Avsluttende eksamen i sykepleie. 4.oktober Kull 180. Antall ord: Kandidatnummer: 102

Transkript

1 Avsluttende eksamen i sykepleie 4.oktober 2013 Kull 180 Antall ord: 8525 Kandidatnummer: 102

2 Innholdsfortegnelse 1.Innledning Bakgrunn for valg av tema Problemstilling Avgrensing Oppgavens hensikt og sykepleiefaglig relevans Oppgavens oppbygging Metode Beskrivelse av metode Valg av litteratur Artikkelsøk Presentasjon av artiklene Kildekritikk Diabetes Mellitus type Hva er diabetes type 2? Kostholdsveiledning til pasienter med diabetes type Sykepleie Sykepleieteoretiker Dorothea Orem Teorien om egenomsorg Teori om sykepleiesystemer Sykepleierens undervisende og veiledende funksjon Undervisning Veiledning Pasientens læreforutsetning Diabetes- krav til egenansvar Drøfting Case Egenomsorg i hverdagen Undervisning og veiledning til pasienten Konklusjon Litteraturhenvisning

3 1.Innledning Diabetes type 2 er en kronisk sykdom som skyldes insulinresistens og er vår vanligste stoffskiftesykdom. Man regner med at mellom 5-6 % av Norges befolkning har diabetes mellitus, og at disse tallene er økende (Mosand & Stubberud, 2011). Hvert år får vi ca nye tilfeller av diabetes i Norge og ca. 438 millioner mennesker er i 2013 rammet av sykdommen verden over. I tillegg er det ventet at tallet på personer med nedsatt glukoseintoleranse, som gir økt risiko for type-2 diabetes, vil øke (Allgot, 2011). 1.1 Bakgrunn for valg av tema Da jeg var utplassert i praksis i kommunal hjemmetjenesten, møtte jeg mange brukere som hadde type 2 diabetes. Holdninger og kunnskapsnivået hos brukerne om sammenhengen mellom diabetes type 2 og ernæring, var svært varierende. Dette gav meg lyst til å skrive om dette temaet. Mitt ønske er at dette kan utruste meg som sykepleier og gjøre meg i stand til å møte behandlingsutfordringer i møte med diabetes type 2. Diabetes er en sykdom man møter mange steder i helseomsorgen. Jeg ønsket å skrive om noe livsstilsrelatert, ettersom det blir en større og større utfordring i vårt samfunn i dag. 1.2 Problemstilling Hvordan kan sykepleier styrke egenomsorg hos pasienter med Diabetes type 2, gjennom undervisning og veiledning som fører til kostholdsendring? 1.3 Avgrensing Jeg har valgt å skrive om diabetes, men på bakgrunn av oppgavens størrelse og omfang har jeg avgrense til diabetes type 2. Oppgaven avgrenses til hvordan sykepleier kan gi støtte til egenomsorg, gjennom undervisning og veiledning om kostholdsendring. For å best kunne illustrere dette vil jeg ta utgangspunkt i et case jeg har konstruert. Caset vil bli presentert i begynnelsen av drøftingskapittelet. I denne oppgaven blir insulin-avhengige diabetes utelukket. Jeg går heller ikke inn på annen medikamentell behandling. Det blir ikke fokusert på forebygging i seg selv, men hvordan sykepleier kan styrke pasienten til forebygging gjennom kostholdsendring. Faktor som psykososiale symptomer, overvekt og aktivitet vil bli nevnt, men vil ikke bli utdypet noe videre utover det. Ellers er oppgaven avgrenset til etniske nordmenn. 2

4 1.4 Oppgavens hensikt og sykepleiefaglig relevans Gjennom denne oppgaven ønsker jeg å se på sammenhengen mellom kostholdsendring og egenomsorgen. I hvilken grad må og bør pasienten ha motivasjon og egenomsorg for å ha kontroll over sykdommen? Hvordan kan sykepleier veilede og undervise slik at pasienten oppnår god egenomsorg? 1.5 Oppgavens oppbygging I kapittel 1 blir bakgrunn for valgt tema og problemstillingen presentert. Den sykepleiefaglig relevansen og hensikten med oppgaven er også presentert her. Relevant avgrensing er også presentert i dette kapittelet. Kapittel 2 presenterer den kvalitative metode som er brukt; litteraturstudie og case. Fag,- og forskningsartiklene som blir brukt er i dette kapittelet kort presentert. I kapittel 3 blir det gitt en generell presentasjon om diabetes mellitus type-2 og litt om sykepleie i forhold til det. Sykepleieteoretiker Dorothea Orem, og hennes teori om egenomsorg og sykepleiesystemer, blir presentert i kapittel 4. Videre vil kapittel 4 presenterer sykepleierens undervisende og veiledende funksjon. Også pasienten læreforutsetninger og krav til egenansvar bli fremstilt her. Deretter blir en fiktiv case presentert i begynnelsen av drøftingskapittelet, kapittel 5. Jeg vil ta utgangspunkt i casen og drøfte den slik at den relevante teorien og forskningen kommer frem. Til slutt vil jeg i kapittel 6 avslutte med en konklusjon der jeg oppsummerer hva jeg har lært og fått ut av denne oppgaven. 3

5 2. Metode 2.1 Beskrivelse av metode Måten man legger frem kunnskap på, og går frem for å skaffe kunnskap og påstander er en metode. Metoden er et redskap for å finne relevant informasjon, i dette tilfellet, til en oppgave (Dalland, 2011). Vilhelm Aubert formulerer metode slik: En metode er en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilket som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metoder (Dalland, 2011). Jeg skal bruke en litteraturstudie som inngår i kvalitativ metode. Hensikten er at man blir bedre kjent på et bestemt fagområde, og får en oversikt over eksisterende og ny kunnskap. En litteraturstudie er en gjennomgang av valgt litteratur rundt et tema og valgt problemstilling på en systematisk måte. Krav som stilles til gjennomgangen er: hvilken relevans har disse funnene for meg? Er denne innsamlingen brukbar? Ved bruk av kvalitativ metode, er funnene pålitelige og gyldige? Ved bruk av eldre bøker og litteratur, er de gyldig og relevant i dag? Med utgangspunkt i egne data og case så tolker vi. Når vi tolker må vi klart vise at det er våre egen tolkning som kommer frem. Det må komme frem at det er vår egen vurdering av hva datamaterialet sier og ikke sier. Dette er fordi et resultat fra en studie alltid kan tolkes på mer enn en måte. Ofte kan vår fortolkning ikke samsvarer med det litteraturen uttrykker, selv om det bygger på samme hendelse. Konklusjon vil alltid være usikker, men ved hjelp av diskusjon og tolkning kan det gi økt tiltro til konklusjonen. Jeg har konstruert et case som vil bli presentere videre i drøftingsdelen. Fortolkning og bruken av casen blir utarbeidet med utgangspunkt i mine egne data, meninger og synspunkter (Dalland, 2011). Ved bruk av en kvalitativ metode går man i dybden på fenomenet, der man ønsker å få frem meninger og forståelse som man ikke kan få frem med bruk av tall. Kvalitative og kvantitative undersøkelsesmetoder formidler begge en forståelse for samfunnet, men har ulik måte å framstille dataene på (Dalland, 2011). Styrken ved en litteraturstudie er at en får benytte seg av oppdatert og nyere forskning. Man kan også få opplysninger om undersøkelser som er gjort med mange forskjellige informanter, 4

