Forgiftninger hos barn og unge PMU 2018 BARBRO SPILLUM, GIFTINFORMASJONEN, FOLKEHELSEINSTITUTTET

Transkript

1 Forgiftninger hos barn og unge PMU 2018 BARBRO SPILLUM, GIFTINFORMASJONEN, FOLKEHELSEINSTITUTTET

2 Forgiftninger hos barn og unge Fokus på problemstillinger aktuelle for lege/legevakt Hyppige forgiftningsuhell Feildoseringer Alvorlige eksponeringer Forgiftninger hos ungdom Skriftlige kilder om forgiftninger Håndtering/kommunikasjon ved eksponeringer Aktuelle tiltak og behandling Giftinformasjonens rådgivingstjeneste, inkl. statistikk

3 Totalt antall henvendelser om akutte forgiftninger

4 Hvem ringer Giftinformasjonen og hvorfor? Totalt antall henvendelser i 2017: Helsetjeneste/ institusjon 2 % Sykehus 12 % Annet 5 % Info/kasus om legemidler, interaksjoner eller bivirkninger 3 % Generell info om toks 4 % Annet 2 % Lege/legevakt/AMK 18 % Allmennhet 63 % Akutt og kronisk 91 % 32 % av henvendelsene fra helsevesenet.

5 Vanlige forgiftningsuhell hos barn 1-4 år Fluorpreparater (fluortabletter, tannkrem og munnskyll) Maskinoppvaskmidler (tabletter, pulver) Alkoholer som etanol og isopropanol (parfyme, hånddesinfeksjonsmidler, vindusspylervæske, rensemidler) Silikagel som tørremiddel (små poser i emballasje) Legemidler (tabletter og miksturer mest vanlig, oftest prøve-smake-på-mengder eller feildoseringer) Tøyvaskemidler og andre vaskemidler (inntak og øyeeksponeringer) Planter (stueplanter, hageplanter, bær fra prydbusker) Sopp (prøvesmaking mest vanlig) Petroleumsprodukter (tennbrikketter, tennvæske, lampeolje, white spirit) Teknisk-kjemiske husholdningsprodukter Nikotinholdige produkter (snus, sigaretter, tyggegummi, e-sigarettvæske)

6 Aldersfordeling på pasienter 2017 >70 år Ukjent Barn, ukjent alder <1 mnd 1-6 mnd 7-11 mnd 1-4 år år 5-9 år år år

7 Forgiftninger Toksisitet og vurderinger Symptomer og kliniske tegn Behandling Sykehistorie Toksiske doser Eksponeringsveier Tidsperspektiv Risikopasienter Årsak til forgiftningen Klinikk ved ulike forgiftninger Diagnostikk Prognose Analyser Latenstid Dekontaminering Symptomatisk behandling Antidotbehandling Spesifikk eliminasjonstiltak

8 Fluorprodukter Tvillinger på 2 år delte en halv boks med fluortabletter. Begge har vondt i magen, og det ene barnet har kastet opp en gang. Må vi til lege? Avklare risiko for forgiftning: Når inntatt: 1,5 time siden Kroppsvekt på barna: Ca kg. Har de delt likt, eller er det sannsynlig at et av barna har spist mest/alt? Styrke på tablettene: 0,5 mg per tablett (Flux, 200 stk. tabletter i full boks) Fakta om fluorforgiftning: Inntil 3-5 mg fluorid/kg kroppsvekt forventer maksimalt lette forgiftningssymptomer, over 5 mg fluorid/kg kroppsvekt til sykehus. Klinikk fluoridoverdose: GI-symptomer dominerer det tidlige bildet, kan gi dehydrering, hemorragisk gastroenteritt og elektrolyttforstyrrelser som hyperkalemi og hypokalsemi og annen alvorlig klinikk i store mengder. Fluortabletter inneholder kunstige søtningsmidler som xylitol og sorbitol, og disse gir ofte GI-symptomer (i lavere mengde enn det som gir fluoridtoksisitet). Utregning: 50 x 0,5 mg/kg gir 25 mg fluorid. 25 mg/13 kg gir 1,9 mg/kg. I verste fall: 50 mg/13 mg gir 3,8 mg/kg. Konklusjon: Kan se an hjemme. Fornuftig med mat og drikke hvis barna ikke er for kvalme. Kilde:

9 Petroleumsprodukter Jente 4 år har drukket en slurk av en flaske tennvæske som stod på verandaen. Tyntflytende petroleumsprodukter kommer lett over i luftveiene ved svelging: Løser de opp de overflateaktive stoffene i lungene, gir kollaps av alveolene i tillegg til direkte lungekapillærskade. Selv små mengder kan gi luftveisplager ved aspirasjon, både hos barn og voksne. Brekninger/oppkast øker faren for aspirasjon og skal ikke framkalles Dersom pasienten er asymptomatisk eller kun har hatt lett, kortvarig og enkeltstående hoste/harking eller milde mage/tarm-plager anbefales observasjon hjemme i 6 timer. Alle symptomatiske pasienter (hoste, mer enn 1-2 brekninger, kvelningsfornemmelser, letargi, feber) skal vurderes av lege eller observeres på sykehus. Ved uttalte respirasjonssymptomer gis oksygen under transporten. Kilde:

10 Petroleumsprodukter - kasus Jente 4 år har drukket en slurk av en flaske tennvæske som stod på verandaen. Når skjedde inntaket? 10 min Hva er sannsynlig mengde? Åpnet korken og drukket en slurk, tror ikke drukket mer, for barnet ble forfjamset. Er det symptomer, spesielt fokus på hoste og tungpustethet? Nei, barnet gir uttrykk for ubehag av vond smak i munnen og svie i hals. Trenger barnet legeundersøkelse nå? Nei Kan vi utelukke at det blir nødvendig med lege- eller sykehusbehandling? Nei Observere barnet hjemme 4-6 timer med fokus på å fange opp luftveisirritasjon grunnet aspirasjon Gjøre tiltak for å unngå aspirasjon (oppgulp av petroleumsdestillater er dessverre vanlig) Roe ned barnet hjemme Gi mat og drikke som barnet liker, ikke tvinge i barnet (rådet om flytende fett er tatt bort) Ved symptomer på irritasjon i luftveiene (som forklart) til legevakt/sykehus. Tilbyr ny kontakt.

11 Tobakk Barn 1-3 år: Porsjonssnus: 1-2 snus kan sees an hjemme. Symptomene kan inntre etter flere timer pga. «innpkaningen». Løssnus: 1-2 porsjoner kan sees an hjemme. Symptomer innen 1 time. Viktig unntak er ekstra sterk snus, egne vurderinger for disse, men 1 stk. er ofte greit. Sigaretter: Tobakk tilsvarende 1-2 sigaretter kan sees an hjemme. Symptomer vanligvis innen 1 time. Væske til e-sigaretter (eks. refill): Nikotinmengde varierer betydelig! Trenger utregning. Nikotintyggegummi: Inntil 4 mg kan sees an hjemme ved tygging, inntil 8 mg kan sees an hjemme ved «svelget rett ned». Klinikk: Brekninger og oppkast er svært vanlig, blekhet, slapphet, kaldsvette og sykdomsfølelse. Alvorlige forgiftninger kan gi betydelig klinikk fra hjerte/kar og CNS. Tidlige tiltak: Fjerne rester fra munnen er viktig. Anbefaler mat og drikke hvis ikke allerede betydelig kvalme som hindrer dette. Observasjon hjemme i mange tilfeller. Kilde:

12 Eksponeringer hos barn - alvorlighetsgrad Risikovurdering barn <10 år alle risikovurderinger Fare for/etablert alvorlig forgiftning Forgiftning usannsynlig Fare for/etablert moderat forgiftning Fare for/etablert lett forgiftning

13 Oppfølging og behandling Behandlingssted barn <10 år alle risikovurderinger Behandling sykehus Behandling lege Ingen behandling/behandling

14 Feildoseringer/forvekslinger hos barn Total andel feildoseringer/forvekslinger/feiladministreringer ca. 4% (gjelder voksne og barn) Foreldre Helsevesenet Situasjoner som er typiske: Dentinox-flaske i stedet for D-vitamindråper/feildosering av D-vitaminer. Feildosering av jernmikstur (Neo-fer) til spedbarn Gitt feil legemiddel som stikkpille/gitt feil dose som stikkpille Oksytocin i stedet for saltvann/nesespray Feildosering av miksturer, alle typer og aldresgrupper av barn.

15 Spedbarn fått oksytocin nasalt Spedbarn 1 mnd fått 1 spray i hvert nesebor med oksytocin (Syntocinon, 6,7 µg/spray, 4 IE/spray) Eksponert for 8 IE oksytocin Forvekslet med spedbarnets saltvannspray/nesespray Liknende virkning som vasopressin/antidiuretisk hormon, men lavere potens. Et annet tilsvarende virkestoff med liknende virkning er desmopressin (Minirin) Kan gi vannforgiftning (økt væskemengde, hyponatremi, hypoosmolaritet) Klinisk vil en vannforgiftning gi forvirring, letargi, oppkast, kramper, koma. Dødsfall (sjelden) kan skyldes hjerneødem. Vurdering av toksisk dose: 1-2 doser (4-8 IE) nasalt til spedbarn forventer ingen symptomer eller tegn. Teoretisk mulig med en påvirkningen, så skal holde et øye med urinmengden. Kan drikke morsmelk som normalt. Unngå vann.

