Forgiftninger. -vurdering av eksponeringer -bruk av tilgjengelige kilder. Rogaland legeforening, 5. februar 2019

Transkript

1 Forgiftninger -vurdering av eksponeringer -bruk av tilgjengelige kilder Rogaland legeforening, 5. februar 2019 Barbro Spillum, Giftinformasjonen, FHI

2 Forgiftninger Fokus på problemstillinger aktuelle for lege/legevakt Hyppige forgiftningsuhell Feildoseringer Alvorlige eksponeringer Forgiftninger hos ungdom Skriftlige kilder om forgiftninger, fra Giftinformasjonen Helsebiblioteket ( Norsk legemiddelhåndbok ( Felleskatalogen ( Håndtering/kommunikasjon ved eksponeringer Aktuelle tiltak og behandling Giftinformasjonens rådgivingstjeneste, inkl. statistikk

3 Totalt antall henvendelser om akutte forgiftninger

4 Hvem ringer Giftinformasjonen og hvorfor? Totalt antall henvendelser i 2017: Helsetjeneste, institusjon 2 % Sykehus 12 % Annet 5 % Info/kasus om legemidler, interaksjoner eller bivirkninger 3 % Generell info om toks 4 % Annet 2 % Lege/legev akt/amk 18 % Allmennhet 63 % Akutt og kronisk 91 % 32 % av henvendelsene fra helsevesenet.

5 Vanlige forgiftningsuhell hos barn 1-4 år Fluorpreparater (fluortabletter, tannkrem og munnskyll) Maskinoppvaskmidler (tabletter, pulver) Alkoholer som etanol og isopropanol (parfyme, hånddesinfeksjonsmidler, vindusspylervæske, rensemidler) Silikagel som tørremiddel (små poser i emballasje) Legemidler (tabletter og miksturer mest vanlig, oftest prøve-smake-på-mengder eller feildoseringer) Tøyvaskemidler og andre vaskemidler (inntak og øyeeksponeringer) Planter (stueplanter, hageplanter, bær fra prydbusker) Sopp (prøvesmaking mest vanlig) Petroleumsprodukter (tennbrikketter, tennvæske, lampeolje, white spirit) Teknisk-kjemiske husholdningsprodukter Nikotinholdige produkter (snus, sigaretter, tyggegummi, e-sigarettvæske)

6 Forgiftninger Toksisitet og vurderinger Symptomer og kliniske tegn Behandling Sykehistorie Toksiske doser Eksponeringsveier Tidsperspektiv Risikopasienter Årsak til forgiftningen Klinikk ved ulike forgiftninger Diagnostikk Prognose Analyser Latenstid Dekontaminering Symptomatisk behandling Antidotbehandling Spesifikk eliminasjonstiltak

7 Fluorprodukter Tvillinger på 2 år har delt en halv boks med fluortabletter. Begge har vondt i magen, og det ene barnet har kastet opp en gang. Til lege/sykehus? Avklare risiko for forgiftning: Når inntatt?: 1,5 time siden Kroppsvekt på barna: Ca kg. Har de delt likt, eller er det sannsynlig at et av barna har spist mest/alt? Styrke på tablettene: 0,5 mg per tablett (Flux, 200 stk. tabletter i full boks)

8 Fluorprodukter Tvillinger på 2 år delte en halv boks med fluortabletter. Begge har vondt i magen, og det ene barnet har kastet opp en gang. Må vi til lege/sykehus? Fakta om fluorforgiftning: Inntil 3-5 mg fluorid/kg kroppsvekt forventer maksimalt lette forgiftningssymptomer, over 5 mg fluorid/kg kroppsvekt til sykehus. Klinikk fluoridoverdose: GI-symptomer dominerer det tidlige bildet, kan gi dehydrering, hemorragisk gastroenteritt og elektrolyttforstyrrelser som hyperkalemi og hypokalsemi og annen alvorlig klinikk i store mengder. Fluortabletter inneholder kunstige søtningsmidler som xylitol og sorbitol, og disse gir ofte GI-symptomer (i lavere mengde enn det som gir fluoridtoksisitet). Utregning: 50 x 0,5 mg/kg gir 25 mg fluorid. 25 mg/13 kg gir 1,9 mg/kg. I verste fall: 50 mg/13 mg gir 3,8 mg/kg. Konklusjon: Kan se an hjemme. Fornuftig med mat og drikke hvis barna ikke er for kvalme. Kilde:

