Diakonisykepleie gjennom 10 år En kvalitativ studie av rollen som diakonisykepleier; dens bidrag og utfordringer

Transkript

1 Diakonisykepleie gjennom 10 år En kvalitativ studie av rollen som diakonisykepleier; dens bidrag og utfordringer Beate Indrebø Hovland 1

2 Innhold Studiens formål, rammer og framgangsmåte... 6 Formål... 6 Rammer... 6 Framgangsmåte... 6 Datamaterialet...6 Rekruttering... 7 Gjennomføringen av intervjuene... 7 Analysen og presentasjonen av intervjumaterialet... 8 Spørreundersøkelsen til kollegaene... 9 Begrensninger ved utvalget... 9 Dokumentanalyse Praksisen med diakonisykepleie noen bakgrunnsopplysninger En kort historikk...10 Hvor har diakonisykepleierne arbeidet? Noen karakteristika ved diakonisykepleiergruppa Alder Utdanning Trostilhørighet Hva er og hva gjør en diakonisykepleier? Rolleforståelse og arbeidsoppgaver «Alt er litt svevende. Hva gjør vi egentlig?» Oppdragsgivers rolleforståelse Stillingsbeskrivelsen Hvem er diakonisykepleieren der først og fremst for? «Verdiagent» Bevisstgjøring i bredden Refleksjonsgruppene som «verdiarbeidssted» Begrepsendring? Er det viktig med en egen «verdiagent»? Arbeidsoppgaver Vanskeligheter

3 Leder av refleksjonsgruppene Avlaster for kollegaer Bør det tjene «et høyere formål»? Arbeidsoppgaver Ekstra tid til pasientene Hvem prioriteres? Utøvelse av «gode hverdagshandlinger» Samtale Hva sier enhetslederne om diakonisykepleierrollens formål og funksjon? Møtet med det eksistensielle og religiøse Omfang og mulige forklaringer på variasjonen Betydningen av tid Betydningen av tillit og kjennskap Stiller de selv spørsmål som relaterer til det eksistensielle? Andre døråpnere Samtaler med religiøs tematikk Religiøs praksis Ansvar ved livets slutt Opplevelsen av egen trygghet og kompetanse Hva sier diakonisykepleierne om kollegaenes kompetanse og praksis? Tilbud om samtale med prest Hverdagens rammevilkår: Hvor stort er behovet for en rolle med ekstra tid for pasienten? Mest skadelidende: Velvære og samtale Strategier for å gjøre en best mulig jobb innafor trange rammer Et spørsmål om samarbeid og prioritering? Alle har tittelen «diakonisykepleier», men hvordan presenteres og markeres rollen? Betydningen av eget trosståsted for rollen Er mangel på egen tro et problem? Kan egen tro også være et problem? Forståelsen av diakoni «Noe utover det vanlige» Det viktigste er samtalen? God klinisk sykepleie En trosdimensjon

4 Refleksjonsgruppene Forhistorien Status for gruppene i dag Hvordan organiseres deltakelsen? Hvem deltar? Hvordan organiseres gruppesamlingen? Respons fra kollegaer Hva sier kollegaene selv? Hva sier diakonisykepleierne og enhetslederne om betydningen av gruppene? Tematikk Informasjons og kommunikasjonsutfordringer Håndtering av utfordrende pasienter og pårørende/pasienter med uønsket atferd Diskriminering og likebehandling Taushetsplikt Behandling ved livets slutt Døden Travelhet og prioriteringer Forholdet til bestillerkontoret Bør det unngås at frustrasjoner over arbeidssituasjonen tas opp i gruppene? Vanskeligheter og begrensninger Mangelfull tilrettelegging fra ledelsen Andre problemer for gjennomføringen Frivillig eller pålagt? Gruppekommunikasjon og gruppeledelse Manglende tverrfaglighet Betydningen av veiledningsgruppa og ledende diakonisykepleier/sykehusdiakonen Hjelp til gruppeledelse Erfaringsdeling Undervisning og egenutvikling Ledende diakonisykepleier/sykehusdiakonen sin rolle Hvilken betydning har rollen som diakonisykepleier hatt? For den enkelte diakonisykepleier For andre og avdelingen Hva sier kollegaene?

5 Viktige faktorer for å fungere godt i rollen Personlig egnethet Trygghet Selvstendighet Kommunikasjons og refleksjonsevner En tillitvekkende person Kombinasjonen av vanlig klinisk arbeid og rollen som diakonisykepleier Støtte fra ledelsen Finansiering utenfra Organiseringen av stillingen Trusler mot ivaretakelsen av sykehusets verdier Trusler knyttet til rammevilkår og organisasjon Tidspress/effektivitetskrav/økonomiske rammer Omstillingsprosesser og personalledelse Mangelfullt samarbeid mellom profesjonene Trusler knyttet til helsepersonellets holdninger og handlinger Manglende kompetanse og uheldige holdninger hos personalet Forskjellsbehandling

6 Studiens formål, rammer og framgangsmåte Formål Den overordnede hensikten med denne studien har vært å kartlegge og dokumentere så bredt og nyansert som mulig erfaringene med diakonisykepleiere gjennom 10 år ved Diakonhjemmet sykehus. Det har vært et mål å avdekke hvordan rollen har vært forstått og praktisert, og hvilken betydning rollen anses å ha for klinisk praksis. Tanken har vært at de kartlagte erfaringene kan utgjøre et grunnlag for en videre drøfting av praksisen med diakonisykepleiere med henblikk på mulige behov for endring eller videreutvikling. Rammer Det er stilt midler til disposisjon for denne studien fra Diakonhjemmet stiftelse. Jeg ble engasjert som ekstern forsker i 40 % stilling i ett år fra for å gjennomføre studien. Min formelle kompetanse er at jeg er utdannet cand.theol. og dr.art. Jeg har ingen personlige interesser i studiens formål eller tidligere relasjoner til de som er inkludert i studien. Studien er tilrådd av Personvernombudet for forskning og kvalitetssikring (OUS). Det ble etablert en referansegruppe for prosjektet bestående av Liv Berit Carlsen (sykehusdiakon, intern prosjektleder), Kjell Nordstokke (professor emeritus og rådgiver for forstander ved Diakonhjemmet), Hans Stifoss Hanssen (professor ved Senter for diakoni og profesjonell praksis), Anita Strøm (1.amanuensis ved Lovisenberg diakonale høgskole), Aud Irene Svartvassmo (ledende sykehusprest ved Diakonhjemmet sykehus) og Anne Wenche Lindboe (avdelingssjef for Avdelingen for Fag og Kvalitet ved Diakonhjemmet sykehus). Gruppen har vært et forum for respons og samtale, både i utarbeidelsen av selve prosjektet og i drøftingen av faglige utfordringer og funn underveis i studien. Det har vært avholdt 4 møter i referansegruppa. Framgangsmåte Datamaterialet Siden hovedformålet med denne studien er å fange inn mangfoldet av erfaringer med diakonisykepleie, har intervjuer vært den viktigste datakilden. Siden mye av det som diakonisykepleierne har gjort i kraft av rollen sin, i liten grad har vært synlig for kollegaer og ledere, er det diakonisykepleierne selv som er den viktigste kilden til praksisen. Kollegaer og nærmeste ledere har imidlertid erfaringer med deler av praksisen, samt at lederne har kunnskap om andre forhold ved sykehuset som kan ha betydning for rollens muligheter og begrensninger. I tråd med dette, er datamaterialet til denne studien hovedsakelig blitt innhentet gjennom individuelle intervjuer med nåværende og tidligere diakonisykepleiere (N=31), enhetsledere (N=11) og avdelingssjefer(n=2). Også noen andre sentrale aktører i etableringen og videreutviklingen av rollen er intervjuet (tidligere sykehusdirektør og forstander, tidligere sjefssykepleier, prosjektleder i utprøvingsfasen, ledende sykehusprest, sykehusdiakon), samt nåværende direktør og forstander. Sykehusdiakonen har også vært en viktig samtale og samarbeidspartner underveis i prosjektet. Hun er en viktig kilde til diakonisykepleie, siden hun har hatt faglig ansvar for og løpende kontakt med alle diakonisykepleierne etter 2005, bl.a. gjennom ukentlige gruppeveiledninger. 6

