Status på dobbeldiagnosefeltet og noen utfordringer

Transkript

1 Status på dobbeldiagnosefeltet og noen utfordringer Knut Boe Kielland Prosjektleder for arbeidet med å utforme retningslinjer for utredning og behandling av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, Sosial og helsedirektoratet Konsulent Østnorsk kompetansesenter Fastlege i Hov, Søndre Land Lege ved Sollia-kollektivet

2 Innhold Arbeid med retningslinjer Dobbeldiagnose. Hva innebærer det? Noen historier Ulike grupper av mennesker med psykiske problemer og rusmisbruk Hva kan forskningen vise oss? ROP-undersøkelsen i Hedmark/Oppland Om behandling og spesielt integrert behandling? Noen utfordringer 2

3 Retningslinjer Utarbeides innenfor mange felter av medisinsk virksomhet To nasjonale retningslinjer er underveis når det gjelder rusmisbruk: Medikamentell behandling og rehabilitering av opiatavhengige Utredning og behandling/oppfølging av dobbeltdiagnosepasienter Begge planlegges klare årsskiftet 2008/09. 3

4 Mer om dd-retningslinjer Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse: Mål: alle tjenesteytere ha god kunnskap om begge tilstander. utredningen og diagnostiseringen skal gjøres ved hjelp av standardiserte verktøy den psykiske lidelsen og ruslidelsen skal behandles helhetlig. 4

5 Retningslinjene skal inneholde 3 hovedområder: Kunnskap om samtidige alvorlige psykiske lidelser og ruslidelser, jf bl.a Kunnskapssenterets rapporter. Anbefalte metoder for utredning og diagnostisering Anbefalt behandling og øvrig oppfølging. 5

6 Pasientmålgruppe i retningslinjene Personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse (dobbeltdiagnose) fra ca 15 år og oppover. 6

7 Definisjon av alvorlig psykisk lidelse : Schizofreni og schizofrenilignende psykoser, bipolare lidelser, alvorlige depresjoner og gjentatte langvarige rusutløste psykoser. Alvorlige personlighetsforstyrrelser som schizoide, paranoide, dyssosiale og emosjonelt ustabile Alvorlige atferdsforstyrrelser hos ungdom. Enkelte andre diagnosegrupper kan være aktuelle dersom lidelsen gir et betydelig funksjonstap f. eks personer med vedvarende angstlidelse som er til stede uavhengig av rusmiddelmisbruket. ADHD? Spiseforstyrrelser? I diagnosesystemet ICD-10 innebærer dette kode F20 til F 29, F30, F31, F32.2, F32.3, F33.2, F33.3, F 60.0 til F 60.3, F91, F92. 7

8 Definisjon av: ruslidelse : Med ruslidelse forstås avhengighet, langvarig skadelig bruk eller misbruk av rusmidler med unntak av tobakk. Forståelse: Omfatter både medisinske og sosiale konsekvenser av rusmisbruk/ruslidelse. ICD-10 kode F10 til F19 med unntak av F17, samt substance abuse i DSM-IV, 8

9 Målgruppe for retningslinjene Behandlere/saksbehandlere i sosial- og primærhelsetjenesten i kommunene Behandlere/saksbehandlere i spesialisthelsetjenesten Retningslinjene kan også få betydning for andre etater som møter målgruppa, eksempelvis Husbanken, NAV, kriminalomsorgen mfl. 9

10 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Gjennomgår forskningslitteratur når det gjelder Kartleggingsinstrumenter Behandlingstiltak 10

11 Dobbeldiagnose Samtidig å ha alvorlige psykiske vansker og rusmisbruk Noe også om å falle utenfor, ikke å kunne nyttiggjøre seg behandlingstiltakene Noen historier. 11

12 Den paranoide hasjrøykeren 25 år gammel mann, bor alene. Stabile oppvekstforhold Hasj fra 16 års alder, eksperimenterte, følte at det virket bra, samtidig som det ideologisk var viktig for ham å markere avstand fra foreldrene. Økte forbruket av hasj, testet andre stoffer som hallusinogener og sentralstimulerende stoffer. Hasj ble hovedstoff. Mistet interesse for skolen, kortvarige jobber Fikk et par psykotiske episoder av få dagers varighet etter intens hasjrøyking, men de gikk raskt over og han ble ikke innlagt. Røykt cannabis daglig i flere år, føler at det er det som holder ham oppe og at han vil bli dårligere dersom han sluttet. Skyr kontakt med leger, andre behandlere 12

