Styresak. Sak 47/18 Administrerende direktørs orienteringer. Administrerende direktørs innstilling til vedtak:

Transkript

1 Styresak Dato dok.: Administrerende direktør Møtedato: Vår ref.: 18/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: Vedlegg: Rapport for antibiotikastyringsprogrammet 1. tertial 2018 Sak 47/18 Administrerende direktørs orienteringer Administrerende direktør ønsker å informere om følgende saker: 1. Søvnapné (Harald Hrubos-Strøm) 2. Antibiotikastyringsprogrammet 3. Vedtak om gebyr fra Datatilsynet 4. Tilsyn og revisjoner Administrerende direktørs innstilling til vedtak: Styret tar saken til orientering. Øystein Mæland Administrerende direktør Dokumentet er elektronisk godkjent Vår ref: 18/ Side 1 av 3

2 1. Søvnapné (Harald Hrubos-Strøm) Forskere ved Akershus universitetssykehus har gjennomført det epidemiologisk-kliniske forskningsprosjektet Akershus Sleep Apnea Project (ASAP). Resultatene har gitt kunnskap om pasientforløp, behandling og evalueringen av denne. Det planlegges nå en tiårig oppfølgingsstudie, kalt ASAP II. Den kliniske studien Akershus Sleep Apnea Diagnostic and Treatment Evaluation (ASADaTE) kom i stand som følge av en offentlig forsknings- og utviklingsavtale mellom Akershus universitetssykehus, firmaet Spiro Medical og Innovasjon Norge. Studien skal sammenlikne egenskaper ved et norskutviklet måleutstyr for søvnapné med en referansestandard. Studien skal også belyse i hvilken grad kommunikasjonsform ved diagnosetidspunktet påvirker tilfredshet ved kirurgi og behandlingsetterlevelse over tid ved valg av ikke-kirurgiske behandlingsmetoder. 2. Antibiotikastyringsprogrammet Akershus universitetssykehus etablerte et antibiotikastyringsprogram i Ansvaret for programmet ligger hos antibiotikautvalget, som er et underutvalg til legemiddelutvalget. Det er ansatt en koordinator i 50 % stilling. Antibiotikautvalget utarbeider tertialvise forbruksrapporter til avdelingene slik at de lett kan få oversikt over eget forbruk og endringer i dette. Det har vært iverksatt tiltak i avdelinger med høyt forbruk; blant annet opplæring, antibiotikavisitter og oppfølging på tavlemøter. Nasjonalt kompetansesenter for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten gjennomførte revisjon av antibiotikastyringsprogrammet 15. mars Revisjonen er rådgivende. Det ble funnet at målet om 30 % reduksjon i bruken av bredspektrede midler i mindre grad er kjent, og at enhetene ikke er ansvarliggjort med egne målsetninger. Videre ble det påpekt at arbeidet med antibiotikastyring må intensiveres i flere enheter dersom sykehuset skal nå målet om 30 % reduksjon. Kompetansesenteret la vekt på at lederne har en viktig rolle som pådrivere, at sykepleiergruppen bør involveres mer, og at det bør gis mer informasjon om programmet til de ansatte. Basert på disse rådene arbeides det med en plan for tertialvis oppfølging av antibiotikastyringsprogrammet i ledelsens gjennomgang av styringssystemet. Videre ventes det at innføringen av elektronisk kurve med antibiotikaskjema for forskrivning av antibiotika våren 2018 vil gi bedre styringsdata allerede fra høsten av. Etter hvert kan det også bli mulighet for elektronisk beslutningsstøtte. 3. Vedtak om gebyr fra Datatilsynet Det vises til orientering i styremøte Datatilsynet sendte et likelydende varsel om vedtak til alle helseforetak i Helse Sør Øst med følgende ordlyd: «Akershus universitetssykehus HF pålegges å betale et overtredelsesgebyr til statskassen, pålydende kr ,- -kroner åttehundretusen-, for 1. overtredelse av bestemmelsene i personopplysningsforskriften om sikkerhetsledelse og organisering av sikkerhetsarbeidet i virksomheten jf. 2-3, 2-7 og 2-15, 2. brudd på krav om å gjennomføre risikovurdering ved endringer som har betydning for informasjonssikkerheten i samsvar med kravene i 2-4 jf.2-1 pasientjournalloven 22 samt 3. overtredelse av bestemmelsene om tilgangskontroll i personopplysningsforskriften 2-11 og 2-13 til 2-15.» Vår ref: 18/ Side 2 av 3