7 I denne studien har det også vært gjennomført en anonym spørreundersøkelse (Quest Back)til sykepleierkollegaer på avdelinger som har hatt diakonisykepleiere ansatt. I tillegg har jeg studert en del skriftlig dokumentasjon som er knyttet til praksisen med diakonisykepleie. Rekruttering Kontaktinformasjon til nåværende og tidligere diakonisykepleiere ble formidlet til meg av sykehusdiakonen. De fikk alle tilsendt informasjon om studien og forespørsel om deltakelse på e post. De ble også bedt om å melde i fra hvis de ikke ønsket ytterligere kontakt. Kun én av de tidligere diakonisykepleierne meldte tilbake at hun ikke ønsket å delta. 3 har jeg ikke lykkes i å oppnå kontakt med, 1 var diakonisykepleier i så kort tid at hun ikke ble prioritert. Siden sykepleiere jobber turnus og ikke leser e post eller svarer på telefon på jobb, har rekrutteringsprosessen vært tidkrevende. Til slutt var det imidlertid 31 diakonisykepleiere som sa seg villig til å stille til intervju. Dette er langt flere enn jeg i utgangspunktet hadde tenkt å intervjue. Etter hvert som jeg snakket med flere av diakonisykepleierne, ble det imidlertid klart at variasjonene i rolleforståelse, arbeidsoppgaver og rammevilkår var betydelige, og jeg ble nysgjerrig på om det var mulig å se noen sammenheng mellom disse variasjonene og ulike tidsperioder eller type avdeling. Jo flere som ble intervjuet, jo større var muligheten for å avdekke en slik mulig sammenheng. De øvrige informantene har vært identifisert og rekruttert i kraft av deres posisjon i sykehuset eller i etableringen av prosjektet diakonisykepleiere. Alle som er blitt forespurt, har sagt seg villig til å delta. I utvelgelsen av enhetsledere og avdelingssjefer, har jeg prioritert de som har vært i posisjon over lengre tid i den aktuelle perioden. Når det gjelder enhetsledere, har jeg intervjuet minst én fra hver av de avdelingene som har hatt diakonisykepleier i løpet av perioden. De fleste er fortsatt ansatt som enhetsledere eller i annen posisjon ved sykehuset, 3 arbeider nå et annet sted. Gjennomføringen av intervjuene De aller fleste intervjuene er gjennomført ved et fysisk møte. Disse samtalene ble tatt opp på lydfiler og er siden skrevet ut så nær transkribering at det har vært mulig å sitere ordrett. Et lite mindretall av intervjuene måtte gjennomføres per telefon på grunn av geografisk avstand. Her gjorde jeg notater underveis og skrev intervjuene mer fullstendig ut umiddelbart etter samtalen. Intervjuene med diakonisykepleierne har hatt en varighet på ca. halvannen time, de fleste av de andre intervjuene har vært gjennomført på noe kortere tid. Jeg startet med å intervjue noen av aktørene i oppstartfasen av diakonisykepleierprosjektet for å få et innblikk i forhistorien og den større konteksten til prosjektet. Deretter intervjuet jeg alle nåværende diakonisykepleiere for å skaffe meg en oversikt over praksisen slik den ser ut i dag. I neste fase intervjuet jeg alle de tidligste diakonisykepleierne for lettere å kunne fange opp endringer som er skjedd fra startfasen til nåtid. Diakonisykepleierne som har vært ansatt i perioden mellom pionerene og de nåværende, er ikke intervjuet kronologisk. Jeg har imidlertid skaffet meg en oversikt over hvor og når den enkelte har fungert i rollen, slik at intervjuene kan kobles til avdeling og tidsperiode. Enhetslederne og avdelingssjefene har jeg intervjuet etter at intervjuene med diakonisykepleierne var gjennomført og systematisert. Alle intervjuene i denne studien har vært semistrukturerte, med en blanding av åpne og mer spesifikke spørsmål. Til intervjuene med diakonisykepleierne og enhetslederne utarbeidet jeg en intervjuguide, men denne ble aldri fulgt slavisk. Med utgangspunkt i studiens formål var det viktig å samtale med informantene både om hva diakonisykepleierne konkret har gjort på avdelingene, og hva slags forestillinger og holdninger de og andre har til denne rollen og de oppgavene som knyttes 7

8 til den. Hovedspørsmålene fra intervjuguiden ble stilt til alle informantene, mens det varierte mer hvilke undertema vi rakk å komme igjennom. Jeg så det som et mål at informantene fikk snakke mest mulig fritt om det de hadde på hjertet, med utgangspunkt i mine spørsmål. Slik det gjerne er med intervjuer, tok samtalen noen ganger en ny vending; det dukket opp uforutsette temaer som måtte følges opp, og underveis i intervjuprosessen dukket det opp nye spørsmål som jeg tok med meg til samtalene med nye informanter. Generelt opplevde jeg at diakonisykepleierne møtte meg med stor åpenhet og lite selvforsvar. De har fortalt begeistret om det de har opplevd verdifullt, men vært minst like tydelig på vanskeligheter, personlig utrygghet og opplevelser av nederlag. Likevel åpner det alltid for skjevheter i datamaterialet når en studie i stor grad baserer seg på retrospeksjon og selvpresentasjon, slik denne studien gjør. Det vi selv husker og ønsker å videreformidle av egen aktivitet og erfaring, er ikke nødvendigvis det andre involverte ville ansett som det sentrale, eller det vi faktisk har brukt mest tid på. Det har derfor vært viktig å snakke med forskjellige aktører med ulik posisjon overfor det som studeres. Jeg har også bestrebet meg på å utarbeide spørsmål og innfallsvinkler som kan aktivere og gi tilgang til ulike aspekter ved menneskers hukommelse og erfaring. Analysen og presentasjonen av intervjumaterialet Jeg har foretatt en tematisk analyse av intervjumaterialet ut fra formålet med studien, temaer fra intervjuguiden og spørsmålsstillinger som dukket opp underveis. Det skriftlige intervjumaterialet er blitt gjennomgått flere ganger, og hvis jeg har vært i tvil om hva som faktisk ble sagt, er lydfilene blitt konsultert. Når det gjelder intervjumaterialet fra diakonisykepleierne, har jeg brutt noen av temaene ned på avdelingsnivå og fulgt dem kronologisk. Det betyr at det har vært mulig å studere likheter og forskjeller mellom avdelinger og tider når det gjelder det som sies om forholdet til kollegaer og ledelse, rolleforståelse, arbeidsoppgaver, møtet med eksistensielle og religiøse tema, og utfordringer for rolleutøvelsen og virkeliggjøringen av verdier. Temaer som jeg har oppfattet mer generelle (som forståelsen av diakoni, spørsmål om kompetanse og erfaringer med veiledningsgruppa), har jeg ikke systematisert på avdelingsnivå. Jeg har imidlertid hele tida kunnet plassere den enkelte informants utsagn i tid og rom, slik at det har vært mulig å vurdere om dette har betydning for fortolkningen. Alle sitater fra intervjumaterialet er kursivert i teksten. Noen ganger kan et sitat fra en enkeltinformant også være dekkende for meningsinnholdet i flere av informantenes utsagn om det samme, selv om ordbruken kan være noe ulik. Dette mener jeg det fins flere eksempler på i mitt intervjumateriale. Jeg har derfor noen steder latt et sitat i teksten representere synspunktene til flere av informantene, selv om det i utgangspunktet stammer fra en enkeltinformant. Alle informantene blir referert til som «hun» og «henne» av anonymiseringshensyn. I de ulike gruppene informanter er det så få menn at det ville være en risiko for indirekte personidentifisering hvis kjønnet på alle som siteres eller refereres, ble oppgitt. Når det gjelder lederne som er intervjuet, er det kun enhetslederne som er mange nok til at posisjonen deres kan oppgis i teksten uten at anonymiteten trues. Der hvor jeg omtaler temaer som ledere fra ulike nivåer i organisasjonen har uttalt seg om, bruker jeg derfor den ukvalifiserte betegnelsen «leder» eller «informant» om kilden til konkrete utsagn og sitat. Siden jeg har hatt begrenset tid til rådighet, har jeg prioritert å systematisere og presentere intervjumaterialet så bredt som mulig. For denne studiens formål mener jeg intervjumaterialet står godt på egne bein. Jeg har derfor ikke brukt tid på å søke etter litteratur eller andre studier som kunne være relevante som sammenlikningsgrunnlag eller dialogpartner i drøftingen av noen av 8

