Handlingsplan for kronisk nyresykdom. Hva vil den inneholde og hvordan kan den brukes?

Transkript

1 Handlingsplan for kronisk nyresykdom. Hva vil den inneholde og hvordan kan den brukes? Vinderen konferansesenter Unni Ånstad 1

2 Helse- og omsorgsdepartementets oppdrag til Helsedirektoratet 2009 Utarbeide en handlingsplan for kronisk nyresykdom, med vekt på forebygging og tidlig behandling i primærhelsetjenesten. Planen skal også innbefatte utredning av levende giver av nyre, I tråd med Stortingets vedtak under behandling av Dokument nr 8:99 ( ) Unni Ånstad 2

3 Bakgrunn Antall dialysepasienter i Norge øker. Hvordan møte denne utviklingen best mulig i årene fremover? Rapport fra en arbeidsgrupper nedsatt av Sosial- og helsedirektoratet, avgitt 1. desember 2006 Det skal utarbeides en handlingsplan for nyresvikt, både forebygging og tidlig behandling. Det er Regjeringens mål at økningen i antall dialysepasienter skal dempes i årene fremover. Flest mulig dialysepasienter skal tilbys en nyretransplantasjon (Sylvia Brustad ) Tiltak for å øke antall organdonasjoner. Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet, avgitt 18.april 2008 St.meld. nr 47( ) Samhandlingsmeldingen Unni Ånstad 3

4 Arbeidsgruppen Bjørn Odvar Eriksen, Universitetssykehuset Nord Norge (UNN) Harald Bergrem, Stavanger universitetssykehus (SUS) Olav Fikse, Landsforeningen for nyrepasienter og transplanterte (LNT) Therese Korsell, Faggruppe for nyresykepleiere, NSF Trond Jenssen, Oslo universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet Ingrid Os, OUS Ullevål/ Universitetet i Oslo Knut Aasarød, St.Olavs Hospital, Trondheim Unni Ånstad 4

5 Arbeidsgruppe (forts) Robert Tunestveit, Ål legekontor Franz Leonard Nilsen, Bærum kommune Sigrid Beitland, Helsedirektoratet (Til ) Unni Ånstad, Helsedirektoratet Vara: Randolf Inge Hardersen, Nordlandssykehuset Bodø Aud-Eldrid Stenehjem, OUS Ullevål Unni Ånstad 5

6 Mandat Utarbeide forslag til en handlingsplan med formål å bidra til å redusere forekomsten av kronisk nyresykdom i befolkningen forebygge eller utsette utvikling av kronisk nyresvikt som gjør det nødvendig med nyreerstattende behandling Foreslå tiltak som bidrar til at flest mulig som trenger det får tilbud om transplantasjon, med spesiell vektlegging av transplantasjon med nyre fra levende giver Vurdere og komme med forslag til tiltak som kan optimalisere behandlingen av pasienter som ikke kan transplanteres Unni Ånstad 6

7 Stadieinndeling ved kronisk nyresykdom Inndeling Beskrivelse egfr ml/min/1,73m 2 ) Stadium 1 Nyreskade med normal >90 = nyrefunksjon Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 Nyreskade med lett nedsatt nyrefunksjon Moderat redusert nyrefunksjon Alvorlig redusert nyrefunksjon Svært alvorlig nyresvikt/dialysetrengende < 15 (NKF-K/DOQI (US National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Unni Ånstad 7

8 Pasientforløp ved kronisk nyresykdom Kidney International (2009) 75, ; doi: /ki ; Unni Ånstad 9

9 Seks innsatsområder ved kronisk nyresykdom 1. Forebygging og tidlig intervensjon 2. Behandling og oppfølging av pasienter med kronisk nyresykdom 3. Organisering og samhandling 4. Kapasitet og kvalitet i nyreerstattende behandling 5. Palliativ behandling og omsorg ved livet slutt for pasienter med alvorlig nyresvikt 6. Kvalitetsutvikling og forskning Unni Ånstad 10

10 Forebygging og tidlig intervensjon Folkehelsetrategier Integrert folkehelsestrategi for vaskulære sykdommer Individrettet forebygging og intervensjon i primærhelsetjenesten Identifisering og oppfølging av personer i risikosonen og personer med sykdom i tidlig fase Unni Ånstad 11

11 Forebygging Folkehelsestrategier Ernæring Fysisk aktivitet Røykestopp Bekjempe fedme Behandling og oppfølging av pasienter med sykdommer som disponerer for nyresykdom Handlingsplan for kronisk nyresykdom 12

12 Behandling og oppfølging Behandling av grunnsykdom Sekundær forebygging Redusere kardiovaskulær risiko Forebygge eller hindre progresjon til kronisk nyresvikt Behandling av kardiovaskulære komplikasjoner Behandling av uremiske komplikasjoner Predialytisk behandling Unni Ånstad 13

13 Management of CKD Early Detection of of CKD CKD Think/Report egfr Delay progression & reduce CVS Risk Prevent uraemic complications Modify co morbidities Prepare for RRT ACE inhibitors Malnutrition Cardiac disease Education BP control Anaemia Vascular disease Informed choice of RRT/conservative management Glucose control Calcium Phosphate PTH Drug interactions Smoking cessation Acidosis Neuropathy/ Retinopathy Workforce Development to support the delivery of the Renal NSF,D.O Donoghue. Timely access placement/ Transplant Listing Timely initiation of RRT Unni Ånstad 14