6 slik at man an få et bredt innblikk. En svakhet ved slik litteratur kan være at kunnskapen og litteraturen man bruker allerede har vært tolket en gang, av en annen forfatter, noe som kan svekke det opprinnelige budskapet. Ellers kan man møte på litteratur som ikke er korrekt og gyldige, kanskje har ikke forskningen blitt godkjent og gjennomført på en legitim måte. At mye av litteraturen er på engelsk kan også være en årsak til at litteraturen blir tolket feil, og innholdet kan få en ny betydning. Ved litteraturstudie finnes det mye forskjellig litteratur som gjør at man kan velge og vrake i funn. Igjen kan dette gi oss frihet til å velge de artiklene man vil, som kan være med å gi de resultatene man ønsker. Ved kvalitativ forskning må man også vurdere hvordan forskninger er blitt gjort. Min erfaring er at det har vært utfordrende å finne forskning som gir svar på det jeg ønsker svar på. 2.2 Valg av litteratur Jeg har valgt å bruke både pensumlitteratur og annen relevant faglitteratur. Pensumlitteraturen er brukt på bakgrunn av at det er skrevet av fagfolk, tilpasset til å tilfredsstiller høyskolen sitt krav om kunnskap i sykepleiegrunnutdanningen. Disse er da gyldige og relevant for min oppgave. Jeg har ellers søkt på forsknings- og fagartikler på ulike databaser, tidsskrifter og oppslagsverk. 2.3 Artikkelsøk Jeg har brukt flere ulike søkemotorer for å finne frem til aktuelle artikler. Blant dem jeg har brukt er Helsebiblioteket, BIBSYS, Ovid Nursing, sykepleien.no, Journal of advanced nursing og PubMed. Jeg begynte først på Ovid Nursing der jeg først søkte på diabetes mellitus type 2. Dette gav meg flere tusen treff. Etter hvert ble søkene snevret inn da jeg brukte ord som patient education (pasientundervisning), Empowerment, bloodglucose (blodsukker) lifestyle (livsstil). Her fant jeg ulike forskningsartikler som var relevant for min oppgave Presentasjon av artiklene I artikkelen motivation for diet and exercise management among adults with type 2 diabetes (Oftedal, Bru & Karlsen, 2011) skulle deltakerne i studien rapportere om 5

7 sammenhengen mellom kosthold og trening, for å få innsyn i diett-og treningsplanen til pasienter med type 2-diabetes og kartlegge eventuelle motivasjonsproblemer. Efficacy of lifestyle education to prevent Type 2 diabetes (Yamaoka & Tango, 2005) gjorde et elektronisk nettsøk for å kartlegge om det var en faktisk virkning av livsstilundervisning til personer som lå i faresonen for utvikling av diabetes type 2, og i hvilken grad. I 2005 ble forskningartikkelen Perceived barriers and effective strategies to diabetes selfmanagement publisert. Forskningen tok for seg 24 personer med diabetes type 2, og spurte i hvilken grad de fikk utbytte av gruppeundervisning og hvordan de opplevde samarbeidet mellom pasient og helsepersonell (Nagelkerk, Reick, & Meengs 2005). The importence of measuring self-efficacy in patients with diabetes (Mishali, Omer & Heymann, 2011) undersøker sammenhengen mellom villighet og mestringsforventninger for å kunne utføre ulike anbefalte behandlingsformer, hos pasienter med diabetes type 2. Sjukepleiaren sin pedagogiske funksjon ble i 2003 publisert i tidsskriftet sykepleien (Ravnestad, 2003). Artikkelen er skrevet for å kartlegge i hvilken grad opplæring og informasjon til pasienten kan hjelpe mestring av egen situasjon og sykdom hos pasienten. Ravnestad skriver også om betydningen av sykepleiefaglig kunnskap i møte med pasienter med diabetes type 2. Empowering patients with diabetes. Find out about a different approach to help patient take charge of this chronic disease fra 2009 har bakgrunn i at forfatteren Funnell stilte spørsmål ved den tradisjonelle diabetesundervisningen. Hun forteller videre om resultat av en undervisning basert på Empowerment-strategier, og hvordan dette kan bli brukt i praksis i møte med pasienten (Funnell & Weiss, 2009). 2.4 Kildekritikk Kildekritikk er metoden som blir brukt for å fastslå om en kilde er sann eller usann. Da må man vurdere de kildene som blir brukt. Målet er at leseren skal se hvilke refleksjoner som er blitt gjort av teorien som er valgt (Dalland, 2011). 6

8 I litteraturen har jeg ikke brukt bøker som er eldre en fra 2001 og jeg har så langt det har latt seg gjøre brukt siste utgave av bøkene. Av pensumlitteratur er det brukt Klinisk Sykepleie 1 av Almaas (2011) for å se på sykdommen og hva som er typisk for sykdomsbilde i diabetes type 2. Ellers har jeg brukt relevant litteratur fra biblioteket på Høyskolen Diakonova. Blant annet har jeg brukt utdrag fra boken til sykepleieteoretikeren Orem, Nursing, Concepts of Practice (2001). Siden den er på engelsk har jeg valgt å fylle på med blant annet Grunnleggende Sykepleie 1 av Nina Jahren Kristoffersen (2011) for å få en bedre forståelse av den aktuelle teorien. På tross av at Orem begynte å utvikle sin teori på begynnelsen av 1960-tallet, er den også i dag svært aktuell med tanke på sykepleierens og pasientens egenomsorgsmål. I 2012 kom samhandlingsreformen i Norge, og vi kan se spor av teorien til Orem i den. Det legges bland annet vekt på pasientens brukermedvirkning og bedre oppfølging til dem som ønsker livsstilsendring. Jeg har også brukt litteraturhenvisningene fra pensumlitteratur til å hente annen relevant litteratur, blant annet Sidsel Tveitens Pedagogikk i sykepleiepraksis. Der har jeg brukt kapitlene som omhandler veiledning og undervisning. Boken er fra 2008 og er oversiktelig og relevant. Både primærkilder og sekundærkilder er blitt brukt i oppgaven. Ellers har jeg valgt å bruke Helsedirektoratet, som jeg anser som pålitelig kilde. Jeg har i tillegg benyttet meg av forsknings- og fagartikler. Noen av forskningsartikler er gjort og publisert i utlandet og kan derfor gjøre at det utfordrende å få det til å passe for min problemstilling som er avgrenset til etniske nordmenn. 7