13 Den ustabile blandingsmisbrukeren 25 år gammel gutt, vanskelig oppvekst, foreldre skilt, mishandlet av stefar 5-12 års alder Noe urolig i oppveksten, fulgte skolen dårlig opp, men ikke lærevansker Prøvde hasj med moren i års alder. Senere amfetamin, opioider, benzo, alkohol Mye traumer i rusmisbruket, kjæreste døde av overdose Mye kriminalitet, tatt for mye av det Klare psykotisk episoder etter rusbruk, paranoid preg, innlagt psykiatriske akuttavdelinger en rekke ganger, kommer seg raskt. Utredet i rusfri tilstand, ikke psykotisk Innlagt i rusinstitusjoner, flere ganger, mest 12 Midlertidig bedring i forbindelse med LAR-behandling Psykotiske episoder med økende alvor, tar lengre tid 13

14 Den alkoholiserte bipolare 60 år gammel mann. Flere forhold, 3 voksne barn Jobb kokk, drev senere dagligvareforretning, jobb miljøarbeider Oppvekst preget av straff, farens alkoholisme. Far suicid Tidlig i jobb, periodevis omfattende alkoholmisbruk Humørmessige svingninger, oppfattet som relatert til misbruket Startet bedrift, store vyer, jobbet intenst i perioder Økonomisk fallitt. Diagnosen manisk depressiv lidelse stilt sent 14

15 Den (antisosiale?) heroinist 30 år gammel mann, mye konflikt i familien, far periodisk alkoholmisbruk. Foreldre skilt da han var 11, vokste opp hos moren, bare sporadisk kontakt med faren. Fungerte bra i barneskolen. Mistet skoleinteressen i ungdomsskolen, skulket Slo seg sammen med andre som var lei, de fleste noen år eldre, eksperimenterte med sniffing, røyk, alkohol og fra 14 års alder innimellom hasj. Gjorde en del tyverier og etter hvert innbrudd. Forsøkte amfetamin fra 15 års alder, syntes det var meget bra, levde noen aktive år med utagerende festing. Etter hvert mer rastløs og urolig, testet heroin 18 år gammel, fant at det gjorde ham rolig. Har siden brukt heroin jevnlig avbrutt av perioder i fengsel eller på behandlingsinstitusjon hvor han ofte ble en lederskikkelse. Har i ett år gått på metadon, noe sidemisbruk, er i gang med utdanning. 15

16 Bipolar eller schizofreni eller schizoaffektiv eller ustabil personlighetsforstyrrelse eller PTSD? 25 år kvinne Misbrukt seksuelt av bror og onkel i års alder Alvorlig stoffmisbruk fra tidlig alder, etter hvert mest heroin Overdoser/selvmordsforsøk En rekke innleggelser i akuttpsykiatri i forbindelse med selvmordsforsøk. Også rusinstitusjon Økende hallusinasjoner/vrangforestillinger 2 barn, barnevernet overtok etter hvert omsorgen 16

17 Den uforutsigelige schizofrene 30 år gammel mann. Foreldre skilt, ustabile forhold i oppveksthjemmet Ungdomsmisbruk med hovedvekt hasj, amfetamin, men etter hvert også heroin, fortsatt blandingsmisbruk Psykotiske episoder som tok lang tid før de gikk tilbake, da etter medikamentell behandling. En rekke innleggelser i akuttpsykiatrien, en gang etter å ha knust inventar i egen leilighet. Også hatt opphold på sterkavdeling I perioder utagering, kriminalitet, ble raskt tatt av politiet, dommer, også for vold 17

18 Den urolige syndebukken Rastløs og urolig siden de første leveår, til dels hissig, ukonsentrert Klarte ikke sitte stille på skolen. Var kvikk nok, men klarte ikke stokke ordene, falt derfor mye utenfor Gjorde fra års alder mye ugagn, ble tatt for noe av det, samt enkelte ting han ikke hadde gjort Testet ut hasj fra års alder, fant tilflukt hos litt eldre venner som også hadde mye spennende småkriminelle aktiviteter Fant at amfetamin bidro til ro og skjerpet konsentrasjon om de spennende tiltakende Ble tatt for litt av det han gjorde og i tillegg dømt for litt han ikke hadde gjort, noe han var meget bitter over. Gjentatte soninger av måneders varighet Misbruket utviklet seg til en blanding av amfetamin og heroin. Døde av overdose 4 dager etter en løslatelse fra fengsel 18

