DEN TERAPEUTISKE SAMTALEN OM VITSKAPSTEORETISKE DILEMMA I BEHANDLINGSFORSKING.

Transkript

1 Tor Johan Ekeland Submitted by Skjervheimseminaret on Sun, 10/03/ :17. Foredrag Tor Johan Ekeland Professor, dr.philos. Høgskulen i Volda tlf Foredrag på Skjervheimseminaret 2001 Voss september: DEN TERAPEUTISKE SAMTALEN OM VITSKAPSTEORETISKE DILEMMA I BEHANDLINGSFORSKING. Eg må starte med Freud, Sigmund. Den moderne samtalen om den verdslige sjela, psyken, tek til med han; og skal ein skjøne dette etterkvart ekspansive moderne kulturproduktet vi kaller psykoterapi, kjem ein ikkje utanom psykoanalysen. Det er denne læra som historisk sett skaper den første samlende teoribygginga om det sjelelege som konsekvent bryt med magisk religiøse forklaringer til fordel for ein psykologisk rasjonalitet. I si samtid bryt Freud også med psykiatrien sin monolog over den sjuke han innfører»snakkekuren», den terapeutiske samtalen. Men Freud såg seg sjølv først og fremst som vitskapsmann og oppdagar, ein sjelas Magellan. Sjela, eller psyken, var eit ukjent terreng ein kunne legge under vitskapen sitt granskande lys. Slik universet var «avslørt» av fysikken og naturen av biologien og utviklingslæra, slik var Freud sin ambisjon ein psykologi som gjorde sjela sin geografi, mekanikk og dynamikk like tydeleg. Ambisjonen hans var, som han sa, ein»fysikk for sjelslivet». Slik var Freud, i allfall i utgangspunktet, naturalist og positivist og for så vidt barn av si tid. Av gode grunnar hadde ikkje Freud lese Hans Skjervheim og slik kunne sett at han også var deltakar, ikkje berre tilskodar. Det er ikkje så mange psykologar i dag heller som les Skjervheim. Dei kan også ha sine grunnar. Ein av dei kan vere at Skjervheim er farleg. For Skjervheim stiller ein del spørsmål som er utfordrande for sjølve grunnmuren i det psykoterapeutiske huset: ein teknologi for sjela utvikla på vitskapleg grunnlag. Sjølv har eg brukt mykje tid på å studere dette prosjektet utifrå sine eigne premissar, og ikkje med Skjervheim som utgangspunkt (Ekeland, 1999a). Når eg i ettertid har nylese Skjervheim har eg ofte med nedslått blikk konstatert at mangt av mine hardt tilkjempa innsikter alt er implisert av Skjervheim sin filosofi. Det skal eg kome til etterkvart. La meg likevel ha sagt at psykoterapi er ei verksemd eg finn anstendig, og som eg sjølv praktiserer. Dette innlegget skal ikkje dreie seg om kva eg eller andre psykologar gjer i det terapeutiske romet, men psykoterapiens måte å presentere sitt eige hus på. No er det slik at dette huset, om de godtek bildet, har vore eit svært ekspansivt byggverk i den vestlege kulturen det siste hundreåret. Ein har bygd på, rive og fornya, der er rare spir og arker overalt og i dag inneheld det om lag 400 rom dvs. fire hundre psykoterapeutiske metodar som alle hevdar å ha grunnlag i vitskap. Og det er lange køar overalt for å kome inn i desse roma. Det er forståeleg at dette byggverket før eller seinare byrja å knake, og at ein stiller spørsmål om den vitskaplege grunnmuren held. Ikkje minst vert dette utfordra av myndigheiter og finansieringskjelder som vil ha prov for resultat og effektivitet, og nytte dette som grunnlag i den nye styringslidenskapen som spring ut av new management. Snakkekuren skal bli effektiv, og BI er på veg inn også i det terapeutiske romet. I denne situasjonen går det føre seg ein del grunnarbeid, og eit av dei mest aktive byggelaga vil no fundamentere i noko ein kallar»evidensbasert behandling», som ikkje er ei ny form for behandling, men ein ambisjon om på empirisk grunnlag å utvikle eit»apotek for sjela», eller å gjere psykoterapi til empirisk kontrollerte behandlingsteknologiar. Snakkekuren må slik nødvendigvis bli ein monologisk dialog. Eg har med Skjervheim (1972) sin terminologi kalla dette eit instrumentalistisk mistak

