkjent for. Her kan det foretas en ekstrapolering mellom indikasjonene. Den regulatoriske dokumentasjonen av et biotilsvarende legemiddel er av betydelig mindre omfang enn dokumentasjonen som ligger bak originalproduktet, men den er betydelig mer omfattende, og forskjellig, fra den dokumentasjon som danner grunnlag for markedsføringstillatelser for generiske legemidler. Hva skiller biosimilars fra generiske legemidler? Generisk legemidler er legemidler som inneholder samme virkestoff som originalproduktet, mens biotilsvarende legemidler inneholder virkestoffer som likner på originalproduktet, men ikke er helt likt. Generiske legemidler er fremstilt ved en kjemisk prosess, mens biotilsvarende legemidler er fremstilt ved en biologisk prosess hvor det er levende celler som produserer virkestoffet. Legemiddelsubstansen som fremstilles i biologiske prosesser er svært avhengig av produksjonsprosessen, mens det ikke er tilfelle når det gjelder kjemiske prosesser. Her vil ikke prosessen være avgjørende for sluttproduktets struktur og funksjon. Generiske legemidler er enkle, små molekyler, mens biosimilars er kompliserte proteiner og protein-derivater. Hvorfor er ikke biologiske legemidler på byttelisten i Norge? Et biotilsvarende legemiddel er altså et biologisk legemiddel som likner det originale legemiddelet, men som ikke er, eller er vist å være, helt likt det biologiske originalproduktet. Da biotilsvarende legemidler dermed ikke er generisk likeverdige legemidler er det ikke grunnlag for bytte av biologiske legemidler i henhold til apotekloven i Norge. Dette er også bekreftet av Oslo tingrett i dom av 31. mars Dokumentasjonskravene, som EMA har utarbeidet, omfatter sammenliknende immunogenisitetsstudier for biosimilar og originalproduktet, men det er ikke krav til at det skal utføres ikke kliniske immunogenisitetsstudier hvor produkter fra ulike leverandører med ulike produksjonsprosesser byttes en eller flere ganger for en og samme pasient. Det kan ved bytte være fare for kryssimmunitetsreaksjoner som muligens kan medføre tap av effekt og medføre bivirkninger. EMAs dokumentasjonskrav omfatter ingen studier relatert til bytte av biologiske legemidler. Flere kliniske studier som omhandler bytte av biologiske legemidler er initiert, men i dag finnes det svært få eller ingen vitenskapelige artikler som beskriver bytte av biologiske legemidler. Forfatteren kjenner ikke til noen land som praktiserer bytte i apotek av biologiske legemidler som er produsert med ulik produksjonsprosess. Til slutt Biologiske legemidler inneholder svært kompliserte virkestoffer i form av proteiner eller protein-derivater. Disse har vist seg å ha stor klinisk nytteverdi. Legemidlene er generelt kostbare og mange av dem er blant de mest omsatte legemidlene. Biosimilars er biologiske legemidler som likner det originale legemiddelet, men som ikke er, eller er vist å være, helt likt det biologiske originalproduktet. Biosimilars er ikke generiske legemidler og er dermed ikke byttbare i apotek. Det er ingen land som i dag praktiserer bytte av biologiske legemidler i apotek. Det foreligger lite eller ingen klinisk dokumentasjon av mulige effekter av bytte av biologiske legemidler. I likhet med generiske legemidler vil det være flere biosimilars basert på ulike produksjonsprosesser tilgjengelige. Dette betyr at et eventuelt bytte i apotek kan skje mellom flere ulike produkter slik at man kan få en situasjon hvor en enkelt pasient til stadighet bytter mellom flere ulike biologiske legemidler. For at et biologiske legemiddel skal kunne byttes i apotek må det foreligge grundig klinisk dokumentasjon for dette spesifikke produktbytte i den relevante pasientgruppen. Slik klinisk dokumentasjon gjøres i kontrollerte kliniske studier og vil bli publisert i internasjonale fagtidsskrifter. Eventuelt bytte av biologiske legemidler i apotek må derfor basere seg på studier administrert av kliniske utprøvere og ikke av innkjøpere i norske apotekkjeder og Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS). Jo Klaveness Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo 14 Norsk Rheumabulletin Nummer