9 funnene. Skal noe av dette materialet senere formidles i en vitenskapelig publikasjon, må dette nødvendigvis gjøres. Spørreundersøkelsen til kollegaene En annen viktig kilde til betydningen av diakonisykepleiernes arbeid, er kollegaene på avdelingene. Disse kan bidra med både et supplement og et mulig korrektiv til diakonisykepleiernes presentasjon av eget arbeid. For å kunne få tilgang til bredest mulig erfaring med og synspunkter på diakonisykepleierrollen, var det ønskelig å få i tale både kollegaer som aktivt har brukt/samarbeidet med diakonisykepleiere, og de som bevisst eller ubevisst ikke har gjort dette. Det var imidlertid umulig kapasitetsmessig å intervjue et representativt utvalg også av disse gruppene innenfor prosjektperioden. I tillegg er det mulig at det ville by på problemer å rekruttere de som ikke har forholdt seg aktivt til diakonisykepleierne, til intervju. Det alternativet som framsto som realistisk, var å utarbeide et avgrenset anonymt spørreskjema på Quest Back til kollegaene ved de avdelingene som har ansatt diakonisykepleiere, der det også framgår hva slags kontakt de som svarer, har hatt med dem. Jeg utarbeidet et forslag til spørsmål til undersøkelsen og drøftet disse med professor Hans Stifoss Hanssen og Olav Helge Angell ved Diakonhjemmet Høgskole, som kom med nyttige innspill og forbedringsforslag. Jeg ble også anbefalt å gjennomføre en liten pilot for å teste relevansen av noen av spørsmålene og svaralternativene, og eventuelt få forslag til alternative formuleringer eller supplement. Tre sykepleiere på ulike avdelinger som alle hadde deltatt på refleksjonsgrupper, sa seg villig til å bidra, noe som resulterte i mindre justeringer av teksten. Quest Backen ble sendt ut i november, og sykehusdiakonen tok kontakt med enhetslederne for å be de legge til rette for at ansatte kunne få svart på undersøkelsen. Til tross for dette, var svarprosenten svært lav ved første forsøk. Det ble sendt ut én purring, noe som økte svarprosenten til 33 % (68 svar av 203 inviterte, alle har imidlertid ikke svart på alle spørsmålene). Selv om dette ikke er en unormal lav svarprosent for denne typen undersøkelser, maner det til en viss forsiktighet når det gjelder bruken av resultatene og deres representativitet. Siden denne studien nærmet seg slutten da resultatene fra spørreundersøkelsen forelå, har jeg ikke foretatt noen grundig analyse av denne, og det er kun utvalgte deler som refereres i denne rapporten. Planen er imidlertid at en masterstudent skal arbeide videre med resultatene fra denne undersøkelsen. Begrensninger ved utvalget Det er kun nåværende og tidligere ansatte ved Diakonhjemmet sykehus som inkluderes som informanter i denne studien, noe som kan sies å være en begrensning ved studien. Selv om mye av diakonisykepleiernes arbeid har vært rettet mot kollegaene, har de også hatt oppgaver overfor pasienter og pårørende, og det kan derfor argumenteres for at disse gruppenes erfaringer med diakonisykepleierne også burde komme direkte til uttrykk i studien. At det ikke er lagt opp til å inkludere informanter fra disse gruppene, skyldes først og fremst at det ville være store praktiske og metodiske utfordringer knyttet til å identifisere og rekruttere et bredt utvalg av pasienter og pårørende med direkte erfaringer med diakonisykepleiere. Siden mange av diakonisykepleierne sjelden har presentert seg direkte overfor pasienter og pårørende som diakonisykepleiere, er det få av dem som vet at de har erfaring med denne rollen. I tillegg vil mange av pasientene som har fått ekstra forpleining av diakonisykepleierne, nå være døde, siden alvorlig syke og terminale er noen av de gruppene som er blitt prioritert av diakonisykepleierne. Hvis vi ønsker kunnskap om 9

10 diakonisykepleiernes rolle i sykehuset, er det uansett viktig å søke å kartlegge best mulig hva som faktisk er gjort overfor hvilke grupper, og her vil diakonisykepleierne og deres nærmeste samarbeidspartnere være de viktigste kildene. Dokumentanalyse En siste kilde til informasjon i denne studien er ulike typer skriftlig materiale som omtaler diakonisykepleie. Det dreier seg først og fremst om prosjektrapporten fra utprøvingsperioden, noen artikler, diverse intern dokumentasjon av ulike sider ved praksisen og noen permer og logger som enkelte diakonisykepleiere har ført i ulike perioder. De nåværende diakonisykepleierne ble forespurt om de gjennom noen måneder etter intervjuene kunne registrere egen aktivitet knyttet til rollen, og stille disse dataene til disposisjon for prosjektet. Dette ble gjort, men det var først og fremst data knyttet til refleksjonsgruppene som ble notert. Praksisen med diakonisykepleie noen bakgrunnsopplysninger En kort historikk Prosjektet Diakonisykepleiere var ved oppstarten i 2004 en del av et større paraplyprosjekt ved Diakonhjemmet sykehus: Det diakonale sykehus i en postmoderne tid ( ). Det overordnede formålet med hele prosjektet var økt refleksjon over sykehusets verdier og den diakonale begrunnelsen for klinisk praksis, og mulige praktiske konsekvenser for virksomheten av dette verdibaserte grunnlaget. Tidligere direktør og forstander var opptatt av å kartlegge den diakonale kompetansen på sykehuset og avholdt bl.a. et møte med ansatte sykepleiere som hadde diakoniutdanning (16 stk), for å avklare om noen av dem kunne tenke seg å kombinere sykepleierrollen med en stilling som diakon på avdelingen. Ingen av de forespurte ønsket dette, og det ble klart for ledelsen at de måtte tenke større og annerledes, og ikke kunne fokusere på formell kompetanse i diakoni i arbeidet med bevisstgjøring av verdier og sykehusets diakonale grunnlag. Dette skulle gjelde alle. Det ble satt i gang ulike prosesser som bl.a. resulterte i heftet «Ofte stilte spørsmål om diakoni» og samtaleguiden «På talefot» som på ulike måter ble spredt og brukt på avdelingene. Sykehusets fire kjerneverdier respekt, kvalitet, tjeneste og rettferdighet ble også formulert og vedtatt i denne perioden. I tillegg ble arbeidet med sykehusets verdier og betydningen for daglig praksis videreført i flere senere prosjekter, bl.a. Verdier i praksis ( ) der ledelsen på avdelingsnivå ble involvert for å gjennomføre ulike prosjekter på egen avdeling som skulle sette fokus på verdier i hverdagens arbeid. Utprøvingen og etter hvert etableringen av en diakonisykepleierrolle må ses i sammenheng med sykehusledelsens ønske om å styrke den verdibevisste og verdiforankrede praksisen hos sykehusets ansatte, ikke minst hos de som arbeider nærmest pasientene. Tidligere direktør forteller at de etter hvert kom fram til at «diakonien må være der hvor slagene står»; at de ikke skulle drive med «henvisningsdiakoni», men ha «et diakonalt nærvær der pasientene er hele døgnet», og da var sykepleierne helt sentrale. Det ble ikke stilt noen krav om diakoniutdanning eller åpen kristen tro, kun om interesse for å gå inn i rollen og forplikte seg på formålet. Diakonisykepleierrollen ble utviklet og utprøvd i en ettårs prosjektperiode ( ) før det ble vedtatt å etablere den som en permanent, pasientnær stilling i 20 % på somatiske sengeposter for sykepleiere som samtidig har 80 % stilling som vanlig sykepleier på samme avdeling. Gjennom hele 10årsperioden har ca 35 sykepleiere innehatt denne rollen i ett eller flere år. Per i dag fins det 8 10