9 3. Diabetes Mellitus type Hva er diabetes type 2? Diabetes Mellitus er en kronisk metabolsk sykdom. Denne sykdommen kjennetegnes ved at man har for høy glukosekonsentrasjon i blodet, også kalt hyperglykemi. Det oppstår også forstyrrelser i fett-, protein, og karbohydratomsetningen i kroppen. Årsaken til dette er nedsatt eller manglende produksjon av insulin (Mosand & Stubberud, 2011). Verdens helseorganisasjon (WHO) har satt kriteriene for når en påviser diabetes mellitus. Dersom en ved faste har glukoseverdier over 6,1 mmol/l i kapillærblodet, og med verdier over 7,0 mmol/l i venøst serum eller plasma, blir diabetes mellitus påvist (WHO, 1999). Sykdommen deles inn i fire typer, hvorav en av disse er type 2 diabetes. Type 2 diabetes utgjør den største diabetesgruppen. Årsaken til diabetes type 2 diabetes er at betacellene har redusert evne til rask nok utskillelse av insulin. Et kjennetegn er insulinmangel og insulinresistens. Denne type diabetes utvikler seg ofte langsomt, og man kan ofte ha sykdommen i måneder og år før den oppdages (Mosand & Stubberud, 2011). Faktorer som gjør en disponert for utvikling av diabetes type 2 er blant annet overvekt, lite fysisk aktivitet, høyt blodtrykk, ugunstig fordeling av blodfettstoffer, samt arvelig disposisjon (helsedirektoratet, 2009). Dersom søsken eller familie har sykdommen, vil egen risiko for å få sykdommen øke med % (Borch-Johansen, 2004). Diabetes utløses når insulinproduksjonen ikke er tilstrekkelig for å opprettholde nødvendig blodglukosenivå. Forsinket opptak av glukose i perifere vev og økt glukoseproduksjon i leveren resulterer i for høyt blodglukosenivå. Vanligvis debuterer sykdommen fra 40-årsalderen og oppover, men det er også registrert et økende antall pasienter fra årsalderen som får påvist denne sykdommen. Den opptrer også hos barn. Vanligst gruppe som blir rammet er likevel personer over 70 år. Sykdommen ble derfor tidligere omtalt som aldersdiabetes (Mosand & Stubberud, 2011). Det er ulike faktorer som gjør at stadig flere får påvist diabetes type 2, blant annet økt levealder og bedre diagnostikk. Samtidig gir mangel på fysisk aktivitet og økt inntak av sukker og fett en økning i gjennomsnittsvekt, hos både kvinner og menn. Diabetes type 2 beregnes derfor som en livsstilssykdom (Mosand & Stubberud, 2011). 8

10 Symptomene på diabetes type 2 utvikler seg sakte, og kan være beskjedne den første tiden. Det kan være spesielt vanskelig å oppdage dersom pasienten bruker legemidler som gir økt munntørrhet, hyppigere urinlating og tørste, da dette er vanlige symptomer ved diabetes type 2. Generelle symptomer som blant annet tretthet, tiltaksløshet, depresjon og svimmelhet kan oppstå. Disse symptomene vil være tegn på ubalanse i glukoseomsettingen i kroppen (Mosand & Stubberud, 2011). Diabetesbehandlingens mål er å unngå komplikasjoner som skyldes høyt blodsukkernivå. Personer med type 2-diabetes er spesielt utsatt for sykdommer som angina pectoris, hjerneslag, hjerteinfarkt, andre aterosklerotiske sykdommer, samt generell dårlig perifer sirkulasjon (Helsedirektoratet, 2009). Andre komplikasjoner hos pasienter med dårlig regulert blodsukker kan være synsforandringer/blindhet (retinopati), nyreskade (nefropati), nedsatt følelse i hender og føtter (nevropati), hjerte- og karsykdom. Man vil også være spesielt utsatt for ulike infeksjoner og fotsår (diabetisk fotskade)(mosand & Stubberud, 2011). En fastslått diabetesdiagnose vil føre med seg endringer i hverdagslivet, og man vil oppleve at diabetes kan ha psykososiale konsekvenser (Mosand & Stubberud, 2011). 3.2 Kostholdsveiledning til pasienter med diabetes type 2 Hos pasienter med diabetes er kostrådene bygget på de generelle kostanbefalingene fra Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. En diabetespasient må imidlertid ha kost med lavere sukker- og fettinnhold enn hva de generelle anbefalingene tilsier. Mange snakker i dag ikke om diabeteskost, men om sunn kost (Claudi, Vaaler & Cooper 2010). Det er et sykepleieansvar at kostholdsveiledningen er tilstrekkelig, og ved flere sykehus samarbeider sykepleier med ernæringsfysiologer (Mosand & Stubberud, 2011). Det første man må gjøre er å kartlegge og skaffe seg opplysninger om pasientens kostvaner. Dette må gjøres grundig, for å kunne fokusere på rette og nødvendige moment i veiledningen videre. Man må kartlegge hva pasienten spiser, hvilke tider på dagen, evt. ulikheter i helg og hverdagskost. Det må kartlegges hvordan måltider er sammensatt med fett, proteiner og karbohydrat, størrelsen på måltidet osv. Det er ikke alltid at matinntaket er så veldig stort, men ofte er det større en forbruket. Ofte er liten fysisk aktivitet det største problemet. Vi vet også at tradisjon, tilgjengelighet, vaner, tid, matens symbolverdi og økonomi er med på å bestemme hva vi velger å spise (Aas, 2011) 9

11 Mange av pasientene med diabetes type 2 har for høyt blodtrykk, forstyrrelser i fettomsetningen og for høy kroppsvekt (Mosand & Stubberud, 2011). Dersom man er overvektig vil man oppleve stor helsegevinst med vektreduksjon. Man vil se dette både på blodtrykk, innhold av fett i blodet og på blodglukosenivået. Skal en pasient oppleve livsstilsendring, må han være motivert og se behovet for denne evt. endringen. For mange er det nødvendig med hjelp fra sykepleier og annet helsepersonell for å komme i gang. For eksempel kan behandling og veiledning i grupper hjelpe for å skape og opprettholde motivasjon (Aas, 2008). Når man skal tilstrebe en fordeling av kosten som er riktig, anbefaler Helsedirektoratet at det daglige innholdet av karbohydrater ligger på ca % av det daglige energibehov. Disser karbohydratene bør bestå av blant annet fiber som gjør at glukosen langsom bli absorbert fra tarmen, altså de langsomme polysakkaridene. Til daglig anbefales det at karbohydratinntaket for voksne er på minst gram pr. dag. Dette kan oppnås ved basisvarer som kornprodukter og brød. Frukt og grønnsaker, 2 og 3 hver dag, bidrar også til rett inntak av riktige karbohydrat (Helsedirektoratet, 2009). Det anbefales videre at fettmengden ikke bør gå over 30-35% av det daglige inntaket. Man snakker om det dårlige LDL-kolesterol og det gode HDL-kolesterol. Ved å spise det umettet fettet som finnes i fisk, vegetabilske oljer og nøtter øker man HDL-kolesterolet, og senker LDL-kolesterolet. Umettet fett ser ut til å ha en god innvirkning, også på blodtrykket. Minst 1/3 av fettet man inntar bør være enumettet, eller flerumettet (Helsedirektoratet, 2009). Proteininntaket bør ligge mellom 10-20%, som vil si et normalt inntak (Helsedirektoratet, 2009). Når man hjelper pasienten ønsker man at matvaner og dagrytme skal være så normal som mulig, uten for store endringer i livet. En anbefaler å ha 3-4 hovedmåltider til dagen, og 1-3 mellommåltider. Slik får kroppen et jevnt tilskudd av nødvendig næring, som igjen gir gunstig forutsetninger for god blodglukosekontroll (Mosand & Stubberud, 2011). Dersom man har hyppige måltider vil man ikke lenger ha behov for store måltid. Ved små måltid får kroppen produsert tilstrekkelig av egen insulin til å regulere blodglukosenivået (Mosand & Stubberud, 2011). Det er også viktig å tenke på sammensetningen av måltider man spiser. Et middagsmåltid bør ha en sammensetning av 50% grønnsaker, 25% ris, pasta eller potet og 10