19 Dobbeltdiagnosepasienten Flere hovedgrupper: Pasienter med psykoser og andre alvorlig syke sårbare Pasienter med utagerende personlighetsforstyrrelser Mange mellom disse 19

20 Rusmisbruk Alvorlig Alvorlig Eks.1: Alkoholavhengig person med angstproblemer Eks. 2: Heroinavhengig med depresjonstendens. Har tidligere har gjort selvmords-forsøk. Har mange dommer og fengselsopphold for vinnings- kriminalitet Eks. 2: Pasient med schizofreni. Bruker ulike stoffer nesten daglig for å kompensere for nedtrykthet sosial isolering. Uforutsigelig atferd, spesielt under ruspåvirkning. Eks. 2: Pasient med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og heroinavhengighet og vansker med å klare seg i bolig på egenhånd Mindre alvorlig Eks. 1: Person som bruker amfetamin eller ecstasy innimellom og som har begynt å få noe angst- og søvnproblemer. Eks. 2 Drikker tungt i helgene, klarer jobb, men med mye fravær. Noe deprimert og dessuten vansker i ekteskapet Eks. 2: Person med bipolar lidelse som innimellom drikker seg full og eksperimenterer med andre stoffer, og dermed destabiliserer grunnlidelsen Eks. 2 Pasient med schizofreni og et sporadisk misbruk av cannabis Psykisk lidelse Alvorlig Mindre alvorlig 20

21 Psykiske lidelser Typer Psykoser (schizofrenilignende) Residiverende rusutløste Stemningslidelser (mani, depresjon) Angstlidelser med mer Post traumatisk stresslidelse Spiseforstyrrelser Personlighetsforstyrrelser Dyssosiale Emosjonelt ustabile Kognitiv svikt. ADHD Atferdsforstyrrelser hos ungdom 21

22 Psykiske lidelser Grader og konsekvenser Psykiatriske diagnoser er ikke tilstrekkelig for å beskrive en persons psykiske problemer. Det er ulike grader av symptombelastning innenfor de enkelte diagnostiske kategoriene. De sosiale konsekvensene er også ulike med hensyn til muligheter for å opprettholde kontakt med familie, arbeid, venner Diagnoser sier lite om ressurser 22

23 Rusmisbruk Valg? Sykdom? Begrepet avhengighet 23

24 Forekomst samtidig rus og psykisk lidelse Befolkningsundersøkelser Undersøkelser av pasienter i behandling (kliniske populasjoner) - Psykisk helsevern - Behandlingstiltak i russektoren Undersøkelse av andre populasjoner, f. eks. fengslede og bostedsløse 24

25 Befolkningsstudier Befolkningsstudier viser at en av to med ruslidelse også har psykisk lidelse Særlig angstlidelser og stemningslidelser Jo mer alvorlig ruslidelsen er, desto høyere er forekomsten av psykiske lidelser Ref.: Alonso et al. 2004, Kessler et al. 1996, Regier et al

26 Pasienter i psykisk helsevern Forekomst av ruslidelse blant pasienter med: Bipolar lidelse: 50-70% Schizofreni: 50% Angstlidelser: 5-50% Depresjon: 30-50% PTSD: 35-50% Ref.: Duke, Panletis & Barnes 1994, Fowler, Carr, Carter & Lewin 1998, Mueser et al. 1990,

27 Forekomst av ruslidelse blant psykiatriske pasienter. Fra norske studier: Mellom % av pasientene ved akuttpsykiatriske avdelinger har problemfylt bruk av rusmidler Mellom % av pasienter med schizofreni/psykose har problemfylt bruk av rusmidler Ref.:Gråwe et al. 2006, Hagen 1994, Helseth 2004, Larsen et al. 2006, Lilleeng 2007, Vaaler et al. 2006, Øydna

28 Pasienter i russektoren Mellom % (median: 66 %) av pasientene i russektoren har symptomlidelser Angst (median: 38 %) og depresjon (median: 33 %) er de vanligste lidelsene Forekomsten av personlighetsforstyrrelser varierer fra 11% til 100% (median: 61 %) Antisosial (median: 23 %) og ustabil (median: 18 %) personlighetsforstyrrelse er de vanligste Ref: Hintz & Mann

