Prosjekt tannhelse Tannhelse hos eldre, langtidssyke og uføre i hjemmesykepleien Et utviklingsprosjekt finansiert av Fylkesmannen i Oslo og Akershus (høsten 2010).
2 Forord Tannhelseprosjektet ble påbegynt av Utviklingssenter for hjemmetjenester(uht) som et forprosjekt i juni 2010. Bakgrunnen var at Nasjonal helseplan 2010 (IS-1/2010 Rundskriv) oppfordrer kommunen til å samarbeide med fylkeskommunen for å sikre at personer som mottar hjemmesykepleie får den tannhelsehjelp de har rett til. Vi ble veldig interessert i å fortsette med prosjektet fordi vi vet at tannhelse er et område som trenger et økt fokus, spesielt i hjemmetjenesten. Det ble derfor søkt om et stimuleringstilskudd hos Fylkesmannen i Oslo og Akershus for å videreføre tannhelseprosjektet med den hensikt å bedre tannhelsetilbudet til brukere i hjemmetjenesten. Det har vært en spennende prosess som har gitt økt innsikt på mange ulike plan. Det har vært inspirerende å samarbeide med og få innspill fra seniorrådgiver Yngvar Fidjeland og seniorrådgiver Åse Mary Berg fra Helseavdelingen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus og avdelingssjef Hilde Vogt Toven Tannhelsetjenesten Oslo KF. Disse har utgjort referansegruppen i prosjektet. Tannhelseprosjektet avsluttes med denne sluttrapporten 1. februar 2011. Prosjektgruppe: Prosjektleder: Hilde Balstad Prosjektdeltakere: Line Orlund og Frøydis Rørvik
3 Innholdsfortegnelse: Forord...2 Innholdsfortegnelse:...3 Sammendrag...4 Innledning...5 Metode...6 Spørreundersøkelsene resultater...7 Kjennskap til rettighetsloven... 7 Informasjon... 7 Dokumentasjon... 8 Årsak til lav dekningsgrad...9 Intervjuer på tannklinikken... 11 Samarbeid med hjemmetjenesten... 12 Informasjon... 12 Tannbehandling... 13 Årsaksforhold... 13 Tannhelse/munnhygiene... 13 Manglende informasjon... 14 Diskusjon... 14 Dokumentasjon... 15 Psykisk helse... 16 Andre forhold... 16 Private tannleger... 17 Problemer med transport og følgetjenester... 17 Tannhelse/munnhygiene... 17 Konklusjon og forslag til tiltak...18 Litteratu rliste... 19
4 Sammendrag UHT har gjennomført to spørreundersøkelser i 15 bydeler i Oslo for å kartlegge årsakene til at brukere i hjemmesykepleien i liten grad benytter seg av det offentlige vederlagsfrie tannhelsetilbudet. Dekningsgraden innen dette området har lenge vært lavere i Oslo enn på landsbasis. Utvalget av respondenter var utøvende sykepleiere i hjemmetjenesten, og sykepleiere/saksbehandlere på bestillerkontorene. Det ble også gjennomført intervjuer av tannpleiere som representerte alle distriktene i Tannhelsetjenesten Oslo KF. Alle de tre undersøkelsene hadde et fokus på hvordan tannhelsen og munnhygienen til brukere med vedtak på hjemmesykepleie var. Resultatene viste at den viktigste årsaken til lav dekningsgrad, var at systemet svikter i forhold til å informere brukerne. Alle sykepleierne hadde optimal kjennskap til det vederlagsfrie tannhelsetilbudet. Det var imidlertid en pulverisering av ansvar i forhold til hvem som skulle gi informasjonen til brukerne. Det var også mangelfull dokumentasjon på om informasjonen faktisk var gitt. Informasjonsmateriellet som brukes, kan suppleres med det eksisterende. Mange mente også at brukere som får tilbudet om vederlagsfrie tannhelsetjenester likevel velger å beholde sine private tannleger. Helse- og omsorgsdepartementet skal revidere lov om tannhelsetjenesten, og da vil det bli vurdert om det kan legges til rette for en ordning der brukerne kan velge offentlig eller privat tannlege etter gitte takster. En stor andel av respondentene mente også at problemer med transport og følgetjenester til denne brukergruppen kunne forklare noe av den lave dekningsgraden. Undersøkelsen avdekte også at psykisk syke som bor hjemme med hjelp fra kommunalt ansatte ikke har rett på fri tannbehandling etter tannhelseloven. Dette er fordi de har et vedtak på psykisk helse, og ikke et vedtak på hjemmesykepleie. UHT har satt et fokus på om det skal være slik? Prosjektet fikk tilbakemelding fra hjemmetjenesten om at dette ble oppfattet som uklart. UHT henvendte seg til Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Brev til og fra Fylkesmannen er lagt ved rapporten(vedlegg 4 og 5). Et annet, og nedslående resultat av undersøkelsen, var at tannhelse og munnhygiene hos brukere i hjemmesykepleien er et forsømt område. Det er mangelfull oppfølging av brukere som har behov for daglig hjelp til munnstell. Dette er det mange årsaker til, og det må derfor lages en prosedyre som kvalitetssikrer at tannhelsetilbudet til brukerne bedres og at den daglige munnhygienen blir ivaretatt.