2 (Ekeland, 1999b). Dette mistaket vil også i sin konsekvens kunne virke øydeleggjande på det beste i den psykoterapeutiske tradisjonen: den lange og tjukke samtalen i eit tillitstilhøve mellom ansvarlege subjekt. Om Skjervheim sine innsikter slik er ein trussel mot det evidensbaserte evangeliet, vil han (om vi tek han på alvor) nettopp kunne redde den terapeutiske samtalen. Dette skal eg kome tilbake til, men først litt meir om psykoanalysen for å illustrere eit viktig poeng. I ettertid er det nemleg lett å sjå at denne læra både vart noko anna enn»ein fysikk for sjelslivet» og noko meir enn ein psykoterapeutisk metode. Freud oppdaga t.d. ikkje det umedvetne, han møblerte det og skapte ein sekularisert versjon av det hinsidige eit privat hinsidige, så privat at det er privat for personen sjølv. Psykoanalysen vart eit språk og ei tolkingsramme som etterkvart nedfelte seg i daglegspråket og glei inn som ein del av subjektet si sjølvforståing i den vestlege kulturkrinsen. Sjølvsagde ting som draumen, seksualiteten og barndomen si rolle forsvarsmekanismen osb, ja heile tanken om»det psykiske» som eit indre djupt rom ein også kunne kurere når det kom i ulage, vart alminneleg tankegods og ein del av sjølvforståinga. Den psykoanalytiske tradisjonen fekk betydning langt ut over det kliniske romet (litteratur, kunst osb.), inspirert til tallause teoretiske variantar og skapt eit psykoterapeutisk universalspråk. I glansdagane sine representerte psykoanalysen eit totalt tankesystem som dominerte mykje av den moderne refleksiviteten. Ikkje berre individet, men også kulturen og politikken kunne ein legge på analytikaren sin sjeselong. Slik este psykiatrien ut i samfunnet og gjorde heile den vestlege kulturen til ei opa terapeutisk avdeling. Psykoanalysen skaper samstundes prototypen for den moderne terapeutiske relasjonen, og etablerer psykoterapien sin legitimitet som praksis. Psykoanalysen spelar difor rolla som psykoterapien sine kulissar det som er der, men som vi tek for gitt. Historisk sett er vi, slik vi er kristne, på eit vis også alle freudianarar. For min del reknar eg meg likevel ikkje som»personleg freudianar». Så til poenget. Psykoanalysen startar altså som ein vitskapleg ambisjon, men vert sjølv ei forteljing som skaper det den fortel om. Eit meiningssystem som konstruerer ein kulturspesifikk versjon om mennesket som subjekt. Psykoanalysen var kartet som skapte sitt terreng, og er såleis eit kulturhistorisk døme på den dialektikken mellom fag og samfunn som Hans Skjervheim gjorde til eit viktig poeng i sin positivismekritikk: at teoriar om mennesket ikkje kan setje seg som tilskodar til sitt objekt (vere på utsida av labyrinten) (Skjervheim, 1974). Kunnskapen er ikkje utvendig til den som veit, og kan ikkje ligge føre som objekt for den som vil vite. Ein er deltakar i den tyding at teorien også formar det den teoretiserer om. Vi kan seie det slik at vitskapane om mennesket samtalar med si samtid og sin kultur. I denne store og langsame dialogen er ein, rett nok på komplekst vis, deltakar i å forme korleis vi forstår oss sjølv og dermed blir for oss sjølv og for andre. Det er konstituerande for mennesket at det tolkar seg sjølv vi er våre sjølvfortolkingar, seier Skjervheim. For Freud var dette ein framand tanke, sjølv om han hadde ettertankar. Det er heller ikkje ein særleg framtredande tanke i dagens»mainstream» psykoterapi. I mine eigne analysar har nettopp dette blitt eit viktig poeng: det som går føre seg i den vesle dialogen, i det psykoterapeutiske romet (snakkekuren), vert både mystisk og meiningslaust om ein isolerer det frå denne større dialogen, eller den kulturelle konteksten av meining som gjer denne praksisen ikkje berre muleg, men faktisk er ein vesentleg føresetnad for at den også kan lukkast og gi helsegevinst. Dette ser ein lettare når ein studerer tilsvarande verksemd i andre kulturar, eller i historisk perspektiv. For