Portrettet: Dr. Per Sunde

Transkript

1 NORSK IDRETTS- MEDISINSK FORENING NFFs FAGGRUPPE FOR IDRETTSFYSIOTERAPI NUMMER ÅRGANG Portrettet: Dr. Per Sunde Ansiktsmaske Fysiske virkemidler en oppdatering Spilleklar Referat fra FFIs vinterseminar Idrett og angstlidelser Aktivitetshåndboken Karakterer i kroppsøving Plantar nodulær fibrose FFIs styre

2 ut på tur!!! I SKOG OG MARK dine trykksaker ordner vi Bred erfaring Kort leveringstid Stort produktspekter Kontakt oss for pristilbud på dine trykksaker! Telefon: Telefax: E-post: post@follotrykk.no

3 ISSN Organ for Norsk Idrettsmedisinsk Forening/DNLF og Faggruppen for Idrettsfysioterapi Nr Årgang 24 Adresse Norsk Idrettsmedisin co. Hilde Moseby Berge Hjelp24 NIMI AS Sognsveien 75 d Postboks 0805 Ullevål Stadion 0805 Oslo Utgiver Leder i NIMF: Terje M Halvorsen Leder i FFI: Inger Holm Redaksjon Redaktør: Hilde Moseby Berge Redaksjonskomite: Bjørn Fossan og Thor Einar Andersen Annonse Eva Birkeland fra NIMF evabirk@broadpark.no og Krister Næss fra FFI k-naes2@online.no Formål Norsk Idrettsmedisin er medlemsblad for Norsk Idrettsmedisinsk Forening og Faggruppen for Idrettsfysioterapi. Tidsskriftet skal belyse tverrfaglige idrettsmedisinske forhold rettet mot fysisk aktivitet, mosjonsidrett og toppidrett. Tidsskriftet skal kunne stimulere til debatt og diskusjon av faglige og organisatoriske forhold. Ut fra dette kan tidsskriftet være med å påvirke utviklingen av idrettsmedisin i Norge. Abonnement Tidsskriftet produseres 4 ganger i året og sendes ut elektronisk til medlemmer av Norsk Idrettsmedisinsk Forening og Faggruppen for Idrettsfysioterapi, samt andre interesserte abonnenter. Adresseendring Meldes for FFI til: informasjon@fysio.no Eller gå direkte inn på for å endre adressen selv. Meldes for NIMF til: register@legeforeningen.no og: sekretariat@nimf.legeforeningen.no Layout Follotrykk as 1405 Langhus Tlf paul@follotrykk.no Neste nummer: Juni 2009 Forsidefoto: Hundekjøring i villmarksleir i Luksefjell. Vinner av Finnmarksløpet 2007, Tore Bergby. Foto: Hilde Moseby Berge INNHOLD Fysiske virkemidler innen idrettsfysioterapi en oppdatering Fossans idrettsmedisinsk portrett: Dr. Per Sunde Spilleklar! Oppvarmingsprogram for å forebygge fotballskader FFIs styre Bokanmeldelse: Aktivitetshåndboken Bokanmeldelse: Publisere & presentere Ortopediingeniørens ansiktsmaske Ny manuskriptveiledning Referat fra FFIs vinterseminar i Oslo: Tapekurs Endringer på dopinglisten for Klinikerens hjørne: Plantar nodulær fibromatose Aktuelt: Karakterer i kroppsøving i videregående skole Psykiske helseplager og idrett: Angstlidelser Kongress og møtekalender Redaktørens kommentar Vi starter dette nummeret med to artikler som hver på sin måte har et internasjonalt sus over seg. Fysiske virkemidler innen idrettsfysioterapi er skrevet av professor Jan M Bjordal fra Bergen. Han er president i World Association for Laser Therapy (WALT) og i Las Vegas ble han også valgt til styremedlem i en ny faggruppe: International Society for Electro Physical Agents (ISEPA). Spilleklar! er skrevet spesielt for Norsk idrettsmedisins lesere, men originalartikkelen ble publisert i det prestisjefylte tidsskriftet BMJ i desember 2008 og ble kommentert slik på lederplass: Warm-up programmes in sport - Can reduce injury, and should be recommended at all levels of participation. Bjørn Fossan har vært på besøk hos skulderspesialisten Per Sunde og har laget et flott portrett av en interessant person. Helsedirektoratet introduserer Aktivitetshåndboken som vi alle bør ta i bruk og redaksjonen har laget en ny manuskriptveiledning som også er tilpasset nett-publisering. Serien om psykiske helseplager og idrett fortsetter med angstlidelser. FFI presenterer sitt nye styre og refererer fra tape-møtet i februar. NIMF har gått gjennom høringsutkastet til karaktersetting i kroppsøving i skolen og konkluderer med at faget fremfor alt må ha som hensikt å stimulere til fysisk aktivitet i et livslangt perspektiv. Toppkarakterer må være forbeholdt elever med meget god eller fremragende kompetanse i faget og elever som bare tar teori-prøve kan bare få bestått. I klinikerens hjørne oppdager du kanskje en ny diagnose og innimellom artiklene finner du mange fine annonser. Kanskje nettopp du er den Olympiatoppen søker etter? Vi håper du vil kose deg med nok en interaktiv utgave av tidsskriftet! Hilde Moseby Berge, redaktør

