Grunnlagsarbeid for å fremme systematikk og kvalitet i tjenestetilbudet til personer med et omfattende og sammensatt bistandsbehov

Transkript

1 Grunnlagsarbeid for å fremme systematikk og kvalitet i tjenestetilbudet til personer med et omfattende og sammensatt bistandsbehov samsvar mellom brukers behov, vedtak og tilbud Forfattere: Fagutvikler Jonny Finstad, Sykehuset innlandet HF, Habiliteringstjenesten i Oppland, voksenseksjonen Spesialvernepleier Terje Fredheim, Sykehuset Innlandet HF, Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen Rådgivende vernepleier Else Marie K. Grønnerud, Sykehuset innlandet HF, Habiliteringstjenesten i Oppland, voksenseksjonen Vernepleier Bjørg Stubstad, Sykehuset Østfold HF, Seksjon voksenhabilitering Veileder Monica Vandbakk Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, Avdeling for voksenhabilitering Fagkonsulent/vernepleier I Bjørnar Aasen Akershus Universitetssykehus HF, Avdeling voksenhabilitering Et faghefte for habiliteringstjenestene for voksne i Oslo, Akershus, Østfold, Oppland og Hedmark.

2 Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF (regionalt helseforetak), med underliggende datterselskaper. I tillegg har Helse Sør-Øst RHF et tett og forpliktende samarbeid med privateide sykehus. Buskerud Oppland Akershus Oslo Hedmark 16 helseforetak i regionen: Akershus universitetssykehus HF Aker universitetssykehus HF Blefjell sykehus HF Psykiatrien i Vestfold HF Ringerike sykehus HF Rikshospitalet HF Sykehusapotekene HF Sykehuset Asker og Bærum HF Sykehuset Buskerud HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Østfold HF Sunnaas sykehus HF Sørlandet sykehus HF Ullevål universitetssykehus HF Telemark Aust-Agder Vestfold Østfold Regionen har driftsavtaler med fem ikke-kommersielle sykehus (ideelle/stiftelser): - Betanien Hospital - Diakonhjemmet Sykehus - Lovisenberg Diakonale Sykehus - Martina Hansens Hospital - Revmatismesykehuset Vest-Agder

3 1

4 Forfatternes forord. I arbeidet med dette fagutviklingsheftet har vi som en gruppe sammensatt av fagpersoner fra Akershus, Hedmark, Oppland, Oslo og Østfold, utvekslet nyttige erfaringer fra vårt arbeid i de respektive Habiliteringstjenestene. Dette er både erfaringer knyttet til interne rutiner og kontakt med henvisende instans. Det eksisterer forskjeller i de interne rutinene, men samtidig er det mange likheter i de utfordringene og erfaringene fagfeltet vårt byr på. Forhåpentligvis har vi utviklet et arbeidsverktøy for fagpersoner i Habiliteringstjenestene samtidig som vi kan komme med innspill til mer enhetlige interne rutiner i Habiliteringstjenestene. Vi har utviklet et verktøy (se vedlegg 1) som fokuserer på områder vi mener kan bidra til struktur, kvalitet og opprettholdelse av kvalitet i tjenestetilbudet. Saksgangen starter allerede ved henvisning, og en felles planlagt og begrunnet standard er å anbefale for optimal innsats. De første tre kapitlene presenterer bakgrunnsmateriell og lovgrunnlag. Fra kapittel 4 og utover følger konkrete tips og verktøy for å fremme systematikk og varig kvalitet i tjenestetilbudet. Vi må takke Anne Berit Brandvold (Autismeforeningen), Even Skavhaug (Habiliteringstjenesten i Oppland), Jørn Kroken og Trude Hoksrød (Habiliteringstjenesten i Hedmark) for nyttige og gode innspill. Vi må også takke Rælingen kommune, Fredrikstad kommune, Gjøvik kommune, Oslo kommune og stiftelsen Conrad Svendsens senter som velvillig har delt av sine dokumenter, sjekklister og maler slik at vi har kunnet videreformidle det vi mener er gode eksempler fra fagfeltet. Det er viktig å påpeke at dette ikke skal fremstå som noen fasit på hvordan dokumenter bør utformes, men kun som et eksempel på hvordan det kan gjøres. Alt må selvfølgelig individuelt tilpasses. Til slutt må vi takke arbeidsgiverne våre som har gitt oss mulighet til å møtes og samle erfaringer, og med dette viser evne og vilje til å videreutvikle og kvalitetssikre tjenestene våre. 2

5 Innholdsfortegnelse 1. Innledning Litteratur og lovgrunnlag Organisering Ledelse Sentrale lovverk for kommunal tjenesteyting Fra henvisning til avslutning Innsats og problemområder en undersøkelse Kjennetegn ved veldrevne tjenestesteder Kjennetegn ved mindre veldrevne tjenestesteder Rammer og organisering Samsvar mellom bistandsbehov og tilkjente ressurser Bistandsbehovet hos den aktuelle tjenestemottaker er større enn antall timer enkeltvedtaket omfatter (upresis kartlegging) Omfanget/antall timer er tilstrekkelig, men tjenesten samsvarer ikke med de timene det faktisk er fattet vedtak om (rammebetingelser) Hensiktsmessig organisering av tjenesteyting Møtestruktur Fagadministrative systemer Ledelse Faglig oppfølging Oppfylle lovkrav i henhold til Lost kap. 4 A Kompetanse Opplæring av tjenesteytere Direkte veiledning for å sikre lik praksis Mål og metoder i direkte tjenesteyting Målvalg Målrettet miljøarbeid Avslutning Litteraturliste Vedlegg