9 Petroleumsprodukter Jente 4 år har drukket en slurk av en flaske tennvæske som stod på verandaen. Tyntflytende petroleumsprodukter kommer lett over i luftveiene ved svelging: Løser de opp de overflateaktive stoffene i lungene, gir kollaps av alveolene i tillegg til direkte lungekapillærskade. Selv små mengder kan gi luftveisplager ved aspirasjon, både hos barn og voksne. Brekninger/oppkast øker faren for aspirasjon og skal ikke framkalles Dersom pasienten er asymptomatisk eller kun har hatt lett, kortvarig og enkeltstående hoste/harking eller milde mage/tarm-plager, anbefales observasjon hjemme i 6 timer. Alle mer enn helt lett symptomatiske pasienter (hoste, mer enn 1-2 brekninger, kvelningsfornemmelser, letargi, feber) skal vurderes av lege eller observeres på sykehus. Ved uttalte respirasjonssymptomer gis oksygen under transporten.

10 Petroleumsprodukter - kasus Jente 4 år har drukket en slurk av en flaske tennvæske som stod på verandaen. Når skjedde inntaket? 10 min Hva er sannsynlig mengde? Åpnet korken og drukket en slurk, tror ikke drukket mer, for barnet ble forfjamset. Er det symptomer, spesielt fokus på hoste og tungpustethet? Nei, barnet gir uttrykk for ubehag av vond smak i munnen og svie i hals. Trenger barnet legeundersøkelse nå? Nei Kan vi utelukke at det blir nødvendig med lege- eller sykehusbehandling? Nei Observere barnet hjemme 4-6 timer med fokus på å fange opp luftveisirritasjon grunnet aspirasjon Gjøre tiltak for å unngå aspirasjon (oppgulp av petroleumsdestillater er dessverre vanlig) Roe ned barnet hjemme Gi mat og drikke som barnet liker, ikke tvinge i barnet (rådet om flytende fett er tatt bort) Ved symptomer på irritasjon i luftveiene (som forklart) til legevakt/sykehus. Tilbyr ny kontakt. Kilde:

11 Tobakk/nikotin Barn 1-3 år: Porsjonssnus: 1-2 snus kan sees an hjemme. Symptomene kan inntre etter flere timer pga. «innpakningen». Løssnus: 1-2 porsjoner kan sees an hjemme. Symptomer innen 1 time. Viktig unntak er ekstra sterk snus, egne vurderinger for disse, men 1 stk. er ofte greit. Sigaretter: Tobakk tilsvarende 1-2 sigaretter kan sees an hjemme. Symptomer vanligvis innen 1 time. Væske til e-sigaretter (eks. refill): Nikotinmengde varierer betydelig! Trenger utregning. Nikotintyggegummi: Inntil 4 mg kan sees an hjemme ved tygging, inntil 8 mg kan sees an hjemme ved «svelget rett ned». Klinikk: Brekninger og oppkast er svært vanlig, blekhet, slapphet, kaldsvette og sykdomsfølelse. Alvorlige forgiftninger kan gi betydelig klinikk fra hjerte/kar og CNS. Tidlige tiltak: Fjerne rester fra munnen er viktig. Anbefaler mat og drikke hvis ikke allerede betydelig kvalme som hindrer dette. Observasjon hjemme i mange tilfeller. Kilde:

12 Eksponeringer hos barn - alvorlighetsgrad Risikovurdering barn <10 år alle risikovurderinger Fare for/etablert alvorlig forgiftning Forgiftning usannsynlig Fare for/etablert moderat forgiftning Fare for/etablert lett forgiftning

13 Oppfølging og behandling Behandlingssted barn <10 år alle risikovurderinger Behandling sykehus Behandling lege Ingen behandling/behandling hjemme

14 Feildoseringer/forvekslinger hos barn Total andel feildoseringer/forvekslinger/feiladministreringer ca. 4% (gjelder voksne og barn) Foreldre Helsevesenet Situasjoner som er typiske: Dentinox-flaske i stedet for D-vitamindråper/feildosering av D- vitaminer. Feildosering av jernmikstur (Neo-fer) til spedbarn Gitt feil legemiddel som stikkpille/gitt feil dose som stikkpille Oksytocin i stedet for saltvann/nesespray Feildosering av miksturer, alle typer og aldresgrupper av barn.

15 Spedbarn fått oksytocin nasalt Spedbarn 1 mnd fått 1 spray i hvert nesebor med oksytocin (Syntocinon, 6,7 µg/spray, 4 IE/spray) Eksponert for 8 IE oksytocin Forvekslet med spedbarnets saltvannspray/nesespray Liknende virkning som vasopressin/antidiuretisk hormon, men lavere potens. Et annet tilsvarende virkestoff med liknende virkning er desmopressin (Minirin) Kan gi vannforgiftning (økt væskemengde, hyponatremi, hypoosmolaritet) Klinisk vil en vannforgiftning gi forvirring, letargi, oppkast, kramper, koma. Dødsfall (sjelden) kan skyldes hjerneødem. Vurdering av toksisk dose: 1-2 doser (4-8 IE) nasalt til spedbarn forventer ingen symptomer eller tegn. Teoretisk mulig med en påvirkningen, så skal holde et øye med urinmengden. Kan drikke morsmelk som normalt. Unngå vann.

16 Feildosering av paracetamolstikkpiller 7 mnd gammel jente med feber. Foreldre ringer hjemmefra på natten. Har forvekslet stikkpiller og gitt en voksendose paracetamol. Dose? Fått 500 mg i stedet for 125 mg Når har eksponeringen skjedd? ½ time siden Kroppsvekt? 7,5 kg (500 mg/7,5 gir 66,7 mg/kg) Helsetilstand? Frisk ellers. Har vært febersyk i 5 dager

17 Feildosering av antibiotikamikstur Gutt 2 år fått første dose av Weifapenin mikstur (fenoksymetylpenicillinkalium 50 mg/ml). Foreldrene har gitt 50 ml i stedet for 5 ml (gir 2,5 g virkestoff) Penicilliner har lav akutt toksisitet: Tilsvarende mengder fenoksymetylpenicillin eller høyere (inntil 5 g) peroralt gir som regel minimalt med symptomer. Fenoksymetylpenicillinkalium, store mengder kan gi elektrolyttforstyrrelser (hyperkalemi). Akutte inntak av kalium (K+) hos barn 1-3 år: Inntil 500 mg kan se an hjemme, over dette er måling av kalium aktuelt som oftest anbefalt. 1 g fenoxymetylpenicillinkalium inneholder 0,1 g (100 mg) K+ = 2,6 mmol Hjelpestoffer i miksturen, eks. søtstoffer: Her noe søtstoff, men også sukkerholdig. Gir ev. lette GI-symptomer. Bruker NLH/FK for å finne svaret:

18 Eksempler på virkestoffer som kan gi etablert forgiftning til barn i relativt små mengder (eks. 1-3 tabletter) Insulin (inj.) Opioider Klorokin og hydroksyklorokin Kalsiumantagonister Perorale antidiabetika av sulfonylureatypen Kolkisin Klozapin Desmopressin (i tillegg til stort væskeinntak) Digoksin Flunitrazepam Antiarytmika (de fleste virkestoffene i denne gruppen) Trisykliske antidepressiva Deksamfetamin Jerntabletter med høy styrke til små barn Klonidin Teofyllin