4 NIMFs styre Terje Halvorsen, Leder ARENA Fitness, Widerøeveien 1, 1360 Fornebu Tel: Thor Einar Andersen, Styremedl. Hjelp24 NIMI AS, P.b. 3843, US, 0805 Oslo Tel: Ove Talsnes, Sekretær Ort.avd., Sykehuset Innlandet, 2418 Elverum Tel: Gunder Lilleaasen, Kasserer Kir.avd., Sykehuset Asker og Bærum, Postboks 83, 1309 Rud Eva Kristin Birkelund, Styremedl. Ort.avd. Sykehuset Innlandet Elverum. Tel: Mona Nysted, Styremedl. Ort.avd., St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim Tel: Hilde Moseby Berge, Styremedl Hjelp24 NIMI AS, P.b. 3843, US, 0805 Oslo Tel: Torbjørn Furuseth, Varamedl. McKinsey & Company, Olav V s gt. 5, 0120 Oslo torbjofu@gmail.com Tel: Anne Brodwall, Varamedl. Nesbru Legesenter, 1394 Nesbru abrodwa@online.no Tel: FFIs styre Inger Holm, leder Klinikk for klinisk service / Division of Rehabilitation Rikshospitalet / University of Oslo Tel: E-post: inger.arvollveien@gmail.com Hans Petter Lien, styremedlem/kasserer Kjørholt Salthammer Fysioterapi/ Kongsberg Medisinske Treningssenter Tel: Mail: hplien@online.no Merete Fosdahl, styremedlem Fysioterapiavdelingen, Rikshospitalet, 0027 Oslo Tel: (a) E-post: fosdahl@c2i.net Krister Næss, styremedlem/kurskomitè Spenst, og Pyramiden fysioterapi, Stavernvn. 2, 3264 Larvik Tel: k-naes2@online.no Karin Rydevik Fysioterapeut, Hjelp24 NIMI AS Ullevål Sognsveien 75 D, 0805 Oslo Tel: E-post: karin.rydevik@nimi.no Lasse Haugerud Moholt Fysioterapi Brøsetveien 145, 7048 Tr.heim Tel: E-post: lhaugerud@yahoo.com Jan Løken Manuell terapeut Hjelp24 NIMI AS Ullevål Sognsveien 75 D, 0805 Oslo Tel: E-post: jan.loken@nimi.no NORSK IDRETTS- MEDISINSK FORENING Terje Halvorsen leder NIMF Vi har kommet godt inn i året 2009, og med det en ny utgave av NIM. Denne utgaven inneholder mange interessante temaer. Redaksjonskomiteen har et bredt nettverk av potensielle faglige bidragsytere, men de ønsker at ennå flere av bladets lesere bidrar med artikler av faglig karakter. Eller om du kjenner noen andre som kan skrive en artikkel som er av interesse for bladets lesere. Bladet sendes nå ut elektronisk. Jeg vil igjen minne om at det må meldes om ny e-post adresse til Legeforeningen og NIMFs sekretær (se side 3) hvis den eksisterende endres. Årets høstkongress avvikles som dere alle bør vite i Trondheim, en by med mange og gode tradisjoner for å arrangere denne årlige begivenheten. Jeg har fått kikket i programmet og dette ser meget bra ut med mange spennende og nyttige foredrag. Sammen med trøndernes sedvanlige evner til å planlegge og gjennomføre sosiale begivenheter, så vet jeg at dette blir bra! I 2010 blir høstkongressen i Kristiansand. Jeg er informert om at kongresskomiteen på Sørlandet er i full gang med planleggingen. Det har vært mye aktivitet i lokalforeningen der de siste årene og det er da svært gledelig at de nå tar på seg å gjennomføre neste års kongress. Legeforeningen sendte tidligere ut informasjon om opprettelse av kompetanseområder. Disse skal favne over flere fagfelt. Idrettmedisin er ingen spesialitet i Norge, men det fremkommer i notatet fra Dnlf at idrettsmedisin må anses som et slikt potensielt kompetanseområde. Det vil innen slike kompetanseområder settes formelle krav til bl.a. teoretisk og praktisk gjennomføring/utdanning, dels under veiledning, med sjekkliste innen ferdigheter og at undervisningsstedene må autoriseres for å kunne gjennomføre denne undervisningen. Styret i NIMF har diskutert denne saken, og vi vil gi tilbakemelding til Legeforeningen om at vi anser at idrettsmedisin vil være et aktuelt kompetanseområde. Dette vil være en prosess som vil ta tid, og jeg vil oppdatere medlemmene i kommende utgaver av NIM. Representanter fra styret i NIMF og andre frivillige idrettsleger gjennomførte i februar klinisk undervisning innen kne- og skulderlidelser for medisinerstudenter i Oslo. Tilsvarende ble gjennomført i fjor høst med stor suksess, både faglig og i forhold til rekruttering av nye medlemmer til foreningen. Interessen for denne type undervisning er stor, slik at jeg vil oppfordre lokalforeningene til å se på hvordan de kan gjennomføre en slik undervisning på de lærestedene som er i Norge. Dette er en god måte å overføre faglige ferdigheter til kommende kollegaer, informere om NIMF og dets lokalforeninger og det er en arena hvor vi kan rekruttere nye medlemmer. NFFs FAGGRUPPE FOR IDRETTSFYSIOTERAPI Inger Holm leder FFI FFI arrangerte sitt årsmøte 5. februar. Det var første gang vi ikke avviklet årsmøtet vårt under Høstkongressen i Idrettsmedi - sin i november og fremmøte var ikke noe å skryte av! Vi sier takk til de sjelene som stilte opp og skal diskutere andre løsninger for avvikling av møtet i styret. Som en oppsummering kan vi i alle fall si at alle i styret ble gjenvalgt (vi hadde fire nye styremedlemmer i fjor og er glad for den stabiliteten valget i år gir), FFI har en sunn økonomi og det er stor aktivitet på seminarfronten. Referat fra årsmøtet vil bli sendt alle medlemmer på mail. Fredag 6. mars lanserer Helsedirektoratet (endelig) den nye Aktivitetshåndboken. Dette er en håndbok om hvordan fysisk aktivitet kan brukes i forebygging og behandling av en rekke diagnoser og tilstander. Som idrettsfysioterapeuter har vi lenge brukt aktive behandlingstilnærminger som vårt viktigste verktøy i rehabilitering og det skal vi selvsagt fortsette med. I sin periode som helseminister har Bjarne Håkon Hansen hatt stort fokus på forebygging, særlig når det gjelder folkesykdommer som hjerte-kar, diabetes, overvekt osv., og planer legges for hvordan forebyggingsstrategier skal settes ut i livet i kommunene. Her er det viktig at vi som fysioterapeuter er på banen! Særlig i kommunene, men også på arbeidsplasser og i frivillig idrett kan vi bidra med kunnskap og aktiv tilrettelegging. Den nye Aktivitetshåndboken, sammen med CDen dere alle tidligere har fått Barn, fysisk aktivitet & helse, er nyttige verktøy som dere bør bruke flittig i dette arbeidet fremover. Vær proaktive, kom dere på banen og vis at fysioterapeuter er essensielle for at dette arbeidet skal lykkes ;-) De siste årene har FFI vært medarrangør på NFFs temadager for fysisk aktivitet som går av stabelen i juni. Dette har gått på bekostning av vårt eget sommerseminar som har lange tradisjoner. Styret har nå bestemt seg for igjen å arrangere FFIs sommerseminar, hvor idrettsfysioterapi har hovedfokus både gjennom forelesninger og workshops. Vi regner med at ALLE som har vært på Havna før kommer, og oppfordrer alle som ikke har opplevd godt faglig program ispedd Vestfolds sol og sommer til å melde seg på så snart påmelding blir lagt ut på nettsidene våre. 4 IDRETTSMEDISIN

5 Fysiske virkemidler innen idrettsfysioterapi en oppdatering FORFATTERE JAN MAGNUS BJORDAL. PROFESSOR, INSTITUTT FOR FYSIOTERAPI, HØYSKOLEN I BERGEN OG BISTILLING VED SEKSJON FOR FYSIOTERAPIVITENSKAP, INST. SAMF. MED FAG, UNIVERSITETET I BERGEN JAN HENDRIK DEMMINK. 1. AMANUENSIS, INSTITUTT FOR FYSIOTERAPI, HØYSKOLEN I BERGEN Fagmiljøenes holdninger til fysiske virkemidler preges ofte av skepsis og manglende kunnskap om metodenes egenskaper og eventuelle vitenskapelige grunnlag. Ingen av de norske medisinske lærebøkene er for øyeblikket oppdatert på forskningen om fysiske virkemidler. En del av disse metodene har vært i bruk i mange år, men den senere tids fokus på evidensbasert klinisk praksis har stilt strengere krav både til gamle og nye metoder. Det kan derfor være på sin plass med en oppdatering av den foreliggende forskningen innen dette feltet. Utviklingen av fysiske virkemidler følger gjerne en prosess i flere faser. I introduksjonsfasen er det gjerne mer eller mindre etablerte guruer som forkynner metodens fortreffelighet. Forskning er en av flere faktorer som er av betydning for metodenes implementering i klinisk praksis (Figur 1). Figur 1. IDRETTSMEDISIN

6 IDRETTSFYSIOTERAPI På veien til å etablere en terapiform er det i hovedsak fem faser man må gjennom. En må medgi at flere typer fysiske virkemidler fortsatt ikke har passert mer enn fase to av de fem utviklingsfasene. Enkelte behandlingsformer som f.eks. ultralydsbehandling er av denne grunn gjenstand for en løpende debatt i fysioterapi-miljøet, og noen mener at denne bør fjernes helt fra behandlingsrepertoaret til fysioterapeuter (1). Noen behandlingsformer som inngår i Price er vanlig i klinisk bruk til tross for at den vitenskapelige dokumentasjonen er tynn. Når det gjelder apparatbehandling med fysiske virkemidler, så anser vi ultralydsbehandling og lang/kort/mikro-bølge for å være i fase 3. Vi tror noe av årsaken til dette skyldes manglende industri-engasjement og teknologisk utvikling, slik at variable applikasjonsprosedyrer og tekniske svakheter ved apparatene hindrer sikker administrering av optimale doser. Strømbehandling for smertelindring anser vi for å være i fase 4. Laserbe - handling er også i fase 4 fordi doserespons mønstre er avklart for to virkningsmekanismer, mens sjokkbølgebehandling er i fase 3 fordi laboratorieforskningen er lite utviklet og doserespons mønstre er ikke avklart. De siste årene har industriengasjementet også vært sterkest innen sjokkbølgebehandling. Endringer i dokumentasjonsgrunnlaget for PRICE Siden vi siste skrev om fysiske virkemidler på akutte idrettskader er PRICE-prinsippet nylig blitt inngående beskrevet i dette tidsskriftet (2). Vi vil derfor bare kort nevne at nyere PRICE studier tyder på at intermitterende bruk (10 min+10 min) av kuldepakning kan være gunstig (3), og at kulde kan være mer effektivt enn kompresjon for å begrense mindre blødninger (4). Evidensen for bruk av overfladisk varme ved akutte ryggsmerter er styrket. Siden vår forrige artikkel er det kommet både en oppdatert Cochrane-oversikt (5) og 3 nye studier med positive resultater (6-8) som styrker evidensen for bruk av overfladiske varmepakninger ved akutte ryggsmerter. Apparatbehandling med fysiske virkemidler Fysioterapeuter har på empirisk grunnlag brukt behandling med fysiske virkemidler med ulike tekniske apparater. Historisk kan man dele disse i a) strømbehandling som brukes for å påvirke nervesystemet på den ene siden og metoder som 2) ultralyd, kortbølge og laser som opprinnelig ble brukt for å gi temperaturøkninger i vevet. Den bakenforliggende hypotesen var at dette vil føre til en raskere lokal metabolisme og dermed en raskere reparasjon av vevsskader. Det er blitt stadig lengre mellom publiserte studier som bruker apparater for å oppnå hypertermiske effekter. Vi har tatt for oss fordelingen av registrerte fysioterapi-studier ved PedRo databasen på Universitetet i Sydney, Australia. Listen over publiserte studier er ikke fullstendig, men den gir et dekkende bilde av publikasjonsstatusen samtidig som det er foretatt en metodisk evaluering av kvaliteten på de enkelte studiene (Figur 2). Ut fra denne grafiske fremstillingen ser en at det er liten publikasjonsaktivitet innen kort/mikro-bølgebehandling. For sjokkbølge så er alle studiene utført på Figur 2. Figur 3. tendinopathier, mens de øvrige intervensjonene er gjort på en rekke forskjellige diagnoser. Tallene for ultralyd sin del er litt misvisende fordi en rekke av studiene ikke har gitt aktiv ultralydsbehandling, men bare har brukt et inaktivt ultralydsapparat som placebo-kontroll. For å skille klinten fra hveten på ny kunnskap kan det derfor være bedre å skille på metodisk kvalitet (metodescore 60%) og se på signifikante funn i placebo-kontrollerte studier (Figur 3). Lite klinisk nytt om ultralyd og langbølge/kortbølge/mikrobølge For ultralyd sin del så er det kommet en del basalforskning som dokumenterer mekanismer som kan gi raskere tilheling av bindevev ved lave doser (9) (10). Det foregår også noe basalforskning innen sjokkbølge-effekter av fokusert ultralyd på senevev (11). Hvis hensikten med behandling er å få til temperaturøkning i dypereliggende vev, så tyder nye studier på at varmeøkning fra ultralydsbehand- 6 IDRETTSMEDISIN