11 diakonisykepleiere på Diakonhjemmet sykehus; en på hver sengepost (unntatt revma medisin) og en som er tilknyttet medisinsk poliklinikk/palliativt team. Voksenpsykiatrisk avdeling valgte i stedet for å ansette en diakonisykepleier, å etablere et tverrfaglig verdiforum for samtale og refleksjon over etiske utfordringer og verdidilemmaer. Den samme løsningen ble valgt på revmamedisinsk avdeling da stillingen ble stående ledig i I 2005 ble det opprettet en halv stilling som ledende diakonisykepleier. Denne stillingen ble utvidet til full stilling og omgjort til sykehusdiakon fra Det er tillagt denne stillingen et overordnet ansvar for innholdet og utviklingen av diakonisykepleierrollen. Stillingen som diakonisykepleier utlyses internt, og etter vurdering og anbefaling av enhetsleder og sykehusdiakon tilbys stillingen som engasjement for ett år av gangen. Hvor har diakonisykepleierne arbeidet? De fire diakonisykepleierne som startet opp i prosjektperioden, arbeidet på henholdsvis Post 7 revmamedisin og Post 7 revmakirurgi, på Post 9 på kirurgisk avdeling og Post 6 på medisinsk avdeling (hjerte/slag, hematologi/kreft). Både Post 9 (som siden er blitt til 4 Sør) og Post 6 (som siden er blitt til 3 Sør) har hatt 4 diakonisykepleiere ansatt i perioden, inkludert den som er der i dag. Revmamedisinsk avdeling har hatt 3 diakonisykepleiere ansatt fram til 2010 da denne praksisen ble avviklet ved avdelingen. Revmakirurgisk avdeling hadde også 3 diakonisykepleiere ansatt fram til den ble slått sammen med Post 8/2 Nord på kirurgisk avdeling i januar Da prosjektet gikk over i vanlig drift i 2005, ble det ansatt en diakonisykepleier på Akuttgeriatrisk avdeling Post 3. Hun var ansatt en lengre periode og var den eneste diakonisykepleieren på avdelingen fram til den ble flyttet til 3 Sør og slått sammen med slagavdelingen på gamle Post 6. I 2006 ble det ansatt en diakonisykepleier i Akuttmottaket. Det viste seg imidlertid å være vanskelig å få rollen til å fungere på denne avdelingen. Mye av det som ble gjort av diakonisykepleierne på sengepostene, var ikke aktuelt her. Rollen ble derfor avviklet etter et par år. I 2006 ble det også ansatt en diakonisykepleier på Post 5 på medisinsk avdeling (lunge/infeksjon). Hun var imidlertid ansatt på andre vilkår enn de øvrige, siden hun arbeidet som diakonisykepleier i 100 % i aktiv sykemelding i ca et halvt år. Først mot slutten av 2008 ble den første ordinære diakonisykepleieren ansatt på denne posten. Hun hadde en etterfølger fram til lungeavdelingen av posten ble slått sammen med hjerteavdelingen fra gamle Post 6 på 1 Sør. I 2007 ble den første diakonisykepleieren ansatt både på Post 8 og Post 2 på kirurgisk avdeling. På Post 8 (som siden ble til 2 Nord) har det til sammen vært ansatt 4 diakonisykepleiere inkludert den som er der i dag. På Post 2 (senere 3 Nord) har det i samme periode vært ansatt 7 diakonisykepleiere. Mot slutten av 2008 fikk Post 9 på medisinsk avdeling ansatt en diakonisykepleier som den siste av sengepostene. I dette året hadde hematologidelen av gamle Post 6 blitt flyttet til avdelingen, og i 2011 flyttet avdelingen til 4 Nord og ble slått sammen med infeksjonsavdelingen fra gamle Post 5. Det har vært 4 diakonisykepleiere på post 9M/4 Nord inkludert den nåværende. I 2009 ble Post 6 delt i en slag/geriatriavdeling (3 Sør) og en hjerteavdeling (4 Sør, i 2011 slått sammen med lungeavdelingen fra Post 5 og flyttet til 1 Sør). Etter delingen i 2009 har det vært 2 diakonisykepleiere på 4 Sør/1 Sør. 11

12 I 2009 ble det ansatt en sosionom i en klinisk diakonistilling tilsvarende diakonisykepleierstillingen på andre avdelinger, på Tverrfaglig enhet for dobbeldiagnoser. Hun var den eneste i denne typen stilling ved avdelingen som nå er lagt ned. I 2010 ble det ansatt en diakonisykepleier på medisinsk poliklinikk/palliativt team. Hun arbeider der fortsatt. Ved opprettelsen av den nye avdelingen på 2 Øst ble det også ansatt en diakonisykepleier der. Den første måtte slutte etter kort tid, og det er nå ansatt en ny. Noen karakteristika ved diakonisykepleiergruppa I intervjuene med diakonisykepleierne spurte jeg også etter noen personlige opplysninger som alder, utdanning og trostilhørighet, siden jeg ønsket å se etter mulige sammenhenger mellom disse variablene og rolleforståelse og utøvelse. Alder Aldersspennet på de som har vært ansatt som diakonisykepleiere, er fra år. Det er imidlertid verdt å merke seg at de færreste som har fungert i rollen, har hatt lang erfaring som sykepleiere. De fleste har vært forholdsvis unge da de fungerte i rollen: Halvparten har vært mellom 25 30, en tredjedel har vært mellom 30 40, og nærmere 30 enn 40, og kun 2 av diakonisykepleierne har vært over 50 år. Flere av de eldre diakonisykepleierne hadde tatt utdanning i voksen alder. Utdanning Omtrent to tredeler av gruppa har grunnutdanningen sin fra diakonale høgskoler, de fleste fra Diakonhjemmet høgskole. De fleste av diakonisykepleierne har kun hatt grunnutdanning som sykepleiere, men ca en fjerdedel har hatt en helsefaglig videreutdanning eller master. Flere har også hatt ulike former for utdanning innenfor religion og diakoni. Noen har gått på Bibelskole, noen har tatt kristendom grunnfag eller mellomfag, 4 har hatt en årsenhet i diakoni, og 3 av diakonisykepleierne har hatt en master i diakoni. Trostilhørighet Omtrent to tredeler av diakonisykepleierne oppgir at de tilhører Den norske kirke, 3 oppgir at de er katolikker. For øvrig oppgir mange at de har vært aktive i ulike frikirkesamfunn og kristne organisasjoner. Det er imidlertid flere som sier de har vært aktive i Pinsemenigheten/Filadelfia, Frikirken og Misjonsforbundet som ikke har vært formelt medlem der. Kristne organisasjoner som nevnes (oppgitt etter hyppighet), er Storsalen (Normisjon), Ungdom i Oppdrag, Skolelaget, KFUK/M, NMS, Misjonsalliansen og Vineyard. Mange av diakonisykepleierne kommenterer at de var mer religiøst aktive mens de var diakonisykepleiere, enn de er nå, men de aller fleste sier eksplisitt at de regner seg som kristne. Kun én av diakonisykepleierne poengterer at hun ikke er kristen, men at hun har en fortid som aktiv i kristne miljøer før hun ble diakonisykepleier. Et par andre er litt usikre på hva de skal kalle seg. Alle sier imidlertid at de er opptatt av verdier og slutter seg til et kristent menneskesyn. 12