19 Eksempler på toksiske teknisk-kjemiske produkter Frostvæske/kjølevæske/bremsevæske med høyt innhold av etylenglykol kan gi alvorlige forgiftninger ved inntak av noen få ml (bl.a. metabolsk acidose og nyrepåvirkning). Etsende alkalier som for eksempel avløpsåpner, ovnsrens og grillrens. Vindusspylervæske inneholder oftest isopropanol og/eller etanol, en sjelden gang etylenglykol. Drivstoff til eks. modellfly kan inneholde metanol i høy konsentrasjon. Rustfjerner kan inneholde flussyre Avfettingsmidler kan være etsende (både alkalier og syrer), men inneholder petroleumsdestillater.

20 Inntak av batterier Retningslinjer for oppfølging av inntak av knappcellebatterier er endret de siste årene Alvorlige forløp særlig der batteriet sitter fast i øsofagus. Skaden skyldes dannelse av hydroksidioner som gir alkalisk etseskade med fare for perforasjon og skade på tilstøtende organer/vev. Skaden kan komme svært raskt og batterier i øsofagus skal fjernes raskt.

21 Knappcellebatterier Barn 0-12 år Alle følges opp med gjennomlysning eller røntgen uansett batteristørrelse (helst innen 2 timer). Batteri i øsofagus: Fjernes straks ved endoskopi. Batteri i tarmen: Sees an hjemme med kontroll av avføringen. Dersom batteriet ikke har kommet ut innen 4 døgn, anbefales ny gjennomlysning eller røntgen for kontroll. Barn over 12 år og voksne, inntak av batteri inntil 1,5 cm i diameter Ingen symptomer: Avvent, inspiser avføringen og sjekk at batteriet kommer ut. Dersom batteriet ikke er kommet ut innen 4 døgn: Til lege/sykehus for gjennomlysning eller røntgen for å avdekke batteriets lokalisasjon. Barn over 12 år og voksne, inntak av batteri over 1,5 cm i diameter Gjennomlysning/røntgen for å utelukke at batteriet sitter i øsofagus (helst innen 2 timer) Batteri i øsofagus: Fjernes straks ved endoskopi. Batteriet i tarmen: Sees an hjemme med inspeksjon av avføringen. Dersom batteriet ikke har kommet ut innen 4 døgn, ny gjennomlysning eller røntgen for kontroll.

22 Paracetamol Den klart viktigste risikofaktoren ved paracetamoloverdose er paracetamolindusert redusert glutationnivå (obs. tidligere overdose med paracetamol siste døgn eller gjentatte høye doser). De toksiske dosene reduseres når paracetamoloverdosen har foregått over flere døgn. Erfaringsmessig blir det fokusert for mye på (de) siste inntak. Kartlegg alltid hva pasienten har tatt av paracetamolholdige legemidler siste døgn før overdoseringen. Serumparacetamol er nyttig, men har begrenset verdi og må brukes med forsiktighet. Høy verdi indikerer alltid stor risiko, lave verdier må vurderes ut fra sykehistorie, og korrekt informasjon tilgjengelig er essensielt. N-acetylcystein virker som motgift ved å virke som substrat i det begrensende leddet i glutationsyntesen, og gir et overskudd av glutaion. Gir omtrent 100% beskyttelse av forgiftningen hvis starter behandling innen 8-10 timer etter inntak. Kilde:

23 Kasus - paracetamol Kasus 1: Legevakt ringer, ønsker vurdering av en paracetamoloverdose. Voksen kvinne (kroppsvekt ca. 90 kg) inntatt 8 g paracetamol i løpet av de siste timene Kasus 2: 7 mnd gammel jente med feber. Foreldre ringer hjemmefra på natten. Har forvekslet stikkpiller og gitt en voksendose paracetamol.