3 Bakgrunnen for varselet var at Helse Sør Øst RHF hadde besluttet å tjenesteutsette modernisering og drift av IKT-infrastrukturen. Akershus universitetssykehus svarte i brev av at helseforetaket ikke hadde innsigelser til Datatilsynets presisering av at helseforetaket har et selvstendig ansvar som databehandlingsansvarlig. Datatilsynet ble likevel anmodet om å vektlegge formildende omstendigheter for helseforetaket i sin vurdering av overtredelsesgebyret og gebyrets størrelse. Vedtak om overtredelsesgebyr i tråd med Datatilsynets varsel, ble mottatt Inndrivelse av kravet vil bli gjennomført av Statens innkrevingssentral. 4. Tilsyn og revisjoner Arbeidstilsynet Det er mottatt rapport etter postalt tilsyn vedrørende arbeidsmiljøet ved Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling (Brendo). Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av en bekymringsmelding fra vernetjenesten ved Akershus universitetssykehus. Arbeidstilsynet fant ikke grunn til å gi varsel om pålegg, og har avsluttet saken. Fylkesmannen i Oslo og Akershus Det ble gjennomført tilsyn ved DPS Groruddalen april, som del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenester til personer med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Det ble funnet ett avvik: «Akershus universitetssykehus sikrer ikke gjennom systematisk styring og ledelse at alle pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D, får forsvarlig utredning, diagnostisering, behandling og avslutning av behandling.» Helseforetaket har anledning til å gi tilbakemelding om faktiske feil og/eller misforståelser før rapporten ferdigstilles. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) Det er mottatt rapport fra tilsyn med utgangspunkt i virksomhetens systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid, som ble gjennomført mai. Det er gitt forhåndsvarsel om vedtak for ett avvik: «Opplæringsplan/prosedyre for de som er under opplæring for å oppnå samtykke til reparasjon av elektromedisinsk utstyr mangler». Videre ble det gitt én anmerkning relatert til at opplæring og dokumentasjon av kompetanse ved bruk av elektromedisinsk utstyr ikke er tilfredsstillende. Akershus universitetssykehus må gi en redegjørelse for hvilke tiltak foretaket iverksetter for å lukke avviket og anmerkningen innen 21. juni, og avviket må være lukket innen 14. september. Follo brannvesen IKS Det ble gjennomført tematilsyn med Follo DPS døgnenheten 3. mai. Det ble gitt ett avvik om manglende dokumentasjon på kontroll av sikkerhetsinnretninger, samt en anmerkning om mangelfull dokumentasjon på kontroll av sprinkleranlegg. Tilbakemelding med fremdriftsplan er oversendt brannvesenet. Vår ref: 18/ Side 3 av 3

4 Antibiotikastyringsprogrammet Antibiotikautvalget Candida albicans i bronkialprøve. C.Andersen Forbruk av bredspektrede antibiotika 1. tertial 2018 Antibiotikautvalget Jan Erik Berdal (leder), Silje Bakken Jørgensen, Truls M Leegaard, Kristin Sakseid, Christopher Inchley, Kjell Tore Myre, Victoria Kessel, Heidi J. Espvik

5 Til administrerende direktør, øvrige direktører, avdelingssjefer og ansatte som forskriver og administrerer antibiotika. Rapporten om forbruk av bredspektrede antibiotika for 1. tertial 2018 viser en god trend for flere avdelinger. Dette må vi forsterke og videreutvikle fremover. Avgjørelsene om antibiotikabruk tas i hvert pasientmøte, på hver previsitt, på hvert tavlemøte. Vi må alle løfte antibiotikaavgjørelsene opp og prioritere gode vurderinger. Resistensrapporten for 2017 ligger på Antibiotikastyringsprogrammets intranettside og er interessant lesning. Ahus har vært blant de første sykehusene til å rapportere karbapenemresistente mikrober til det nasjonale resistensovervåkningssystemet NORM, vi ser en økning i resistens blant de gramnegative bakteriene E.coli og Klebsiella pneumonia som er bekymringsfull, samtidig har ikke MRSA blitt et så stort problem som fryktet. Et godt tips fra Resistensrapporten er å bruke kritisk informasjon i pasientjournalen om tidligere kolonisering med resistente mikrober som hjelp i antibiotikavalg. Vi merker konsekvensene av økende resistens også på Ahus og vi skal gjøre vårt til å forsinke utviklingen av infeksjoner vi ikke kan behandle. Antibiotikautvalget er parat til å hjelpe til med råd og undervisning og innhenting av ytterligere data slik at avdelingene settes i stand til å gjøre dette viktige utviklingsarbeidet. God antibiotikastyring gir bedret pasientbehandling, færre komplikasjoner og mindre resistensutvikling. Antibiotikautvalget Jan Erik Berdal leder Antibiotikautvalget, avd.sjef infeksjon Silje Bakken Jørgensen smittevernoverlege Truls M Leegaard avdelingsoverlege MIKS Parisa Hamidi lege Barne- og ungdomsklinikken Kjell Tore Myre Enhet for Medisin og Helsefag, Legemiddelkomiteen Victoria Kessel fagsykepleier Hematologisk avdeling Kristin Sakseid farmasøyt Sykehusapotekene Heidi J Espvik koordinator ASP, overlege MIKS