12 25% fisk eller kjøtt. Ellers anbefales det at man bruker lettprodukter av for eksempel melk, syltetøy, saft og kjøttprodukter. Det er lurt å alltid kontrollere sukker- og fettmengden pr. 100 gram matvare (Mosand & Stubberud, 2011). 11

13 4. Sykepleie 4.1 Sykepleieteoretiker Dorothea Orem Dorothea Orem er en amerikansk sykepleier som har studert sykepleievitenskap. I 1971 ga hun ut boka Nursing: Consepts of Practice. Gjennom denne boken ble egenomsorgstenkingen for første gang presentert, og boken har siden blitt revidert flere ganger (Orem, 2001). Egenomsorgstenkningen har blitt enda mer aktuell etter at samhandlingsreformen ble innført i Norge fra 1.januar Orem har et individualistisk menneskesyn som vil si at en har ansvar for seg selv og sin helse. I motsetning til Norge der vi har rett på gratis helsehjelp, har USA en finansieringsform som stiller høyere krav til egen finansiering av den som skal motta helsetjenesten. Dette er noe som preger Orems teori Teorien om egenomsorg Self- care is the practice and activities that individuals initiate and perform, on their own behalf in maintaining life, health, and well- being (Orem 2001, s. 43). Orem sin teori blir delt inn i tre spesifikke teorier: Teori om egenomsorg Teori om egenomsorgssvikt Teori om sykepleiesystemene Når Orem snakker om egenomsorg mener hun de handlingene og aktivitetene et individ må iverksetter for å utvikle seg normalt og opprettholde livet. Noen punkter for hva det vil si å utøve egenomsorg er at en forebygger og kompenserer for eventuell funksjonssvikt, kontrollerer og forebygger sykdom, fremmer velværet og normal funksjon. (Cavanagh, 2001) Egenomsorgen skal frivillig settes i gang av individet selv. Dette krever da at man er i stand til å se sin egen tilstand og handle ut fra det. Forutsetningen er at man lærer hvordan en kan ta nødvendige avgjørelser (Cavanagh, 2001). Orem har 8 grunnleggende krav til egenomsorg. Jeg nevner 2 av de som er relevant for min oppgave (Orem, 2001): 12

14 1. Tilstrekkelig inntak av mat. Inntak av riktig og regelmessig mat for å opprettholde rett og stabilt blodsukker. Man må forebygge sykdommen slik at det ikke går utover funksjon, velværet og menneskelivet generelt (Kristoffersen, 2011). 2. Velvære, funksjon og forebygging av fare for menneskeliv. For mennesker som har en medisinsk diagnose eller lider av en sykdom har de et egenomsorgskrav tilknyttet helseavviket (Kristoffersen, 2011) Teori om sykepleiesystemer Alle profesjonelle hjelpere har ifølge Orem 5 hjelpemetoder de benytter seg av: 1. Å handle eller gjøre noe for en annen 2. Å rettlede en annen 3. Å støtte en annen (både fysisk og psykisk) 4. Å sørge for et utviklende miljø 5. Å undervise en annen (Kirkevold, 2001, s.134) Orem har utarbeidet et system der hun deler sykepleiesystemet inn i tre ulike grader 1. Helt kompenserende sykepleiesystemer tar utgangspunkt i de som ikke er i stand til å utføre egenomsorgshandlingen selv, og trenger hjelp fra andre. Her vil hjelpemetoden å handle for noen tre i kraft. 2. Delvis kompenserende sykepleiesystemer. Alle hjelpemetodene blir her aktuelle. Både pasient og sykepleier utfører sykepleiehandlinger. 3. Støttende eller undervisende sykepleiesystemer blir benyttet når pasienten selv skal lære seg å oppfylle sitt egenomsorgskrav. Her blir hjelpemidler som å rettlede, støtte, sørge for å utvikle et miljø og undervise brukt. Cavanagh (2001) skriver i boka Orems sykepleiemodell i praksis, om evaluering av teorien. Hva som er modellens svake og sterke sider. Orem sier blant annet ikke noe konkret om hvordan man skal motivere, veilede og støtte. Egenomsorg og Empowerment vil si at man har kontroll over sitt eget liv, og det er et viktig element å ta med seg i pasientomsorgen. På norsk kan dette ordet oversettes til blant annet brukermedvirkning, bemyndigelse, styrking og livsstyrketrening. For å oppnå dette har man noen ganger brukt en støttende og undervisende sykepleie (Karlsen, 2011). 13

15 Terminologien som blir brukt av Orem kan ofte skape problem hos leseren, som gjør at en må streve for å komme inn i et nytt vokabular for at denne modellen faktisk har en nytteverdi i praksis (Kirkevold, 2001). 4.2 Sykepleierens undervisende og veiledende funksjon For at pasienten skal ha best mulig forutsetninger for å leve med denne sykdommen må han ha bedre kunnskap, dypere innsikt og større forståelse av sin egen sykdom. Dette er også hensikten med veiledning og undervisning. Jo bedre en sykepleier kjenner pasienten, jo bedre forutsetninger gir det for sykepleier å formidle nødvendig budskap på en forståelig måte (Mosand & Stubberud, 2011). Den fremtidige sykdomssituasjonen avhenger av veiledningen og undervisningen pasienten får den første tiden etter at sykdommen er blitt påvist. Denne undervisningen er avhengig av om pasienten er ung eller gammel. Informasjon er viktig uansett om det er nyoppdaget diabetes type 2, eller om det er repetisjon av teori i forbindelse med konsultasjoner og veiledningstimer. Pasienten må ha så gode ferdigheter og kunnskap at han kan mestre å leve med sykdommen. Undervisningen må ha som mål at blodglukosereguleringen er så god som mulig, og at senkomplikasjoner og akutte komplikasjoner unngås så langt det lar seg gjøre. Det er derfor en forutsetning at opplæringen ikke går for fort. Sykepleier vil kanskje i begynnelsen ha en mer bestemmende rolle, og siden gli mer over i veiledende og rådgivende rolle (Mosand & Stubberud, 2011). Undervisning og veiledning har en tendens til å gli over i hverandre i flere sammenhenger. Det kan være både hensiktsmessig og nødvendig. Jeg skal nå i følgende avsnitt forsøke å skille disse to, og gi en oversikt over hva de ulike begrepene vil si Undervisning Undervisning kan på en enkel måte defineres som formidling av kunnskap. I en undervisningssituasjon har sykepleieren på forhånd ha satt seg inn i et tema og planlagt hvordan undervisningen skal foregå. Også når og hvor, i samarbeid med den som skal undervises. Når pasienten skal tilegne seg nye kunnskaper for å kunne mestre egenomsorg, benyttes undervisning (Tveiten, 2008). 14