29 Rus- og psykiatriundersøkelsen i Hedmark og Oppland Østnorsk kompetansesenter Anne Landheim, Kjell Bakken (ROP) 29

30 ROP-I: Tverrsnittundersøkelse i 1997 og 1998 ROP-II: Oppfølgingsundersøkelse i

31 Livstidsforekomst av symptomlidelser N= % 82% 63 % Symptomlidelser Affektive lidelser Angst lidelser 31

32 Hvor mange hadde en psykisk lidelse før rusavhengighet? N= % 76 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 17 % 7 % 0 % Psykiske lidelser først Rusavhengighet først Samtidig forekomst 32

33 Andelen av de undersøkte klientene under rusbehandling i Hedmark og Oppland (ROP) som tilfredsstiller kriterier for ulike psykiske lidelser, sammenlignet med et tilfeldig utvalg mennesker i alderen år i Oslo Andel av de undersøkte som har psykiske lidelse (siste 12 måneder) Bipolare lidelser Depresjon Dystymi Agorafobi Sosial fobi Generalisert angstlidelse Spesifikke fobier Oslo ROP PTSD Somatisering Tvangslidelser Spiseforstyrrelser Prosent 33

34 Andelen med personlighetsforstyrrelser. N= % % 42% % 10 0 PD Cluster A Cluster B Cluster C 34

35 Mottatt behandling i psykisk helsevern. N= % 60 % 50 % 44 % 61 % 48 % 45 % 40 % 34 % 30 % 20 % 10 % 0 % Alle Kvinnelige stoffmisbrukere Mannlige stoffmisbrukere Kvinnelige alkoholikere Mannlige alkoholikere 35

36 ROP-2 2 (T2): Ca. seks år etter (75 mnd) ble det samme utvalget på 287 personer kontaktet for en etterundersøkelse Postenquete 36

37 Formål med oppfølgingsstudien: Å beskrive dødelighet, bruk av rusmidler og grad av psykiatriske symptomer seks år etter behandling Hva kjennetegnet de som hadde et rusmisbruk seks år etter behandling sammenlignet med de rusfrie? Å undersøke om psykiske lidelser hadde noen betydning for forløpet av rusmisbruket seks år etter behandling 37

38 Basisutvalg ved T1: 287 personer Deltakere i etterundersøkelsen: N=160 (56%) Frafalls gruppe: N=94 (33%) Døde: N=33 (11%) 38

39 Svarprosent 23% av totalutvalget (160/690) 63% av gjenlevende ved T2 (160/254) Ingen signifikante forskjeller mellom frafallsgruppe (n=94) og undersøkelsesgruppe (n=160) 39

40 Status seks år etter behandling Døde 17 % Rusmisbruk 58 % Rusfrie 25 % 40

41 Dødsårsaker: 21 av 26 dødsfall var rusrelaterte 41

42 Bruk av rusmidler ved T1 og T2 120 % 100 % 100 % 80 % 70 % 60 % 40 % 30 % 20 % 0 % Rusavhengige T1 Rusfrie T2 Problembrukere T2 42

43 Kjennetegn ved problembrukerne Ingen kjønnsforskjeller Ingen forskjell mellom alkoholmisbrukere og stoffmisbrukere De yngste De ugifte/ikke samboende De som startet tidlig med rusmisbruk/avh. (før 18 år) 43

44 Hvilken betydning hadde psykiske lidelser for langtidsforløpet av rusmisbruket? Personer med et rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet hadde i utgangspunktet høyere livstidsforekomst av agorafobi og depresjon sammenlignet med de rusfrie. Disse lidelsene ser ut til å ha betydning for langtidsforløpet av rusmisbruket Personer med et rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet hadde høy symptombelastning, og langt høyere enn de rusfrie En tidlig start på rusmisbruket og depresjon predikerte rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet 44

45 SYMPTOMBELASTNING 6 ÅR ETTER 45

46 Det var ingen signifikant nedgang i symptombelastning i løpet av seks år hele gruppen under ett Det var en betydelig nedgang i symptombelastning for kvinner som ikke lenger hadde et rusmisbruk Det var ingen signifikant nedgang i symptombelastning for menn som ikke lenger hadde et rusmisbruk 46