13 Hva er og hva gjør en diakonisykepleier? Rolleforståelse og arbeidsoppgaver To sentrale spørsmål når praktiseringen av en rolle skal studeres, er hva som faktisk er blitt gjort i kraft av denne rollen, og hvordan de som har innehatt den, selv forstår sin rolle. Det er nærliggende å anta at den enkeltes forståelse av hva som er det overordnede formålet med rollen, og hva slags ansvarsområder som tilligger den, vil påvirke hva slags oppgaver vedkommende oppsøker og påtar seg, og hva hun eventuelt avgrenser seg mot å gjøre når hun innehar denne rollen. Samtidig vil rammevilkårene for rollen, som i denne sammenhengen de ulike avdelingenes organisering og pasientgrunnlag, samarbeidsforhold og arbeidskultur, medføre noen begrensninger når det gjelder hvilke oppgaver det er mulig og hensiktsmessig å ta på seg. Det går altså ingen enkel vei fra diakonisykepleiernes rolleforståelse til utførelsen av bestemte oppgaver. Det du faktisk gis mulighet til å gjøre, kan også påvirke rolleforståelsen din. Alternativt vil det kunne skapes et misforhold mellom den forståelsen noen har med seg av egen rolle når de går inn i den, og de oppgavene de faktisk ender opp med å utføre. Nå er det imidlertid ikke alle som har med seg noen klar og artikulerbar rolleforståelse når de sier ja til å gå inn i en rolle som allerede eksisterer. Når det fins forgjengere som har knyttet mer eller mindre definerte arbeidsoppgaver til rollen, er det mulig for etterfølgere å ta over ansvaret for de enkelte arbeidsoppgavene uten å ha noe bevisst forhold til hva som er rollens overordnede formål. Alle disse variantene av forholdet mellom rolleforståelse og arbeidsoppgaver mener jeg er representert hos diakonisykepleierne, noe jeg vil forsøke å synliggjøre i det som følger. Basert på refleksjonene over, og vel vitende om at det kan bli taust hvis en bare spør informanten om hva slags rolleforståelse vedkommende har, har jeg nærmet meg svaret på dette spørsmålet på ulike måter i denne studien. Jeg har noen ganger spurt direkte om rolleforståelse, men jeg har også spurt informantene om hva slags bilder de hadde av rollen før de selv gikk inn i den; hva de visste om eventuelle forgjengeres arbeid, og jeg har spurt dem om de har et særskilt ansvar for noe som diakonisykepleier, som går utover det de selv eller kollegaer gjør i vanlig klinisk praksis. I tillegg har vi snakket om hva de anser som en diakonisykepleiers kjerneoppgaver, hva de har brukt mest tid på, og om det er oppgaver de ikke syns det er riktig å påta seg på «diakonidagen». En annen innfallsvinkel har vært hva de svarer når noen spør dem hva en diakonisykepleier er, og hvordan de forstår sin rolle i forhold til prestetjenesten. Og så har vi altså snakket om hva de konkret har gjort på en «diakonidag»; hvilke oppgaver de selv oppsøker, og hvilke som gis dem av andre. Det som har framkommet i intervjuene, viser at diakonisykepleierne gjennomgående har en vid forståelse av egen rolle og et stort mangfold av arbeidsoppgaver. Samtidig har de strevd med å finne sin plass som diakonisykepleier på avdelingene. «Alt er litt svevende. Hva gjør vi egentlig?» Da diakonisykepleie startet opp som et prøveprosjekt i 2004, var det ingen ferdiglagte gjerninger de første fire diakonisykepleierne kunne gå inn i. De var blitt fortalt noe om det overordnede formålet med rollen, men for øvrig var det ikke lagt noen klare føringer. Pionerene måtte aktivt utforme sin egen rolle, og de fikk frie tøyler til å utforme den etter avdelingenes egenart og egne interesser og kompetanse. Det er derfor ikke til å undres over at de alle gir uttrykk for stor usikkerhet når det 13

14 gjelder hvordan rollen skulle gripes an. Det er imidlertid verdt å merke seg at denne usikkerheten aldri er blitt et tilbakelagt stadium i diakonisykepleiernes historie. Når jeg har snakket med diakonisykepleierne om hva de har opplevd som særlig utfordrende den tiden de har vært tilsatt, er det påfallende mange som kommenterer utfordringer knyttet til det å finne og definere rollen sin. For noen var dette et oppstartsproblem, for andre var det vedvarende. Dette gjelder diakonisykepleiere på tvers av avdelinger, gjennom alle årene, inkludert de nåværende. Utfordringene beskrives på noe ulike, men liknende måter: Rollen beskrives som «diffus»; det var vanskelig å «få en tydelig rolle», å «definere den håndfast», «å få noe utav den» og «få struktur på dagen». Flere sier at det var vanskelig å vite hva de skulle bruke tida til, særlig i starten. De visste ikke helt hva som var oppgavene og ansvaret, det var i liten grad lagt føringer. Det å finne fram til arbeidsoppgavene, var derfor «en ensom rolle»; det opplevdes krevende at «alt var opp til dem», og at de ikke hadde «definerte oppgaver på samme måte som vanlige sykepleiere». Én sier at hun husker mer frustrasjonen over hvor vanskelig det var å finne ut av rollen, enn hva hun faktisk gjorde. Flere kommenterer at det var særlig vanskelig å tydeliggjøre rollen overfor kollegaene. I større eller mindre grad har mange av de etterfølgende diakonisykepleierne vært i en tilsvarende situasjon som pionerene. Diakonisykepleierollen ble etter hvert etablert på flere avdelinger, og erfaringer som var gjort på andre avdelinger, var ikke uten videre overførbare. Noen av diakonisykepleierne sluttet på sykehuset før det ble tilsatt en ny, noe som har gitt begrenset mulighet for erfaringsoverlevering til etterfølgerne. Selv om en nytilsatt diakonisykepleier har vært ansatt på avdelingen parallelt med sin forgjenger, har hun ofte mangelfull innsikt i dennes arbeidsoppgaver, fordi mye av det diakonisykepleierne gjør på avdelingen, er rettet mot pasienter og enkeltkollegaer, og dermed ikke synlig for avdelingen som sådan. Sitatet i overskriften til dette avsnittet, er fra en diakonisykepleier fra seinere år som hadde hatt flere forgjengere, uten at dette hadde gitt henne noen tydelig forståelse av rolle og oppgaver. Det som nå er sagt, betyr på ingen måte at diakonisykepleierne har vært virkeløse, eller at de har vært uten forestillinger om hva som er rollens funksjon og oppgaver. Det betyr kanskje heller at det mange har sett som rollens arbeidsoppgaver og ansvarsområde, ikke alltid er så enkelt å få ivaretatt og operasjonalisert under de rådende forhold på avdelingen. Dette skal jeg komme tilbake til. Men først noen ord om det som er sagt om rollens formål og funksjon fra oppdragsgivers side. Oppdragsgivers rolleforståelse Helt fra prosjektperioden og fram til den eksisterende stillingsbeskrivelsen for diakonisykepleiere har det vært uttrykt at formålet med diakonisykepleierrollen er å støtte og stimulere virkeliggjøring av sykehusets diakonale verdier i sengepostene. De diakonale verdiene identifiseres med sykehusets kjerneverdier. Ved oppstarten av prosjektet ble det sagt at diakonisykepleierne skulle arbeide for å tydeliggjøre hva sykehusets verdier innebærer i pasientarbeidet og arbeidsmiljøet. En av premissleverandørene i den tidligste fasen har fortalt at det som ble oppgitt som kjerneoppgavene i startfasen, var «å kunne bistå overfor særlig utfordrende og vanskelige pasienter», enten gjennom direkte pasientkontakt eller støtte til den som hadde pasientansvaret. I tillegg skulle diakonisykepleierne «bidra til refleksjon og verdibevissthet på avdelingen». Praksisen skulle være et bidrag til å øke kompetansen på avdelingen, eller som en annen av premissleverandørene i prøveperioden uttrykker det: «Opprustning i bredden var tanken, ikke at den enkelte skulle fylle igjen hullene». 14