16 Før undervisningen starter må sykepleier undersøke og identifisere pasientens læringsbehov. Faktorer en da må ta hensyn til er bland annet tidligere erfaringer, livsstil, bakgrunn, vaner, ønsker og egenomsorgsbehovet pasienten har. Et forum for å få til denne kartleggingen kan bland annet være innkomstsamtale og datainnsamling. Hva som skal læres kan være lurt å velge i samråd med pasienten selv. Det at han kan si noe om hva han ønsker som innhold, gjør at læresituasjonen kan oppleves som mer meningsfullt. Dette kan igjen føre til mestring og læring (Tveiten, 2008) Veiledning Veiledning kan defineres som en formell, relasjonell og pedagogisk istandsettingsprosess som har til hensikt at mestrings-kompetansen styrkes gjennom en dialog basert på kunnskap og humanistiske verdier (Tveiten, 2008, s.71) Veiledning har ifølge sitatet ovenfor en bevist hensikt, Man skal møte en pasient der han er og være oppmerksom på hans behov. Hovedformen av veiledning er dialog, samtale mellom to eller flere personer. Samtalen skal preges av respekt og aksept, og gjensidighet av dette. Gjennom læring og oppdagelse skal mestring styrkes (Tveiten, 2008). En veileder sin oppgave er ikke først og fremst å gi svar, men hjelpe og veilede pasienten til selv å benytte en tankeprosess og selv komme frem til svaret. Ved at pasienten selv kommer frem til svaret vil dette øke mestringsfølelsen. En kan dele veiledning opp i faser (Tveiten, 2008): 1. Planlegging- og forberedelsesfasen. For sykepleier kan det være viktig å reflektere over grunnlaget for veiledningen og ens egen motivasjon. 2. Kontakt/bli kjent fasen, skape en relasjon. Pasienten oppretter tillit til sykepleieren. 3. Arbeidsfasen. Denne fasen er fylt med faglig innhold. Her foregår selve veiledningen av fagstoffet som skal gjennomgås. 4. Avslutningsfasen. Man trekker evt. konklusjoner og evaluerer. Er hensikten og læremålene nådd? 5. Videre refleksjon og bearbeidelse av jobben som er blitt gjort 15

17 4.2.3 Pasientens læreforutsetning Før en begynner med veiledning og undervisning er det viktig å kartlegge hvor pasientens motivasjon ligger for å kunne tilegne seg nødvendig kunnskap. Dersom motivasjon foreligger, er det en ytre etter indre motivasjon som styrer pasienten. Ytre motivasjon kan være for eksempel helsepersonells forventninger og holdninger, sosialt nettverk som venner, familie, arbeidskollegaer (Karlsen, 2011). Indre motivasjon vil si at pasienten selv forstår sykdommen og behandlingen, og at en ser hvor viktig rett behandling er. En slik indre motivasjon holder mye lenger og er generelt mer styrende for ens egne handlinger (Mosand & Stubberud, 2011). Kjenner man pasienten man skal hjelpe, eller ikke? Det er viktig å få en god relasjon til pasienten. Gjennom en god relasjon skapes det gode samtaler. Ved en god samtale kan en finne ut om pasienten selv kan noe om diabetes fra før, og hva han i så fall kan, og ikke kan. Har han positive eller negative opplevelser og erfaringer i forhold til diabetes? Hvilke livssituasjon er han i? Er det skoleelev på barneskolen, student eller er pasienten i arbeidslivet? Hvordan kan egenomsorgen tilpasses dagliglivet ut ifra pasientens livssituasjon? (Mosand & Stubberud, 2011). En effektiv læring er å ta i bruk sine egen ressurser og bruke dem til nyttig trening (Ravnestad, 2003) Diabetes- krav til egenansvar Flere studier viser at egenomsorg er svært viktig for å kunne oppnå adekvat diabetesregulering (Karlsen, 2011). En viktig oppgave for helsepersonell er å motivere hver enkelt person til mestring og egenansvar. De siste årene har man begynt å fokusere mer på den psykososiale delen av veiledning og opplæring, i motsetning til tidligere da ren kunnskaps- og ferdighetsformidling var grunnlaget for pasientopplæring. Dette stiller da også store krav til sykepleieren i å fremme sin veiledende og støttende funksjon, i tillegg til å være tilrettelegger, motivator og pådriver. Hovedmålet med en slik opplæring blir jo da å styrke helse og livskvalitet hos personer med diabetes type 2 (Karlsen, 2011). For å mestre endringer for en med diabetes type 2, må en være motivert. Innarbeidet vaner og uvaner som en har hatt i flere år må kanskje forandres. Det kan være både konfliktfylt og vanskelig. Karlsen (2011) henviser i sin bok til forskning som er gjort der sykepleiere har hatt 16

18 gode intensjoner når de hjelper pasienten, men at det virker mot sin hensikt og at pasienten opplever at sykepleier hemmer egenbehandlingen og læringen. Det indikeres da at pasient og sykepleier ser på sykdommen fra ulike perspektiv. Kanskje er pasientens mål ikke-medisinsk, mens sykepleier ser sykdommen ut ifra en klinisk kontekst (Karlsen, 2011). Det latinske ordet for motivasjon er movere, det betyr å bevege seg mot noe, eller i en bestemt retning. Dersom man skal lære noe nytt, krever det motivasjon, og har man først lært noe vil det kanskje kunne vise seg med at man endrer atferd. Drivkraften for læring og mestring er motivasjon (Karlsen, 2011). Faktorer som kan ha påvirkning på motivasjonen til egenomsorg. Selvoppfatning troen på seg selv Selvbestemmelse en har fri vilje og autonomi Mestringsforventning forventinger om å lykkes 17