7 IDRETTSFYSIOTERAPI ling er mindre og tilfeldig lokalisert i forhold til langbølge/kortbølge/mikrobølgebehandling. Studier av kortbølge har vist intramuskulære temperaturøkninger på 5 grader (12), mens en nyere kontrollert studie med mikrobølge viste intramuskulær temperaturøkning på 9 grader nede på 2 cm dybde uten tegn til negative effekter på histologiske snitt eller kreatin kinase nivå (13). En klinisk studie av god kvalitet (metodescore 6) viste at kortbølge diatermi og tøyninger mot frozen shoulder, gav bedre effekt enn tøyninger alene eller i kombinasjon med overfladisk varmepakning (14). Mikrobølge diatermi viste seg også å være mer effektiv enn ultralyd og øvelser alene, på unge idrettsutøvere med supraspinatus tendinopathi (15). Det er lite kliniske data som taler til fordel for ultralyd, og i tre placebo-kontrollerte studier med god metodescore viste ingen effekt på tendinopathier (patellar, tennisalbue og skuldertendinopathi). Nå kunne en ønsket at man ikke bare målte sluttresultatet etter 12 ukers behandling (16). Det er mer interessant å få vite noe om mulige effekter av ultralyd tidlig i rehabiliteringsforløpet siden det er i denne fasen ultralyd brukes i klinisk praksis (17). I motsetning til mange andre har vi ikke avskrevet ultralyd helt. Vi ser fortsatt potensiale for undersøkelse av nye mekanismer for ultralydsbehanding som rettes mot å øke vevets trykktoleranse eller til å generere sjokkbølger med fokusert ultralyd. Men disse mekanismene gjenstår å få undersøkt i klinisk kontrollerte studier. Styrket evidens for strømbehandling (TENS) som smertelindring I oversikten fra 2005 skrev vi at TENS og interferensstrøm har samme virkningsmekanisme, og at det ikke er signifikant forskjell på effekten av de to behandlingsformene. Dette står fortsatt ved lag samtidig som de nye placebo-kontrollerte studiene viser entydig positive effekter ved akutte smerter som hoftefracturer (18), akutte ryggsmerter (19), nyresteinkolikk (20) og postoperative smerter (21, 22). De første studiene ble gjort som del av en koordinert undersøkelse av smertelindringsmetoder under en halvtimes ambulansetransport i Østerrike, og effektstørrelsene var store med forskjeller i smertereduksjon på mer enn 30 mm i forhold til placebo målt på 100mm visuell analog smerteskala (VAS). I tillegg fant alle tre studiene signifikant lavere hjertefrekvens og mindre engstelse (anxiety score) ved TENS behandling enn placebo-tens. Ved all strømbehandling er elektrodeplassering i smerteområdet essensielt for å få god effekt (Figur 4). Figur 4. VibroGym Den opprinnelige maskinen for vibrasjonstrening og -terapi. Kurskveld hos Medinor Er du nysgjerrig på konseptet med vibrasjonstrening og -terapi, er du hjertelig velkommen til et uforpliktende minikurs hos oss. Onsdag 18. mars kl i Medinors lokaler, Nils Hansens vei 4, Oslo. En representant fra VibroGym Norge vil stå for det faglige innholdet, og alle vil få mulighet til å prøve apparatet. Enkel servering. Kontakt oss på tlf vil det settes opp ekstrakurs 19. mars. IDRETTSMEDISIN

8 IDRETTSFYSIOTERAPI Ved mer kroniske tilstander er bildet for strømbehandling blandet, noe som i stor grad skyldes at en rekke strømbehandlingstudier ikke har brukt høy nok strømstyrke. Imidlertid foreligger det konsensus om at strømbehandling er effektivt mot smerter ved kneartrose. Dette har vært bekreftet av en Cochrane-oversikt (23), Kunnskapssenterets metodevurdering av fysioterapi ved kneartrose(24), og en av våre systematiske oversikter (25) som også inngår i grunnlaget for de nyeste retningslinjene fra den internasjonale artroseforskningsorganisasjonen OARSI (26). Ved langvarige ryggsmerter foreligger det uenighet om effekten av TENS, og en Cochrane-oversikt (27) med fire studier som danner grunnlag for de fleste ryggretningslinjer mener at TENS ikke er effektivt ved langvarige ryggsmerter. Vi deler ikke dette synet og har kommentert at to av de inkluderte studiene ikke gir adekvat (maksimal smertefri) strømstyrke, og minst en relevant positiv studie er utelatt (28). Når det justeres for dette er effektstørrelsen på samme nivå som for ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler. Men effektstørrelsen er allikevel så liten (8-10 mm på VAS) at det er grunn til å spørre om dette er klinisk relevant. Vi mangler dokumentasjon fra kontrollerte studier på mulige effekter av strømbehandling ved tendinopathier, men vi vil nevne en morsom liten studie av brukbar kvalitet som fant klinisk relevante effekter av akupunkturlignende strømbehandling (4 hz). Behandlingen ble gitt i 6 økter med stimulering over smertegrensen på smertepunkter i 3 x 30 sekunder. Dette gav bedre effekter enn placebo både etter endt behandling og ved halvt års oppfølging (29), men resultatene må etterprøves av andre i større skala før en kan si om metoden kan ha noe for seg. I likhet med de fleste andre behandlingsformer er effekten av strømbehandling i liten grad vitenskapelig undersøkt på muskelskader. Økende vitenskapelig dokumentasjon for lavenergi laserbehandling Det har vært stor forskningsaktivitet på laserbehandling de siste årene og grovt sett kan man si at kunnskapsmengden er fordoblet siden 2003 (Figur 5). Mesh søketermen Low Level Laser Therapy (LLLT) viser nå ca 200 årlige treff på Medline/Pubmed. Både cellestudier, dyrestudier og kliniske studier publi- Figur 5. Figur 6. Figur 7. 8 IDRETTSMEDISIN

9 IDRETTSFYSIOTERAPI Figur 8. seres av en rekke ulike forskergrupper. Hovedmekanismen til lavenergi laser er en betennelsesdempende effekt. Denne er signifikant etter 1-2 timer og etter 4 timer ser man forskjellen mellom laser og placebo tydelig på histologiske snitt av Achilles-senen i en av våre dyrestudier (figur 6). Dette viser seg også ved en dosebetinget hemming av den inflammatoriske cyclooxygenase-prosessen i senevevet i den biokjemiske PCR-analysen (Figur 7). Den andre hovedmekanismen ved laserbehandling er stimulering av celleaktiviteten ved oxydativt stress som har et terapeutisk vindu som ligger litt lavere enn for betennelsesdemping. I celle og dyrestudier har det også vært vist at optimale doser kan øke collagen produksjon med opptil 30% (30) (31), og at laser kan bidra til å redusere apoptose (32). Så virkningsmekanismene til laser er doseavhengig med delvis overlappende terapeutiske vindu for optimal dosering (Figur 8). Penetrasjonsevnen til laser er begrenset og varierer med bølgelengden på laserlyset. Det er foretatt ultralydsstudier av penetrasjonsdybden til de vanligste sene- og leddstrukturer som grunnlag for retningslinjer for dosering. Variasjonen i penetrasjonsevnen for ulike lasere gjør at det er utviklet separate retningslinjer for hver bølgelengde. Evidensbaserte retningslinjer for dosering av LLLT er utarbeidet av World Association for Laser Therapy ( for de vanligste tendinopathier, artrose/arthritt og nakke/ryggsmerter. På bakgrunn av ultralydsmålinger tar de også hensyn til variasjon i penetrasjonsdybder og volum av patologisk vev på ulike anatomiske lokalisasjoner. Kliniske effekter og indikasjonsområder for laserbehandling På PedRo databasen er det nå registrert 105 randomiserte placebo-kontrollerte studier med LLLT. I en systematisk oversikt fant vi en signifikant effekt på smerte og global forbedring i ni RCT studier av akseptabel kvalitet som var gjort i akuttfasen (33). Studiene på PedRo fordeler seg ellers på alle kroppsdeler med flest studier på nakke (n=33) og overekstremitetene (n=27), med tendinopathier, muskelsmerter og artrose som de vanligste diagnosene. Vel halvparten av studiene viser signifikante effekter og spriket kan forklares med at der er stor variasjon i doseringen fra studie til studie. Legger man til grunn at WALT sine retningslinjer for dosering skal være fulgt i studiene, så har over 80% av de studiene som fulgte retningslinjene signifikante resultater over placebo. I de første tendinopathi-studiene ble laserbehandling gjerne prøvet ut som monoterapi uten at øvelsesbehandling ble gitt. Det viktigste nye er at laserbehandling med optimale doser også gir signifikante effekter når det gies i tillegg til eksentrisk øvelsesbehandling ved tendinopathier i albuen og Achilles (34) (35) (36). I disse studiene ble øvelsesbehandlingen gitt sammen med laserbehandling Figur 9. av 3-6 punkter over den smertefulle delen av senen, og både smerte og funksjon ble forbedret raskere enn placebobehandling. Ved overfladiske tendinopathier som tennisalbue og Achilles, ser det ut til å være en suksessfaktor at styrken på laseren ikke er for høy, siden studier med energitetthet > 100 mw/cm 2 ikke har funnet positive effekter (37). Lavere energitetthet mW/cm 2 gir derimot en signifikant raskere smertelindring og funksjonsbedring enn placebo laser. Sørg alltid for å dekke det meste av området med hevelse/ømhet siden hver laserstråle bare gir kliniske effekter innenfor en flate på 1-2 cm 2. Noen lasere har flere dioder som dekker et litt større område (Figur.9) Innen idrettsfysioterapi har laserbehandling i forbindelse med restitusjon etter hard trening blitt et nytt forskningsområde. En annen side av den betennelsesdempende effekten til laserbehandling kan være at den forebygger skade på muskulatur. I laboratoriet fant vi at laser bl.a så ut til å redusere nivået på kreatin kinase, som er en tidlig markør for skade på muskulatur. Vi gav da kraftig elektrisk stimulering til tetanisk kontraksjon til forsøksdyrene (38). Senere gjentok vi dette i en liten RCT-studie med profesjonelle volleyball og fotballspillere ved å gi laser i tilknytning til en Wingate ergometersykkel test. Også da fant vi lavere kreatin kinase nivå enn i placebo kontroll gruppen (39). En annen studie fant også signifikant redusert smerte etter hard eksentrisk trening (DOMS) av biceps hum., men dog uten noen effekt på muskeltverrsnitt eller hvile-vinkel i albuen (40). Foreløpig er det få studier innenfor dette området, og en bør derfor være forsiktig med trekke bastante konklusjoner. Trykkbølgebehandling (Sjokkbølge) Sjokkbølge-apparater er kostbare maskiner med et snevert bruksområde (kroniske tendinopathier) og fremveksten av IDRETTSMEDISIN