6 1. Innledning Ansvarsreformen ble iverksatt 1. januar Formålet med reformen var å avvikle institusjonene, samt å bedre og normalisere levekårene for mennesker med utviklingshemning. Reformen hadde fokus på normalisering og integrering. De tjenestesystemene som ble etablert skulle i størst mulig grad ha fokus på at personer med utviklingshemning er borgere med de samme behov som befolkningen forøvrig. Det var i varierende grad lagt vekt på faglig kompetanse, administrasjon av tjenestestedet, og interne rutiner. Normaliseringsprinsippet var førende, og viktige prinsipper rundt autonomi, privatliv og individualitet var sterkt fokusert. I hovedtrekk var det disse prinsippene som lå til grunn for gjennomføring av reformen, uavhengig av hvilken kommune den enkelte bodde i, eller hadde bostedstilhørighet til. I tiden etter reformen er det gjort en del erfaringer. Personer med utviklingshemning er en svært sammensatt og uensartet gruppe. Noen klarer seg i hovedsak selv, mens andre har behov for omfattende bistand og omsorg. Tjenestesteder og bofellesskap kan bli store arbeidsplasser med mange ansatte. Arbeidet som skal utføres er sammensatt og faglig krevende med mange ulike arbeidsoppgaver. Det arbeidet som skal utføres har ofte karakter av direkte intervensjon, noe som medfører klare krav til kvalitet på faglighet, gjennomføring, oppfølging og evaluering. Slike tjenestesteder er komplekse organisasjoner med ansvar for å ivareta krevende og avanserte arbeidsoppgaver. Hvordan tjenestedene skal organiseres og drives er i stor grad tillagt kommunenes egen styringsrett. I praksis er det er derfor opp til den enkelte kommune, involverte instanser, og i siste rekke den enkelte ansatte, å bruke sitt faglige skjønn for å til enhver tid fatte riktige beslutninger både faglig, juridisk og etisk. Habiliteringstjenestene mottar ofte henvisninger vedrørende tjenestemottakere som har behov for omfattende og sammensatte tjenester. Henvisningene kan variere både i innhold og alvorlighetsgrad, men berører ofte hvordan direkte tjenesteyting kan bedres eller endres for å kunne håndtere et gitt problem. Noen av problemområdene kan bestå av dårlig fungerende ledelse, manglende kommunikasjonsrutiner og uklare beslutningsstrukturer. Problemet kan vise seg å være en konsekvens av at tjenestestedet ikke har relevant kompetanse i nevnte områder. Med bakgrunn i dette må ofte innsatsen målrettes på systemnivå for å skape rammebetingelser for en eventuell intervensjon på individnivå. Manglende kompetanse i organisasjonene kan belyses med funn fra Helsetilsynet. I 2005 og 2006 gjennomførte Helsetilsynet tilsyn rettet mot rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. I 9 av 10 tilfeller ble det påpekt svikt eller lovbrudd. Funnene i 2006 er relativt lik funnene i 2005, til tross for at kommunene som ble undersøkt i 2006 ikke hadde fattet vedtak om bruk av tvang og makt. Funnene viser kommunale mangler på flere områder. Tjenestebehovet er ikke vurdert og justert, eller nytt vedtak etter LOST 4.2 er ikke fattet på flere år. Kommunikasjons- og rapporteringsrutinene har mangler som gjør at ansatte og ledere ikke får eller gir nødvendig informasjon. Ressurser og bemanning er så lav at individuelle tjenester ikke kan gis, eller at andre nødvendige tjenester ikke kan gis. Det blir beskrevet udokumentert og underrapportert systematisk tvangsbruk, samt mangelfull rapportering og dokumentasjon selv om det foreligger vedtak om bruk av tvang (kap. 4A), mangelfulle rutiner og evaluering av tvangsbruk, 4

7 manglende kjennskap til ansvarslinjer, vedtaks- og beslutningsansvar, samt manglende opplæring, kompetanse og bemanning. Tilsynet viser til at selv om enkelte kommuner klarer å tilrettelegge for stabile personalsituasjoner med få ansatte og god fagkompetanse, var det generelle bildet at mange av de undersøkte kommunene manglet nødvendig styring og ledelse av tjenesten. Spesielt er helsetilsynet bekymret for at kommunene ikke sikrer at ansatte har nok kunnskap og ferdigheter innen aktuelt fagfelt. Dette er områder vi i habiliteringstjenestene må være oppmerksomme på, og rette innsats mot. Sjekklisten vi har utarbeidet (se vedlegg 1) retter nettopp fokus på disse problemområdene, og kan derfor være et nyttig verktøy for å bidra til at potensielle utfordringer løses på et tidlig stadium. En av de viktigste oppgavene for Habiliteringstjenester er å heve kompetansen i 1. linjetjenesten. Mange tjenester har erfart at de relativt raskt oppnår ønskede resultater på henvisningsgrunnlaget ved den enkelte klient, men at effekten er vanskelig å opprettholde over tid, noe som kan medføre ny henvisning fra samme klient. Noe av årsaken kan selvfølgelig tilskrives komplekse problemstillinger hos enkeltindividet, men kan nok enkelte ganger være knyttet til opprettholdelse av tiltak og arbeidsmetoder som habiliteringstjenesten initierer og etablerer. Noen tjenestesteder har utfordringer med å sikre og beholde kompetanse og ansatte. Konsekvensen kan være at det er vanskelig å opprettholde kontinuitet i tilbudet. Dette skjer særlig der kompetansen i det utøvende miljø er knyttet til enkelte ansatte (nøkkelpersoner/ildsjeler). Habiliteringstjenester yter ofte veiledning rettet mot sentrale aktører i klientens miljø (individnivå) som for eksempel boligleder, primærkontakt eller lærer, noe som kan bidra til å øke sannsynligheten for at kompetansen blir knyttet til enkelte personer og ikke til systemet. Tjenestesteder som lykkes med å opprettholde kvalitet i tilbudet over tid, ser ut til å være de som har klart å etablere kompetansen som en del av kulturen (systemnivå). Disse tjenestestedene er mindre sårbare for endringer. Dette kan relateres til blant annet god fagadministrativ organisering. Vi har valgt å fokusere særlig på den delen av habiliteringstjenestens målgruppe som mottar et omfattende og sammensatt tjenestetilbud fra kommunen. Likevel vil mange av virkemidlene som foreslås også være høyst relevante for tjenestetilbud som er mindre omfattende eller som har tjenestemottakere med andre utfordringer. 5