19 5. Drøfting Hvordan kan sykepleier styrke egenomsorg hos pasienter med Diabetes type 2, gjennom undervisning og veiledning som fører til kostholdsendring? 5.1 Case I denne casen møter vi Magnus Sjursen, 54 år og med diabetes 2. Han fikk påvist Diabetes type 2 for 6 måneder siden. Magnus Sjursen bor alene, og har ikke barn. Han jobber som lastebilsjåfør og er noe overvektig. Han har den siste tiden jobbet mye, noe som har resultert i dårlig kosthold og mindre aktivitet. Magnus sier han har lite kunnskap om sykdommen. For fire uker siden ble han akutt innlagt på sykehuset med over 30 mmol i blodglukoseverdi etter at han hadde besvimt i sofaen hjemme. Han hadde da et sykehusopphold over flere dager der han fikk insulinbehandling, for å få blodsukkernivået til normalverdi. Vi møter Magnus Sjursen igjen på Endokrinologisk poliklinikk for videre oppfølging og veien videre til kostholdsendring. 5.2 Egenomsorg i hverdagen Det var da han ble akuttinnlagt på sykehus for fire uker siden at Magnus møtte alvoret og konsekvensene av sykdommen. Hvordan kunne dette skje? Kan det være at det bunner ut i pasientens egenomsorg? Orem (2001) sier at egenomsorg må til for å utvikle seg normalt og opprettholde liv. I hvilken grad har Magnus Sjursen oppretthold sitt liv med sykdommen? Noe må ha skjedd som har gjort at han til slutt endte opp med å besvime i sofaen på grunn av blodglukosenivået. Han innrømmer selv at kostholdet ikke har vært som anbefalt når man har diabetes. Dette har gjort at blodsukkeret ikke har holdt seg ved like. Hvor stort behovet er for å utvikle seg normalt er, for en mann i 50 årene, kan nok diskuteres. Er det mer nærliggende å gå ut ifra at en mann i midt av livet har som mål å forebygge sykdom og opprettholde liv i stedet for å utvikle seg. Muligens. På den andre siden er kanskje dagens samfunn mer opptatt av selvrealisering i alle aldre enn man var før. At det er et viss krav at en skal utvikle seg. Kanskje normaliteten for Magnus er å leve livet: båt på sjøen, hytte på fjellet, leilighet i Spania. Er utvikling viktigere enn å opprettholde liv? 18

20 Ut fra et helsefaglig standpunkt kan det se ut som at Magnus Sjursen har sviktet i sin egenomsorg. Igjen, en må ha egenomsorg for å opprettholde liv. På en annen side, kan det være sykepleier og helsevesenet som har sviktet i sin jobb som underviser og veileder? Det er mulig. Magnus sier at han har for lite kunnskap om sykdommen. Blir det ikke da vanskeligere å opprettholde egenomsorg hvis du ikke vet hva egenomsorgen innebærer? Har sykepleier og pasient et ulikt syn på hva som er pasientens egenomsorgsbehov? Ifølge Orem er det sykepleierens oppgave å identifisere og kartlegge om det foreligger omsorgssvikt hos pasienten (Cavanagh, 2001). Orem (2001) sier også at krav til egenomsorg er at en har tilstrekkelig inntak av mat og at en forebygger faren for menneskeliv. Det kan se ut som om pasienten har sviktet i sin egenomsorg. Han har ikke hatt tilstrekkelig og riktig inntak av mat og forebygging av faren for komplikasjoner er dermed svekket. Magnus Sjursen dekker ikke de grunnleggende kravene til egenomsorgen. En forutsetning for egenomsorg er at han er i stand til å ta nødvendige avgjørelser. Kunnskap om egen sykdom er nødvendig for å kunne ta nødvendige og riktige avgjørelser. Imidlertid er det kanskje nærliggende å ty til såkalt skremselspropaganda for at pasienten selv skal ta tak i nødvendige deler av livsstilen sin. Dette tror jeg kan virke mot sin hensikt. En konsekvens av skremselspropaganda kan være å leve et liv i frykt for å få diverse sykdommer og komplikasjoner (Mosand & Stubberud, 2011). På den andre siden, Helsepersonelloven, fra 1999, opplyser om at sykepleier har en informasjonsplikt til pasienten, jfr. 10 (Ravnestad, 2003). Pasienten har krav på å få informasjon og opplæring i sin egen sykdom, men hvor går grensen? Magnus Sjursen skal ha nok informasjon til å ta rette valg for egen helse og velvære, og samtidig få vite hva som er konsekvensene av en dårlig regulert diabetesdiagnose. Hvor detaljer skal en gå for å opplyse og informere? I Magnus Sjursens tilfellet har han allerede kjent på kroppen hva det vil si å være innlagt på sykehus og få behandling for dårlig regulert blodsukker. Kanskje behovet hans for informasjon om komplikasjoner er mindre enn for en med helt nyoppdaget diabetes, fordi han allerede har opplevd komplikasjonene. På den andre siden, behovet for informasjon kan være større dersom han ikke har tatt den kunnskapen og erfaringen han allerede har, på alvor. For å opprettholde liv må en ta rett valg og ha egenomsorg. For at egenomsorg skal ha effekt må det settes i gang av Magnus selv, han må se sin situasjon og handle ut i fra det. I dette tilfellet vil jeg tro at han har gode forutsetninger for å oppnå god egenomsorg. Han har møtt 19

21 opp på poliklinikken for å sette i gang kostholdsendringen. Målet er at han skal kunne utføre nødvendige handlinger og aktiviteter for å fremme velværet og helse. Karlsen (2011) skriver i sin artikkel at det er tre faktorer som kan ha påvirkning på det å oppnå god egenomsorg. Hun nevner selvoppfatning, selvbestemmelsesrett og mestringsforventninger. Det å ha tro på seg selv, at man får det til og at det man gjør for å fremme helsen faktisk er frivillig. Man har en forventning om å lykkes. Dersom man ser nærmere på det å ha selvbestemmelsesrett kan det kanskje oppleves som om Magnus ikke har noe autonomi, fordi han har Diabetes type 2, enten han vil eller ikke. Da kan det bli viktig for Magnus å fokusere på det han faktisk kan bestemme over og at han kan ta ansvar for sitt eget liv, innenfor de rammene sykdommen gir han. I en artikkel fra 2011 viser det at bare 7% av de som hadde fått påvist diabetes klarte å oppnå en tilstrekkelig blodglukosekontroll (Oftedal, Bru & Karlsen). Artikkelen viser videre at en av hovedgrunnene til dette lavet tallet var motivasjonsproblemer. Det viser her at motivasjon og diabetesomsorg henger sammen. Har Magnus Sjursen motivasjonen til å forebygge sykdommer og komplikasjoner, som igjen kan gi god blodsukkerregulering? På den andre siden, en studie fra 2005 viser at livsstilsundervisning var effektiv for å redusere blodglukosesvingninger, og at det var et nødvendig og brukbart verktøy for å forhindre diabetes (Yamaoka & Tango, 2005) Blir det da motivasjon eller livsstils-undervisning som blir viktige faktorer for å oppnå god diabetes- og egenomsorg hos Magnus Sjursen? Indre og ytre motivasjon har ulik utgangspunkt (Mosand & Stubberud, 2011). Har Magnus lyst til å oppnå god diabetesomsorg på bakgrunn av ytre motivasjon? At han vil være flink, gjøre det han blir fortalt, han gjør det for sin familie, sine venner, veiledere, helsepersonell. Dersom han gjør det på bakgrunn av sin indre motivasjon vil han gjøre det for seg selv. Da vil han lære seg å leve med sykdommen, tilegne seg nødvendige kunnskap og lære å ta rette avgjørelse. Kanskje han synes at det var ubehagelig sist gang da han mistet bevisstheten og måtte på sykehuset. Dette kan bland annet kanskje være en type indre motivasjon for å kunne oppnå nødvendig egenomsorg. Men blir dette også en form for skremselspropaganda? Artikkelen fra Oftedal, Bru & Karlsen (2011) er bygget på at deltakerne i studie skulle rapportere inn diett-og treningsplan. 53,9% av deltakerne var menn, og gjennomsnittsalderen var 58,2 år, det viser med tall at Magnus Sjursen er en av de 93% som ikke klarer å ha tilstrekkelig god egenomsorg. Kanskje årsaken til utfordringen er motivasjon til å handle rett i forhold til sin egen sykdom. Magnus Sjursen må ta tak i livet sitt og sykdommen sin, og i denne casen får han hjelp på Endokrinologisk poliklinikk, av sykepleier, til nettopp dette. 20