5 Innledning Utviklingssenter for hjemmetjenester i Oslo har gjennomført et tannhelseprosjekt med utgangspunkt i den forholdsvis lave andelen av hjemmesykepleiens brukere som benytter seg avtilbudet om fri tannhelsetjeneste i Oslo. Dekningsgraden har lenge vært lavere i Oslo enn på landsbasis. Eldre, langtidssyke og uføre med hjemmesykepleie over 3 måneder, minimum en gang per uke har rett på vederlagsfrie tannhelsetjenester, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider så lenge pleien vedvarer (Lov om tannhelsetjenesten, Lov 1983-06-03 nr. 54). I medisinalmelding 2009 fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus angis det at dekningsgraden for pasienter i hjemmesykepleien (Gruppe C2) er 18 % og at dekningsgraden i Akershus er 79 %. På grunn av taushetsplikten er det ikke mulig for tannklinikkene å få lister over de brukere som har rett på fri tannbehandling fra hjemmetjenesten. Det er hjemmetjenesten som må informere brukerne om deres rett til fri tannbehandling, og oppfordre dem til å nyttiggjøre seg av tilbudet. Tannhelseprosjektet har også et fokus på brukergruppens tannstatus og munnhygiene, samt hvordan den daglige munnhygienen blir ivaretatt. I 2007 gjorde Tannhelsetjenesten Oslo KF et løft for å bedre eldres munn- og tannhelse ved å etablere et samarbeid med hjemmesykepleien i alle bydeler i Oslo. Målet var å lage gode samarbeidsrutiner og sikre at alle med rettigheter til vederlagsfrie tannhelsetjenester blir gitt et reelt tilbud. Samarbeidskontrakter ble innført som et arbeidsredskap for å tydeliggjøre ansvar, oppgavefordeling og oppfølging. Det ble laget en tannhelseperm som inneholdt informasjon om tilbudet, et standardisert tilbudsskjema, informasjon om aktuell tannklinikk, kontaktperson, samt faglige retningslinjer for god tannhelse. En distriktstannpleier ble kontaktperson for hver bydel. Det er lagt opp til faste samarbeidsmøter på overordnet nivå mellom hjemmesykepleien og tannhelsetjenesten én gang årlig. Det er laget en prosedyre som skal kvalitetssikre samarbeidet. Med ønske om å bedre tannhelsetilbudet til brukere i hjemmesykepleien er hensikten med prosjektet tredelt: 1) Å kartlegge årsakene til den lave dekningsgraden. 2) Hvordan blir informasjonen om tilbudet ivaretatt i systemet? Et annet og vel så viktig spørsmål er: 3) Hvordan blir den daglige munnhygienen til denne brukergruppen blir ivaretatt?
6 Metode Tannhelseprosjektet har hatt en kvantitativ og en kvalitativ tilnærming. Den kvantitative tilnærmingen ble gjennomført som en spørreundersøkelse med et utvalg av fem utøvende sykepleiere fra hjemmetjenesten i Oslos 15 bydeler. Sykepleiere i hjemmetjenesten ble valgt av flere grunner: Deer ofte primærkontakter til brukere, de kjenner brukerne godt, og de har god kjennskap til tjenesten for øvrig. Questback online spørreundersøkelse ble brukt i utførelsen og analyseringen av svarene. Svarprosenten ble 60 %, hvilket er statistisk holdbart i denne undersøkelsen. Det var svar fra alle bydeler, og det var mye lik besvarelse. Det ble utført en nesten tilsvarende spørreundersøkelse blant et utvalg av tre sykepleiere på bestillerkontorene i de 15 bydelene. Saksbehandlere på bestillerkontorene ble valgt fordi de ofte er den første kontakten brukere har med bydelen, og de gir mye direkte informasjon om tjenester. Svarprosenten var her 73 %. Spørsmålene ble utviklet av prosjektgruppen basert på de aktuelle problemstillingene. Den kvalitative tilnærmingen ble gjennomført av prosjektleder som foretok intervjuer på tannklinikkene. Utvalget bestod her av tre distriktstannpleiere, én distriktsfullmektig og to klinikkfullmektiger, totalt 6 intervjuer. De representerte de tre distriktene(syd, nord og vest). Intervjuet var i det vesentligste basert på forholdrundt samarbeidsavtalen og spørsmålene var utarbeidet av prosjektgruppen. Alle undersøkelsene representerer Oslo i hele sin geografiske utstrekning.