16 Training Course for Young Rheumatologists nytt tilbud under Scandinavian Congress of Rheumatology 2012 Training Course for Young Rheumatologists et tilbud som første gang ble arrangert i forbindelse med den 34. skandinaviske kongressen i revmatologi, arrangert i Tivoli Kongress Senter i København i 1-5 september Vi var en gruppe på 25 snart ferdige spesialister i revmatologi fra de fem skandinaviske land forteller Maria K. Jonsson, en av fem norske deltakere på kurset. Vi ble delt inn i mindre grupper, da et av formålene med kurset var å stimulere networking mellom yngre skandinaviske revmatologer. Faglig fokus var Differential diagnoses and Treatment i fire ulike kliniske kasus. Det var tatt utgangspunkt i nasjonale retningslinjer, og arbeidet var basert på hjemmelekse før og gruppearbeid under kurset, med etterfølgende plenumsdiskusjon. Det var også satt av tid til hyggelige måltider og middag med muligheter for mer networking og videre samtaler. Kursutgifter, opphold og deltakeravgift til selve kongressen ble betalt av Scandinavian Society of Rheumatology, som lenge har arbeidet for å arrangere nordiske kurs på høyt faglig nivå forteller Erik Rødevand. Landene var tildelt plasser etter størrelse og de norske deltakerne ble valgt ut av styret i Norsk revmatologisk forening, etter søknad. Det var 10 velkvalifiserte søkere til de 6 plassene som Norge var tildelt. Maria K. Jonson Norske deltakere var: Emilio Besada Universitetssykehuset i Tromsø, Kristin Ursin St. Olavs Hospital, Haroon U. Rashid Diakonhjemmet sykehus, Maria K. Jonson Haukeland Universitetssykehus, Birgir Mar Gudmundsson Rikshospitalet/Oslo Universitetssykehus, og Tone Tveitan Borgen Vestre Viken. Vi fra Norge hadde alle truffet hverandre tidligere på kurs eller annen sammenheng, men ble bedre kjent under kurset og konferansen. Scandinavian Congress of Rheumatology bød på mange spennende foredrag innen de inflammatoriske artritter, bindevevssykdommer, hjerte-/karaffeksjon, bildediagnostikk og artrose. Abstract presentasjoner som var inkludert i plenaryog parallelsesjonene, var også spennende. Jeg opplevde SCR 2012 som velorganisert og i passe store lokaler. Det var hele tiden gode muligheter for interkollegial faglig og sosial oppdatering, og kulturelle innslag som pannekaker på Rådhuset og sightseeing i Københavns nydelige sensommerklima ( joggesko om morgen og ballerina om kvelden) forteller Maria Jonson Et spørsmål som det er naturlig å stille til deltakerne er om kurset bør videreføres i forbindelse med neste Scandinavian Congress og er Scandinavian Congress en nyttig arena? Jeg hadde stort utbytte av kurset, ikke minst fordi det holdt høyt faglig nivå samtidig som det var en generelt uformell og uhøytidelig tone som inviterte til mange gode spørsmål og innspill til diskusjonene. Kurset bør absolutt videreføres, da det gir mulighet for og bli kjent med kollegaer som ellers fort blir borte i mengden. Jeg opplever Scandinavian Congress som en nyttig arena, hvor mange revmatologer, helst fra alle norske revmatologiske avdelinger bør delta på - avslutter Maria. Birgir Mar Gudbrandson Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet "Var