8 2. Litteratur og lovgrunnlag 2.1. Organisering Siden ansvarsreformens hovedintensjoner var integrering og normalisering, ble organisering og strukturering av tjenestesystemene i utgangspunktet lite fokusert. Imidlertid har utviklingen og de erfaringer vi har gjort, vist at tjenestesystemene rundt utviklingshemmede kan bli store organisasjoner med mange ansatte og komplekse arbeidsoppgaver. Det foreligger flere ulike definisjoner på hva en organisasjon er. Vi velger her å forholde oss til følgende definisjon: En organisasjon er et bevisst, stabilt, og målrettet samarbeid mellom mennesker (Etzioni, 1984; Jacobsen og Thorsvik, 1997; Flermoen, 2001). Organisasjoner er sammensatte og består av flere ulike elementer. Det er vanlig å omtale organisasjonens mål, strukturer, kultur, teknologi og omgivelser. I tillegg er ledelse et sentralt tema. En organisasjons struktur er et mønster for arbeidsoppgaver og beslutningsmyndighet mellom organisasjonsmedlemmene (Flermoen, 2001). Hovedfunksjonen for en organisasjons strukturer, er å bidra til å oppfylle organisasjonens mål. Strukturene skal også klargjøre ansvar og beslutningsmyndighet internt i organisasjonen. En tydelig struktur er også med å regulere atferden til de ulike individene innenfor organisasjon. Hvis vi overfører dette til tjenestesystemer for personer med utviklingshemning, må struktur her forstås som alt av rutiner og systemer som beskriver hvordan tjenestene skal ytes til den enkelte klient. Strukturene skal også tydeliggjøre beslutningslinjer og ansvarsfordeling internt i tjenestesystemene. Flermoen (2001) deler strukturer inn i to deler: en formell og en uformell del. De formelle strukturer er regelverk, stillingsinstrukser, osv. De uformelle strukturene er verdier, normer og vaner som alle organisasjonens medlemmer har, men som ikke er spesifisert eller skriftliggjort. De uformelle strukturene kan ha stor påvirkningskraft internt i en organisasjon og kan være av avgjørende betydning for hvordan en organisasjon fungerer. En organisasjons kultur består av visse grunnleggende antagelser som utvikles i en gruppe etter hvert som den lærer å mestre problemer med ekstern tilpasning og intern integrering. Disse fungerer tilstrekkelig bra til å bli oppfattet som sanne, og til å bli lært bort til nye medlemmer som den rette måten å oppfatte, tenke og føle på i forhold til disse problemene (Schein, 1987; Moland, 1999). Disse grunnleggende antagelsene blir det i liten grad stilt spørsmål ved, muligens fordi de er en innarbeidet del av fellesskapets måte å jobbe på. Kulturen består av regler og retningslinjer for hvordan de enkelte medlemmer skal agere og handle i ulike situasjoner. Tjenestesteder kan i noen tilfeller være isolerte enheter med varierende grad av styring (Moland, 1999). Dette gjør at det kan utvikles organisasjonskulturer med egne sett av normer og regler for hvordan ulike ting håndteres. Bevissthet rundt hvorvidt dette er gode eller dårlige løsninger kan være lav da dette er ting som utvikler seg over lang tid og i liten grad er tema for evaluering eller diskusjon. Samtidig er dette et sentralt element å fokusere på hvis man ønsker å drive endringsarbeid i tjenestetilbudet. Det er i organisasjonens kultur man finner stedets grunnleggende 6

9 kvaliteter i forhold til forståelsen av det enkelte individ, samt faglig ståsted og ideologi. Teknologi er et begrep innen organisasjonsteori. Med teknologi i organisasjoner i helse og sosialsektoren mener man kompetanse og kunnskap (Flermoen, 2001). De ansattes kompetanse og erfaringsgrunnlag representerer de verktøy man råder over og kan bruke. Den teknologien man har tilgjengelig er av varierende kvalitet i pleieog omsorgssektoren. Organisasjoner som ivaretar pleie- og omsorgstjenester har et primært mål om å bidra til økt livskvalitet og å skape et godt hjem for den enkelte. Hva dette innebærer vil variere fra individ til individ. Mennesker med utviklingshemning er en sammensatt og uensartet gruppe mennesker, og dette medfører at definisjonene av hva som er god livskvalitet og et godt hjem for hver enkelt vil variere. Dette fagheftet retter seg i hovedsak mot de tjenestesystemene som gir tjenester til tjenestemottakere som har komplekse og sammensatte behov, slik at mål både på individnivå og på organisasjonsnivå blir sentrale. Kommunale tjenesteapparater er etablert for å gjennomføre politiske mål jfr. ansvarsreformen. Tjenesteapparatene er arbeidsplasser som består av enkeltindivider fra ulike profesjoner med sine egne mål og intensjoner. Hvorvidt disse målene er samsvarende med det opprinnelige målet for tjenesteapparatet varierer og kan være en mulig kilde til konflikter (Moland, 1999). Målet om å skape et godt hjem kan stå i et motsetningsforhold til at det også skal være en god og trygg arbeidsplass. Mangel på bevissthet om organisasjonens mål og eventuelle motsetninger mellom disse kan føre til usikkerhet, konflikter og dårligere kvalitet på de tjenester som ytes Ledelse Det å lede, og stå ansvarlig for drift og organisering av tjenestetilbud for utviklingshemmede er et krevende og faglig utfordrende arbeid. Det krever både innsikt i fagfeltet, og gode evner til å balansere behovene til både tjenesteytere og beboere på en slik måte at det både er gode tjenestesystemer og gode arbeidsplasser. Ledelse og organisering er et sentralt virkemiddel til å kunne gi tilpasset og riktig hjelp til den enkelte beboer (Stubrud, 2001). For til enhver tid å kunne gi tilpasset og riktig hjelp må virksomheten være i stand til å samordne aktivitetene, og fatte og iverksette nødvendige beslutninger. Dette fordrer tydelige tjenestelinjer og bruk av formelle kommunikasjons og beslutningslinjer. Ledelse er mye omtalt i organisasjonslitteraturen og det foreligger flere definisjoner på hva ledelse er, og det er skrevet og sagt mye om hva som betegner god ledelse. Det er ulike beskrivelser av hva ledelse består av, men de fleste omtaler: mål, måloppnåelse, gruppe eller organisasjon, strukturer og mellommenneskelige forhold (Flermoen, 2001). Vi forholder oss til følgende definisjon av ledelse: Ledelse er en sammenhengende rekke av handlinger som har til hensikt å påvirke aktiviteten til en organisert gruppe i dens anstrengelser for å sette seg mål og nå disse målene (Bryman, 1996; Flermoen, 2001). Det er lite faglitteratur som direkte omtaler temaet ledelse av tjenestetilbud for personer med utviklingshemning, men i 1999 ble det på oppdrag fra sosial og helsedepartementet og kommunenes sentralforbund utgitt en rapport med bakgrunn i et prosjekt som handlet om ledelse i norske kommuner i en periode med store 7