10 IDRETTSFYSIOTERAPI sjokkbølge-behandling synes i stor grad drevet av industrien. Bakgrunnen har vært at extracorporale (fokuserte) sjokkbølger (ESWT) ble brukt til å knuse smertefulle nyresteiner. På empirisk grunnlag tok derfor tyske ortopeder i bruk metoden for å knuse kalken i kalsifiserte tendinopathier. Etter hvert har man også forsøkt seg på andre tendinopathier. Formålet med trykkbølgebehandling kan være flerdelt. I mindre dose kan det ha en gunstig innvirkning på celleaktiviteten, og slik er det ultralyd vanligvis har vært brukt. Men med fokusert ultralyd eller sjokkbølgebehandling er dosene høyere og hensikten er å påføre vevet en mindre skade for at reparasjonsprosessen skal starte på nytt. I dag er også ufokuserte, radiale sjokkbølger (RSWT) tatt i bruk i behandlingen av tendinopathier. For sistnevnte avtar trykkfeltet jo dypere en kommer i kroppsvev. Av denne grunn bør man derfor variere dosen avhengig av hvor dypt patologien ligger. Vi har imidlertid ikke funnet basalstudier som har målt restenergi ved forskjellige dybder. Forskjellen mellom de to typene sjokkbølger er vist i Figur 10. Basalstudier med sjokkbølger I motsetning til andre fysiske virkemidler som fysioterapeuter bruker, så er altså hensikten med sjokkbølge å ødelegge vev slik at en skadereaksjon oppstår. Dette fordrer i seg selv større krav til sikkerhet ved behandlingen og bedre kontroll med eventuelle bivirkninger som kan oppstå. Riktignok har litteraturen beskrevet stort sett forbigående behandlingsrelatert smerteøkning hos omkring 40% av pasientene (41). Alvorlige bivirkninger er sjeldne, men osteonekrose av caput humeri Figur 10. har vært observert etter sjokkbølgebehandling uten at man har kunnet si sikkert at dette er forårsaket av sjokkbølgebehandlingen (42). Litteraturtilfanget fra basalstudier for sjokkbølge-behandling er begrenset, og selv innenfor basalstudier på hoveddiagnosen senevev er det gjort 50% flere basalstudier med laserbehandling. I en tidlig dyrestudie fant man en spontan dose-betinget skade på senevev, og av denne grunn frarådet forfatteren bruk av doser over 0,28 mj/mm 2 (43). En annen dyrestudie bekreftet den dosebetingete effekten, og fant at 200 Hz med en lav dose (0,16 mj/mm2) gav bedre tilheling etter 12 uker mens samme impulsstyrke gav dårligere resultat med hhv. 500 og 1000 Hz (44). Akutt vevsskade med ødemdannelse har også vært observert på mennesker ved behandling av senefester på calcaneus (45). Disse funnene indikerer at positive kliniske effekter av sjokkbølgebehandling neppe kan forventes før minst 4 uker etter behandling. Det som har vært lite kjent er at sterke trykkbølger (0,9 mj/mm2) både kan ødelegge små ikke-myeliniserte nervefibre (46) og gi reversible skader på motoriske nervers myelinskjeder (47). Førstnevnte kan være gunstig siden neuronal hyperaktivitet og økt forekomst av neurotransmitterne substans P (48) og glutamat er påvist ved kroniske tendinopathier (49, 50). På den annen side er dosen så høy at den kan hemme reparasjon av senevev (44). Etter vår mening mangler en fortsatt vesentlig kunnskap om basale mekanismer, dose-respons mønstre og sikker dosering av sjokkbølgebehandling ved ulike anatomiske lokalisasjoner. Et annet forhold er at de trykkøkninger (1-3 bar) som utvikles av radiale sjokkbølgeapparater er lavere enn de maksimale trykkøkninger som ultralydsapparater kan avgi selv om ikke lydfeltet fokuseres. Kliniske studier av sjokkbølge - behandling Som for andre fysiske virkemidler har det vært sprikende resultater fra randomiserte kontrollerte studier. En del av forskningen på sjokkbølgebehandling er drevet fram og finansiert av industrien for å oppnå godkjenning på det amerikanske markedet (41). En systematisk Cochrane-oversikter fant liten eller ingen effekt av sjokkbølgebehandling (51) ved tennisalbu og plantarfascitt (52), men ingen av disse vurderte validiteten til behandlingsprosedyrer eller dosering. Andre systematiske oversikter som også vurderer validiteten til behandlingsprosedyrer kommer derimot til mer positive resultat for plantarfascitt (53), patellar tendinopathi (54), tennis-albu (55) og kalsifisert skuldertendinopathi (56). Imidlertid har ingen av de systematiske oversiktene identifisert sikre doserespons mønstre for de vanligste lokalisasjonene. Blant nyere studier som er tilkommet siden 2005 synes disse å ha overveiende god kvalitet samtidig som det er en overvekt av positive resultater (41) (57). Det skal også legges til at inklusjonsprosedyrene i mange av studiene har stilt krav om gjennomført flere mislykkete behandlinger før inklusjon. En må ta hensyn til at de fleste legemiddelstudiene på tendinopathier ikke har tillatt inklusjon hvis annen behandling hadde vært prøvd først. Det blir for omfattende å gå inn på alle studiene som er publisert den senere tid, så vi har valgt å ta med et utvalg RCT studier som er gjort på plantarfascitt siden 2005 (tabell 1). Subgruppe-analyser viste at man hadde dårligere effekt hvis det ved behandlingsstart forelå ødem og fortykkelse av plantarfascien eller hælspore. Det negative resultatet i Porter et al. sin studie kan muligens forklares med kort symptomvarighet og sannsynligvis mer inflammatorisk aktivitet. Forskjellen i resultat mellom to studier med lik dose med samme apparat, finner vi ingen sikker forklaring på (58) (41). En samlet vurdering av den vitenskapelige dokumentasjonen for sjokkbølge-behandling tyder på at den kan ha en viss effekt ved kronisk plantarfascitt dersom det ikke foreligger perifascielt ødem eller hælspore. 10 IDRETTSMEDISIN

11 Svensk Idrottsmedicinsk Förening anordnar: Del av innehållet: Hedersföreläsning av Ejnar Eriksson Key Note Lecture: Hälsobefrämjande idrott från kropp till knopp Senforskning Muskler Benvävnad Kvinnor och idrott Kirurgi på frammarsch Barn och Ungdom Vardagsortopedi och medicin Fria föredrag Mötet bjuder på ett fullspäckat program med föreläsningar, paneldebatter, högtidsföresläsningar m.m. Programmet pågår i 3 dagar med i två salar och olika Workshops i det alldeles nyinvigda Idrottslabbet. Förutom ett vetenskapligt program så har vi i år ett mycket intressant årsmöte med viktiga beslut inför framtiden. Dessutom kommer vi i år vid Vårmötet att starta en sektion/ delförening för BARN IDROTT OCH HÄLSA med ett eget sektionsprogram. Vi erbjuder också möjligheten att lyssna på föredrag av de kollegor som under året har disputerat. För mer information och anmälan gå in på