psykoterapi som vesen er slett ikkje, som mange trur, ei vitskapleg oppfinning. Tvert om. Det er vår eldste»medisin», og framleis den mest utbreidde i alle sine uvitskaplege former. Det høyrer nemleg med til vår eldste visdom at menneskeleg liding lar seg lindre og lækje gjennom ord, symbol og meining iscenesett gjennom ein medlevande og medlidande hjelpar. Verdas eldste profesjonelle, sjamanen, er slik sett den første psykoterapeut og, er det mangt som tyder på, like dyktig i sin kultur som den vitskapsutdanna i vår. At ein i utviklinga av den vitskaplege medisinen har måtta objektivisere kroppen og finne fram til metodar som er spesifikke og universelle, dvs. har gyldigheit uavhengig av kontekst, skal vi alle vere glade for. Det vi ikkje bør vere glade for er at medisinen samstundes vraka legekunsten. Ein ikkje berre gløymde at den kroppen ein møter i den kliniske situasjonen er eit fortolkande subjekt, ein rett

3 og slett mistenkeleggjorde denne subjektiviteten den vart eit forstyrrande element inntil narkosen tok over. Dermed har ein også undervurdert at meiningsdanning i den gode, tillitsfulle kliniske samtalen mellom subjekt har eit stort lækjepotensiale, eit potensiale i stand til å utløyse kroppen sine sjølvlækjande krefter. I sitt vesen er dette psykoterapi psykoterapi naturell i fri uforedla utfalding fordi det handlar om korleis kultur og meining via mentale prosessar blir lækjande kjemi (Ekeland, 2000). Dette er like sant og objektivt som mangt anna i medisinen, men kan berre skjønast om innfallsvinkelen er den subjektive og kulturelle kroppen, det vil seia hermeneutisk. Og det er nødvendigvis hermeneutikk all anna psykoterapi også i botnen handlar om. Og denne hermeneutikken er dobbel, for å låne eit uttrykk frå Skjervheim. Ein psykoterapeutisk teori, dersom den skal vere adekvate, kan nemleg ikkje berre handle om sitt emne; den må samstundes inkludere den som teoretiserer og det samfunnet eller den kulturen ein er ein del av. Sjølv om vi prøver kan vi aldri kome ut av denne hermeneutiske sirkelen. Det det gjeld om, seier Skjervheim, er å vere i han på rette måten. Men, det er nettopp å kome ut av den delar av psykologien har prøvd på. Gjennom å objektivere sjela slik medisinen har objektivisert kroppen freistar ein skaffe seg vitskapleg legitimitet. Eigentleg er dette berre ein annan måte å vere i sirkelen på. Tankefeil vert som regel avslørt i det lange løp, og skal psykoterapien ha tillit som praksis må den etter mitt syn føre to typar samtalar. Det eine samtalenivået er det som går føre seg mellom terapeut og klient, den kliniske samtalen. Det andre nivået er psykoterapien sjølv (med sine teoriar og metodar) og samtalen i høve den kulturen og det samfunnet den er ein del av og desse samtalen må henge saman, dei må vere sjølvrefererande konsistente. Denne kulturelle samtalen fører ikkje psykologien i dag. Det botnar i eit vesentleg grunnlagsproblem i psykologien som aldri har blitt heilt avklara, iallfall ikkje innan den empirisk objektive tradisjonen, nemleg det som har med meining å gjera. No er det særeigne ved psykologien at den samstundes må kunne forhalde seg til at vi både er biologiske og kulturelle vesen, fordi det nettopp er grensesnittet mellom biologi og kultur som er psykologien sitt domene: det mentale. Men i ambisjonen om å vere objektiv og positiv vitskap, har ein freista å objektivisere sjølve grensesnittet. For å få til det måtte alt som har med meining å gjere reduserast bort. Slik har ein freista å studere form utan innhald, slik eg sjølv i min faglege ungdom studerte hukommelse ved å be mine forsøkspersonar huske meiningslause stavingar og figurar, berre for å oppdage at dei laga meining av det og. Organismar organiserer og den menneskelege organismen organiserer meining. Den objektiviserande psykologien har freista å omgå det som i fenomenologien vert omtala