10 omstillinger. Prosjektets hovedmål var å identifisere faktorer som har betydning for hensiktsmessig organisering og et godt arbeidsmiljø. Rapporten fokuserte spesielt på organisering av tjenester for mennesker med utviklingshemning. I denne rapporten (Suksess og Nederlag i Pleie og Omsorgssektoren, kvalitet, effektivitet og miljø) fremheves spesielt lederrollen. Mange ledere i det man velger å kalle gruppeboliger er gitt utydelige og dårlige fullmakter til å utøve lederskap. Dette kan betegnes som en dårlig plattform å utøve ledelse fra, og kan gi usikre og utydelige ledere. Utydelige ledere kan være en kilde til ustabilitet og konflikter i organisasjoner. Kommunens ledelses- og personalpolitikk legger premissene for lederes mulighet til å utøve lederskap. Dette henger nøye sammen med hvordan man bruker formelle kommunikasjonskanaler og håndterer ansvars- og myndighetsforhold (Moland, 1999). Tjenestesteder som har tydelige ledere i en organisasjon med klar forankring til kommuneledelse, tåler bedre endringer, konflikter og hardt arbeidspress. Gode ledere søker å avklare organisasjonens prosesser og mål til sine ledere og ansatte. På denne måten får de ansatte en bedre forståelse av egen rolle i organisasjonen og føler en større grad av tilhørighet. Ansatte som føler tilhørighet og ansvar i forhold til organisasjonen blir mer stabile arbeidstakere (Moland, 1999). Ledere med svak formell autoritet fører til dårlig samordning av tjenestene og trege beslutningsprosesser. Utydelige ledere skaper arbeidsmiljøer hvor det forekommer mye uro og skaper grunnlag for utvikling av uformelle lederskap. I slike miljøer oppstår raskt kaos og stor slitasje av ansatte. Rapporten konkluderer blant annet med at problemet i dagens pleie og omsorgstjenester er at de ikke er for strengt styrt, men snarere det motsatt (Moland, 1999). Noe av årsaken til manglende ledelse kan også skyldes at ledere innen omsorgsektoren ofte har mange ansatte under seg. På oppdrag fra helse og omsorgsdepartementet foretok Ressurssenteret for omstilling i kommunene (RO), i 2004 en utredning av ledertetthet i pleie og omsorgstjenestene sammenlignet med skolesektoren. Rapporten konkluderer med at i de kommuner man undersøkte fant man at ledertettheten i grunnskolen er omtrent dobbelt så høy som i pleie og omsorgstjenestene. I gjennomsnitt har en leder innen skolesektoren ansvar for 17,3 personer tilsvarende 13,5 årsverk. I gjennomsnitt har en leder innen pleie og omsorg ansvar for 36,3 personer, tilsvarende 22,2 årsverk (Rapport RO:2004). Ledere innenfor disse tjenestesystemer er viktige samarbeidspartnere for oss. At disse ledere har et tydelig mandat og rolle er en forutsetning å skape varige og stabile endringer. Hvis dette mangler, skapes det fort en situasjon hvor det å skulle utøve lederskap blir vanskelig. Et kjennetegn ved slike tjenestesteder er også at ledere ofte slutter. I tjenestesystemer med hyppige lederskifter og perioder helt uten ledelse oppstår det fort uformelle lederskap og uheldige tjenestekulturer. Dette skaper konflikter og uro som påvirker kvaliteten på tjenesteutøvelsen. Driften får preg av fra dag til dag styring. Det tas kun beslutninger i forhold til kortsiktige løsninger og det mangler kontinuitet og langsiktig styring. Dette er åpenbart forhold som får konsekvenser for de råd og den veiledningen som ytes av habiliteringstjenesten. 8

11 2.3. Sentrale lovverk for kommunal tjenesteyting For å sikre tjenesteyting med god kvalitet må man, i tillegg til betraktninger om faglig og etisk forsvarlighet, vite hva som er juridisk riktig. Lovene angir en minstestandard for sikkerhet og forsvarlighet. Mange ulike lover, forskrifter og rundskriv beskriver krav som skal sikre tjenestetilbudet. De ulike helse- og sosiallovene regulerer ulike sider ved tjenestene. I kommunal tjenesteyting er det i første rekke Lov om sosiale tjenester som regulerer innholdet i tjenestene, med formål om å fremme økonomisk og sosial trygghet, samt bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Tjenester er beskrevet i kapittel 4, der 4-2 a-d omhandler tjenestene. Enkeltvedtak om tjenester skal fattes ut fra brukerens behov, og så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren. IPLOS benyttes som kartleggingsverktøy for vurdering av omfanget av individuelle tjenester. I tillegg er Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker, forvaltningsloven, sentral. Mest relevans har kapittel 4 som omhandler saksforberedelse og kapittel 5 som beskriver formalkrav til vedtaket. Disse bestemmelsene er aktuelle når forvaltningen behandler søknader om tjenester. Lov om helsetjenester i kommunen (kommunehelsetjenesteloven), Lov om helsepersonell (helsepersonelloven) og Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) er andre sentrale lover. Kommunehelsetjenesteloven skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller oppholder seg i kommunen, herunder medisinsk habilitering og rehabilitering. Loven har egen bestemmelse om at kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Helsepersonelloven har som formål å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten, samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste. Loven stiller ulike krav til helsepersonell. I tillegg beskriver den krav til organisering av virksomhet. 16 sier at virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Helsepersonell har selvstendig meldingsplikt for å på eget initiativ gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasientenes sikkerhet (lovens 17). Pasientrettighetslovens formål er å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Disse rettighetene gjelder både overfor primærhelsetjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Loven sikrer blant annet rett til medvirkning, informasjon og krav om pasientens samtykke til behandling. I merknader til formålsparagrafen i pasientrettighetsloven står det at formålet er å bidra til fordelingsrettferdighet både ved å gi rettigheter, og ved at disse sikres prosessuelt. Merknadene beskriver også krav til organisatoriske forhold til helsetjenesten for å hindre ulikhet, samt til profesjonalitet og forsvarlighet fra personellets side. Det vises til at de helsetjenestene som gis skal ha god kvalitet både med hensyn til innhold og tidspunkt for tjenesten. Forskrift om internkontroll, forskrift om rehabilitering og habilitering og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester er viktige forskrifter. Internkontrollforskriften sier at internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter 9