12 IDRETTSFYSIOTERAPI Tabell 1. Utvalg av RCT studier som er gjort på sjokkbølgebehandling ved plantarfascitt siden Forfatter N= Type Symptom varighet Energi tetthet (mj/mm2) Merke Marks RSWT 28 mnd snitt 0.16 EMS Kudo ESWT > 6 mnd 0.36 Dornier Sorrentino RSWT > 8 uker 0.03 Piezoson Porter ESWT > 6 uker 0.08? 0.05 fixed max Chow 07 RSWT 10 mnd snitt toleranse EMS Swiss 172 Malay 06 ESWT 28 mnd snitt 0.35? Orthospec Gollwitzer ESWT 12 mnd snitt 0.25 Storz Gerdesmeyer RSWT 25 mnd snitt 0.16 EMS Swiss Liang RSWT > 6 mnd 0.12 og 0.56 Piezoson Antall pulser pr. gang (3-4 beh.) Kontroll 1x 500 og Resultat versus kontroll (snitt) 2x 2000 Placebo Ingen effekt 3500 ESW best (10 mm Placebo på VAS 2000 ESW best uten kortison ødem,kortison best inj med ødem 1000 kortison inj Kortison best 1000 fixed Høy dose best (27 dose mm på VAS) 3800 Placebo ESWT best (16 mm etter 3 mnd), Ingen effekt hvis hælspore placebo Placebo Lav dose Blandet pos (8 mmvas) RSWT best (12 mmvas) Ingen signifikant forskjell Når det gjelder klassisk Achilles tendinopathi, i midtre del av senen, så fant en studie ingen signifikant forskjell mellom eksentriske øvelser og sjokkbølgebehandling (59). Begge behandlingsformer var bedre enn vente-og-se. En dansk studie på klassisk Achilles tendinopathi fant blandete resultater med en signifikant effekt på American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score, men ikke på smerte målt på VAS skala (60). Imidlertid fant en annen studie av tendinopathi ved Achilles-festet signifikant bedre effekt av sjokkbølgebehandling enn eksentrisk trening (57). På bakgrunn av disse blandede resultatene er vi fortsatt i tvil om sjokkbølgebehandling hører naturlig hjemme i fysioterapeuters behandlingsrepertoar. På den annen side er det rimelig konsensus om at sjokkbølge-behandling synes å ha en effekt på kalsifiserte tendinopathier i skulderen (56), men det har på den annen side også vært vist i en enkeltstående studie med ultralydsbehandling (61). Flere positive studier er også nylig publisert ved kroniske tendinopathier i overekstremitetene. Men fortsatt er de fleste sjokkbølge-studiene utført ved spesialistklinikker med tilgang til billeddiagnostisk utstyr som kan være av betydning både for seleksjon av potensielle respondere og målet for behandlingen. Referanser: Fysiopartnerprisen 2009 En forskningspris på kr For medlemmer av Faggruppen for idrettsfysioterapi. Prisen deles ut på Temadager om fysisk aktivitet som FFI arrangerer i samarbeid med NFF. Seminaret arrangeres i Oslo 5 og 6 juni. For nærmere informasjon og statutter se Søknad sendes til FFI s forskningsråd v/ Inger Holm, fysioterapiavdelingen Rikshospitalet, Sognsvannsveien 20, 0027 Oslo Søknadsfrist 4. mai 2008

13 NFFs FAGGRUPPE FOR IDRETTSFYSIOTERAPI

14 Fossans idrettsmedisinske portrett Dr. Per Sunde MANGE ÅRS RØYNSLE MED PIL OG BOGE Det er den svarte prikken midt i skiva du skal treffa, nett den, der skal pila stå og dirra! Men nett der treffer du ikkje. Du er nær, nærare, nei, ikkje nær nok. Så lyt du gå og plukka upp pilene, gå tilbake, prøva på nytt. Den svarte prikken tergar deg. Til du forstår pili som stend der og dirrar: Her er og eit midtpunkt. Olav H. Hauge Av Bjørn Fossan. I Sofiesgt. 48, på nordsiden av Bislett Stadion leter jeg meg fram til ringeklokka til Bislett Legesenter. For 15 år siden sto jeg i likhet med flere kolleger ofte foran denne døra på vei inn til dagens intervjuobjekt. Da var det som regel demonstrasjon av ultralydens muligheter i diagnostisering av muskelskjelettlidelser som sto på programmet. Og mange var de timene vi tilbrakte i faglige diskusjoner her inne. Nå som den gang blir jeg ønsket velkommen av en smilende, engasjert og alltid like brun og friskt utseende dr. Sunde. Bislett Legesenter har vært en god og stabil arbeidsplass for mange medarbeidere siden starten i Selv har han nå lagt fastlegerollen bak seg og startet opp og arbeider ved Skulderklinikken, landets første spesialklinikk for skulderlidelser. - Så hyggelig at du kunne komme, da! - Alt for lenge siden sist, lyder velkomsthilsenen. Vi tar en oppsummering på privaten litt senere. - Jada, jeg vet du kommer for det intervjuet, og at det er du som har regien i dag. Men jeg tenkte vi først bare kunne kikke på tre veldig spennende pasientstoryer? Ja, vi gjør det veldig kort altså! Og før jeg får protestert stuper han ned mellom et utall av plastomslag som ligger i bunker på skrivebord og diverse hyller rundt omkring. Og ikke vet jeg hvordan han greier det, men i løpet av få sekunder har han trukket frem akkurat de riktige omslagene fra akkurat de riktige bunkene, - stort sett på første forsøk. Plastomslagene inneholder journalutskrifter, epikriser, sonografiske bilder, kopier fra lærebøker, brevvekslinger og avisutklipp. Alle er fulle av understrekninger, kommentarer og påklistrede små gule post-it lapper, også de fulle av kommentarer som er totalt uleselige for alle andre enn forfatteren. Og ganske snart er brillene blitt skjøvet opp i pannen. Engasjementet og gløden for faget og pasientene har ikke tapt seg en millimeter heldigvis! Snart er vi dypt inne i en diskusjon av faglige problemstillinger, fagpolitikk og ikke minst helsepolitikk. I et profetisk klarsyn ser jeg tydelig at i kveld, like sikkert som ved hvert besøk for 15 år siden, kommer tidsskjemaet til å sprekke ettertrykkelig, - og det gjorde det! Under de første misjonsmøtene den gangen var en engere krets av oss blitt innkalt til demonstrasjon og faglig gjennomgang av diverse kasuistikker. Den pedagogiske innsikten hos dagens intervjuobjekt var nok langt overskygget av gløden og engasjementet. Mens han ivrig demonstrerte cuffpatologi i forskjellige plan og snitt var vi tilhørere falt av lasset for lengst der vi satt og grublet over hva som egentlig var opp og ned på det bildet vi så på skjermen. Innen vi greide å danne oss et noenlunde inntrykk av det, var læremesteren for lengst i gang med neste kasuistikk. - Du, de gule lappene, med de rare tegnene? Det går rykter om at du hadde hele pensum ti medisinsk embetseksamen nedskrevet på seks slike gule post-it lapper, og at det var helt umulig for andre å forstå noe som helst av dine nærmest stenografiske tegn? 14 IDRETTSMEDISIN