16 Feildosering av paracetamolstikkpiller 7 mnd gammel jente med feber. Foreldre ringer hjemmefra på natten. Har forvekslet stikkpiller og gitt en voksendose paracetamol. Dose? Fått 500 mg i stedet for 125 mg Når har eksponeringen skjedd? ½ time siden Kroppsvekt? 7,5 kg Helsetilstand? Frisk ellers. Har vært febersyk i 5 dager

17 Feildosering av antibiotikamikstur Gutt 2 år fått første dose av Weifapenin mikstur (fenoksymetylpenicillinkalium 50 mg/ml). Foreldrene har gitt 50 ml i stedet for 5 ml (gir 2,5 g virkestoff) Penicilliner har lav akutt toksisitet: Tilsvarende mengder fenoksymetylpenicillin eller høyere (inntil 5 g) peroralt gir som regel minimalt med symptomer. Fenoksymetylpenicillinkalium, store mengder kan gi elektrolyttforstyrrelser (hyperkalemi). Akutte inntak av kalium (K+) hos barn 1-3 år: Inntil 500 mg kan se an hjemme, over dette er måling av kalium aktuelt som oftest anbefalt. 1 g fenoxymetylpenicillinkalium inneholder 0,1 g (100 mg) K+ = 2,6 mmol Hjelpestoffer i miksturen, eks. søtstoffer: Her noe søtstoff, men også sukkerholdig. Gir ev. lette GI-symptomer.

18 Eksempler på virkestoffer som kan gi etablert forgiftning til barn i relativt små mengder (eks. 1-3 tabletter) Insulin (inj.) Opioider Klorokin og hydroksyklorokin Kalsiumantagonister Perorale antidiabetika av sulfonylurea-typen Kolkisin Klozapin Desmopressin (i tillegg til stort væskeinntak) Digoksin Flunitrazepam Antiarytmika (de fleste virkestoffene i denne gruppen) Trisykliske antidepressiva Deksamfetamin Jerntabletter med høy styrke til små barn Klonidin Teofyllin

19 Eksempler på toksiske teknisk-kjemiske produkter Frostvæske/kjølevæske/bremsevæske med høyt innhold av etylenglykol kan gi alvorlige forgiftninger ved inntak av noen få ml (bl.a. metabolsk acidose og nyrepåvirkning). Etsende alkalier som for eksempel avløpsåpner, ovnsrens og grillrens. Vindusspylervæske inneholder oftest isopropanol og/eller etanol, en sjelden gang etylenglykol. Drivstoff til eks. modellfly kan inneholde metanol i høy konsentrasjon. Rustfjerner kan inneholde flussyre Avfettingsmidler kan være etsende (både alkalier og syrer), men inneholder petroleumsdestillater.

20 Brimonidin (Mirvaso gel) barn spist Ringer hjemmefra (via AMK) Barn 1,5 år spist på Mirvaso gel 3 mg/g (fra en 30 g tube) Foreldrene sier det er vanskelig å anslå mengde svelget

21 Brimonidin I Norge som glaukommiddel (eks. Simbrinza, Alphagan, Brymont, Combigan og Brimoratio øyedråper) samt dermatologisk middel (Mirvaso gel) Sentraltvirkende alfa-2-reseptoragonist, og toksisiteten kan sammenliknes med klonidin. NB! Kan gi systemisk alvorlig forgiftning, selv ved øyeeksponeringer hos spedbarn. Gir klonidinliknende klinikk som CNS-depresjon, hypotensjon, bradykardi, respirasjonsdepresjon. Artikkel fra 2016: Retrospektiv studie fra USA av 176 kasus (uhell) hos barn under 5 år med brimonidineksponering. Inntak i 84% av tilfellene (øvrig øyne og hud) Sløvhet i 41% av kasusene Ataksi (4,5%), blekhet (4,5%), irritabilitet (4,0%), hypotensjon (4,0%) og bradykardi (4,0%), miose (3,4%) og resp.depr (3,4%). 28% hadde ingen, 27% lette, 26% moderate og 1,7% alvorlige effekter 28 barn (16%) ble observert på sykehus (11 fikk nalokson, 2 ble intubert) Resultater: Vist alvorlige forløp hos barn (<5år). Barn under 2 år hadde størst sannsynlighet for å bli symptomatiske. I denne studien ikke vist sammenheng mellom dose oppgitt og klinikk. Blant alvorlige tilfeller var nalokson anbefalt i 10% av kasusene, men ev. virkning er uklar.