22 Sykepleierens oppgave i denne casen blir å kartlegge i hvilken grad egenomsorgssvikten er og hvilke sykepleiesystem som er beste egnet for Magnus Sjursen. Ved egenomsorgssvikt kan det være flere ting som står frem. Det kan blant annet være at pasienten har begrenset kunnskap. Eller at han har kunnskap, men er dårlig til å bedømme og ta rette avgjørelser. Kanskje han har kunnskap, tar rette avgjørelser, men svikter i handlingene og utførselen? Eller at han har alle fakta han behøver, men har ikke motivasjonen til å gjennomføre nødvendige tiltak. Magnus Sjursen har ikke noe nedsatt kognitiv funksjon, heller ser en ikke noen begrensninger fysisk. Sjursen har selv sagt at han har manglende kunnskap om sykdommen. Men kan flere av faktorene ovenfor være grunner til at han ble innlagt på sykehus? Han sier på den ene siden at han har dårlig kunnskap om sykdommen, men på den andre siden innrømmer han at han den siste tiden har hatt et dårligere kosthold og at han har vært mindre aktiv. Dette tyder på at Magnus har kunnskap om hva han må gjøre. Jeg vil tro at flere av grunnene ovenfor kan gjelde i en eller annen grad for Sjursens egenomsorg. Egenomsorgskapasiteten til Magnus Sjursen må økes, både gjennom mentale og praktiske ferdigheter, motivasjon og økt kunnskap. Orem (Canavagh, 2001) sier at dersom det er svikt i en pasients egenomsorg, må helsepersonell gå inn med hjelpemetode som er relevante. Sykepleieren må da assistere, rettlede, sørge for et utviklende miljø, støtte og rettlede pasienten. 5.3 Undervisning og veiledning til pasienten Studien fra 2005 viser klart at livsstils-undervisning var effektiv for å forhindre utvikling av diabetes. Det var et nødvendig verktøy for å forebygge utviklingen av diabetes type-2 (Yamaoka &Tango, 2005). Er det da nærliggende å tenke at det kan brukes på samme måte for å forhindre tilbakefall og komplikasjoner hos Magnus Sjursen som allerede har diabetes type 2? Hovedbudskapet i artikkelen er at undervisning har en hensikt i et helse- og forebyggende perspektiv. Undervisning og veiledning er en viktig faktor for en som har utfordringer med egenomsorgen og ta ansvar for eget liv. For at sykepleier skal kunne undervise og veilede Magnus Sjursen på best mulig måte innebærer det at sykepleieren faktisk har fagkunnskaper og evne til undervisning og veiledning. Ravnestad skriver i sin artikkel at det er ulike faktorer som er med på å fremme og hemme den undervisningen og opplæringen som blir gitt (Ravnestad, 2003). Man kan blant 21

23 annet se for seg at Magnus Sjursen kommer inn til veiledning på poliklinikken. Her møter han en sykepleier som gir uttrykk for at hun ikke er så godt forberedt som ønskelig. Kanskje sykepleieren er ny i jobben, eller at det bare er en travel dag på jobben. Magnus er kanskje litt spent, usikker på omstendighetene og utrygg, men dette blir jo bare antagelser og spekulasjoner. Dersom han møter er sykepleier uten den nødvendige fagkunnskapen om sykdommen og uten at hun har blitt kjent med hans situasjon og behov, er sjansen stor for at formidlingen blir dårlig. En dårlig formidling kan igjen gjøre at Magnus Sjursen går fra møte og føler seg dårligere rystet til å møte sykdommen, enn han var før. Det ligger mye press på sykepleier om å kunne formidle rett informasjon til rett tid. Ravnestad (2003) skriver også at dersom en sykepleier er godt forberedt og opplever seg dyktig på et område, har nødvendig kunnskap og svar på spørsmål, han dette også være til hinder for Magnus Sjursen. Veilederen har som mål å veilede pasienten, ikke gi svar (Tveiten, 2008). Målet med veiledningen er at Magnus selv skal komme frem til svaret gjennom en tankeprosess som sykepleier kan fremmet gjennom læring. Følgende kan bety at dersom en sykepleier har store kunnskaper og føler seg dyktig, kan det være en grøft å falle i. Det kan hindre Magnus Sjursen i å selv blir problemløseren på en selvstendig måte, noe som igjen hindrer motivasjon og styrking av egenomsorgen (Ravnestad, 2003). Karlsen (2011) viser til at det er viktig å avklare hvilke mål de ulike partene har. Sykepleier vil som regel alltid se målet og sykdommen fra en klinisk kontekst. En skal opprettholde god helse, og hindre sykehusinnleggelser og komplikasjoner. Men hva om Magnus Sjursen har andre mål? Hva om han innerst inne tenker at han ikke kommer til å klarer å regulere blodsukkernivået i ønskelig grad? Hva om han tenker at før eller siden vil han bli innlagt på sykehuset igjen, og målet hans er å utsette og forhindre en innleggelse lengst mulig? Pasientens mål er viktig for sykepleier å være klar over, og jobbe ut fra. Tveiten (2008) har gjennom sin litteratur presentert at veiledningen bør og må deles opp i ulike faser for at et møte med pasienten skal være fruktbar. Blant annet bør sykepleier være forberedt og planlegge hva det skal bli veiledet i. Et ønske, som sykepleier, er at Magnus Sjursen skal motta den nødvendige informasjon han behøver for å kunne gjøre nødvendige endringer i livet sitt for å forebygge nye anfall og komplikasjoner. Det krever at sykepleier har nødvendig informasjon om sykdommen. Magnus Sjursen har hatt denne sykdommen i 6 måneder, så han har litt grunnleggende kunnskaper om det å ha diabetes type 2, men ikke nok. Han behøver undervisning om sykdommen og veiledning i hvordan han skal leve med denne 22