som intensjonalitetsprinsippet: nemleg at det mentale og medvitet alltid er om noko, at det har ei innretning. Det sjelelige er altså sitt innhald og kan ikkje studerast som rein form. Av dette følgjer det at sjela aldri er ei reint privat sjel den individuelle subjektiviteten er samstundes spunne av intersubjektiviteten. Den»private» sjela er samstundes del av eit sosialt landskap, ei kulturell sjel. Det mentale er slik sett eit uttrykksfelt som opphevar skiljet mellom innside og utside. Dermed kan der heller ikkje vere noko fast punkt der psykologien sluttar og kulturen byrjar. No er Freud og psykoanalysen i si klassiske og ortodokse form død, sjølv om det framleis finst intellektuelt nekrofile. Terrenget har endra seg. I ei tid der t.d. seksualiteten er frigjort, i det minste slik at dei fleste ikkje lenger berre har latente, men openbert manifeste erotiske draumar, blir psykoanalysen ei sanning om fortida. Mens vi kan seie at psykoanalysen var ei lære om kultur og fortrenging, om det subjektive ubehaget av trykket frå fellesskapet er det postmoderne mennesket sin situasjon snarare motsett, ein jakt etter uttrykket for å nå det fellesskapet som ikkje lenger finst. Derfor er det i dag slik at dei som har makt over sjelene, er dei som kontrollerer teikna (uttrykket). Det er samstundes slik, om vi skal tru forskarar, at psykisk lidingar aukar. Eit tankekors at dette skjer i ei tid, og i ein kultur som har kome nærast i å verkeleggjere det som i vesentlege delar av moderne psykologi har vore eit ideal: det frie sjølvforsynte, autonome individ fri frå materiell og åndeleg tvang, fri frå autoritær barneoppseding, slektas tunge band og geografien si klamme innelukking i det lokale. Eit menneskje friare enn nokon sinne til på fritt grunnlag ikkje berre å kunne realisere seg sjølv

4 og sitt potensiale, men etterkvart også ei moralsk plikt til å bli seg sjølv. Og her viser fridomens paradoks seg i nye ufriheiter: slitet ved å finne seg sjølv, valgets kvalar og konstruksjonar og rekonstruksjonar av individuelle identitetar i ein marknad der ikona og teikna stadig blør og skifter meining. Dei fleste av oss kan leve og trivast med denne fridomen, men for mange (og spesielt unge) skaper dette også liding av ulikt slag. Det har slått meg at mange av disse lidingane kan karakteriserast med Skjervheim sitt omgrep»det instrumentalistiske mistaket» overført på sjela sitt domene. I ein kultur der individet ikkje lenger er gitt i kraft av eit fellesskap, må einkvar skape seg sjølv (sin kropp og si sjel) i høve til eit overveldande kulturelt mulighetsmangfald. Ein må difor gjere seg sjølv til objekt for seg sjølv. Baksida av denne fridomen er angst og subjektiv maktesløyse om aldri å bli bra nok, og den instrumentelle jakta etter måtar eller metodar til å bli seg sjølv på. Det tragiske i dette er at dess meir ein går inn for det, dess meir vil ein misse seg sjølv; for å vere seg sjølv inneber å kunne gløyme seg sjølv. Dette er også spontanitetens paradoks, noko ein ikkje kan gå inn for like håplaust som å fange sin eigen skugge. I slike prosjekt kan ein, som t.d. anorektikaren, undervegs oppdage at maktesløysa i det minste kan døyvast gjennom makt over eigen kropp, og utvikle ein viljens tyranni som i verste fall øydelegg kroppens spontanitet eller sjølvregulering. I denne kulturelle situasjonen er det såleis skjøneleg at det nye kartet i den postfreudianske tradisjonen no er ulike former for»sjølvpsykologi» (self psychology), ein teoritradisjon som kviler i den vestlege førestillinga at mennesket har, eller kan ha, eit stabilt og avgrensa sjølv. Men det er sjølvsagt vanskelig å finne fram til eit enkelt og samanhengande sjølv i ei verd som ikkje lenger er enkel og samanhengande. Det er difor også skjøneleg at den gruppa av psykiske lidingar som veks mest, er ulike former for forstyrringar av