12 planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial og helselovgivning. Forskriften legger vekt på mål og systematikk, og at den som er ansvarlig for virksomheten skal beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal komme klart frem hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. I forskrift om habilitering og rehabilitering, omhandler kapittel 2 kommunenes ansvar for dette feltet. Forskriften fastslår at kommunen skal ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen, og de skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten. I merknadene til forskrift om habilitering og rehabilitering understrekes det at tilbudets innhold skal være tydelig og forutsigbart for tjenestemottakere, pårørende og personell. Det vises til at kravet om et planmessig tjenestetilbud skal sikre kontinuitet mellom prosessene for brukere med behov for tjenester i et livsløpsperspektiv. Et planmessig tjenestetilbud forutsetter enkeltvedtak, konkrete mål og gode kartlegginger som beskriver tjenestemottakernes individuelle behov. Forskrift om Kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten beskriver ganske detaljert oppgaver og innhold i tjenestene. Formålet med forskriften er å bidra til å sikre at grunnleggende behov blir dekket, med respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. I følge forskriften skal dette oppnås gjennom skriftlige nedfelte prosedyrer. Ikke minst vil skriftlige prosedyrer stille krav til et fungerende fagadministrativt system. Rundskriv IS-10/2004 om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning er svært aktuelt. Rundskrivet gjelder både sosialtjenesteloven og deler av kommunehelsetjenesteloven. Krav til grunnlagsarbeid for systematisk og kvalitativ tjenesteyting er i hovedsak beskrevet under punktet om faglig forsvarlighet ( 4A-5.2). Dette gjelder blant annet krav til kartlegging og analyse, målarbeid, ansvarslinjer og kvalifisert personale. Det påpekes at krav om faglig forsvarlige tiltak gjelder uavhengig av om det innebærer bruk av tvang og makt. Det stilles krav til kartlegging og analyse av tjenestemottakers totale livssituasjon som en del av forsvarlighetskravet. Kommunen skal om nødvendig få bistand fra spesialisthelsetjenesten for å gjennomføre dette. Det vises til at det må utarbeides klart definerte mål, og at prosessen rundt målvalg derfor må tillegges stor vekt. Rundskrivet beskriver krav til kvaliteten på de tjenestene som ytes, og disse samsvarer i stor grad med de suksessfaktorene som beskrives i dette fagheftet. Tilsvarende vil gjelde for tjenester i henhold til kommunehelsetjenesteloven der kapittel 4A kommer til anvendelse. 10

13 3. Fra henvisning til avslutning Med utgangspunkt i eksisterende materiale fra habiliteringstjenestene, har vi samlet noen arbeidsverktøy som kan bidra til bedre samsvar i det tilbudet som gis. Det understrekes at det er habiliteringstjenesten som tjeneste som har det overordnede ansvaret for oppfølging av sakene, og ikke den enkelte fagperson som er ansvarlig for den direkte oppfølgingen. Dette innebærer at man må ha gode rutiner som sikrer informasjonsflyt og godt samarbeid mellom ledelse, inntaksfunksjoner og de som skal følge saken i de enkelte tjenestene. Det understrekes også at denne samlingen av eksisterende materiale i de forskjellige habiliteringstjenestene ikke utgjør noen standardprosedyre for de enkelte tjenestene. Når vi allikevel nevner dette i fagheftet er det fordi vi har en samlet erfaring med at interne prosedyrer kan bidra til orden, kvalitet og målrettet innsats i enkelte komplekse saker. En sak vil som hovedregel starte med en henvisning. Henvisningsskjemaet er per i dag noe forskjellig fra tjeneste til tjeneste, det viktigste er at skjemaet er brukervennlig og gir tilstrekkelige opplysninger. I noen tilfeller kan det være nødvendig å innhente utfyllende opplysninger i forkant av at saken tas inn. Dette kan gjøres både ved telefonisk kontakt eller ambulant. Tjenestesteder som sliter har ofte problemer med å beskrive hva de faktisk trenger hjelp til. Det finnes gode erfaringer på å gjennomføre ambulant besøk for å innhente denne typen opplysninger før henvisningen behandles videre i systemet. Dette kan i mange tilfeller bidra til at man fra starten får en indikasjon på omfanget i saken og på hva slags kompetanse som etterspørres. Det kan være lurt at man bruker skjema som sikrer at nødvendige opplysninger kommer frem. Dette kan være opplysninger om medisinske forhold, boforhold, familie, historikk, beskrivelse av funksjonsnivå og opplysninger om eksisterende tjenester og hvordan disse er organisert (se vedlegg 2). Opplysninger kan innhentes både fra brukeren selv, pårørende/ hjelpeverge og det kommunale tjenesteapparatet, enten sammen eller hver for seg avhengig av hva som er mest hensiktsmessig. Etter oppstart anbefales det at man formaliserer samarbeidet mellom habiliteringstjenesten og henvisende instans i en avtale. Denne avtalen kan bidra til klare retningslinjer og målsettinger for samarbeidet mellom henvisende instans og habiliteringstjenesten, der ansvarsområder og rollefordeling kommer klart frem. (Vedlegg 3 viser et utfylt eksempel på en samarbeidsavtale). Det bør være konkrete, operasjonaliserte målsettinger som settes opp med utgangspunkt i henvisning og innhentede tilleggsopplysninger. Det kan synes viktig at sentrale personer med beslutningsmyndighet og budsjettansvar deltar i utarbeidelsen og signerer avtalen. De bør også delta på evaluering av avtalen før eventuell fornyelse eller avslutning. Dette kan bidra til at planen er i tråd med tilgjengelige ressurser hos henvisende instans og i habiliteringstjenesten. Det anbefales at første formaliserte avtalen i den enkelte sak har en maksimal varighet på tre måneder slik at den tidlig kan revurderes i forhold til innsatsområder, ressurser og prioriteringer. I forbindelse med evaluering av denne type avtaler mener vi det vil være hensiktsmessig at dette skjer i et samarbeid mellom den som følger opp saken og ledelsen/ inntaksfunksjonen i habiliteringstjenesten. Dette vil innebære at den enkelte 11