15 De sentrale premissleverandørene for utprøvingsfasen av diakonisykepleie uttrykker seg noe ulikt når det gjelder rollens tiltenkte ansvar for å adressere åndelige og eksistensielle spørsmål og behov. En av dem legger vekten på «de praktiske og gode handlingene», og sier at fokus skulle være like mye på det kroppslige som på det eksistensielle. Vedkommende mener at vi «ikke må overdrive det eksistensielle behovet hos pasienter på sykehus», og at et særskilt fokus på det åndelige og eksistensielle «skyldes mer en kirkelig slagside med dualistisk tenkning om kropp og sjel». En annen av aktørene gir dette aspektet en større plass når hun sier at tanken med diakonisykepleierne var at det skulle formes en rolle som skulle være «en drivkraft til at flere hadde et fokus på eksistensielle spørsmål, den vanskelige samtalen, å møte pårørende». Hun sier at «breddeopprustningen kunne ivaretas ved å veilede eller gå inn i situasjoner som rollemodell», men at tanken ikke var at alle eksistensielle samtaler skulle delegeres til diakonisykepleieren. Dette er i tråd med den formuleringen av formålet med diakonisykepleie som finnes i styrets årsberetning for 2005, der det sies at diakonisykepleierne skal bidra til at åndelige og eksistensielle behov hos pasienten blir fokusert og ivaretatt (s.2, jf. Eide og Eide 2008, s.5). Hun sier imidlertid at formålet også var å «få opp verdispørsmålene i det daglige», og i rapporten fra prøveperioden sies det at dette skulle gjøres «gjennom å anerkjenne og støtte opp om god praksis, bidra til å styrke pleiepersonalets kompetanse til å møte pasienter og pårørende som hele mennesker, og deres evne til å foreta etiske avveininger» (jf. Undheim 2005, s.5). I stillingsbeskrivelsen som ble utformet etter prosjektperioden, framgår det at det er beholdt en bred forståelse av denne rollens funksjon, med oppgaver rettet både mot pasienter, pårørende og kollegaer. Stillingsbeskrivelsen Innledningsvis i stillingsbeskrivelsen knyttes stillingens formål om å virkeliggjøre sykehusets verdier både til «eget klinisk arbeid» og til det å «anerkjenne og utvikle personalets kompetanse». Når det gjelder arbeid overfor pasienter og pårørende, refereres det konkret i stillingsbeskrivelsen til: samtaler om «verdier, eksistensielle tema og åndelige behov» oppfølgingssamtaler etter utskriving og formidling av kontakt med representanter for trossamfunn el andre. Overfor kollegaer er diakonisykepleiernes funksjon først og fremst knyttet til tilgjengelighet for og initiering av samtaler om verdier ansvar for å lede refleksjonsgrupper og veiledning og undervisning i relevante tema deltakelse i «info til nyansatte» Mange av disse funksjonene er også nevnt i den informasjonsbrosjyren som finnes tilgjengelig på sykehuset om diakonisykepleie, men der brukes begrepet livsspørsmålene om det som diakonisykepleierne har et særskilt ansvar for å gi rom for. Det sies at diakonisykepleierne skal ha et særskilt fokus på diakoni, verdier og etikk og arbeide for «forståelse og utvikling av diakoni i yrkesutøvelsen». Målet er å bidra til «en verdig og god pasientbehandling». I tillegg nevnes spesifikt det å bidra til en verdig avslutning av livet som en del av diakonisykepleiernes oppgaver. Stillingsbeskrivelsen har vært tilgjengelig for alle diakonisykepleierne som har tiltrådt etter prosjektperioden. Det er mange av dem som også forteller at de ble presentert for en beskrivelse av stillingen og tilhørende oppgaver før de søkte eller sa ja til å gå inn i den, og at det var noen av 15

16 oppgavene eller aspektene ved denne stillingen som de ble særlig tiltrukket av. Det er imidlertid få som senere ser ut til å ha noe aktivt forhold til innholdet i stillingsbeskrivelsen, eller som viser til den når de skal si noe om egen forståelse av rollen og oppgavene. De forestillingene diakonisykepleierne har om hva andre diakonisykepleiere har fylt rollen med, og hva (uklart definerte) «andre» forventer av dem, ser ut til å ha vel så stor betydning for forståelsen deres av egen rolle og oppgaver. Hvem er diakonisykepleieren der først og fremst for? Som nevnt over, har formålet med stillingen helt fra starten av vært relatert til det å arbeide med å virkeliggjøre verdier i klinisk praksis. Da det ble utformet en stillingsbeskrivelse, ble det presisert at dette arbeidet kan og skal utføres både gjennom oppgaver rettet mot pasienter og pårørende, og gjennom oppgaver som kan bidra til å utvikle personalets kompetanse. Hvorvidt den pasientrettede og kollegarettede aktiviteten er å anse som to likeverdige bein å stå på, eller om noe skal gis forrang framfor noe annet, sies det ikke noe om. Kanskje fordi en har ønsket å opprettholde noe av den fleksibiliteten som pionerene ble gitt; at rollen til en viss grad må utformes og vektlegges ut fra den enkeltes kompetanse og interesse, og avdelingenes behov. Uansett er det når det gjelder styrkeforholdet mellom arbeidsoppgaver rettet mot pasientene, og arbeidsoppgaver rettet mot kollegaer, at variasjonene og kontrastene i diakonisykepleiernes rolleforståelse og rolleutøvelse er størst. I praksis utfører alle diakonisykepleierne oppgaver rettet mot begge gruppene, men hvordan de vektlegger dem kan være temmelig ulikt; fra at «ekstra tid til pasienter var en bi ting» til at pasienter som trengte tid til samtale eller tilstedeværelse alltid ble prioritert, selv om det kunne bety at en refleksjonsgruppe med kollegaene måtte avlyses. Slik jeg leser intervjumaterialet, går det et hovedskille mellom de som forstår ekstra tid til pasientene, og særlig til samtale, som det vesentligste ved rollen, og de som ser kollegaarbeidet, særlig knyttet til refleksjon og kvalitetsheving i bredden, som det mest sentrale. Muligens med ett unntak er det imidlertid ingen som forstår seg som en aktør kun overfor den ene av de to gruppene. Hva slags hovedfokus den enkelte diakonisykepleier har i sin rolleforståelse, ser ikke ut til å kunne forklares kun med arv fra forgjengeren. På noen av avdelingene ser det riktig nok ut til å ha vært en forholdsvis stabil forståelse av kjerneoppgavene for diakonisykepleieren, men på andre avdelinger har variasjonen vært stor. F.eks. er det en tidligere diakonisykepleier som refererer til den ene forgjengeren hun har hatt, som en som kun forholdt seg til pasientene (hun er ikke selv intervjuet). Selv hadde hun imidlertid en rolleforståelse som la hovedfokus på arbeidet med bevisstgjøring og kjerneverdiene. Andre mulige forklaringer på rolleforståelsen kan være personlige preferanser, påvirkning fra diakonisykepleiere fra andre avdelinger som de er i veiledningsgruppe med, og de til enhver tid gjeldende rammevilkårene på den enkelte avdeling. Det kan argumenteres for at bredde og variasjon i en rolleforståelse er noe positivt, så lenge rollen skal tilpasses ulike avdelinger og behov. Spørsmålet om hvor ulike avdelingenes behov egentlig er, når det kommer til de utfordringene som den aktuelle rollen er ment å skulle møte, hører mer hjemme i en senere drøfting. I første omgang er det viktig å synliggjøre de ulike sidene ved rollen som diakonisykepleier, slik den har vært forstått og praktisert av utøverne. «Verdiagent» De fire første diakonisykepleierne hadde som nevnt ingen stillingsinstruks, men måtte selv utforme sin rolle ut fra et overordnet formål og oppdrag som var gitt dem. Alle er tydelige på at arbeidet med 16