sjølvet. Sjølvpsykologien er difor ein psykologi som»passar» i vår tid, men den passar sjølv på å setje seg på utsida (tilskodar) ved å utvikle eit objektiviserande språk om det universelle sjølvet. Dermed kamuflerer ein (slik også Freud gjorde) at det ein studerer er kulturelle sjølv, fordi det ikkje finst andre sjølv å studere. Eg seier ikkje at denne psykologien sjølv er skuldig i dei tilstandar ein seinare må lækje, det vil vere ei grov forenkling. På den andre sida kan ein heller ikkje seie at den er uskuldig, kunnskap er sjeldan det. Ein er samstundes deltakar og den populariserte psy kunnskapen om»teknologiar for sjølvet» (how to do it) er no internasjonalt bestseljarlitteratur, og bidreg sjølvsagt ikkje til å dempe dette kulturelle trykket som skaper store overbelasta sjølv som aldri får fred frå seg sjølv. I moderne psykiatri og klinisk psykologi snakkar ein ikkje så mykje om dette. Der har ein meir enn nok med å forsvare sin tilskodarposisjon, og å sortere dei nye lidingane i objektive diagnostiske kategoriar. Det amerikanske systemet (DSM IV) har no kome opp i 340, ein auke på 300 prosent sidan starten på sekstitalet (sjølv om homofili er teke ut). Ei slik form for skjemaviten (Wifstad, 1994) kan nok ha sine føremål, t.d. å sortere og administrere sjeler slik at melodien om»å ta den pasient og la han vandre, frå den eine til den andre..» framleis kan syngast i eit overspesialisert helesvesen. Eg gjer vel mange urett, men eg har eit inntrykk av at det vert nytta meir intellektuell kraft i psykiatriens kantiner og pauserom til å diskutere kommorbiditet, diagnostiske aksar og kategoriar, enn dei kulturelle tenkjemåtane som i dag skaper liding hos folk. Som ein ironisk kommentar til utviklinga har Richard Bentall (Networker, 2001) gjort framlegg om»lykke» som ein ny kategori, sidan denne tilstanden som andre sjukdomar er statistisk unormale, kan beskrivast gjennom eit avgrensa knippe av symptom, er assosiert med ei rad unormale kognitive aktivitetar, og høgst sannsynleg også unormale hjerne aktivitetar. I tillegg kan ein rekne med at folk som har»lykke» kan vere farlege sidan dei ofte er impulsive og vanskelege å predikere. Vitskap treng kategoriar, eg er den første til å innrømme det. Men det er skilnad på å bruke slike, og å la dei bruke oss. Det er vi på god veg til no fordi vi har blitt fanga av ein hybrid tanke om styring og kontroll av praksis utlagt gjennom det forførande ordet kvalitetssikring. For å få til dette, meiner ein, må ein i større grad styre praksisen utifrå vitskaplege krav om empirisk dokumentasjon, ofte omtala som»evidensbasert behandling». Tankegangen kjem frå medisinen og er i utgangspunktet enkel nok.

5 Skal ei behandling X ha evidensstatus og vitskapleg legitimitet, må det utifrå visse metodiske krav vere påvist empirisk at behandlinga verkar på ei spesifisert liding, uavhengig av behandlar, situasjonen og pasienten som subjekt. I så fall må slik behandling bli føretrekt framfor behandlingar som ikkje har slik dokumentasjon. Om X er eit medikament og verknaden gjeld den objektive kroppen (kroppen som biologi) er dette isolert sett minst problematisk. Derimot kan det hevdast at ei einsidig styring etter dette prinsippet vil vere ein kvalitetstrussel fordi den vil forsterke eit av medisinens store praksisproblem: ei nedvurdering av subjektet (sjukdomar i staden for sjuke menneske). Det som då vil skje er at medisinen kanskje vert betre på det den alt er god på, men dårlege der den no er dårleg. Problemet er meir fundamentalt når ein ukritisk overfører denne tankegangen til snakkekuren (den subjektive kroppen), at X er ein viss psykoterapeutisk metode. Blant mange problem er det mest vesentlege her det kategorimistaket som Skjervheim peikar på: at ein talar om menneskets subjektivitet med same type kategoriar som ein nyttar i omtalen av naturen. Samanhengen mellom vitskap