14 ansatte må evaluere innsatsen og beskrive foreløpige resultater samt spesifisere nye målområder innenfor henvisningsgrunnlaget. Hvis det er observert andre innsatsområder som ikke omfattes av opprinnelig henvisningsgrunnlag, så kan disse også beskrives for eksempel ved hjelp av en statusrapport. Dette vil gi ledelse/ inntaksfunksjoner tilstrekkelig informasjon for å kunne gjøre en vurdering hvorvidt henvisningen anses som oppfylt eller eventuelt videre omfang av avtalen. En slik jevnlig evaluering kan bidra til at samarbeidet mellom henvisende instans og habiliteringstjenesten er målrettet og avgrenset. Ved avslutning av sak sender saksansvarlig fra habiliteringstjenesten en innstilling om avslutning til egen tjeneste som vurderer denne og fatter endelig vedtak. Saksansvarlig skriver en avslutningsrapport når saken er avsluttet. Her kan det også være hensiktsmessig med standardiserte maler for å sikre at alle opplysninger kommer med (se vedlegg 4). Dette gjelder også i de tilfeller der ledelse/ inntaksfunksjoner initierer avslutning av sak. Det er viktig at tjenestemottakeren selv eller dens pårørende/ hjelpeverge er informert og får kopi av avtaler og rapporter da det er disse som har klageadgang. Det er også gjort gode erfaringer med å sende kopi av denne typen avtaler til fylkesmannen der samarbeidet omhandler kap. 4A. Avslutningsvis kan Habiliteringstjenestene ta initiativ til at egne tjenester blir evaluert av henvisende instans. Dette kan gjøres både ved fornyelse av eksisterende avtaler og ved avslutning av sak. 12

15 4. Innsats og problemområder en undersøkelse Hvilke innsatsområder bør vektlegges av fagpersoner i Habiliteringstjenesten for å øke sannsynligheten for at henvisende instans kan nyttiggjøre seg råd og veiledning, omsette råd til effektiv tjenesteutøving og sikre opprettholdelse av kvalitet i tjenestetilbudet over tid? For å belyse ovenstående problemstilling gjennomførte forfatterne av dette fagheftet et uformelt intervju blant kollegaer i habiliteringstjenesten, hvor formålet var å få innspill om forhold som kjennetegner veldrevne tjenestesteder og forhold som kjennetegner mindre veldrevne tjenestesteder. Spørsmålene vi stilte var: 1. Gi meg 2-3 kjennetegn på et veldrevet tjenestested. 2. Gi meg 2-3 kjennetegn på et tjenested som sliter Kjennetegn ved veldrevne tjenestesteder Svarene under dette punktet var i hovedsak relatert til enkeltvedtak etter lov om sosiale tjenester, fagadministrasjon og ledelse. Eksempler på utsagn var: Konkrete og oppdaterte enkeltvedtak Oppdatert og synlig system for fagadministrasjon Tydelig og tilstedeværende leder Steder som oppfattes som veldrevne har som oftest oppdaterte enkeltvedtak som er i tråd med de tjenestene som faktisk ytes. I tillegg nevnes system for fagadministrasjon og at det er avsatt tid i turnus til indirekte oppfølging av fag. Forøvrig nevnes tydelige ansvarsområder, beslutningsstrukturer samt system på møtevirksomhet som typiske trekk ved et veldrevet tjenested. Systemer og rutiner for opplæring, veiledning og kompetanseheving er også et bra kjennetegn. I tillegg blir det fremhevet som viktig at habilitøren kan forholde seg til en leder som er tilstede i den daglige tjenesteytingen, og som har et tydelig mandat og forankring til organisasjonen for øvrig, og at denne lederen evner å fordele arbeidsoppgaver i tråd med mål og planer Kjennetegn ved mindre veldrevne tjenestesteder Svarene vedrørende mindre veldrevne steder var ofte knyttet til mangler i forhold til ovennevnte punkter, men også andre områder blir fremhevet som sentrale. Eksempler på utsagn: Tjenesteyting preget av tilfeldigheter og enkeltpersoners valg og prioriteringer Manglende kollektiv praksis Utydelig ledelse med uklart mandat og ansvarsområde De problemene som nevnes i undersøkelsen som mest problematiske på mindre veldrevne tjenesteder, er tjenesteyting som er preget av tilfeldigheter uten nødvendig målstyring og evaluering. Det nevnes uklar fagadministrasjon og mangelfulle rutinebeskrivelser og lite konkrete (eller fraværende) beskrivelser av tiltak som er i bruk. Mange nevner også at det ikke er avsatt tid i turnus til fast møtevirksomhet, kompetanseheving eller veiledning. De møtefora som finnes mangler struktur og blir i liten grad brukt effektivt. 13

16 Et annet problem som nevnes er at leder er fraværende og har ansvar for flere tjenestesteder med tilhørende mange ansatte, og at dette kan skape miljøer hvor uformelle ledere kan ha stor påvirkning. Det nevnes også forhold som varierende grad av kompetanse, konflikter mellom tjenesteytere, ledelse og pårørende, samt høyt sykefravær. Disse tjenestemiljøene blir beskrevet med endringsvegring, og med fokus på konsekvenstiltak både faglig og personalpolitisk. Konsekvenstiltak refererer til tiltak som iverksettes avhengig av problematferd hos klienten eller mangelfull/feil tjenesteyting av ansatte. Med andre ord en straffekultur der tjenesteytere aktiverer tiltak på uønsket atferd, samt ledere som gir tjenesteytere oppmerksomhet avhengig av dårlig utført arbeid. Med bakgrunn i denne kartleggingen samt eget erfaringsgrunnlag har arbeidsgruppen utarbeidet en sjekkliste for kartlegging av de områder vi mener danner grunnlaget for å sikre systematisk og kvalitativ tjenesteutøvelse. Sjekklisten kan bidra til å bli kjent med aktuelle innsatsområder og mangler i det eksisterende tjenestetilbudet, slik at habiliteringstjenestens innsats og tiltak målrettes. Sjekklisten bør derfor tas i bruk tidlig etter oppstart av saken. I tillegg kan sjekklisten være et nyttig supplement i videre oppfølging/ evaluering av saker. Sjekklisten finnes i sin helhet som vedlegg 1. Den neste delen av fagheftet er en punktvis gjennomgang av sjekklisten, kort begrunnelse for aktualitet, samt konkrete råd for fagpersoner i Habiliteringstjenesten. 14