6 Innhold 1. Ahus samlet Medisinsk divisjon... 5 Hjerte og nyreavdelingen S303, S403 og B Infeksjon S Hematologi (hele S302) NB annen Y-akse... 9 Geriatrisk avdeling Lunge og fordøyelse S404 og S Akuttmedisinsk avdeling Nevro S103 og S203 og Endo Kirurgisk divisjon Urologi Gastrokirurgi Kar/thoraxkirurgi og Bryst- og endokrin kirurgi Øre-nese-hals-avdelingen (ØNH) Palliativt senter Intensiv og Medisinsk overvåkning (MO) Ortopedisk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Nyfødt (NB annen Y-akse) Store barn Kvinneklinikken Føde (NB annen Y-akse) Gynekologi: Forklaring til datagrunnlaget... 29

7 1. Ahus samlet 2 Ahus totalt Mål Målet for Ahus er et forbruk av bredspektrede antibiotika på 14,22 DDD/100 liggedøgn i Sykehuset har samlet hatt et fall i forbruk på 16,98% fra 2012 til 1. tertial Divisjonsvis endring i forbruk DDD per 100INST LD Med.div Kir.div Orto. Klin KK BUK

8 2. Medisinsk divisjon Medisinsk divisjon har hatt en nedgang i forbruk av bredspektret antibiotika på 18,12% fra 2012 til 1. tertial Tallene for hematologisk avdeling er basert på forbruk for hele S302, men liggedøgn for bare de hematologiske pasientene. Forbruket per liggedøgn på hematologisk avdeling blir høyere enn det skulle vært, likeledes blir forbruket på infeksjonsmedisinsk avdeling tilsvarende lavere. Endringene i forbruk er korrekte. I oversikten over medisinsk divisjon samlet er således infeksjon og hematologisk avdeling presentert sammen. Det har ikke lyktes Antibiotikautvalget å splitte tallene de delte avdelingene fra hverandre. Disse har dermed felles forbrukstall fortsatt. 50 Medisinsk divisjon DDD PER 100 INST LD akuttmed hjerte geriatri lunge nevro hema+inf /3 2018

9 Forbruk (DDD pr 100 liggedøgn) av bredspektrede antibiotiske legemidler Medisinsk divisjon J01D - J01DH - Karapenemer J01D - J01DD - 3. gen. Cefalosporiner J01D - J01DC - 2. gen. Cefalosporiner J01C - J01CR - J01CR05 - Piperacillin/tazobactam 1

10 Hjerte og nyreavdelingen S303, S403 og B403 4 Hjerte Mål Hjerteavdelingen og nyreavdelingen har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika fra 2012 til 1. tertial 2018 med 3,74% og har hatt en veldig positiv utvikling siden Denne utviklingen vil understøttes av et forbedringsprosjekt høsten 2018.

11 Infeksjon S402 Infeksjon Mål Infeksjonsavdelingen har redusert sitt forbruk med 38,96 % fra 2012 til 1. tertial De har dermed oppnådd målsetningen om 30% reduksjon av forbruket av bredspektrede antibiotika allerede. 1. tertial 2018 gjennomgikk befolkningen en hard influensasesong, så dette er ikke resultat av lite infeksjoner, men av et tydelig fokus på viktigheten av korrekt antibiotikabehandling. I denne tabellen er liggedøgn for alle infeksjonspasienter på S402 og S302 registrert, men antibiotikaforbruk bare for S402. Det er ikke mulig å skille forbruk mellom infeksjon og hematologi på S302, dette registreres derfor på hematologisk avdeling.

12 Hematologi (hele S302) NB annen Y-akse 12 Hematologi J01CR05 - Piperacillin/tazobactam Hematologisk avdeling har redusert sitt forbruk med 16,38 % fra 2012 til 1. tertial Dette på tross av en endring i hvilke pasienter som overflyttes fra OUS i (!) I denne tabellen er liggedøgn for hematologiske pasienter på S302 registrert, men antibiotikaforbruk for hele S302. Det er ikke mulig å skille forbruk mellom infeksjon og hematologi på S302, dette registreres derfor på hematologisk avdeling.