22 Brimonidin (Mirvaso gel) barn spist på Sykehuset ringer tilbake senere på vakten Gått 1 time og 1 kvarter etter inntak Fortsatt vanskelig å anslå mengde svelget Barnet har tydelig CNS-påvirkning, barnet «faller ut» Dekontaminering bør i mange tilfeller vurderes pga. høy toksisitet, men mindre aktuelt her (gått lang tid, gel, trolig marginal effekt av tiltaket, samt etablert CNS-påvirkning) Veiledet sykehuset i toksisitet, forventet klinikk og behandling

23 Forgiftninger hos ungdom Uhell fortsatt vanlig, men ser et skifte til «voksne» eksponeringer Også selvforskyldte eksponeringer Selvskading Rushensikt Utfordrer hverandre i farlige situasjoner Kommunikasjon med ungdom direkte

24 Ujevn fordeling jenter/gutter 80,0% Kjønn ved risiko moderat/alvorlig, alder 9< og <20år 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Kvinne Mann

25 Ungdom årsak 70% Årsak til akutt eksponering alle risikovurderinger 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% år år Uhell Selvforskyldt/misbruk

26

27 Paracetamol Den klart viktigste risikofaktoren ved paracetamoloverdose er paracetamolindusert redusert glutationnivå (obs. tidligere overdose med paracetamol siste døgn eller gjentatte høye doser). De toksiske dosene reduseres når paracetamoloverdosen har foregått over flere døgn. Erfaringsmessig blir det fokusert for mye på (de) siste inntak. Kartlegg alltid hva pasienten har tatt av paracetamolholdige legemidler siste døgn før overdoseringen. Serumparacetamol er nyttig, men har begrenset verdi og må brukes med forsiktighet. Høy verdi indikerer alltid stor risiko, lave verdier må vurderes ut fra sykehistorie, og korrekt informasjon tilgjengelig er essensielt. N-acetylcystein virker som motgift ved å virke som substrat i det brgensende leddet i glutationsyntesen, og gir et overskudd av glutaion. Gir omtrent 100% beskyttelse av forgiftningen hvis starter behandling innen 8-10 timer etter inntak. Kilde:

28 Kasus - paracetamol Kasus 1: Legevakt ringer, ønsker vurdering av en paracetamoloverdose. Voksen kvinne (kroppsvekt ca. 90 kg) inntatt 8 g paracetamol i løpet av de siste timene Kasus 2: 7 mnd gammel jente med feber. Foreldre ringer hjemmefra på natten. Har forvekslet stikkpiller og gitt en voksendose paracetamol.

29 Kasus 1: Still de riktige spørsmålene Legevakt ringer vurdering av en paracetamoloverdose Voksen kvinne inntatt 8 g paracetamol i løpet av de siste timene Kroppsvekt 90 kg Ikke tatt mer paracetamol før dette, i følge legevakt Toksisk dose 150 mg/kg (innen 24 timer): Gir 8000 mg/90 kg = 89 mg/kg. Ikke risiko for leverpåvirkning. Kan i så fall se an hjemme. Men. Forklarer for legevakt at tidligere inntak av paracetamolholdige legemidler de siste 24 timene før hun begynte å ta denne dosen, er helt essensielt. Ber legevakten sjekke dette spesielt. Legen går tilbake til pasienten og kommer på nytt til telefonen. Pasienten oppgir å ha tatt 1,5 pakke paracetamol (30 x 500 mg = 15 g) døgnet før inntaket. Vurderingen går fra å være en helt ufarlig eksponering til en alvorlig forgiftning. Råd: Til sykehus umiddelbart for å starte acetylcystein i.v. så raskt som mulig.

30 Kasus 2: 7 mnd gammel jente (kroppsvekt 7,5 kg) med feber (syk i 5 dager). Foreldre ringer hjemmefra. Har forvekslet stikkpiller og gitt voksendose paracetamol (500 mg i stedet for 125 mg). Skjedde for ½ time siden. Barn 3 måneder-6 år: >170 mg/kg til sykehus. 67 mg/kg Subakutt forgiftning? Hvor mye paracetamol fått siste døgn før feildoseringen? Kan forvekslingen ha skjedd ved tidligere doser?