47 Oppsummering ROPundersøkelsen En stor andel av pasientene i russektoren hadde alvorlige angstlidelser, alvorlig depresjon og alvorlige personlighetsforstyrrelser Personer med rusmisbruk ved oppfølgingstids-punktet (T2) hadde en høyere livstidsforekomst av agorafobi og depresjon sammenlignet med de rusfrie Personer med rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet hadde høyere symptombelastning ved T2, enn de rusfrie En forholdsvis stor andel av pasientene hadde vandret mellom russektoren og psykisk helsevern 47

48 Svak kartlegging? SINTEF helse: 11% av pasientene i poliklinisk behandling i psykisk helsevern hadde rus som hoved/bidiagnose (2004-tall) SINTEF helse rapporter jan -06 og juni - 07: Betydelig mangel på diagnostisering i rusfeltet og svak ruskartlegging i psykisk helsevern 48

49 Kliniske konsekvenser Forverring av de psykiatriske symptomene Forverring av ruslidelsen Dårligere prognose mht begge problemene Økende bruk av institusjonstilbud og reinnleggelser Liten effekt av medisiner Dårlig sosial fungering Høyere selvmordsfrekvens 49

50 Hvor mange i Norge? Statens helsetilsyn 2000 Ca dobbeltdiagnosepasienter som fikk mangelfullt behandlingstilbud Tilsvarer for en kommune med innbyggere: 8-10 personer Østfold fylke: personer? Utvikling siden 2000? 50

51 Dødsårsaker: Statens klinikk for narkomane Hov i Land : 865 pasienter innlagt Gjennomsnitts dødsalder 39,5 år Dødsårsak Antall Prosent Forgiftning opiat ,6 Forgiftning alkohol 9 2,6 Forgiftning annet 18 5,1 Stoffavhengighet 12 3,4 Alkoholavhengighet 5 1,4 Selvmord 49 14,0 Drap 9 2,6 Ulykker 24 6,9 Andre voldsomme dødsfall 4 1,1 AIDS 14 4,0 Leversykdommer 16 4,6 Endokarditt 1,3 Kreft 18 5,1 Hjerte- og karsykdommer 29 8,3 Lungesykdommer 16 4,6 Andre sykdommer 15 4,3 Ukjent årsak 11 3,1 Total ,0 51

52 Utgangspunkt for behandling Mange av disse pasientene har kroniske problemer Kommunene har et vedvarende ansvar Spesialisthelsetjenesten er i prinsippet beregnet på å yte (tidsbegrenset) service Målsetning ofte begrenset: bedre livskvalitet, mindre skade 52

53 Behandlingsmålsetninger Økt mestring Bedre livskvalitet, reduserte psykiske problemer Mindre rusmisbruk, evt. rusfrihet Mindre skade for andre/samfunnet Nærmiljø, pårørende Redusere kriminalitet. Samfunnets behov 53

54 Rammevilkår Samhandling Familie Venner Sosialkontor Fastlege Bolig Skole Arbeid DPS Psykiatriske poliklinikker Ruspoliklinikker Sengeavdelinger Psykiatriske spesialavdelinger Rusbehandlingsinstitusjoner NAV arbeid NAV trygd Politi Domstoler Kriminalomsorg 54

55 Behandlingsforskning Studier er knyttet til: Ulike grupper mennesker og ulike kulturer Ulike behandlingsmetoder som Medikamenter Institusjonsbehandling Ulike typer psykoterapi Andre oppfølgingstiltak Ulike forskningsmetoder 55

56 Per Vaglum Vaglum, Per (1996) «Psychopathology and Substance Abuse: Clinical Lessons from six Norwegian Studies.» Psychiatric Fennica, 27: Konklusjoner Pasienter med utagerende, impulsiv atferd hadde best nytte av konfronterende, strukturert gruppebehandling familiebehandling Pasienter som var deprimerte eller engstelige, hadde mer utbytte av individuell psykoterapi støttende gruppeterapi. 56

57 Per Vaglum (2) Behandlingsprogrammene må være både differensierte og integrerte. Behandlingen må rettes samtidig mot rusmisbruk og psykiske lidelser. Den må være tilpasset klienter med ulike psykiske lidelser: Psykotiske rusmisbrukere skal ha adekvat psykosebehandling; psykofarmaka, individualsamtaler, psykoedukativ familiebehandling, ferdighetstrening og individuell oppfølging. Engstelige, deprimerte klienter må få tilbud om støttende gruppeterapi, individuell psykoterapi og familiearbeid. Klienter med utagerende, dramatiserende atferd bør tilbys konfronterende miljø- og gruppeterapi, individuell psykoterapi og familiearbeid. 57