15 PORTRETTET Han ser litt vantro på meg før han slår opp latterdøra. - Nei, sier han, det er helt galt. Det var nok noen flere. Men det er riktig at jeg er helt avhengig av de gule lappene, - til og med når jeg legger meg. Jeg har alltid penn og lapper liggende på nattbordet. Da er det jo spennende å våkne om morgenen og se om jeg har skrevet noe i løpet av natta, og ikke minst om jeg greier å tolke det jeg har notert. På den ene kontorveggen henger det flere synlige bevis på at det er en virkelig, om enn forhenværende idrettsmann vi i dag besøker. Per Sunde ble født inn i en meget idrettsaktiv familie i Oslo Allerede 17 år gammel tok han som tidenes yngste NM-vinner i alpint, sitt første norgesmesterskap i slalåm. I 1965 fikk han 3. plass ved de klassiske slalåmrennene både i Wengen og i Kitzbühl, i konkurranse med legender som Jean Claude Killy og Karl Schranz. Den dag i dag blir han gjenkjent på gata og må skrive autografer når han besøker disse vakre alpebyene. Det var nok også interessen for alpint som gjorde at han valgte å studere medisin i Innsbruck, midt i hjertet av alpin-land. - Som medisiner har du i mange år blitt betraktet som ultralydens fremste forkjemper i Norge. Men hvorfor vil du så absolutt at vi som klinikere selv skal kunne utføre ultralyd ved bestemte muskelskjelettlidelser? Han skotter litt skjelmsk bort på meg, som om han må forsikre seg om at jeg ikke fleiper. - Du vet bildetolkninger må alltid relateres til klinikken, og i så måte er ultralyd et virkelig godt verktøy for en kliniker. Ultralyden kan ofte verifisere en klinisk diagnose på veldig kort tid, svarer han med professoral tyngde. I enkelte tilfeller, som ved skulderpatologi, kan jo ultralyd faktisk være bedre enn MRI, blant annet for å påvise cuffkalk. Med dagens praksis vet vi at det tas alt for mye og ikke målrettet MR. Dette er kostbart for samfunnet og unødvendig tidsbruk for pasientene. Med ultralyd har vi ved svært mange lidelser et meget godt, raskt og kostnadseffektivt verktøy til bruk der og da. - Kan du gi oss en kortfattet oversikt over den historiske utviklingen i bruk av ultralyd ved muskel-skjelettlidelser? Sunde lener seg tilbake, og tempoet og intensiteten i utredningen synker betraktelig. - I Norge kom vi sent i gang med å bruke ultralyd ved diagnostisering av disse lidelsene. Men i dag har også vi akseptert viktigheten, og det har utviklet seg flere gode ultralyd-miljøer. Mens det i England er radiologene som utfører ultralydsundersøkelsene og i Tysk - land er klinikerne, er det hos oss få som har tatt hånd om dette feltet, selv om stadig flere leger, kiropraktorer og fysioterapeuter nå tar ultralyden i bruk. Og denne utviklingen, spesielt blant de yngre, er jo veldig gledelig. - Hvorfor tror du det har tatt så lang tid å få aksept for ultralydbruken her til lands? - For det første er jo vi nordmenn generelt ganske konservative. Men man har også hatt en overdreven respekt for læringskurven og trodd at apparatet skulle være så vanskelig å bruke og forstå, i tillegg til at ultralyd har vært dårlig betalt i forhold til MRI. Mange trodde nok også at MRI skulle kunne gi oss fasiten ved disse lidelsene, noe som altså har vist seg å være feil. Og nå har dr. Sunde virkelig fått opp dampen. Før jeg helt vet hva som har skjedd befinner jeg meg strippet ned til undertøyet og gjennomgår en full sonografisk undersøkelse av begge knær. - Ser du, spør undersøkeren. Det tar altså bare noen få sekunder å fastslå at du kun har litt gamle forandringer i MCL-festet i høyre kne. Antakelig er ikke dette noe som plager deg i det hele tatt. Uten at jeg rekker å bekrefte påstanden viser han meg sine egne knær til sammenlikning. Jo, jeg er imponert. Dette går fort og fremstiller ytre tegn på vesentlig artrosepatologi, slik at selv NIMs utskremte får det med seg. - Ja, sier han videre, mange av de underdiagnostiserte cuffrupturene som burde vært suturert, kunne vært diagnostisert i løpet av 10 sek med ultralyd! Og en av mine kjepphester er at det kontraindisert settes for mye kortison inn i senefester og i partielle rupturer. Dette skjer fordi man ikke vet hvor man egentlig injiserer. En annen kjepphest er at de fleste ikke målrettede MR-undersøkelser ved skulderproblemer er overflødige dersom man har utført en god klinisk og sonografisk undersøkelse, supplert med et godt 2- plans røntgenbilde, gjerne et supraspinatus tunnel bilde. Og nå kommer gullkornene så fort at jeg helt har glemt å kle på meg igjen, travel som jeg er med å notere ned kjepphester: - Ultralyden kan være veldig god også ved muskelskader. Den kunne med for- IDRETTSMEDISIN

16 PORTRETTET del brukes til å prognostisere rehabiliterings- og treningsprogresjon. Og så har jo ultralyd fordelen av å være en dynamisk undersøkelse. Man kan se på strukturene mens pasientene foretar bevegelser, i motsetning til MRI som er en statisk undersøkelse foretatt liggende. - Men kjære dr. Sunde, nå er det vel kanskje nok reklame for ultralydens fortreffelighet? Vi skulle så gjerne ha laget et portrett av deg vi da, ikke et forslag til forordet i en lærebok i ultralydsdiagnostikk. Han stopper opp et lite øyeblikk og kikker igjen litt skjevt bort på meg, fremdeles med brillene på plass i pannen, før han en smule vantro utbryter - Men meg er det da vel ingen som vil lese om? - Jo, faktisk tror vi du har mye mer å lære oss enn bare bruken av ultralyd. Vi kunne starte med ditt brennende engasjement for faget og din tidligere uttrykte glede over å få lov til å drive med et rikt felt som allmennmedisin. Men aller først må vi da bli litt kjent med personen Per Sunde. Lett motvillig trekker han fram en mappe med utklipp fra intervjuer og viktige hendelser, både fra privatliv, idrett og medisinsk virke. Mens jeg leser og forsøker å formulere noenlunde interessante spørsmål, fyker han selv fram og tilbake, henter kaffe, mineralvann, kjeks og litt sjokolade samtidig som han diskuterer neste dags virksomhet med sykepleieren i resepsjonen og innimellom tar den helt nødvendige telefonen til et familiemedlem som fyller år akkurat i dag. Men hver gang han kommer inn på kontoret er han i gang med nye foredrag om ultralyd, nesten før han får lukket døra bak seg. Tydelig stolt føler han omsider også her hjemme en anerkjennelse av ultralydens rolle i skulderdiagnostikken, ettersom han har fått skrive en egen del om ultralyd under skulderkapittelet i boka Norsk Fysikalsk Medisin, 2. utgave, Men denne anerkjennelsen har da heller ikke kommet helt uten videre? Jeg mener å minnes at du ved flere anledninger har arrangert kurs i ultralydsdiagnostikk, med internasjonale kapasiteter som forelesere? - Ja, det er riktig. Jeg arrangerte i regi av NIMI i alt 3 kurs i Oslo med forelesere som Phil Connors, Tony Bouffard, Franz Kainberger og Rethy Chhem, alle kjente lærebok-forfattere innen ultralydsdiagnostikk. Men også flere andre kjente forelesere deltok, som for eksempel Lars Øberg fra Umeå, som av mange er kjent for sine sene-skleroseringsarbeider med Håkan Alfredsson. - Men hvordan har du kommet i kontakt med alle disse kapasitetene? Han tenker seg om en stund før han lavmælt bekjenner: - Jeg har i gjennomsnitt hver annen måned over mange år reist utenlands på kurs, konferanser, hospitering eller kollegaveiledning. På det tyske årlige skulderortopedmøtet i Würzburg i 1992 var det flere foredrag som inneholdt utsagnet: og ultralyd viser at Ultralyd kjente jeg kun fra fosterdiagnostikken og følte sterkt for å vite mer. Fra det tidspunktet begynte snøballen å rulle, og jeg oppsøkte de miljøene som drev med ultralyddiagnostikk både i Tyskland, Danmark, Østerrike, England og i USA. Dermed kom jeg i kontakt med de fremste kapasitetene i verden og har knyttet gode forbindelser til flere av dem. Litt artig er det også at Tony Bouffard, som er blitt min mentor på feltet, i år er invitert av den ledende radiologen David Stoller til å holde forelesninger om muskelskjelettultralyd ved konferansen MR Imaging in orthopaedics and sports medicine i San Francisco. - Men igjen, kjære dr. Sunde. Nå er vi jo igjen tilbake i ultralydens verden. Dette ble jo akkurat som jeg fryktet, nesten kun et intervju om ultralyd og i alt for liten grad et portrettintervju. For å rette opp noe av skjevheten må du nå fortelle oss litt om andre hobbyer, da! Tilsynelatende meget fornøyd med å ha driblet meg akkurat dit han ville, tillater han seg å lette litt på det mer personlige sløret, nå mot slutten av intervjuet. - Vet du, når jeg har fri koser jeg meg med å rusle litt i skogen, ja for eksempel i Nordmarka. Noen ganger trives jeg med å gjøre såkalt ingenting, bare ta inn naturinntrykkene. På grunn av knærne mine kan det ofte bli litt sykkel- flanering. Jeg er også veldig takknemlig for familietiden jeg hadde i Vestfold med hester og dachser som hovedinteresser, og ikke minst mine to flotte stedøtre som jeg i dag føler meg som en pappa for. Ellers er jeg glad i å reise, og når jeg har tid om sommeren dyrker jeg båtlivets gleder i motorbåten min, fortrinnsvis på svenskekysten. 16 IDRETTSMEDISIN