17 sykehusets verdier sto sentralt i dette oppdraget. Det samme gjelder de to andre som også kan regnes blant pionerene; diakonisykepleieren som startet på akuttgeriatrisk post året etter prosjektperioden, og diakonisykepleieren som litt senere startet opp på akuttmottaket, men som først hadde vært «bisitter» til gruppeveilederen i prosjektperioden. Med ett unntak mente alle disse at diakonisykepleieren først og fremst hadde en funksjon overfor kollegaene. Sitatet over om at ekstra tid til pasientene ble sett som en «bi ting», stammer fra en i denne gruppa. Med litt ulike formuleringer framholder alle disse at målet var at alle kollegaene skulle virkeliggjøre verdiene, ikke bare diakonisykepleieren. Bestillingen var å øke personalets bevissthet om verdier og praksis og bidra til at alle skulle gjøre en bedre jobb. De skulle få opp oppmerksomheten og engasjementet, «spre det glade budskap», kort sagt være «verdiagenter», som én av dem uttrykte det. Bevisstgjøring i bredden Flere av diakonisykepleierne kommer selv med begrunnelser for hvorfor det først og fremst er viktig å jobbe med å bevisstgjøre personalgruppa: Det «holder ikke å kompensere med én person én dag i uka» eller «bare jobbe én til én». Da blir det «litt tilfeldig hvem som får det lille ekstra». En annen er inne på noe av det samme når hun forteller at hun i starten brukte mest tid på samtale og turer med pasientene, men strevde med å begrunne hvorfor hun skulle gjøre dette mer enn andre. Hun ville heller at de som hadde primæransvaret for pasienten, skulle gjøre dette, og at hun skulle legge til rette for det. Som hun sier: «Hvorfor skal pasientene plutselig få en relasjon til meg én dag i uka, når de resten av dagene forholder seg til en annen?». Hun forteller også at hun ble spurt av kollegaer om å gå inn til bestemte pasienter i situasjoner som de opplevde krevende, men at hun heller foreslo at de skulle gå inn selv, og at de kunne snakke sammen etterpå om hvordan det gikk. Poenget var å spre kompetansen ut til kollegafellesskapet. Én av disse tidligste diakonisykepleierne skiller seg ut ved å framholde samtalene med pasienter og pårørende som det mest sentrale ved rollen, med arbeidet med verdibevissthet som en god nummer to. Begrunnelsen hennes for rangeringen, er at det er samtalen som blir mest skadelidende i hverdagen. Ut fra det hun ellers forteller, er det mulig å anta at det også kan være andre medvirkende faktorer til prioriteringen av samtalen: På avdelingen var det mange alvorlig syke og døende pasienter, hun var selv godt voksen og opptatt av samtalens betydning for pasienters helingsprosess, hun opplevde manglende støtte og interesse fra kollegaene, og hun sier selv at hun verken fant formen på eller formålet med verdiarbeidet; hun sleit selv med å forstå betydningen av å snakke om verdier. De konkrete utfordringene for arbeidet med verdier skal jeg komme tilbake til under omtalen av arbeidsoppgavene som var knyttet til rollen som «verdiagent». Det er ingen av de direkte arvtakerne til pionerene som har videreført forståelsen av at det mest sentrale ved rollen som diakonisykepleier er å bidra til kompetanseheving hos kollegaene, inkludert det å skape bevissthet om kjerneverdiene. Det er riktig nok én av dem som gir tydelig uttrykk for at dette også er en viktig del av rollen. Hun var imidlertid diakonisykepleier midt under en stor omorganiseringsprosess, der det framsto som så godt som umulig å samle folk, og der internundervisning ofte ble avlyst. I praksis fikk hun derfor få muligheter til å arbeide med verdier sammen med kollegaer, og endte derfor opp med andre arbeidsoppgaver, først og fremst inne hos pasientene. Hos en av diakonisykepleierne senere i historien, på en avdeling der ingen av «pionerene» var ansatt, gjenfinnes derimot forståelsen av at det sentrale i rollen som diakonisykepleier er arbeidet rettet mot kollegaer med bevisstgjøring av praksis som formål. Hun sier at hun oppfattet dette som 17

18 kjerneoppgaven, fordi den mest «effektive» måten å få virkeliggjort verdiene på i klinisk praksis, er gjennom å «påvirke kollegaene». Hun ønsket å «frigjøre ressurser hos andre» og «gi kollegaene muligheter til å bli bedre rustet til oppgavene». Derfor ville hun jobbe langsiktig, og ikke bare ta «adhoc oppgaver» som diakonisykepleier. Hun startet opp refleksjonsgruppe på sin avdeling, og så dette som et avgjørende tiltak i det langsiktige arbeidet med bevisstgjøring av praksis. Det kan være verdt å merke seg at denne diakonisykepleieren har en videreutdanning i diakoni, og hun kommenterer selv at diakoniutdanningen ga henne «legitimitet og trygghet» overfor kollegaene og i gruppene. Det er også en annen av de senere diakonisykepleierne som gir tydelig uttrykk for at hun hadde en forståelse av at det var kjerneverdiene og bevisstgjøring hun først og fremst skulle jobbe med som diakonisykepleier. Hun legger imidlertid også større vekt på arbeidet rettet mot pasientene enn det de tidligere diakonisykepleierne som forsto seg selv som «verdiagenter», gjorde. Denne diakonisykepleieren sier hun tenkte «fifty fifty» når det gjaldt det å være der for pasienter og kollegaer. Også hos flere av de andre senere diakonisykepleierne finnes det en forståelse av at verdiarbeid rettet mot kollegaene inngår i rollen som diakonisykepleier. Denne delen av ansvarsområdet gis imidlertid ikke den samme sentrale plassering som hos noen av de tidligere diakonisykepleierne. En forteller at hun ser det som en del av sin rolle å bidra til å utruste andre, og at hun innimellom hadde en oppfrisking av verdiene og hva de betyr. Hun ser imidlertid det pasientrettede arbeidet som det primære i rollen. En annen av diakonisykepleierne som også var tydelig på at arbeid rettet mot pasientene var kjernen i hennes rolleforståelse, kommenterer at det også «lå litt over henne at hun skulle bidra til å styrke verdibevisstheten». Hun hadde altså dette med seg i sin rolleforståelse, men knyttet ikke noen av arbeidsoppgavene sine til dette aspektet ved rollen. Hos noen av de nåværende diakonisykepleierne ser det også ut til at verdiarbeidet står sentralt i rolleforståelsen. Den ene sier at hvis noen spør henne hva en diakonisykepleier er eller gjør, sier hun «noe om sykehusets kjerneverdier som jeg skal bidra med å ivareta, og at jeg har tid til samtale». En annen sier at det å jobbe med sykehusets verdier, var noe av det hun hadde oppfattet at rollen dreide seg om, og som hun tenkte passet henne godt. Hun utdyper dette med å si at hun på onsdager kan ha et tydeligere fokus på «verdiene våre» og på «hva vi egentlig driver med», særlig gjennom refleksjonsgruppene. Refleksjonsgruppene som «verdiarbeidssted» Denne koblingen mellom verdier og refleksjonsgruppene gjenfinnes også hos andre diakonisykepleiere, også blant de som for øvrig ikke tematiserer arbeid med verdier som en del av deres rolle. Hvis diakonisykepleierne ikke selv tematiserte verdier i intervjuet, stilte jeg konkrete spørsmål om verdiene som det er sagt at de skal bidra til å virkeliggjøre, og hvordan de eventuelt arbeider med disse. Flere kommenterte da at de søkte/søker å knytte an til verdier i gruppene, både sykehusets kjerneverdier og andre. Ikke minst gjelder dette de som brukte/ er den såkalte «6trinnsmodellen» som hjelpemiddel i gruppene; en modell som har et eget punkt om verdier som aktiveres i den situasjonen som drøftes. Kanskje er nettopp etableringen av refleksjonsgruppene en av årsakene til den endringen som har funnet sted i rolleforståelsen når det gjelder vektleggingen av diakonisykepleieren som en «verdiarbeider». De første diakonisykepleierne som startet opp egne refleksjonsgrupper på avdelingen, anså nettopp dette som den mest hensiktsmessige måten å arbeide med verdigrunnlaget og bevisstgjøring av praksis på. Tilsvarende gir de som har vært/er på avdelinger som enten ikke har, 18