58 Per Vaglum (3) Behandlingsprogrammene/behandlerne må få til en god allianse med klientene og vektlegge å få til tilknytning til nettverk. Relasjonen til behandlingsmiljøet må vare over år. 58

59 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) En svensk forskergruppe gjennomgikk i 2001 flere tusen studier av behandling for alkoholog narkotikamisbruk på verdensbasis, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 15 av studiene omfatter psykososiale intervensjoner overfor narkotikamisbrukere med store psykiske lidelser. Man fant ikke belegg for at noen enkel type behandling framfor andre gir effekt for denne gruppen. 59

60 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Relasjoner mellom klientene og personer som kan «være der klienten er», over lang tid er svært viktig Slike personers rolle kan i følge utrederne være mer uerstattelig i arbeidet med personer med dobbeltdiagnose enn høyt utdannet fagpersonell. Å finne løsninger på bosituasjonen er blant de viktigste utfordringene. 60

61 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Døgnbehandling i institusjon for eksempel terapeutisk samfunn gir kortvarig bedring av symptomer under og umiddelbart etter behandlingen Uten langtidsoppfølging er effekten av liten verdi. Case management har vist seg å være en god form for organisering av behandling og oppfølging. 61

62 Integrert behandling Kan ha ulik betydning Behandling ved samme enheter, team, personer som selv står for behandlingen både av psykisk lidelse og rusmisbruket Behandling som skjer samordnet i følge en felles behandlingsplan, men hvor ulike personer står for ulike sider av behandlingen 62

63 Ulike typer integrert behandling I følge Drake m.f. Fire grupper: 1. Behandlingsgrupper for pasienter med dobbeltproblematikk i tradisjonelle rusbehandlingsprogrammer. 2. Intensive behandlingssettinger med dobbeldiagnoseklienter som målgruppe (for eksempel terapeutiske samfunn og dagprogrammer med intensiv gruppebehandling). 3. Intensiv case management, inkludert behandling av rusmisbruk. 63

64 Ulike typer integrert behandling 4. Samtidige, integrerte polikliniske behandlingstiltak. (I et integrert program behandler samme person eller team psykiske sykdommer og rusmisbruk.) I noen behandlingsprogrammer er arbeidsmarkedstiltak, boligformidling, trygdetjenester og sosiale tjenester en del av programmet, mens andre igjen trekker disse sektorene inn i et nært samarbeid. 64

65 Hva hjelper? Drake med flere, New Hampshire: Bare i de integrerte polikliniske behandlingsprogrammene skjer konsistente forbedringer: Psykososial fungering Redusert rusmisbruk Mindre frafall fra behandlingsopplegget Redusert antall innleggelser i psykiatriske sykehus Pasientene holder lenger på boligen Økt livskvalitet 65

66 Amerikansk kontra europeisk forskning USA En rekke studier har vist noe bedre resultater når det gjelder spesielt reduksjon i innleggelser, men også noe når det gjelder psykisk helse og rusmiddelmisbruk av integrert behandling sammenlignet med behandling as usual. 66

67 Amerikansk kontra europeisk forskning I Europa har slike forskjeller vært vanskeligere å påvise. Uvisst hva som kan være årsaken til det Ulike kulturer, ulik organisering av kommunene, ulik tilgang på tjenester? Dårligere gjennomføring av integrert behandling i de europeiske forsøkene? Behandling rettet mot ulike pasientgrupper? 67

68 Cochrane En Cochrane-review (Burns et al 2002) viste bedre effekt av integrert behandling i USA, mindre tydelig i Europa. Man pekte på noen momenter som synes virksomme: Regelmessighet i pasientkontakten Multidisiplinær arbeidsmåte Tiltak gjøres samtidig Fortløpende behandling, ikke avgrensede behandlingsepisoder Lav case load 68

69 Cochrane Best effekt av ACT (assertive community treatment) På pasienter med svingende stemninger (bipolare, kanskje også emosjonelt ustabile) Menn som er vanskelige å engasjere i vanlig poliklinisk behandling Pasienter med schizofreni? 69