17 - Og så vet jeg at du har stor leselyst? - Du tenker på at jeg er avisoman? Ja, det er riktig, jeg nærmest tygger flere aviser daglig. Jeg er også veldig glad i poesi og nok litt opptatt av mottoet courage of tenderness, som motsats til en del av tidens råhet. - Jeg har registrert at du ved et par anledninger også selv har tatt pennen fatt? - Jeg startet vel egentlig en omfattende debatt med begreper som når skal Hamsun få hvile og psykologisk skjending i Aftenposten i forbindelse med lanseringen av Kolloens første Ham sunbiografi. Både legen og privatmennesket i meg synes verden er blitt alt for tabloid. Og biografene går i dag etter mitt skjønn ofte for langt i sine avsløringer. Ikke minst reagerer jeg mot det jeg betegner som lettvintheten i tiden, selv om jeg ved mine standpunkt er klar over at jeg like mye avspeiler min egen tidshorisont og alder. Men som lege synes jeg det er veldig viktig å verne om enkeltmennesket, og jeg er opptatt av at vi mennesker skal se hverandre som vi virkelig er. Tenk på alle de menneskene som i dagens samfunn ikke blir lagt merke til, men som hadde fortjent å bli sett nettopp som den de er. - Hør på dette ordtaket: Enhver får tenke som sjelen er skapt til. Får du tak i det? Jeg føler to brennende øyne som borer seg dypt inn i meg i det han uten å vente på svar fortsetter - Dette handler nettopp om den dypeste respekt for at vi mennesker skal se hverandre som individer. - Jo eldre jeg er blitt, jo mindre bombastisk er jeg, og dess mer respekt har jeg fått for det enkelte individet, dets ytringer og livsrammer. - Med disse dypsindige betraktninger er det vel på tide å runde av, dr. Sunde. Men helt til slutt vil jeg gjerne at du formulerer noen tanker rundt fremtiden. - Ja, for meg personlig, nå som jeg begynner å bli en gammel mann, er det fortsatt viktig å følge faget tett. Og hvis livet vil det slik ønsker jeg fortsatt å sitte her på Bislett og pusle som privatdoktor med hobbyen min, - ultralyden. Jeg ønsker meg også flere skulderpoliklinikker med ultralyd og videre rådgivning i one step. Dette trengs fordi feltet er komplekst og det er veldig viktig å skille klinten fra hveten både mekanisk og strukturelt. Se for eksempel her, sier han og skyver brillene opp i pannen igjen. Og plutselig sitter jeg i bar overkropp med skulderen full av ultralydgele og befinner meg på nytt midt inne i en blanding av forelesning og demonstrasjon av ultralydens betydning for sikker diagnostisering av patologiske tilstander i skulderen. Pøh, gammel du, lissom! HUR treningsapparater brukes av mennesker i alle livets faser. Du kan ha utgangspunkt i opptrening av pasienter med kroniske eller akutte medisinske problemer eller trening av toppidrettsutøvere. HUR Finland etablerte i januar 08 datterselskapet HUR NORWAY AS. HUR treningsapparater har vært tilgjengelig på det norske markedet siden tidlig på 90 tallet og vi kan vise til gode referanser. Du finner HUR treningsapparater mer enn 60 plasser i Norge. På fysioterapiklinikker, rehabiliteringssentre, treningssentere og sykehus. Hur Norway Fagerborggata 6 Postboks 5165 Majorstuen 0302 Oslo Tlf: E-post: post@hur.no IDRETTSMEDISIN

18 SPILLEKLAR! - et komplett oppvarmingsprogram for å forebygge fotballskader: en randomisert kontrollert studie TORBJØRN SOLIGARD 1, DOKTORGRADSSTIPENDIAT, AGNETHE NILSTAD 1, FYSIOTERAPEUT OG DOKTORGRADS- STIPENDIAT, THOR EINAR ANDERSEN 1, DR. MED, FORSKER OG SPESIALIST I FYSIKALSK MEDISIN OG REHABILITERING 1 SENTER FOR IDRETTSSKADEFORSKNING, NORGES IDRETTSHØGSKOLE Introduksjon Skadeforekomsten i fotball er høy blant begge kjønn. 1-4 Vi vet at kvinner har tre til fem ganger høyere risiko for fremre korsbåndskader enn menn. 5 Den høye skaderisikoen utgjør et betydelig problem på kort sikt både for den enkelte fotballspiller og for laget, men også på lengre sikt i form av en økt risiko for tidlig slitasjegikt og tidlig avslutning av fotballkarrieren. 6 De få tidligere undersøkelser som er gjort på forebygging av skader blant kvinnelige fotballspillere har enten for få deltagere eller de er ikke-randomiserte. 7-9 I 2005 undersøkte vi ved Senter for idrettsskadeforskning effekten av et strukturert oppvarmingsprogram lansert som The blant 2000 jenter i alderen 13 til 17 år gjennom en hel fotballsesong. 11 Undersøkelsen viste ingen forskjell i skaderisiko mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen. En svakhet ved studien var imidlertid lav compliance blant intervensjonslagene. Resultatene ledet oss til å utvikle et nytt øvelsesprogram der vi ønsket både å forbedre øvelsesprogrammet og motivere til økt compliance av oppvarmingsprogrammet blant trenerne. Det reviderte programmet SPILLEKLAR!, lansert som The 11+, internasjonalt, inneholdt et nytt sett strukturerte løpsøvelser som gjorde det mer velegnet som et komplett oppvarmingsprogram, i tillegg laget vi større variasjon og progresjon i de øvrige øvelsene. SPILLEKLAR! ble som The 11, testet i en randomisert kontrollert studie for å undersøke effekten på risiko for skader i underekstremitetene blant unge kvinnelige fotballspillere. Undersøkelsen ble publisert i BMJ i januar Hele artikkelen kan også leses på eller Metode Vi randomiserte 125 lag til enten intervensjons- eller kontrollgruppen. Alle lag fra en klubb ble randomisert til samme gruppe, og det var fem klubber som hadde to lag med i undersøkelsen. Intervensjon En ekspertgruppe satt sammen av det internasjonale fotballforbundet, FIFA, med representanter fra Senter for idretts skadeforskning, FIFA Medical Assess ment Center (F-MARC) og Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation, utviklet et komplett oppvarmingsprogram. Det bestod av tre deler: lavintensive løpsøvelser kombinert med aktiv dynamisk tøyning; seks ulike øvelsessett, inkludert styrke-, balanse- og hoppøvelser, alle med tre progresjonsnivåer med stigende vanskelighetsgrad; og til slutt høyintensive løpsøvelser kombinert med fotballspesifikke bevegelser med hurtige retningsforandringer. Fra februar til tidlig april 2007 inviterte vi trenerne og lagkapteinene fra alle intervensjonslagene til et tretimers instruksjonskurs hvor vi presenterte oppvarmingsprogrammet både teoretisk og med praktisk gjennomgang på treningsfeltet. Instruktører fra Senter for idrettsskadeforskning arrangerte instruksjonskurs i forskjellige byer i de åtte inkluderte fotballkretsene. Trenerne mottok i tillegg en instruksjons-dvd som viste alle øvelsene i programmet (se figur 1 og 2 for eksempel), en øvelsesperm og små øvelseskort festet til en nakkereim. I tillegg mottok alle trenerne og spillerne en poster med bilder og forklarende tekst til hver øvelse. Vi ba trenerne om å bruke oppvarmingsprogrammet før hver treningsøkt gjennom hele sesongen, og om 18 IDRETTSMEDISIN

19 SPILLEKLAR Figur 1. To eksempler på styrkeøvelser. Øverst: sideplanke. Nederst: Nordic Hamstring. Figur 2. Eksempel på en løpsøvelse som illustrerer et av nøkkelpunktene ved alle løp, hopp, finter, vendinger og landinger stabil overkropp og riktig kneposisjon med kne over tå. (a) Riktig teknikk vises i bildet til venstre; (b) gal teknikk med bekkenhelling og kalvbeint kneposisjon til høyre. å bruke løpsøvelsene i programmet som en del av oppvarmingen til hver kamp. Når spillerne ble kjent med øvelsene tok det omtrent 20 minutter å gjennomføre SPILLEKLAR! Gjennom sesongen var forskere jevnlig i kontakt med trenerne via e-post og telefon. Dette gjorde det mulig for trenerne å stille spørsmål og å gi feedback med hensyn til oppvarmingsprogrammet, samt få svar på spørsmål vedrørende skade- og eksponeringsregistreringen. Den hyppige kontakten med lagenes trenere hjalp oss med å identifisere klubber som ikke etterlevde SPILLE- KLAR! eller hvor ytterligere motiverende tiltak, som for eksempel besøk på treningsfeltet, var nødvendig for å øke compliance. Klubber i både intervensjons- og kontrollgruppen ble tilbudt belønning i form av fotballer av høy kvalitet dersom de fullførte datainnsamlingen gjennom hele sesongen. Til tross for disse tiltakene tok 13 av lagene i intervensjonsgruppen aldri i bruk oppvarmingsprogrammet og leverte heller ikke inn skade eller eksponeringsdata. Nitten lag i kontrollgruppen sendte heller aldri inn noen data. Skade- og eksponeringsregistrering Trenerne rapporterte skader og detaljer om hver spillers deltagelse på hver treningsøkt og kamp, i tillegg til i hvilken grad SPILLEKLAR! ble gjennomført hver økt (kun intervensjonslagene) på ukentlige regi - streringsskjemaer gjennom hele sesongen. Opplysningene ble sendt inn på egne skjema via e-post, post eller telefaks til Senter for idrettsskadeforskning. Data på spillere som falt fra i løpet av sesongen ble inkludert for den delen av prosjektperioden de deltok. På Senter for idrettsskadeforskning ble skadene registrert av en fysioterapeut og en medisinerstudent, som var ukjent med hvilken gruppe den skadde spilleren tilhørte. Hver skadet spiller ble kontaktet for å vurdere aspekter ved skaden basert på et standardisert spørreskjema for skader. 12 Utvalgsstørrelse og statistikk Vi kalkulerte størrelsen på utvalget på grunnlag av skadeinsidensdata blant unge kvinnelige fotballspillere i Norge i sesongen Vi anslo at 16% ville pådra seg en skade i underekstremitetene og at omtrent 10-12% ville skade seg i kneet eller ankelen i løpet av en sesong. Modellen vår var basert på 18 spillere per lag og et frafall på 15%, som betyr at vi måtte inkludere omtrent 120 lag med 2150 spillere.) Resultater Det endelige utvalget bestod av 52 lag (1055 spillere) i intervensjonsgruppen og 41 lag (837 spillere) i kontrollgruppen. Spillerne i de to gruppene var like gamle (15,4 ± 0,7) år) og frafallet var tilnærmet likt i begge grupper, (23 (2,1%) i intervensjonsgruppen mot 24 (2,9%)) i kontrollgruppen. Skade- og eksponeringsdata Spillerne i intervensjonsgruppen spilte timer med fotball ( kamptimer og treningstimer), mens spillerne i kontrollgruppen spilte timer ( og ). I løpet av den åtte måneder lange sesongen pådro 301 (16%) av de 1892 spillerne inkludert i studien totalt 376 skader; 161 i intervensjonsgruppen, 215 i kontrollgruppen. To hundre og nittini (80%) av skadene var akutte, mens 77 (20%) var belastningsskader. Den totale skadeinsidensen var 3,9 ± 0,2 per 1000 spillertimer (8,1 ± 0,5 i kamper og 1,9 ± 0,2 i trening). Figur 3. Survival-kurver basert på Cox regresjonsmodellen for spillere med underekstremitetsskade og alvorlig skade i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. IDRETTSMEDISIN