og teknologi er ofte slik: ut frå vitskap kan ein seie at viss A så B og det teknologiske imperativet: om du ønskjer B, gjer A. Ein legg med andre ord til grunn ein samanheng som kan repeterast (determinasjon). Men implisitt legg ein også til grunn at handlinga A er uavhengig av den som handlar, og at det som handlinga er retta mot er utvendig i høve til den handlande. Når vi manipulerer naturen er dette greitt, den let seg ikkje affisere av kva vi tenkjer om den, og den opptrer med ein viss stabilitet på tvers av tid og stad. Men dette grunnskjemaet er heilt forfeila når metoden (A) er samtalen. Ein samtale kan ikkje vere uavhengig av den som talar, og den ein talar til er nettopp ikkje eit utvendig stabilt objekt, men eit fortolkande subjekt. At språk og samtale gir verknadar er sjølvsagt, men denne verknaden kjem gjennom meining og ikkje gjennom kausale reaksjonar som om vi var gassmolekyl i ein behaldar. I psykoterapi (snakkekuren) er det nødvendigvis meiningsdanning i ulike former som er sjølve»medisinen», og kva som er meiningsfullt vil alltid vere avhengig av personens subjektivitet, situasjonsorientering og historie og ikkje minst tilhøvet mellom dei som talar saman. Å standardisere ein slik»medisin» er samstundes å avvikle dialogen, snakkekuren vert monologisk manipulering. No har det, dessverre, vorte vanleg blant ein del psykologar å avfeie slikt som filosofisnakk til fordel for empiriske studiar det er der sanninga ligg. Ok la vi gå til empirien. Det er faktisk slik at psykoterapi empirisk sett har blitt studert i eit enormt omfang sidan Freuds dagar. Og hovudmodellen har nettopp vore å underbyggje vitskapleg eit sett av psykoterapeutiske metodar, eit»apotek for sjela» slik at ein til visse diagnostiske tilstander kan tilrå ei viss behandling på same vis som i kurant somatisk medisin. Kva seier så den empiriske forskinga? For det fyrste at psykoterapi gir resultat, og at ein i så måte ikkje er dårlegare enn det medisinsk behandling i gjennomsnittet får til. Dinest at dei ulike metodane, sjølv om dei teoretisk sett er som eld og vatn, stort sett er like gode eller dårlege og, det som er vanskelegast å svelgje, av dei ulike tilhøve som er viktige for å lukkast, er den terapeutiske metoden det minst viktige. Dei viktigaste terapeutiske faktorane ser ut til å vere felles for dei fleste terapiar, og høyrer med til det området som Skjervheim kallar den primære moraliteten, eller som psykologar plar omtale som relasjonstilhøvet. Det gjeld framfor alt tillit, respekt og anerkjenning, omsorg og innleving i den andre (empati). Utan at samtalen skaper dette, vil ikkje noko anna verdifullt terapeutisk kunne skje. Men desse dialogiske tilhøva kan ikkje sjåast som isolerte faktorar. Empati er t.d. ein nødvendig, men ikkje ein tilstrekkeleg faktor. Berre empati kan som kjent ende med to ulukkelege i staden for ein, og i neste omgang vere angstvekkande. Der må også vere eit sakstilhøve, og terapeuten må kunne vere den Andre som har ein meirviten slik også Kierkegaard snakkar om: ei meirforståing som må bygge på at du først har fortstått det klienten har forstått. Dette er nødvendige føresetnader for noko så enkelt, men likevel avgjerande for all forandring: håpet. Av dette vil enkelte trekke den slutning at teoriar og metodar er uvesentlege. Det er ei mistyding. Teoriane fungerer terapeutisk først og fremst for terapeuten, plar eg seie (og det er ikkje uvesentleg) og metodane kan ha sitt føremål i visse, men ikkje i andre samanhangar avhengig av klienten sin subjektivitet. Det desse resultata fortel er at metodane, slik vi har sett tidlegare, ikkje kan vere uavhengige av dei som talar saman. Dei kan ikkje objektiviserast fordi deira verdi som meiningsskapande instrument alltid vil avhenge av kontekst og aktørane si situasjonsorientering. Difor er det også kontradiktorisk å standardisere dei.