17 5. Rammer og organisering 5.1. Samsvar mellom bistandsbehov og tilkjente ressurser For å sikre samsvar mellom bistandsbehov og tilkjente ressurser vil det være en forutsetning at det eksisterer enkeltvedtak som er basert på kartlegging av bistandsbehov. Enkeltvedtaket må oppdateres årlig og revideres ved endrede behov. Enkeltvedtaket bør spesifisere hva slags bistand som skal gis, til hvilke tidspunkt og sikre at det er et faktisk samsvar mellom det som står i vedtaket og det tilbudet som gis. Manglende samsvar kan ha sin årsak i en eller flere av følgende forhold: i) At bistandsbehovet hos den aktuelle tjenestemottaker er større enn antall timer enkeltvedtaket omfatter (upresis kartlegging) ii) Omfanget/antall timer er tilstrekkelig, men tjenestetilbudet samsvarer ikke med de timene det faktisk er fattet vedtak om (rammebetingelser) iii) Behov, vedtak og faktisk tildeling samsvarer, men tjenesten som ytes dekker ikke de behov som enkeltvedtaket beskriver (innhold) Disse tre årsakene er antagelig forankret på ulike nivåer i tjenesteapparatet. Punkt i vil sannsynligvis være relatert til mangelfull eller for dårlig utredning/kartlegging, punkt 2 er muligens relatert til økonomiske forhold ved at antall årsverk ikke er forenlig med omfang av vedtak, mens punkt 3 som oftest er knyttet til den direkte tjenesteutøvelsen. De to første årsakene til manglende samsvar mellom vedtak og behov vil i det følgende utdypes, mens det siste punktet opplagt må løses innenfor den ordinære veiledning (fag), noe som beskrives senere i fagheftet. For oss som fagpersoner i Habiliteringstjenesten vil det være viktig å utrede eventuelle årsaker til manglende samsvar slik at innsatsen raskt kan rettes mot riktig nivå. Vi foreslår derfor at de temaer som er beskrevet i tabellen sjekkes forut for oppstart av saker. Samsvar mellom bistandsbehov og tilkjente ressurser Enkeltvedtak er basert på kartlegging av bistandsbehov Dekker enkeltvedtaket tjenestemottakerens behov samt den nødvendige praktiske og faglige administrering av tilbudet Rutiner for justering av enkeltvedtak ved endrede behov i vedtaksperioden og ved fornyelse av vedtak Mottar tjenestemottakeren ressurser i tråd med enkeltvedtaket Er innholdet i tjenesteytingen i tråd med det enkeltvedtaket spesifiserer 1. Type kartlegging 2. Sist gjennomført 3. Saksbehandler Direkte tjenesteyting Indirekte tjenesteyting (oppfølging av fagrutiner, møter, primærkontaktoppgav er) Kort beskrivelse av rutinene Samsvar mellom antall timer i vedtak og i praksis Praktisering? Hvordan? 15

18 Bistandsbehovet hos den aktuelle tjenestemottaker er større enn antall timer enkeltvedtaket omfatter (upresis kartlegging) Enkeltvedtak er brukerens dokumenterte rett til individuelt tilpassede tjenester vurdert ut fra hva man har behov for. Et godt og tilpasset enkeltvedtak vil være grunnlaget for å få systematiske og kvalitative tjenester. Det er sentrale føringer for hvordan et enkeltvedtak skal fattes og hva slags kartlegginger som skal legges til grunn. Fra 1. mars 2006 ble IPLOS obligatorisk i alle landets kommuner. IPLOS-informasjon er en del av den relevante og nødvendige dokumentasjon for saksbehandling og utøvelse av tjenestene, et minste felles datasett for alle landets kommuner. Med relevante og nødvendige menes i denne sammenheng informasjon som legges til grunn for å fatte vedtak som imøtekommer brukernes behov for tjenester. Det skal kun innhentes og registreres opplysinger som er relevante for å vurdere bistands/ assistansebehov og godt tilpassede tjenester (for ytterligere informasjon om IPLOS se veileder jan fra SHdir.). IPLOS vil være et nyttig verktøy å bruke i forhold til en vurdering av bistandsbehov, men det vil i noen tilfeller ikke være godt nok. Som nevnt innledningsvis vil tjenestemottakere dette fagheftet i første rekke fokuserer på, typisk ha store og sammensatte bistandsbehov. Dersom kommunen ikke har nødvendig kompetanse i forhold til kartlegging, bør Habiliteringstjenesten bistå med forslag til type kartlegging eller bistand til selve kartleggingen. Eksempler på denne typen kartlegging er: INFOMÅL: Registrering av bistandsbehov og tidsbruk Vineland: Normert adaptiv registrering Basisregistrering: Registrering av faktisk bistandsformidling Det vil også kunne være nødvendig å utføre kartlegginger av for eksempel problematferd. Kartleggingen bør omfatte registrering av omfang, alvorlighetsgrad og en funksjonell analyse av atferden. Det bør også gjennomføres undersøkelser hos lege for å utelukke evt. medisinske årsaker. Disse kartleggingene vil ha betydning for å fastsette det reelle tjenestebehovet. Dersom tjenestemottakere har redusert aksjonsradius som følge av problematferd og mangelfulle tjenester, vil dette kunne være en feilkilde i forhold til registreringen. Eksempel på type kartlegging av utfordrende atferd: Direkte observasjon (eks.frekvens, intervall, time sampling) Funksjonelle analyser o Indirekte analyser (Funksjonell Analyse Intervju (FAI), Motivation Assessment Scale (MAS)) o Deskriptive analyser Det er viktig å ha gode saksbehandlingsrutiner for behandling av enkeltvedtak. Dette gjelder både når man fatter nye vedtak og ved fornyelse av vedtak. Man må også ha gode rutiner for å justere vedtaket ved endrede behov i vedtaksperioden. Vi ser i mange kommuner at det som følge av bl.a. omorganisering, ofte blir lengre avstand mellom de som fatter vedtak og de som yter tjenester til tjenestemottakeren. Dette øker kravet til gode rutiner og samarbeid mellom vedtaksfattere (for eksempel 16