13 Geriatrisk avdeling 4 Geriatri J01DH - Karapenemer Mål Geriatri (tidligere også generell indremedisin) har redusert sitt forbruk med 43,38% fra 2014 til 1. tertial De har dermed allerede oppnådd målet om 30% reduksjon av bredspektrede antibiotika.

14 Lunge og fordøyelse S404 og S304 4 Lunge Mål Lungeavdelingen og fordøyelsesavdelingen har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 15,83% fra 2012 til 1. tertial Det har vært liten endring fra 2016.

15 Akuttmedisinsk avdeling 2 Akuttmedisin Mål Akuttmottaket og A24 sitt samlede forbruk med liggedøgn hovedsakelig fra A24. Akuttmottaket registrerer ikke liggedøgn fra 2018 og forbruk korrigert for liggedøgn foreligger derfor bare til Totalforbruket uten aktivitetskorrigering i form av liggedøgn er vanskelig å tolke, men er ganske nøyaktig en tredjedel av fjorårsforbruket.

16 Forbruk (DDD) av bredspektrede antibiotiske legemidler Akuttmedisin DDD

17 Nevrologisk og Endokrinologisk avdeling 4 Nevrologi og endokrinologi Mål Nevrologisk avdeling sammen med endokrinologisk avdeling har redusert sitt forbruk med 8,36% fra 2012 til 1. tertial 2018.

18 5. Kirurgisk divisjon 4 Forbruk (DDD pr 100 liggedøgn) av bredspektrede antibiotiske legemidler J01D - J01DH - Karapenemer J01D - J01D - J01C - J01CR - J01CR05 - Piperacillin/tazobactam Kirurgisk divisjon har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 13,34 % fra 2012 til 1. tertial Forbruk av bredspektret antibiotika DDD/100 liggedøgn Kir.div + KK + Orto Gastrokir Kar thorax KK Uro ØNH Palliativ Orto

19 Urologi Urologi Mål Urologisk avdeling har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 7,49% fra 2012 til 1. tertial Avdelingen er av de avdelingene som bruker flest DDD per 100 liggedøgn og anbefales derfor å utarbeide egen handlingsplan for reduksjon av bredspektrede antibiotika.

20 Gastrokirurgi 4 Gastrokirurgi J01DH - Karapenemer Mål Gastrokirurgisk avdeling har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 42,14 % fra 2012 til 1. tertial Avdelingen har oppnådd målet om reduksjon med 30% allerede. Restriksjonene på piperacillintazobactam fra desember 2017 har påvirket forbruket og avdelingen har klart å erstatte dette middelet med smalspektrede antibiotika hos mange pasienter. Utfordringen blir å holde fast på denne profilen selv om restriksjonen oppheves.

21 Kar/thoraxkirurgi og Bryst- og endokrin kirurgi 4 Kar-Thorax Mål Kar-/ thoraxkirurgisk avdeling og Bryst- /endokrinkirurgisk avdeling har økt sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 3,19 % fra 2012 til 1. tertial Økningen i karbapenembruk bør følges opp og avdelingen oppfordres til å utarbeide egenhandlingsplan for reduksjon av bredspektrede antibiotika.

22 Øre-nese-hals-avdelingen (ØNH) 4 ØNH ØNH-avdelingen har gjennomgått store organisatoriske endringer og har pålitelige forbrukstall først i 2017 som blir utgangsåret for avdelingen. Fra 2017 til 2018 er det en økning på 30,74%.

23 Palliativt senter 4 Palliativt senter Mål Palliativt senter har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 59,84% fra 2014 som er utgangsåret for denne avdelingen. De har dermed oppnådd målet om 30% reduksjon av forbruket av bredspektrede antibiotika.

24 6. Intensiv og Medisinsk overvåkning (MO) (Tabellen er rene DDD uten korreksjon for liggedøgn) Intensiv + M.O. DDD J01CR05 - Piperacillin/tazobactam Intensiv og MO har felles rapport fordi forbrukstallene hentes fra Metavision. Liggedøgn hentes også til vanlig fra Metavision, men etter overgang til nye Metavision i mai 2017 har det vært tekniske problemer med å hente ut aktivitetstall. Figuren viser derfor kun DDD uten korreksjon for liggedøgn. Forbruket i 1. tertial 2018 er omtrent en tredjedel av totalforbruket i 2017.

25 7. Ortopedisk klinikk 4 Ortopedisk klinikk Mål Ortopedisk klinikk har vært omorganisert flere ganger, det blir derfor mest korrekt å sammenligne med forbruket i Ortopedi ble organisert i egen klinikk i Ortopedisk klinikk har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 17,42% fra 2014 til 1. tertial 2018.