24 Kasus 1: Still de riktige spørsmålene Legevakt ringer vurdering av en paracetamoloverdose Voksen kvinne inntatt 8 g paracetamol i løpet av de siste timene Kroppsvekt 90 kg Ikke tatt mer paracetamol før dette, i følge legevakt Toksisk dose 150 mg/kg (innen 24 timer): Gir 8000 mg/90 kg = 89 mg/kg. Ikke risiko for leverpåvirkning. Kan i så fall se an hjemme. Men. Forklarer for legevakt at tidligere inntak av paracetamolholdige legemidler de siste 24 timene før hun begynte å ta denne dosen, er helt essensielt. Ber legevakten sjekke dette spesielt. Legen går tilbake til pasienten og kommer på nytt til telefonen. Pasienten oppgir å ha tatt 1,5 pakke paracetamol (30 x 500 mg = 15 g) døgnet før inntaket. Vurderingen går fra å være en helt ufarlig eksponering til en alvorlig forgiftning. Råd: Til sykehus umiddelbart for å starte acetylcystein i.v. så raskt som mulig.

25 Kasus 2: 7 mnd gammel jente (kroppsvekt 7,5 kg) med feber (syk i 5 dager). Foreldre ringer hjemmefra. Har forvekslet stikkpiller og gitt voksendose paracetamol (500 mg i stedet for 125 mg). Skjedde for ½ time siden. Barn 3 måneder-6 år: >170 mg/kg til sykehus. 67 mg/kg Subakutt forgiftning? Hvor mye paracetamol fått siste døgn før feildoseringen? Kan forvekslingen ha skjedd ved tidligere doser?

26 Soppforgiftninger hos barn Mellom 2 og 3% av årlige henvendelser er om sopp (ca henvendelser) Allmennheten, barnehager og skoler står for 84% av henvendelsene. Vurderer mange smake-på-inntak for barn I de fleste tilfeller er metoden å utelukke de fem gifteste artene i Norge Vurderer bilder av sopp via bilder til mobiltelefon Kan konsultere soppeksperter som går i vakt for oss. Mer kompleks identifisering (mikroskopering), også av rester/oppkast. Viktig å ta vare på soppen/sopprester til identifikasjon. Voksested kan være viktig Tidlig identifikasjon er viktig: Avklare at er et lite farlig inntak på et lavt nivå Bestemme sykehusbehandling inkl. antidoter

27 Soppbestemmelse Fra Mycoteam, soppeksperter i beredskap for Giftinformasjonen

28 Planteforgiftninger hos barn Inntak av planter og bær er en hyppig årsak til henvendelser Sjelden årsak til behandlingstrengende forgiftninger hos barn Identifikasjon av planten er aktuelt (vi har ikke tilsvarende tjeneste som for sopp), men sjelden nødvendig Kan avklare mange situasjoner ut fra beskrivelse og mengde 1-2 røde bær (ukjent plante) til barn 1-3 år er aldri farlig.

29 Skjermplantefamilien Problematisk plantefamilie Likhet mellom artene Består av de to mest giftige plantene i norsk natur: Selsnepe (Cicuta virosa) og giftkjeks/skarntyde (Conium maculatum). Mange fototoksiske planter «Dessverre» også en del arter som brukes som krydde og til mat.

30

31

32

33

34 Forgiftningskapitlene i Felleskatalogen og Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell Giftinformasjonen i samarbeid med akuttmedisinsk avd OUS Ullevål Alle registrerte virkestoffer og en del uregistrerte legemidler Kjemikalier, gasser, sopp, misbruksstoffer (andre agens) Antidotliste og antidotbruk. Noe prosedyrebeskrivelse Kan brukes for å få en rask oversikt ved akutte forgiftninger. Begge forgiftningskapitlene er basert på samme manus finner samme informasjon

35

36

37

38

39

40

41

42

43 Takk for oppmerksomheten!