20 SPILLEKLAR Tabell 1. Intention-to-treat-analyse. Verdiene representerer antall (prosenter) skadde spillere i hver gruppe. Intervensjonsgruppe (n=1055) Kontrollgruppe (n=837) Intraklasse korrelasjonskoeffisient Inflasjonsfaktor Number needed to treat Relativ risiko (95 % CI)* P-verdi Alle skader 135 (13,0) 166 (19,8) 0,096 2, ,68 (0,48 to 0,98) 0,041 Kampskader 96 (9,1) 114 (13,6) 0,045 1, ,72 (0,52 to 1,00) 0,051 Treningsskader 50 (4,7) 63 (7,5) 0,044 1, ,68 (0,41 to 1,11) 0,120 Underekstremitetsskader 121 (11,5) 143 (17,1) 0,088 2, ,71 (0,49 to 1,03) 0,072 Kneskader 33 (3,1) 47 (5,6) 0,028 1, ,62 (0,36 to 1,05) 0,079 Ankelskader 45 (4,3) 49 (5,9) 0,026 1, ,81 (0,50 to 1,30) 0,378 Akutte skader 112 (10,6) 130 (15,5) 0,070 2, ,74 (0,51 to 1,08) 0,110 Belastningsskader 27 (2,6) 48 (5,7) 0,040 1, ,47 (0,26 to 0,85) 0,012 Alvorlige skader 45 (4,3) 72 (8,6) 0,028 1, ,55 (0,36 to 0,83) 0,005 *Cox model kalkulert i henhold til Lin & Weis metode 25 som redegjør for klyngerandomiseringen. GEE-modell med klubber som klynge-enhet. Effekten av oppvarmingsprogrammet Der var 32% lavere risiko for alle skader (0,68; 0,48 til 0,98), 53% for belastningsskader (0,47; 0,26 til 0,85) og 45% for alvorlige skader (skader med fravær > 28 dager) (0,55; 0,36 til 0,83) i intervensjonsgruppen. Reduksjonen i risikoen for alle underekstremitetsskader, kampskader, treningsskader, kneskader og akutte skader var ikke signifikant, men funnene viste likevel en tendens til redusert skaderisiko (26% - 38%) i intervensjonsgruppen. Figur 3 viser forekomsten av alvorlige skader og underekstremitetsskader i de to gruppene fra sesongstart til sesongslutt. Sammenlignet med kontrollgruppen hadde 49% færre spillere i intervensjonsgruppen to eller flere skader (0,51; 0,29 til 0,87), mens en reduksjon i risiko for re-skader på 54% ikke var signifikant (0,46; 0,20 til 1,01). Tabell 1 viser fordelingen av alvorlighetsgrad for forskjellige skadetyper. Spillernes compliance med programmet De 52 lagene i intervensjonsgruppen gjennomførte skadeforebyggingsprogrammet i 44 ± 22 (variasjon: 11 til 104) økter (77%) gjennom sesongen. Ingen av lagene i kontrollgruppen rapporterte bruk av strukturerte oppvarmingsøvelser sammenlignbare med intervensjonen. Risikoen for skade var 35% lavere blant spillerne i tredjedelen med høyest compliance (2,6 ± 0,3 skader per 1000 spillertimer, gjennomsnitt 49,2 (variasjon: 33 til 104) økter) sammenlignet med spillere i tredjedelen med middels compliance (4,0 ± 1,0 skader per 1000 spillertimer, gjennomsnitt 23,4 (15 til 32) økter (relativ risiko: 0,65; 0,44 til 0,94; P=0,02). Reduk - sjonen i skaderisiko på 32% sammenlignet med tredjedelen med lavest compliance (3,7 ± 1,5 skader per 1000 spillertimer; gjennomsnitt 7,7 (0 til 14) økter) var ikke signifikant (relativ risiko 0,68; 0,41 til 1,12; P=0,13). Diskusjon Denne randomiserte kontrollerte undersøkelsen av effekten av et strukturert oppvarmingsprogram, SPILLEKLAR!, blant unge kvinnelige fotballspillere, viste at risiko for alle skader kan reduseres med 32%, alvorlige skader (fravær fra fotball > 4 uker) nesten kan halveres (45%), og belastningsskader reduseres med 53%. Metodiske betraktninger Av de 125 randomiserte lagene kunne 13 intervensjonslag og 19 kontrollag ikke inkluderes i analysene fordi de ikke leverte inn skade- eller eksponeringsdata. I de fleste tilfeller var trenerne frivillige, for det meste foreldre, og den vanligste grunnen for ikke å rapportere data var tilleggsarbeidet med å registrere og rapportere hver uke. Med tanke på de individuelle aktivitetsloggene ført av trenerne er det lite trolig at skader forble urapportert av trenerne, og en rapporteringsskjevhet mellom gruppene er usannsynlig. Compliance Compliance i SPILLEKLAR! (The 11+) var høyere enn med vårt tidligere program, The 11 (77% vs. 52%). 11 Besøk på intervensjonslagenes treninger tydet på at ikke alle spillerne var tilstrekkelig konsentrert under utførelsen av øvelsene. I tillegg avdekket trenernes aktivitetslogger at noen lag ikke gjennomførte det avtalte minimumstallet på to treningsøkter med SPILLEKLAR! hver uke. Vi inkluderte alle lag og spillere i analysen, noe som medfører at den forebyggende effekten av programmet kan være høyere enn rapportert. Dette støttes av undergruppeanalysene i intervensjonsgruppen, som viser at det var lavere skaderisiko blant spillerne som gjennomførte SPILLE- KLAR! oftest. Strukturert program med oppvarmingsøvelser for å forebygge skader Øvelsene i SPILLEKLAR! inneholder både variasjon og progresjon i forhold til vanskelighetsgrad, faktorer som var mangelfulle ved det tidligere undersøkte treningsprogrammet, 11 men inkludert i andre vellykkede forebygningsprogrammer SPILLEKLAR! er flerstrenget og adresserer mange faktorer som kan være relatert til risiko for skade. Ytterligere studier er nødvendig for å fastslå hva som er nøkkelkomponentene og de viktigste øvelsene i SPILLEKLAR! slik at fremtidige programmer kan kreve mindre tid og anstrengelse og samtidig være effektive for å forebygge fotballskader. Bortsett fra noen få rapporter fra trenerne om muskelstølhet i begynnelsen av intervensjonsperioden og en rapport om en lite alvorlig hamstringstrekk, observerte vi ingen negative effekter av programmet. Praktiske implikasjoner Vi vet ikke om resultatene kan generaliseres til begge kjønn, andre aldersgrupper eller andre idretter. Imidlertid vet vi at lignende forebygningsprogrammer var effektive i elitefotball for menn, blant unge mannlige fotballspillere, 19 og blant begge kjønn i andre idretter Meka ni s - mer for alvorlige kneskader ser ut til å være sammenlignbare på tvers av idretter (oftest ikke-kontakt-mekanismer, og oppstår som et resultat av økt valgusmoment i kneet ved retningsforandringer eller ved 20 IDRETTSMEDISIN