7 Spørreundersøkelsene resultater Resultatene av spørreundersøkelsen til hjemmetjenesten og til bestillerkontorene vil bli vurdert sammen. Alle bydeler har svart på spørreundersøkelsene slik at det er en tilfredsstillende geografisk spredning i forhold til svarene. Kjennskap til rettighetsloven Spørreundersøkelsene viser at utøvende sykepleiere i hjemmetjenesten og sykepleiere på bestillerkontorene har optimalt god kjennskap til brukernes rett til fri tannbehandling etter at de har hatt hjemmesykepleie i over 3 måneder, minimum en gang per uke(se tabell under). 1) Ja 1) Ja 2) Nei 2) Nei Informasjon Det viktigste informasjonsmateriell som finnes til brukerne i gruppe C2 er et standardisert tilbudsbrev med en svarslipp som Tannhelsetjenesten Oslo KF har utarbeidet (vedlegg 1). Dette har opptil 80 % av de spurte sykepleierne i begge spørreundersøkelsene kjennskap til. Serviceerklæringen til Tannhelsetjenesten Oslo KF er det imidlertid få som kjenner til (vedlegg 2). Serviceerklæringen er ikke en brosjyre som er spesielt rettet mot brukere i hjemmetjenesten. Ingen sykepleiere nevner internett som en informasjonskilde.
8 Blant sykepleierne i hjemmetjenesten var det 53,2 % som uttrykte at de hadde rutine på å gi informasjon om det frie tannhelsetilbudet til brukere i hjemmetjenesten. Bestillerkontorene er de i bydelen som først er i kontakt med brukere som søker om hjemmesykepleie. Bare 17,1 % svarte at de hadde en rutine på å informere om retten til fri tannbehandling til brukerne. 1) Ja 1) Ja 2) Nei 2) Nei 3) Vet ikke 3) Vet ikke Dokumentasjon Når det gjelder hvem som har ansvar for å sende svarslippen på det standardiserte tilbudsskjemaet ferdig utfylt tilbake til tannklinikken, fordelte svarene i hjemmetjenesten og på bestillerkontorene seg slik: 1) Bruker 1) Bruker 2) Hjemmetjenesten 2) Hjemmetjenesten/bestillerkontoret 3) Pårørende 4) Andre 5) Har ikke dette som rutine
9 Langt fra alle svarte på spørsmål om det dokumenteres at skriftlig informasjon om fri tannbehandling er gitt. Fra hjemmetjenesten svarte 25 av 47 respondenter. En overvekt av dem sa at det ikke blir dokumentert skriftlig. De som dokumenterer det skriftlig, journalfører det i Gerica. Kun fire av 35 respondenter på bestillerkontorene svarte på spørsmålet, og at det da dokumenteres skriftlig i Gerica. Gerica er dokumentasjonssystemet som brukes innen pleie og omsorg i Oslo kommune. I dette systemet er det mulig å registrere tannstatusen til brukere i hjemmetjenesten på brukerkortet i Gerica og beskriver om bruker har: 1) Egne tenner 2) Ikke tenner 3) Proteser nede 4) Protese oppe 5) Protese oppe og nede. Svært få sykepleiere registrerer tannstatus i Gerica, kun 6,5 % av de spurte i hjemmetjenesten og 11,4 % på bestillerkontorene. IPLOS (register for individbasert pleie og omsorgsstatistikk) er et sentralt helseregister som danner grunnlag for nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren. Alle virksomheter som gir pleie- og omsorgstjenester har plikt til å registrere denne statistikken i Gerica. Et av registreringspunktene i IPLOS er å registrere datoen for siste besøk hos tannlege. På spørsmål om det registreres besøk hos tannlege i IPLOS, svarte 38,3 % av sykepleierne i hjemmetjenesten at de gjorde det, og 37,1 % på bestillerkontorene. Årsaker til lav dekningsgrad 1) 74,5 % av sykepleierne i hjemmetjenesten og 77,1 % på bestillerkontorene mente at manglende informasjon var årsaken til at så få brukere benyttet seg av fri tannbehandling. De mente at informasjonen ikke nådde frem til brukerne. 2) En stor andel av respondentene mente at årsaken var at mange valgte å bruke sin private tannlege, henholdsvis 59,6 % og 51,4 %. 3) Andre årsaker er at brukerne har problemer med transport og følgetjenester. Spørsmålene til hjemmetjenesten og bestillerkontoret er stilt på litt forskjellig måte. Det er likevel tydelig at en større andel utøvende sykepleiere enn de på bestillerkontorene oppfatter problemer med transport og følgetjenester som vesentlige årsaker. Dette kan skyldes større nærhet til brukerne. Se tabell på neste side for fordeling av svarene.