26 8. Barne- og ungdomsklinikken (NB annen Y-akse) 12,00 BUK 1 8,00 J01D - J01DH - Karapenemer J01D - 6,00 J01D - 4,00 J01C - J01CR - J01CR05 - Piperacillin/tazobactam 2,00 Barne- og ungdomsklinikken har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 29,48% fra 2012 til 1. tertial Våre tall korrigerer ikke for pediatriske doser og gir således et lavere forbrukstall enn for voksenavdelingene. Samtidig vil en barneavdeling ha høyere grad av kast fordi det brukes mindre andel av pakninger.

27 Nyfødt (NB annen Y-akse) 0,90 Nyfødt 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0 Mål 0,20 0,10 Nyfødtseksjonen har økt sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 6,45% fra 2012 til 1. tertial Seksjonen har et meget lavt forbruk per 100 liggedøgn og stor variasjon fra år til år.

28 Store barn (NB annen Y-akse) 2 Store barn Mål Store barn-seksjonen har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 43,39 % fra 2012 til 1. tertial De har dermed oppnådd målet om 30% reduksjon i bredspektrede antibiotika.

29 9. Kvinneklinikken (NB annen Y-akse) Kvinneklinikken 6,00 4,00 3,00 2,00 J01D - J01DH - Karapenemer J01D - J01D - J01C - J01CR - J01CR05 - Piperacillin/tazobactam 1,00 Kvinneklinikken har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 47,95 % fra 2012 til 1. tertial 2018.

30 Føde (NB annen Y-akse) 1,20 Fødeavdelingen 1,00 0,80 0,60 0,40 Mål 0,20 Fødeavdelingen har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 53,57 % fra 2012 til 1. tertial De har dermed oppnådd målet om 30% reduksjon av bredspektrede antibiotika.

31 Gynekologi: Gynekologisk avdeling J01DH - Karapenemer Mål Gynekologisk avdeling har redusert sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 31,01% fra 2012 til 1. tertial De har dermed oppnådd målet om 30% reduksjon av bredspektrede antibiotika. Forbrukstallene inkluderer noe forbruk til ortopediske pasienter (og ØNH-pasienter til 2016) pga felles lager på S305.

32 10. Forklaring til datagrunnlaget Forbruket er basert på utlevering fra sykehusapoteket til lokale medisinlagre. Det gir ikke gode styringsdata for de avdelingene som deler sengeposter og dermed deler medisinlager. Vi har ikke gode metoder for å skille forbruket fra et medisinlager per avdeling nå. Innføringen av elektronisk kurve i 2018 gir muligheter for å monitorere forbruket i hver enkelt avdeling. Forbruket måles i definerte døgndoser (DDD). Dette er et teknisk mål og gjenspeiler ikke nødvendigvis mengden antibiotika administrert i løpet av et døgn til enkeltpasienter. Hvordan DDD er beregnet varierer mellom de ulike antibiotika. Skifte mellom to antibiotika kan således påvirke hvor mange DDD som telles i forbrukstallene, selv om antallet pasientdøgn med antibiotika ikke er endret. DDD er laget for voksne og gir dermed ikke et riktig bilde for behandling av barn. Se avsnittet om DDD for mer informasjon. Forbruket måles i utlevering fra sykehusapoteket slik at svinn og kassasjon av medikamenter ikke trekkes fra. Definerte døgndoser for de aktuelle antibiotika De definerte døgndosene defineres i Norge på oppdrag fra WHO. For antibiotika er de ofte et kompromiss mellom dosering for sepsisbehandling og behandling for lokalisert infeksjon. Definisjonen er denne: The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used for its main indication in adults. Medikamentgruppe Medikament DDD Kinoloner Ciprofloxacin 0,5 g Ofloxacin 0,5 g Karbapenemer Meropenem 2 g Imipenem Ertapenem 3. generasjons cefalosporiner Cefotaxim 4 g Ceftriaxon 2. generasjons cefalosporiner Cefuroxim 3 g Piperacillin-tazobactam Tazocin 14 g 2 g 1 g 2 g Cefuroxim doseres ofte 1,5 g x 3, altså døgndose på 4,5 g som er mer enn den definerte døgndosen, mens Tazocin ofte doseres 4 g x 3, altså døgndose på 12 g som er lavere enn den definerte døgndosen. Dermed gir et skifte fra Cefuroxim til Tazocin et fall i DDD uten at det gjenspeiler fall i reelle døgndoser.