fornøyd med kurset. Jeg opplevde kurset som et «review kurs» i artritt sykdommer. Det var mange for-mot foredrag (f. eks. biologisk/ikke biologisk behandling) og med mange referanser og oversikt til de prestisje tunge studiene igjennom de siste årene. I tillegg fikk man på kurset bra oversikt over forskningsmiljøene og deres fokus i hele Scandinavia. Pre-kurs delen for leger i spesialisering var fin, veldig interaktiv med diskusjon med sykdomstilfeller fra alle store revma- sykdommene med vektlegging av utredning, behandling og behandlingsmål." Norsk Rheumabulletin Nummer

17 Støtte fra Scandinavian Research Foundation har gitt resultater i MCTD forskningen Mixed connective tissue disease (MCTD) er en sjelden systemisk autoimmun bindevevssykdom, som kan ramme barn og voksne og kvinner oftere enn menn. Sykdommen er i nær slekt med systemisk lupus (SLE), systemisk sklerose (skleroderma), polymyositt og dermatomyositt. Det er litt over 40 år siden sykdommen ble identifisert av Gordan C. Sharp i 1972 (1). MCTD karakteriseres av kombinasjon av spesielle kliniske funn og påvisning av serum autoantistoff rettet mot U1-ribonukleoprotein. Internasjonalt har det vært lite forskningsaktivitet på MCTD sykdommen sammenlignet med andre revmatologiske sykdommer. En viktig forklaring er at sykdommen er svært sjelden, sykdomsbildet kan være heterogen og i tillegg foreligger det fire forskjellige kriterier for sykdommen (2-5). Kunnskap om MCTD har i hovedsak basert seg på fåtalls små sykehusstudier med oppfølging av pasienter, fleste publisert for år siden (6-10). Informasjon om hyppighet av sykdommen (prevalens og insidens) har hittil vært ukjent. Undertegnet skal den på Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet forsvare avhandling for graden ph. d. (philosophiae doctor) ved Institutt for klinisk medisin ved Medisinsk fakultet Universitet i Oslo med tittelen: Mixed connective tissue disease: Results from a nation-wide multicenter survey of Norwegian patients. Grunnlaget for denne doktorgradsavhandling var en landsdekkende norsk undersøkelse med kartlegging av voksne (18 år og eldre) MCTD pasienter fra 2005 til 2009 gjennomført med deltakelse av revmatologiske avdelinger i hele Norge. Det er den første, og hittil eneste studie som systematisk har undersøkt forekomsten av MCTD i en definert populasjon. Dette er hittil den eneste landsdekkende undersøkelse på en revmatologisk sykdom i Norge som er gjennomført. Til sammen ble 147 pasienter med MCTD som fullfylte inklusjonskriterine inkludert. Det var 3,3 ganger flere kvinner med sykdommen og 10 % hadde sykdommen før 16 års alder. I januar 2009 var forekomsten av MCTD i Norge 3,8 per med 2,1 nye tilfeller per million per år hos voksne. Pasientene hadde gjennomsnittlig hatt diagnosen i 12,8 år. Tilsammen 99 % hadde Raynauds fenomener og 93 % hadde hatt hovne fingre/håndødem og 79 % hadde hatt artritt. Man fant statistisk færre med MCTD i Helse Nord en i Helse Sør-Øst. Tre fjerde deler av pasientene oppfylte alle de tre diagnostiske MCTD kriterier (2-4) mens under 3 % oppfylte kun en av tre MCTD kriteria. Man fant ingen statistisk forskjell på hyppighet av sykdommen mellom de tre mest brukte kriteria av sykdommen (11). Alle MCTD pasientene ble ved studieinklusjon undersøkt med lungefunksjonsundersøkelser, høyoppløsnings computer tomografi (HRCT) av lunger og ultralyd av hjertet (ekkokardiografi). HRCT undersøkelsene påviste patologiske funn hos over halvparten. De fleste (35 %) hadde retikulære forandringer, forenlig med lungefibrose, og hos 19 % var lungefibrosen alvorlig. Fibrosen var konsentrert basalt i lungene og assosiert til reduksjon