70 Bruk av flere organisasjoner bedre i noen sammenhenger? Rosenheck RA, Resnick SG Morrissey RA.Closing service system gaps for homeless clients with a dual diagnosis: integrated teams and interagency cooperation. J Ment Health Policy Econ Jun;6(2): Engelsk undersøkelse som viste at de pasientene som var i kontakt med flere behandlingstiltak fikk bedre resultater 70

71 Bolig kontra behandling? Tsemberis, Sam, Leyla Gulcur, and Maria Nakae (2004). Housing First, Consumer Choice, and Harm Reduction for Homeless Individuals With a Dual Diagnosis. Am J Public Health. 94: Bostedsløse har hatt vansker med å gjøre seg nytte av behandlingstiltak. En større randomisert undersøkelse viste at det alt i alt gikk vel så bra i en gruppe som fikk støtte i bolig, sammenlignet med de som fikk behandlingstiltak 71

72 Systematisk review april 2007 Tiet QO, Mausbach B.Treatments for patients with dual diagnosis: a review. Alcohol Clin Exp Res Apr;31(4): Gjennomgang av 59 studier med rusmisbruk på den ene siden og følgende psykiske lidelser på den andre: Depresjon Angstlidelse Schizofreni Bipolar lidelse Alvorlig mental lidelse Uspesifisert mental lidelse 72

73 Systematisk review april 2007 Relativt få studier innenfor hver gruppe 59 studier i alt. Av disse var 36 randomiserte kontrollerte studier Det var ikke noen behandlingsmetoder som klart viste bedre resultater enn andre verken når det gjaldt reduksjon i psykiske vansker eller rusmiddelmisbruk 73

74 Systematisk review april 2007 Konklusjon: selv om ingen spesielt effektiv behandlingsform ble funnet kunne man konkludere med Eksisterende behandlingsform når det gjelder psykisk lidelse synes vanligvis å fungerer bra overfor pasienter som også misbruker rusmidler Det samme gjelder eksisterende metoder for rusmiddelbehandling Effektiviteten av integrert behandling er ennå uklar, forfatterne mener at det er behov for bedre forskningsprosjekter for å få dette avklart 74

75 Canadiske anbefalinger All dobbeltdiagnosebehandling bør skje etter en integrert planlegging, men noe ulik avhengig av hovedlidelse psykisk Angst stemningslidelser: Først rusen, så den psykiske lidelsen Men: ved PTSD må begge tilnærmes samtidig 75

76 Canadiske anbefalinger (2) Ikke affektive psykoser- for eksempel schizofreni Samtidig integrert behandling Personlighetsforstyrrelser Borderline: samtidig behandling Antisosiale: først rusen Spiseforstyrrelser Samtidig, forutsatt at situasjonen ikke er så alvorlig at et av problemene må gis prioritet 76

77 Hvilke konklusjoner skal vi trekke? Arbeidet med å lage norske retningslinjer vil avklare noe av dette Inntil dette foreligger er det rimelig å ta hensyn til følgende: 77

78 Anbefalinger Integrert behandling ved psykose og rus Samtidig behandling ved PTSD, ustabile personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og rus Noen anbefaler samtidig behandling ved angst og depresjon og rus, men viktig å ta tak i rusen først. Likevel innenfor en integrert ramme eller - tilnærming. 78

79 Integrert behandling Helhetlig behandling av både rus- og psykisk lidelse Fasespesifikk behandling Aktivt engasjement (f.eks oppsøkende) Motiverende intervju Spesifikke intervensjoner (Medikamentell, CBT, rådgivning, 12-trinnsmodellen, undervisning, familiegrupper, selvhjelpsgrupper, EBL-grupper (Et bedre liv), kvinnegrupper, minoritesgrupper, osv.) Forebygge tilbakefall Langsiktig perspektiv Allsidig og omfattende tjenestetilbud (bolig, arbeid, gjeld, fritid osv) 79

80 Hva gjør vi i Norge?

81 Behandling og omsorg for de dårligste Spennende botiltak og booppfølging i kommunene Oppsøkende team og ambulante tiltak Spesialinstitusjoner med både utredning og behandling 81

82 Botiltak Bolig er ikke behandlingstiltak Bolig for de dårligste er avhengig av DPS som stiller opp Viktig å skille mellom sårbare og utagerende Boligen trenger støtte fra hele kommuneadministrasjonen, også politikere Kontinuerlig arbeid med holdninger Veiledning og ivaretakelse av ansatte 82