19 eller som strever med å få gjennomført refleksjonsgrupper, uttrykk for hvor krevende det er å finne rom for og form på bevisstgjøringsarbeidet overfor kollegaer. Der hvor gruppene etter hvert blir en etablert arbeidsform, kan det se ut til at verdiarbeidet blir «institusjonalisert». De som går inn i rollen som diakonisykepleier på avdelinger som har etablerte refleksjonsgrupper, har alle en forståelse av at ansvar for og ledelse av disse gruppene er en viktig del av rollen. Det er imidlertid de færreste av dem som kobler refleksjonsgruppen til arbeidet med å virkeliggjøre sykehusets verdier, før de får en konkret forespørsel fra intervjueren. Noen av dem kobler heller ikke da arbeidet i gruppene til verdier. Ser en på noen av de temaene som diskuteres i de sistnevntes refleksjonsgrupper, er det imidlertid tydelig at også disse diakonisykepleierne arbeider med sykehusets verdier og bevisstgjøring av praksis, de kan bare ikke språkliggjøre dette. Flere av diakonisykepleierne sier at de oppfatter det som en naturlig del av rollen sin å kunne gå til ledelsen og si ifra om utfordringer eller eksempler på dårlig praksis på avdelingen som er identifisert i refleksjonsgruppene eller på andre måter. Dette kan også sies å være et eksempel på arbeid med virkeliggjøring av verdier i praksis. Det er imidlertid ingen av de aktuelle diakonisykepleierne som selv kobler denne forståelsen av rollen til arbeidet med sykehusets verdier. Begrepsendring? En av grunnene til at verdibegrepet ikke er så framtredende for de senere diakonisykepleierne, kan være at det er skjedd en endring i begrepsbruken i den perioden det har vært diakonisykepleiere på sykehuset. Som tidligere nevnt, var sykehusets kjerneverdier nylig formulert da de første diakonisykepleierne startet opp, og de inngikk i et større paraplyprosjekt på sykehuset, der flere av prosjektene hadde fokus på verdier i praksis. Flere av de tidligere diakonisykepleierne refererer også til kollegagruppene på avdelingen som «verdiforum». Gradvis ser det imidlertid ut til at benevnelsen og språkbruken har endret seg; «verdiforum» blir til «refleksjonsgrupper». Kunne vi spore endringen, tror jeg vi ville se det samme skiftet utenfor som innenfor sykehuset. Verdibegrepet blir ikke borte, men der en tidligere snakket om «verdier i praksis», snakker en nå mer om «refleksjon over praksis». I tråd med dette kan en av de nåværende diakonisykepleierne som ikke relaterer rollen sin til verdibegrepet, si at hun anser det som en viktig del av sin rolle «å lirke inn litt refleksjon» der dette er mulig. Hun sliter med å få til gruppene, men bruker anledninger på vaktrommet og andre steder til å «gå inn i en samtale og refleksjon over det som fortelles». Fortsatt anses altså bevisstgjøring av de ansattes praksis som et formål med rollen, men begrepsbruken er annerledes. Er det viktig med en egen «verdiagent»? Hvorvidt det er et problem at en del av diakonisykepleierne ikke ser ut til å ha noen identitet som «verdiagent», er avhengig av hvor sentralt for rollen en anser arbeidet med verdier å være, og i hvilken grad en mener dette arbeidet er avhengig av at diakonisykepleierne også kan sette (verdi)ord på det. Dette skal jeg vende tilbake til i en senere drøfting. Noen av diakonisykepleierne kommer imidlertid selv med en begrunnelse for hvorfor det kan gjøre en forskjell om en språkliggjør verdiene eller ikke. De sier begge at verdiene er en påminnelse om hva en er forpliktet på, og at det å knytte an til verdiene, hjelper til med å få satt ord på følelsene; «hvorfor noe oppleves vanskelig, hva det er et brudd med av forpliktelser». Verdiene var derfor også gode allierte når en skulle snakke med ledelsen «og argumentere for hvorfor noe ikke er godt nok». En av dem sier at et verdifokus også kunne bidra til å «gi et nytt syn eller nye innfallsvinkler til problemet, løfte blikket litt». En annen sier at det var «en måte å skifte fokus fra å tenke mye på seg sjøl og egne rettigheter og utfordringer fordi en hadde det så travelt». 19

20 Spørsmålet er så om det fortsatt er nødvendig med en egen rolle som har et særskilt ansvar for å holde verdibevisstheten levende, eller om denne bevisstheten etter hvert er blitt «internalisert» hos alle i den kliniske virksomheten. Her er de senere diakonisykepleierne noe uenige. Én sier at hun tenker at hele sykehuset har ansvar for å synliggjøre verdiene, og at hun tror det generelt er «ganske høy bevissthet om verdiene». Dette støttes av en annen som sier at «kjerneverdiene er med oss selv om vi ikke snakker om dem hele tiden». Hun sier imidlertid selv at hun ikke har de «helt i hodet». Det samme gjelder en av de andre diakonisykepleierne som tidligere «holdt mye på med kjerneverdiene», men som i intervjuet fortalte lattermildt at hun nå ikke ville være i stand til å gjøre rede for de fire verdiene. Når ikke engang alle diakonisykepleierne har de fire kjerneverdiene klart for seg, er det ikke til å undres over at noen av dem også sier om kollegaene sine at de nok «ikke klarer å nevne alle fire kjerneverdiene», «ikke har noe klart eierskap til kjerneverdiene», og «sjelden trekker de inn i diskusjonene». Den ene av disse sier imidlertid at verdiene likevel «lever i avdelingen», at hun tror de fleste av dem har et forhold til dem, og at de gjerne kommer opp «når noen mener at de er truet; f.eks. at noe ikke er rettferdig». En annen av dem sier derimot at hun tror at den øverste ledelsen har en formening om at verdiene er mer bevisst og i bruk hos de ansatte enn det de er. Samtidig framholder hun at det gjennomgående er gode holdninger blant kollegaene. Arbeidsoppgaver Som nevnt over, var det særlig de tidligste diakonisykepleierne som hadde et hovedfokus på bevisstgjøring av personalet med utgangspunkt i sykehusets kjerneverdier. Dette arbeidet de med på forskjellige måter. Flere av dem hadde en gjennomgang av kjerneverdiene på personalmøter og morgenmøter og arrangerte ulike former for «brainstorming» om verdiene. De hang opp plakater på vaktrommet med spørsmål om verdiene og la lapper i hyllene til alle ansatte der de ble oppfordret til å skrive og levere tilbake hva de tenkte om den aktuelle verdien ( når jeg hører ordet respekt, tenker jeg at.. ). Resultatene ble senere presentert og diskutert på personalmøter. De innkalte også kollegaer enkeltvis eller i smågrupper til samtale om verdiene og hva de betydde for dem, og oppfordret kollegaene til å komme med konkrete forslag til ting som kunne gjøres for å bedre praksisen. Flere av dem la også vekt på å være mye tilgjengelig ute på avdelingen, kunne «stå og henge litt» for å selv kunne plukke opp hva som skjer, og hva det kan være viktig å gripe fatt i av utfordringer som kan true den gode praksis. Flere av de tidligere diakonisykepleierne understreker viktigheten av å gjøre verdiene så konkrete som mulig. En beskriver at hun stadig hadde små forberedte «snutter»/innsmett på morgenmøtet, etter avtale med lederen, der hun bl.a. tok utgangspunkt i verdiene og spurte etter konsekvenser for hverdagspraksisen, f.eks. «Hva betyr dette for hvordan vi svarer på telefonen, eller snakker om og til pasientene og hverandre..?». ( I parentes bemerket forteller flere av diakonisykepleierne at de har arbeidet på avdelinger der det til tider ikke har vært selvsagt at kollegaene hilser på hverandre når de møtes på jobb) En annen forteller også at hun var opptatt av å stille spørsmål i hverdagen knyttet til kjerneverdiene, f.eks. «Er det rettferdig at smittepasientene alltid får kald mat fordi de får sist..?». Flere av dem forteller også at de ble brukt til «stunt veiledning» av kollegaer, knyttet til utfordrende pasientsituasjoner. En av de første diakonisykepleierne hadde en videreutdanning i diakoni, og hadde dermed et annet utgangspunkt enn de andre når det gjaldt å bidra til verdibevissthet og kompetanseheving hos kollegaene. To ganger i halvåret fikk hun foreslå tema til samlinger der alle møtte, og hun ble også selv brukt til undervisning. Av temaer hun husket, var «møte med døende og deprimerte», «samtale om døden», «om tro og tvil», «om sykehusets verdier». 20