19 tildelingskontor) og tjenesteutøvere. I de tilfeller hvor dette ikke er etablert bør det gis råd og tips til de involverte om hvilke rutiner/tiltak som kan sikre dette. Eksempler på rutiner som kan anbefales er: Noen som er nær tjenestemottakeren bør være deltagende i vedtaksarbeidet, spesielt i forhold til kartlegging og vurdering Faste tidspunkter for når vedtaket skal fornyes Faste intervaller for oppdatering av bistandskartlegging Skjema for melding av endringer i behov Ordning med ekstrapott med timer i enkeltvedtak som kan benyttes ved behov uten ytterligere saksbehandling. Spesielt nyttig i forhold til tjenestemottakere som har store variasjoner i bistandsbehovet Omfanget/antall timer er tilstrekkelig, men tjenesten samsvarer ikke med de timene det faktisk er fattet vedtak om (rammebetingelser) I noen tilfeller vil det være slik at enkeltvedtaket er fattet på riktig grunnlag og ser ut til å være i tråd med brukerens behov for tjenester, men tjenestene som ytes samsvarer likevel ikke med det som er beskrevet i vedtaket. Dette kan for eksempel være for lavt antall årsverk på turnus, manglende innleie av vikarer ved fravær og lignende. I de tilfeller habiliteringstjenesten identifiserer eller får mistanke om slike forhold, vil det være viktig å gå inn og kartlegge hvor mye tjenester brukeren faktisk får. Eksempler på råd i slike tilfeller kan være: Registrering av samhandlingstid og bistandstid Registrering av bistand på handlingskjeder, gjennomføring av aktiviteter (hvordan) Avviksregistrering i internkontrollsystem eks. rapportering om manglende personell Informasjon om rettigheter, trekke hjelpeverge inn i møter Kurs for personalet i LOST 4.2 Revurdere boforhold (både i grupper med andre, men også alene) Kartlegging av bemanningssituasjonen og organisering av denne, for eksempel turnus Hvis det med bakgrunn i disse kartleggingene kommer frem at tjenestemottakeren ikke får tjenester i henhold til sitt enkeltvedtak, bør dette tas opp med henvisende instans (kommunen) evt. med Habiliteringstjenestens ledelse for videre oppfølging. Avhengig av hvor alvorlig svikten er kan det sendes bekymringsmelding til kommuneoverlege, sosialsjef eller fylkesmannen, Dersom forholdet ikke endrer seg så er det tjenestemottaker, eller vedkommendes verge/hjelpeverge/pårørende som har klageadgang og disse bør følgelig informeres om forholdet og klageretten Hensiktsmessig organisering av tjenesteyting Hvordan tjenesteytingen er organisert rundt den enkelte tjenestemottaker er av betydning for kvaliteten på tjenestene. Kartleggingen omfatter antall tjenesteytere, stillingsbrøk og kompetanse rundt den aktuelle tjenestemottakeren/ tjenestested. Videre hvilke rutiner som finnes for avvikling av daglig drift ved sykefravær, vakante stillinger og muligheter for rekruttering. 17

20 Organisering av tjenesteyting Antall personer som yter tjenester til NN i løpet av en mnd.? Antall i % % 0-24 % Ekstravakter: Organisering av tjenesteytere Antall: 3 årig 1 årig Ufaglærte Antatt sykefravær Håndtering av sykefravær, korttids og langtids: Rekrutteringsmuligheter (tilgang på kvalifisert personell, vilje til å gjøre tilpasninger for å fremme rekruttering og ansettelser) Er personalgruppen stabil (turnover)? Er normerte stillinger besatt? Vakanser? Jobber de med flere enn NN? Teamorganisert? Type turnus? Skyldes sykefravær forhold rundt NN? Innleie, engasjementer, utvidelse av stillinger Hvilke muligheter finnes i forhold til tilgang på personell (geografisk beliggenhet) Lovkrav til kval. personell. Kan dette innfris? Antall tjenesteytere bør være så lavt som mulig. For det første vil faglig krevende tiltak være vanskeligere å implementere og følge opp jo flere personer som skal gis opplæring og veiledning. For det andre er det ofte en ulempe at tjenestemottakeren møter mange forskjellige tjenesteytere. Det er heller ikke gitt at omsorgs- og behandlingstiltak generaliseres på tvers av tjenesteytere. Kontinuitet i tjenesteutøvelsen er et mål, fordi dette også kan bidra til forutsigbarhet og trygghet for tjenestemottakeren. Likevel er det ikke sjelden at tjenestemottakere møter opp til forskjellige tjenesteutøvere i løpet av en uke. En tradisjonell måte å organisere tjenesteyting på, innebærer vaktlengder på 6,5 8 timer, tredelte skift bestående av dagvakt, aftenvakt og nattvakt og en rullering av tjenesteytere i forhold til hvilke tjenestemottakere de yter tjenester til. I tillegg er det varierende stillingsbrøker fra mindre enn 10 % til full stilling. En ordinær turnus dekker i mange tilfeller det basale behovet til den enkelte, men ikke alle tjenestemottakere er tjent med en slik organisering av tjenestetilbudet. Arbeidsmiljøloven åpner for alternative måter å organisere tjenesteytingen på, og det er mulig å søke om dispensasjon fra Arbeidstilsynet dersom man mener at både tjenesteytere og tjenestemottakere kan ha nytte av en annen organisering av tjenesteytingen. Ved å anvende langvakter fra morgen til kveld, gjerne over flere påfølgende dager kompensert med lengre friperioder kan stillingsprosenten hos ansatte økes og antallet ansatte reduseres. Døgnvakter med hvilende nattvakt inkludert kan også være et alternativ. Kombinasjoner av tradisjonell vaktorganisering og kontinuitetsfremmende vakter er også mulig. Det er åpnet for såkalte medleverturnuser rundt personer med problematferd innenfor barnevernet, og i 18