i lungefunksjonstester og betydelig økt dødelighet, men ikke til røyking (12). Tidligere få og små studier har påvist pulmonal hypertensjon (PH) som en hyppig komplikasjon ved MCTD. Pasientene ble først screenet for PH ved ekkokardiografi. De som hadde mistenkt høyt trykk i lungekretsløpet fikk utført høyre hjertekateterisering med direkte trykkmåling. Tre pasienter hadde PH ved studieinklusjon og ytterligere to ble identifisert i løpet av en oppfølgingsperiode på gjennomsnittlig 5,6 år. Total prevalens av PH ved MCTD ble dermed 3,4 % (5/147), en forekomst som er betydelig lavere en ved tidligere undersøkelser (in press Rheumatology (Oxford)). Undertegnet vil takke Scandinavian Research Foundation for økonomisk bistand som var avgjørende I sluttfasen av prosjektet i tillegg til støtte fra Norsk Revmatikerforbund. Jeg vil takke hovedveileder professor Jan Tore Gran samt biveileder professor Øyvind Molberg samt seksjonsleder dr. med. Inge-Margrethe Gilboe. Jeg vil takke kolleger og medforfattere fra alle deler av Norge i planleggingen av studien, i rekruttering av pasienter og for verdifull støtte og ideer. Jeg vil gjerne takke norske MCTD pasienter for deltakelsen i å kartlegge sykdomstilstanden. Det gjenstår fortsatt mye arbeid med å bearbeide, analysere og publisere data fra denne studien som undertegnet fortsetter å bearbeide. Det planlegges oppfølgingsstudie med oppstart i løpet av 2013 av stipendiat og revmatolog Joanna Haydon med professor Øyvind Molberg som hovedveileder og undertegnet som biveileder. I tillegg skal det parallelt undersøkes en undergruppe av pasientene med MCTD som debuterer i barns og ungdomsåra med overlege Vibke Lilleby som hovedveileder. Ragnar Gunnarsson Oslo universitetssykehus HF Rikshospitalet ragnar.gunnarsson@medisin.uio.no 16 Norsk Rheumabulletin Nummer

18 Individualist i fellesskap Referanser: 1. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR. Mixed connective tissue disease--an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am. J. Med. 1972;52(2): Alarcón-Segovia D, Villarreal M. Classification and Diagnostic Criteria for Mixed Connective Tissue Disease. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. Amsterdam: Elsvier Science Publishers B.V. (Biomedical Division); 1987: Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S, Yoshida H, Tanimoto K, Nobunaga M, et al. Prelimary Diagnostic Criteria for Classification of Mixed Connective Tissue Disease. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier Science Publishers B. V. (Biomedical Division); 1987: Sharp GC. Diagnostic Criteria for Classification of MCTD. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier Science Publishers B.V. (Biomedical Division); 1987: Kahn MF, Appelboom T. Syndrome de Sharp. In: Kahn MF, Peltier AP, Mayer O, Piette JC, eds. Les maladies systémiques. Paris: Flammarion; 1991: Alpert MA, Goldberg SH, Singsen BH, Durham JB, Sharp GC, Ahmad M, et al. Cardiovascular manifestations of mixed connective tissue disease in adults. Circulation. 1983;68(6): Bennett RM, O'Connell DJ. Mixed connective tisssue disease: a clinicopathologic study of 20 cases. Semin. Arthritis Rheum. 1980;10(1): Burdt MA, Hoffman RW, Deutscher SL, Wang GS, Johnson JC, Sharp GC. Long-term outcome in mixed connective tissue disease: longitudinal clinical and serologic findings. Arthritis Rheum. 1999;42(5): Lundberg I, Nyman U, Pettersson I, Hedfors E. Clinical manifestations and anti-(u1)snrnp antibodies: a prospective study of 29 anti-rnp antibody positive patients. Br. J. Rheumatol. 