83 Oppsøkende team Liten caseload Høy andel av kontakten er hjemmebesøk Ansvar for et samlet tjenestetilbud Psykiatrisk kompetanse (gjerne psykiater) i teamet Trenger vi generalistteam eller spesialteam? I kommune, DPS eller sammen? 83

84 DD-behandlingsinstitusjoner Tatt i bruk gode kartleggingsverktøy Bruker IP systematisk Kriseplaner Er vi systematiske nok på MI og kognitive metoder? Bruker vi for lite gruppebehandling? Pårørende og brukerperspektiv? 84

85 Spørsmålet om tvang LOST Psykisk helsevernloven Barnevernsloven Straffeloven/straffegjennomføringsloven Tvangshjemlene gjelder i stor grad innenfor institusjon (inkludert fengsel), ikke utenfor 85

86 Hvor alvorlige psykiske lidelser skal behandles i russektoren? Hvor alvorlige rusproblemer skal behandles i psykiatrien? 86

87 Integrert eller samtidig behandling ved mindre alvorlige tilstander? Sekvensiell og parallell behandling krever mye av behandlerne og systemene mht fleksibilitet og samarbeidsevne Hva er god kundebehandling, mest mulig på et sted, eller å bli henvist videre? 87

88 Annen oppfølging Sosial oppfølging Bolig Opplæring Aktiviteter Oppfølging av kriminalitet Fengsel, evt. med behandlingsopplegg Alternativ til fengsel 88

89 KARI I GRÅSONEN Middelaldrende kvinne Gift og barn som har flyttet hjemmefra Tilbakevendende depresjon fra ungdomsalder Utviklet etter hvert invalidiserende angst Begynte å drikke alkohol i store mengder og over lengre tid Alkohol som selvmedisinering Mistet jobben for seks år siden 89

90 Ikke vårt bord Kari, tilbakev. depr. alkoholproblem Ruspoliklinikk Psyk. poliklinikk Rusinstitusjon/ Avrusing Psyk. intermediær avd. Sprekk, utskrevet, Kontakt ruspoliklinikk Søkt inn psyk. avd. på nytt: avslag Søkt psyk poliklinikk, avslag Blir behandlet i ruspoliklinikk, utilstrekkelig mht angst/depresjon 90

91 Føringer: I-36/2001 og DPS veileder Alle DPS bør ha kompetanse i utredning og behandling av mennesker med psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet. Behandlingen bør være integrert slik at rusavhengigheten behandles samtidig med den psykiske lidelsen Uansett hvor personen først henvender seg, skal hjelpeinstansen sikre at vedkommende får en grundig vurdering og et behandlingsopplegg som inkluderer de ulike funksjons- og livsområder. 91

92 Mer kompetanse i rusbehandling på DPS/BUP-nivå: Henvise alt som smaker av rus til egne rusteam (fortsatt todeling) eller Skal vi gjøre rusmisbruk til et vanlig klinisk fenomen som behandlere flest bør kunne noe om? 92

93 Kompetanseheving og implementering Vi har mye kunnskap om komorbiditet, men har vi endret praksis? Hva skal til for å implementere disse? Systematisk utdanning, ikke bare kurs Holdningsendring Styring 93

94 Holdning til rus og psykisk lidelse Rus er noe vi kan slutte med, psykisk lidelse er noe vi har. Rusbehandling er vanskelig og personlig utfordrende Ruspasienter gjør ikke det legen sier Vi snakker til rusmisbrukere, men kommuniserer vi med dem? 94

95 Logistikk eller samhandling? DPS-veilederen (2006): med blikket mot kommunene og sentralsykehuset i ryggen) St.meld 69, : poliklinikkenes arbeid bør tilrettelegges slik at de fysisk og praktisk kan arbeide mer hos og sammen med førstelinjen 95

96 Evaluering av rusreformen (IRIS) (siste setning) Den største utfordringen for de tverrfaglige spesialiserte tjenestene for rusmiddelmisbrukere blir dermed å utvikle samhandlingsmodeller og praksisformer som oppfyller krav til sammenhengende og tilpasset behandling, snarere enn ensidig oppmerksomhet på formelle henvisningsprosedyrer og overholdelse av frister. 96

97 Utfordringer Bruke kartleggingsverktøy systematisk Bruke MI og andre kognitive metoder systematisk Bevege seg ut av kontorene Utdanning som er systemforankret Ledere må sikre samhandling, ikke bare eget system, gjøre samhandling mindre personavhengig 97