6 Alt dette kan ein altså finne i empirien, men i prinsippet også hos Skjervheim og Kierkegaard. Eg erklærer dei difor begge som evidensbaserte. Trass i at den objektiviserande psykologien titt og ofte må røyne at folk i praksis nektar å oppføre seg i samsvar med gjennomsnittsindividet frå datamatrisene, held dei motet oppe. Dei mest ihuga gøymer difor empiri som dette i skapet og forskar vidare i von om at dei skal få rett til slutt. Ein vesentleg grunn til dette er nok ideologisk. I konkurransen mellom profesjonar aukar legitimeringspresset, og slik blir ein forblinda av sitt oppdrag: å legitimere ein praksis vitskapleg på same vis som den hegemoniske skulemedisinen. Dei siste påfunna innan denne ambisjonen vert omtala som»manualisering». Det inneber ei standardisering etter»steg for steg prinsippet» for korleis ein skal gå fram i behandling av gitte psykiske lidingar. Utvikling av slik manualar har sin bakgrunn i forsking. I forsking er det som kjent vesentleg å ha kontroll over variablane. Når ein skulle studerer terapi oppdaga forskarane at mange terapeutar oppførte seg så ulikt at dei var vanskeleg å samanlikne. Røyndomen var for rotete til å forske på. For å få orden på dette konstruerte ein difor manualar for å standardisere terapeutatferda. Men skulle resultata ein då fekk kunne nyttast i praksis, måtte ein samstundes få andre praktikarar til å nytte dei same manualane. Frå mi tid i militæret huskar eg det stod i»soldathandboka» at i situasjonar der kartet ikkje stemde med terrenget, hadde terrenget alltid»forrang». Her har vi eit døme på det motsette, ein går inn for å konstruere eit terreng slik at ein kan behalde kartet eller som Skjervheim ville ha sagt: ofre fenomena til fordel for teorien. No er det etter mitt syn eit generelt problem for helsevesenet for tida at ein har utvikla ein scientistisk diskurs der kvantifisering fortrengjer dei grunnleggjande moralske og politiske problemstillingane i denne sektoren. Påskunda av WHO har det i mange vestlege land blitt ein auke i tendensen til å lage praktiske standardiseringar av klinisk praksis. Det aukar presset på snakkekuren. Standardisering på dette området er berre eit momentum i den lange utviklinga mot teknologifisering og byråkratifisering av menneskelege verksemder som t.d. Heidegger spådde. Når snakkekuren er avvikla kan det hende at fleire enn dei personlege freudianarane kjem til å sakne Freud. God psykoterapi må alltid vere skreddarsaum, og ei utvikling mot konfeksjon og teknologi, kan berre føre med seg at den opne og frigjerande dialogen vert avvikla. På sitt beste er nettopp psykoterapi eit asyl (kanskje det siste) der samtalen både kan vere fri, langsam, lang og tjukk; om nødvendig. Metodane, teknikkane kan ha sin rettmessige plass, men dette er berre ein plass når dei styrande prinsippa er fundamentert i etikken. Etikken må difor overordnas evidensen, og ikkje omvendt. For dei etiske problema ved dei evidensbaserte prinsippa er fleire, m.a. at ein standardiserer klienten og difor vil kunne nedvurdere subjektiviteten slik medisinen har gjort. Dinest kamuflerer denne scientistiske orienteringa at psykoterapi er deltaking; det handlar om moral og verdiar ein sosiale praksis i ein kulturhistorisk samanheng om måtar å leve som ansvarlege menneskje på. Å gjere jakta på den standardiserte metoden til det vesentlege i dette, er difor ei politisk ideologisk handling. Samstundes inneber ein slik metodisk lengsel (gje meg bruksanvisinga!!) noko farleg. Når metoden eller instrumenta skuggar for å møte den andres blikk, møter du heller ikkje ditt personlege ansvar. Makt utan ansvar er alltid ein farleg konstellasjon. Litteratur Ekeland, T. J. (1999a). Meining som medisin. Ein analyse av placebofenomenet og implikasjonar for

7 terapi og terapeutiske teoriar. Psykologisk fakultet, Institutt for samfunnspsykologi, Universitetet i Bergen. Ekeland, T. J. (1999b). Evidensbasert behandling: kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 36, Ekeland, T. J. (2000). "Placebofenomenet hvordan kan det forstås?" Tidsskrift for Den norske lægeforening, 120, Networker, P. (2001). Psychotherapy Networker (March/april), 15. Skjervheim, H. (1972). Det instrumentalistiske mistaket. I N. Mediaas, J. Houge Thiis, S. Haga and J. B. Ellingjord (Red.), Etablert pedagogikk makt eller avmakt?. Oslo: Gyldendal (pp ) Skjervheim, H. (1974). Deltakar og tilskodar. Oslo, Universitetsforlaget. Wifstad, Å. (1994). Møte med Den Andre. Om ekspertkunnskapens grenser. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 114,