1992;31(12): Sullivan WD, Hurst DJ, Harmon CE, Esther JH, Agia GA, Maltby JD, et al. A prospective evaluation emphasizing pulmonary involvement in patients with mixed connective tissue disease. Medicine (Baltimore). 1984;63(2): Gunnarsson R, Molberg O, Gilboe IM, Gran JT, PHANOR Study Group. The prevalence and incidence of mixed connective tissue disease: a national multicentre survey of Norwegian patients. Ann. Rheum. Dis. 2011;70(6): Gunnarsson R, Aalokken TM, Molberg O, Lund MB, Mynarek GK, Lexberg AS, et al. Prevalence and severity of interstitial lung disease in mixed connective tissue disease: a nationwide, cross-sectional study. Ann. Rheum. Dis. 2012;71(12): Revmatolog Volkert Gazert har med noen avbrudd jobbet ved Tynset sykehus siden 1976, først som indremedisiner, fra 1991 som revmatolog. Fra 2013 er han fulltidspensjonist i en alder av 77 år. Volkert er fra Garmisch-Partenkirchen. "Vinter-OL der i 1936 var min første store opplevelse. Da var jeg 1 måned gammel", forteller han. Nord-Østerdalen ble han kjent med i 1975 i forbindelse med en padletur på Glomma fra Telneset til nord for Elverum. "Da var det ikke vanskelig å bestemme meg for et 3-måneders vikariat ved medisinsk avdeling på Tynset høsten Jeg er fjellmenneske, oppvokst i Alpene og var i yngre år med på flere ekspedisjoner til Himalaya og Hindukush (Afghanistan). Der lærte jeg å improvisere og forholde meg til fremmede folkeslag. Slik ble også overgangen til et nytt land og et nytt språk uproblematisk». På Tynset har jeg fra første stund trivdes veldig godt. Viktig for en god livskvalitet har vært nærhet til natur og fjell, skimuligheter, kort vei til jobb, oversiktlige arbeidsforhold, faglige utfordringer. Alt dette har Tynset tilbudt meg, og så ble det ikke bare det ene året i Norge som opprinnelig var planlagt. Selvom bostedet i alle år har vært Tynset, har det i lange perioder blitt mye reising og ukependling. Fra Tyskland hvor revmatologi er en indremedisinsk grenspesialitet, hadde jeg 2 år revmatologisk tjeneste, Jeg bestemte meg i 1989 derfor å fullføre den revmatologiske spesialistutdanning. Et av mine 2 år fra Tyskland ble godkjent, og etter 18 måneders gruppe-i tjeneste ved OSR (Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, nå OUS) fortsatte jeg på Kongsvinger før jeg i 93 begynte på St. Olavs. Allerede i 1991 begynte jeg med revmatologiske kontordager på Tynset, først før Nord-Østerdal f.o.m. Engerdal og Storelvdal, senere hele "fjellregionen" t.o.m. Haltdalen og etterhvert Oppdal og Rennebu. I 2001 kunne jeg redusere til halv stilling som jeg fikk ved Tynset sykehus. Volkert Gazert Som eneste revmatolog på Tynset har jeg hatt meget god kontakt med viktige andre spesialister her, nemlig ortopeder, lungemedisiner, kardiolog, radiolog og hudlege, i tillegg til privatpraktiserende øyelege og nevrolog. Sykehuset er lite og oversiktlig, har godt utbygd bildediagnostikk med MR og ultralyd, god lab.service, fysioterapeut og ernæringsfysiolog. Det er et godt samarbeid med primærlegene i området. Mange av fastlegene har jeg blitt kjent med da de jobbet eller hospiterte ved sykehuset. De kjenner mine faglige muligheter, og jeg deres og pasientenes behov. Kort ventetid, forutsigbarhet og takknemlige pasienter som setter pris på stabil tilgjengelighet av spesialist. Dette er fortrinn som små sykehus kan tilby og som ikke må undervurderes i vårt fag. Kontakten med fagmiljøet foregikk mest ved deltakelse på kurs, møter og seminarer. Å ha større avdelinger som Lillehammer og St. Olavs i bakgrunnen har også vært betryggende. Som musiker er jeg mest glad i kammermusikk der få individualister gir sitt beste for en felles sak, nemlig å gi musikken liv og sjel - også på Tynset!" Fra 2013 blir ansvaret for