31 Soppforgiftninger hos barn Mellom 2 og 3% av årlige henvendelser er om sopp Allmennheten, barnehager og skoler står for 84% av henvendelsene. Vurderer mange smake-på-inntak for barn I de fleste tilfeller er metoden å utelukke de fem gifteste artene i Norge Vurderer bilder av sopp via bilder til mobiltelefon Kan konsultere soppeksperter som går i vakt for oss. Mer kompleks identifisering (mikroskopering), også av rester/oppkast. Viktig å ta vare på soppen/sopprester til identifikasjon. Voksested kan være viktig Tidlig identifikasjon er viktig: Avklare at er et lite farlig inntak på et lavt nivå Bestemme sykehusbehandling inkl. antidoter

32 Soppbestemmelse Fra Mycoteam, soppeksperter i beredskap for Giftinformasjonen

33 Forvekslinger Hvit fluesopp (amanita virosa)

34 Soppforgiftninger Leverskade (amatoksin): Hvit fluesopp, grønn fluesopp og flatklokkehatt Nyreskade (orellanin): Spissog butt giftslørsopp GI-symptomer: Mange arter (eks. rødskrubb, giftkremle, lakrisriske osv.) Hallusinogen effekt (psilosybin): spiss fleinsopp CNS- og div. (isoxazoler): Rød fluesopp, brun fluesopp og panterfluesopp Kolinerge effekter (muskarin): gifttraktsopp, lumsk traktsopp, trevlesopper GI-sympt./CNS-effekter/leverog nyreskade (gyromitrin): sandmorkel Rabdomyolyse (ukjent toksin): riddermusserong Antabusliknende effekt (ukjent toksin): grå blekksopp

35 Planteforgiftninger hos barn Inntak av planter og bær er en hyppig årsak til henvendelser Sjelden årsak til behandlingstrengende forgiftninger hos barn Identifikasjon av planten er aktuelt (vi har ikke tilsvarende tjeneste som for sopp), men sjelden nødvendig Kan avklare mange situasjoner ut fra beskrivelse og mengde 1-2 røde bær (ukjent plante) til barn 1-3 år er aldri farlig.

36 Stueplanter Svært sjelden etablerte forgiftninger etter inntak av stueplanter Julestjerne temmelig harmløs Zamioculcas Zamiifolia irriterende plantesaft, mange barn får irritasjonsymptomer, ofte lett karakter Diffenbaccia ganske betydelig irriterende plantesaft Fredslilje noe irriterende plantesaft, oftest mild irritasjon.

37 Hjertetoksiske planter Revebjelle (Digitalis purpurea) og liljekonvall (Convallaria majalis) Toksiner i gruppen digitaloider («hjerteglykosider») Revebjelle har lav toksisk dose: Inntak inntil ½ blomst hos barn (1-3 år) ingen tiltak nødvendig. Liljekonvall: <5 bær/blomster eller tilsvarende bit av et blad, ingen tiltak hos barn. Klinikk: Hjerteeffekter (ofte innen 6 timer), de fleste rytmeforstyrrelser kan oppstå. Nedsatt automatikk (sinusbradykardi, andre bradyarytmier, ulike grader av AV-blokk) er vanligste funn hos barn og hjertefriske. Også elektrolyttforstyrrelser. Tidlige GI-symptomer er relativt vanlig. Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Kontinuerlig EKGovervåkning. Følg elektrolytter. Vurder digitalisantistoff ved alvorlig forgiftning (sjeldent aktuelt ved planteinntak).

38 Skjermplantefamilien Problematisk plantefamilie Likhet mellom artene Består av de to mest giftige plantene i norsk natur: Selsnepe (Cicuta virosa) og giftkjeks/skarntyde (Conium maculatum). Mange fototoksiske planter «Dessverre» også en del arter som brukes som krydde og til mat.

39 Forgiftningskapittel i Felleskatalogen og Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell Giftinformasjonen i samarbeid med akuttmedisinsk avd OUS Ullevål Alle registrerte virkestoffer og en del uregistrerte legemidler Kjemikalier, gasser, sopp, misbruksstoffer. Antidotliste og antidotbruk. Prosedyrebeskrivelser Kan brukes for å få en rask oversikt ved akutte forgiftninger. e/153429

40

41

42 Rådgivningstelefonen Døgnåpen vakttelefon Betjener hele landet Tilgjengelig for alle (allmennhet, helsevesen m.fl.) Betjenes av farmasøyter, veterinærer, leger og toksikologer Kliniske bakvakter Vurderer forgiftningsrisiko og gir skreddersydde svar om oppfølgning/behandling Informasjon, råd og veiledning ved akutte eksponeringer Generell info om forgiftningsfare og toksisitet