24 sykdommen. Andre fase av veiledningen er å bli kjent og ha kontakt. Dette blir da det første møte i poliklinikken. Pasient skal ifølge Tveiten (2008) opprette en tillit til sykepleier. I teori kan dette høres veldig lett og enkelt ut, men i praksis kan denne delen av veiledningen bli utfordrende. Kanskje man rett og slett ikke kommer overens med hverandre. Hva om Magnus Sjursen tidligere har hatt negative opplevelser i møte med helsepersonell? Kanskje dialekt kan skape en forvirring og svikt i kommunikasjon? Det er mange faktorer som spiller inn og som kan hindre at pasient og sykepleier får en ønsket relasjon. Mangel på tid kan være en faktor til at ønsket relasjon hindres. Helsevesenet er generelt preget av tidspress. Hvor lang tid er det Magnus Sjursen har fått tildelt på poliklinikken? Er det 15 minutt, 30 minutt eller 60 minutter? Dette har stor innvirkning på hvor god tid en har i kontaktfasen, og hvor lang tid man har til neste arbeidsfase. I arbeidsfasen skal selve gjennomgangen av den faglige kunnskapen gjennomgås. Forhåpentligvis har sykepleieren nå fått en inntrykk av hva det er Magnus Sjursen ønsker å gå gjennom. Ønsker han en undervisning om selve sykdommen, komplikasjoner, eller ønsker han en konkret kostholdsplan som han kan følge i hverdagen? Kanskje veiledningen blir å hjelpe Sjursen til å se hvilke vaner og uvaner han har og hjelpe han til å se hva som må forandres. Veiledning er å hjelpe pasienten selv til å se hva som må forandres. Her må sykepleieren være obs på å ikke gi svaret, men hjelpe pasienten til å komme frem til svarene selv. Dersom Magnus Sjursen for eksempel selv kommer frem til at det faktisk ikke er nødvendig å ha sukker i kaffen, vil det ifølge Funnell (2009) mest sannsynlig kunne gi en økt mestringsfølelse. Det vil på den andre siden virke mot sin hensikt dersom sykepleieren for eksempel sier Du må ikke ha sukker i kaffen, det er helt unødvendig. En konsekvens kan bli en svekket mestring og motivasjon hos Magnus Sjursen, som igjen kan føre til en svekket egenomsorg. (Funnell & Weiss, 2009). Etter dette må en gjennom avslutningsfasen. Pasient og sykepleier kan evaluere og trekke konklusjoner fra veiledningen. Er målene nådd? Dette kan bli en utfordring dersom en har ulike mål. Det er også viktig å reflektere og bearbeide jobben som er blitt gjort. Var det rett og tilstrekkelig med informasjon og veiledning som ble tatt opp? Var det for lite? Det er mye man må ta hensyn til (Tveiten, 2008). Når skal sykepleier ta i bruk sin undervisende rolle? Når skal man videreformidle kunnskapen man som helsepersonell har? Man har gjerne lyst å bare informere om alt og hjelpe pasienten med å overkomme alle utfordringene med en gang. Dette er lite realistisk. I første møte med Magnus Sjursen på Poliklinikken blir det kanskje nødvendig å begynne med undervisning. Men hvordan skal man undervise? I en artikkel fra 2009 forteller Funnell at den tradisjonelle 23

25 undervisningen til diabetespasienter ikke hadde så stor og ønsker effekt som ønskelig (Funnell & Weiss, 2009). Man har tidligere undervist pasienten med at sykepleier og lege seg imellom har bestemt hvordan pasienten skulle behandle sin egen sykdom. Disse rådene hadde vært basert på tidligere undersøkelse, resultater og egne erfaringer. Dette har kanskje vært tilfellet for Magnus Sjursen, han har ligget i sykehussengen og hørt på hva han må gjøre og hva han ikke skal gjøre. Det at en sykepleier tar med Empowerment og brukermedvirkning i undervisningen av diabetespasient er en nyere tilnærming av diabetesundervisningen (Funnell & Weiss, 2009). I praksis kan dette gjøres slik at sykepleieren hjelpen Sjursen slik at han selv finner ut hvordan han vil oppnå egenomsorg og løse problemene sine. Magnus Sjursen kan for eksempel selv komme frem til en kostholdsplan han synes passer for seg. Sykepleier bør lytte til dette, og skape en refleksjon mellom sykepleier og pasient. Er dette realistisk og gjennomførbart? På den ene siden, Magnus Sjursen kjenner sin egen hverdag og rutiner og hva som er viktig for ham. Han har for eksempel laget en kostholdsplan han selv karakteriserer som overkommelig, på bakgrunn av sitt yrket som lastebilsjåfør. Men som sykepleier ser du at den inneholder for mye karbohydrater i forhold til anbefalingene (Helsedirektoratet, 2009). Ser en på den tidligere måten å undervise på hadde sykepleier sagt at karbohydratinnholdet skal ligge på mellom 45-50%. Hun gir ingen rom for diskusjon, dette skal pasienten følge (Funnell & Weiss, 2009). Men her presenterer Magnus Sjursen en kostholdsplan på 55% inntak av karbohydrat, som kan føre til uønskede svingninger av blodsukkeret. Målet er at pasienten skal ha egenomsorg, ta ansvar for egen helse og legge frem et eget forslag til kostholdsplan. Oppgaven blir da for sykepleier å gjøre Magnus Sjursen oppmerksom på at innholdet av karbohydrater er for høyt. Sykepleieren må fremme kunnskap, motivasjon og lyst hos pasienten til å gjøre endringer i henhold til anbefalingene som er blitt gitt. I 2005 viste data fra et prosjekt at det var nødvendig å ha et godt samarbeid mellom helsepersonell for å kunne innføre realistiske egenomsorgsplaner (Nagelkerk, Reick & Meegens, 2005). Igjen blir utfordringen å skape en god relasjon med Magnus Sjursen slik at han har tillit til helsepersonell og har tiltro til at sykepleier hjelper han til å styrke sin egen egenomsorg. I tillegg til å veilede og rettlede pasienten må man huske på at media har et veldig stort fokus på nettopp dette med kosthold,- og livsstilsendring. Mange steder og på mange forum i hverdagen blir en stadig minnet på og introdusert for alle de uendelige kostholdsrådene som finnes. Fra et faglig synspunkt kan det være utfordrende å holde seg oppdatert på hva som er nytt innenfor kostholdsråd og oppfølging. Følgende kan dette bety at det er en ekstra stor utfordring for mannen i gata, og Magnus Sjursen, å holde seg oppdatert på temaet. 24