det revmatologiske tilbudet ved Tynset sykehus overtatt av St, Olavs Hospital. En fast stilling med tilknytning til St. Olavs ble utlyst uten at det meldte seg søkere selv om arbeidsbetingelsene er svært gode. Ambulerende tjeneste i samarbeid med revmatologer på Lillehammer og Kongsvinger blir arbeidsmodellen fremover. Kanskje den kunne friste kollegaer som ønsker seg arbeid på deltid og med stor individuell frihet, og aksepterer noe pendling. Hvis noen kan tenke seg slike arbeidsbetingelser, så er det bare å si fra. Erik Rødevand Norsk Rheumabulletin Nummer

19 Årsmøte Norsk Revmatologisk Forening Rica Ishavshotellet, Tromsø 1) Valg av ordstyrer: Ole Gard Knudsrød 2) Valg av referent: Maud-Kristine Aga Ljoså og Carina Gøtestam Skorpen 3) Godkjenning av innkalling. Ingen innsigelser 4) Godkjenning av saksliste: Saken om prosessen omkring etablering av Nasjonalt vaskulitt- og bindevevsregister; Styret ønsket å endre saken fra beslutningssak til orienteringssak. Møteleder forslo å flytte saken opp på agendaen. Ingen innsigelser mot dette. Øvrig agenda godkjent 5) Styrets årsrapport: Gjennomgått ved sekretær Berit Grandaunet. 6) Godkjenning av styrets årsrapport: Godkjent med følgende endring: Presisering at UL-kurset som arrangeres i Kristiansand i 2013, ikke eret EULARkurs, men et kurs godkjent av EULAR. 7) Vaskulitt og bindevesregisteret modell og lokalisering med avstemning: Orientering ved Anne Bendvold på vegne av styret. Det har vært reaksjoner på prosessen i arbeidet for å etablere et nasjonalt vaskulitt- og bindevevsregister og styrets rolle i dette. Styret har hatt et møte med SKDE. Det er i møtet klarlagt at styret og Norsk Revmatologisk Forening ikke har noen formell rolle i opprettelsen av et nasjonalt register. Et slikt register kan opprettes enten etter pålegg fra Helse- og omsorgsdepartementet, eller på initiativ fra fagmiljøet selv. Etter denne orienteringen var det en del meningsutveksling rundt registersaken, og man ble enig om følgende: a) Styret trekkes ikke inn i beslutningsprosessen. b) Fagmiljøene selv må gå sammen og finne egnet modell for et slikt register. 8) Suppleringsvalg fagrådet og styret: Følgende ble valgt til styret i Norsk Revmatologisk Forening: Nina Sundlisether, ny YLF-representant Geirmund Myklebust, nytt styremedlem Følgende ble valgt til Fagrådet: Wenche Koldingsnes Clara Gjesdal 9) Rapport fra ulike komiteer: Spesialistkomiteen Fagrådet CME-utvalget DRG-utvalget Stipend utvalget Rapporter fra disse utvalgene er mottatt av styret. 18 Norsk Rheumabulletin Nummer

20 forts. EULAR standing Commitees: Investigative Rheumatology Epidemiology Clinical Affairs Pediatric Rheumatology Health Professionals Education and Training Imaging Muntlig rapportering for enkelte komiteer, det vises ellers EULARs nettside Stipend utvalget delte ut følgende stipend under årsmøtemiddagen: Scandinavian Society of Rheumatology sitt stipend på ,- til Siri Lillegraven; stipendiat på Diakonhjemmet MSD-stipendet på til LIS-lege Lene Brekke Haukeland/ Revmatismesykehuset i Haugesund Human-prisen for 2012 gikk til Berit Flatø, professor i barnerevmatologi ved Rikshospitalet 10) Budsjettet: Regnskap for 2011 ble godkjent Orientering om ikke avsluttet regnskap for 2012 ble framlagt Budsjett for 2013 ble framlagt 11) Sak om kontingent for assosierte medlemmer i NRF Kr 400; ingen endring fra ) Orientering om NORSTAR v/ Espen Haavardsholm Espen Haavardsholm er foreningen representant i arbeidet med NORSTAR 13. Orientering om Scandinavian Society of Rheumatology ved Gunnar Husby Referenter Maud-Kristine Aga Ljoså Carina Gøtestam Skorpen Ålesund sjukehus Norsk Rheumabulletin Nummer