14 Organisering og samhandling Helhetlig pasientforløp Pasient/brukermedvirkning på system- og individnivå Shared Care Ansvars- og oppgavedeling Informasjon og kommunikasjon Avtaler Lokalmedisinske sentre? 10-punkts liste for kvalitet og sikkerhet! Unni Ånstad 15

15 Unni Ånstad 16

16 Kapasitet og kvalitet i nyreerstattende behandling Regionale forskjeller Transplantasjoner og organdonasjon Status og nasjonale målsettinger Veileder: Transplantasjon av nyre fra levende giver. Behov og kvalitetskrav i dialysebehandlingen Desentralisert dialyse Satellittdialyse Hjemmedialyse: Peritoneal dialyse, hjemmehemodialyse Unni Ånstad 17

17 Regionale forskjeller Insidens og prevalens Andel pasienter i peritoneal dialyse Førstevalg ved oppstart av behandling Kjennskap til pasientene Preemptiv transplantasjon Blodtilgang ved hemodialyse Dialysedose Grad av blodtrykkskonroll, væskebalanse Laboratorieresultater Unni Ånstad 18

18 Insidensdata: Diagnoser Glomerulonephritis 35% 31% 24% 18% 19% 17% Pyelo/interstitial nephr. 16% 11% 11% 11% 9% 11% Polycystic diseases 10% 9% 9% 9% 8% 9% Diabetic nephropathy 13% 12% 11% 15% 15% 18% Amyloidosis 6% 6% 4% 3% 2% 1% Vascular/hypertensive 7% 18% 25% 29% 31% 32% Immune/systemic 5% 4% 5% 4% 4% 3% Kidney tumour 1% 1% 1% 1% 2% 2% Myelomatosis 2% 2% 2% 3% 3% 1% Other defined 4% 4% 3% 4% 4% 3% Unknown 3% 3% 4% 4% 4% 2% N: TL. Nefrologiregisteret Unni Ånstad 19

19 Insidenstall 2009 TL. Nefrologisregisteret Unni Ånstad 20

20 Prevalens pr TL. Nefrologiregisteret Unni Ånstad 21

21 Unni Ånstad 22

22 Palliativ behandling og omsorg Forløpsbeskrivelse ved alvorlig nyresykdom Forløpsbeskrivelse alvorlig nyresykdom Pasient Planlagt henvisning Øyeblikkelig hjelp Uplanlagt innleggelse Medisinsk vurdering Pasient-opplæring Oppfølging Modalitetsvalg Forberede behandling Konservativ behandling Hemodialyse Peritoneal dialyse Transplantasjon Omsorg ved livets slutt Diskutere livets avslutning Utredning Vurdering Planlegging Koordinering av tilbud Tjenester av høy kvalitet Terminal omsorg Omsorg etter døden NHS: End of Life Care in Advanced Kidney Disease Unni Ånstad 23

23 Kvalitetsutvikling og forskning Systematisk kvalitetsforbedring i nyreomsorgen Medisinsk kvalitetsregister for behandling og oppfølging av pasienter med kronisk nyresykdom i ulike faser Målrettet satsning på nyremedisinsk forskning Handlingsplan Unni Ånstad for kronisk nyresykdom 24

24 Implementering. En handlingsplan for handlingsplanen? Oppdragsgiver Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) Høring HODs styringsdokumenter til RHF og Helsedirektoratet Funksjonskrav til kommunene Statsbudsjettet Nasjonale retningslinjer og veiledere Helsedirektoratets følge med ansvar Unni Ånstad 25

25 Samhandlingsreformen 5 hovedgrep Klarere pasientrolle Ny fremtidig kommunerolle Etablering av økonomiske insentiver Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer Handlingsplan for kronisk nyresykdom 26

26 Nasjonal helse- og omsorgsplan Operativt redskap for prioriteringer innenfor den samlede helseog omsorgstjenesten Politikk for kommunehelsetjenesten Politikk for spesialisthelsetjenesten Personellutviklingen Informasjonsflyt IKT Investeringspolitikk En politikk for kronisk nyresykdom? Handlingsplan for kronisk nyresykdom 27

27 Målbilde for helse- og omsorgstjenester i kommunene Legevakt: Styrket bemanning Mer rådgiving pr telefon Flere sykebesøk Ledelse (adm og helsefag) Fastleger: Forebygging/tidl. intervensjon Overta konsultasjoner fra sykehus Avlastes av andre profesjoner Koordinerende enhet(er) Lokalmedisinsk senter kjerne: Før, istedenfor og etter sykehus Observasjon Behandling Rehabilitering Lindring Lærings- og mestringstilbud Tjenester til hjemmeboende og i kommunale institusjoner: Sykepleietjeneste Fysio/ergoterapitjeneste Ernæringstjeneste Lavterskeltilbud: Frisklivstilbud Trygghetsplasser Lavterskel rus/psykisk xxx Handlingsplan for kronisk nyresykdom 28