10 1. Manglende informasjon 1. Manglende informasjon 2. Bruker privat tannlege 2. Bruker privat tannlege 3. Problemer med helse 3. Problemer med transport og følgetjenester 4. Problemer med transport 4. Annet 5. Problemer med følgetjenester 6. Annet Tannhelse/munnhygiene Spørsmålet om hva slags inntrykk sykepleierne både i hjemmetjenesten og på bestillerkontoret hadde i forhold til hvordan den daglige munnhygienen til denne brukergruppen ble ivaretatt er som følger: 1) Ja 1. Ja 2) Nei 2. Nei 3) Vet ikke 3. Vet ikke
11 85 % av de spurte sykepleierne i hjemmetjenesten tror ikke at brukere av hjemmetjenester får den hjelp de har behov for til daglig munnstell mot 60 % av sykepleierne på bestillerkontorene: 1) Ja 1) Ja 2) Nei 2) Nei 3) Vet ikke 3) Vet ikke 66 % av sykepleierne i hjemmetjenesten og 37,1 % av sykepleierne på bestillerkontoret svarte bekreftende på spørsmålet om de tror at brukere i hjemmetjenesten kan oppleve smerter og ubehag i munnhulen og/eller ha problemer med å tygge svarte. Rundt 15 % i hjemmetjenesten og 42,9 % på bestillerkontoret svarte vet ikke på dette spørsmålet. Hovedvekten av de som ble spurt om munnhygiene burde være et eget tiltak under personlig hygiene i Gerica som det burde kvitteres for, svarte ja i begge spørreundersøkelsene. Intervjuer på tannklinikken Utvalget med intervjuer bestod av tre distriktstannpleiere, én distriktsfullmektig og to klinikkfullmektiger. De representerte de tre distriktene (syd, nord og vest). Intervjuene ble gjennomført på til sammen seks tannklinikker i Oslo (to intervjuer i hvert distrikt). Distriktstannpleier og distriktsfullmektig er underlagt overtannlegen og koordinerer folkehelsearbeidet og tannpleiervirksomheten i distriktet. Klinikkfullmektig er underlagt klinikksjefen som er klinikkens daglige leder.
12 Tannhelsetjenesteloven gir rett til vederlagsfrie tannhelsetilbud til følgende grupper: Gruppe A: Barn og unge (1 18 år) Gruppe B: Psykisk utviklingshemmede over 18 år i og utenfor institusjon Gruppe C1: Eldre, langtidssyke og uføre i institusjon Gruppe C2: Pasienter i hjemmesykepleien Gruppe D: 19 20-åringer Gruppe E: Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere (rusmiddelmisbrukere i Oslo) Distriktene og klinikkene gir et omfattende tilbud av tannhelsetjenester til alle disse gruppene. Folkehelsearbeidet har fått økt fokus, og det er forpliktende samarbeid bl.a. mellom helsestasjon, sykehjem og hjemmetjenester. Samarbeid med hjemmetjenesten Distriktstannpleierne er gruppa som samarbeider nærmest med hjemmetjenesten og som står ansvarlig for å avtale samarbeidsmøter og eventuelt gjør avtale om veiledning/undervisning. Det var distriktstannpleierne som hadde mest kjennskap til samarbeidsforholdene med hjemmetjenesten, klinikkfullmektigene visste i mindre grad om samarbeidet. Alle svarte at det varierte veldig fra distrikt til distrikt hvordan samarbeidsavtalen fungerte. Noen steder var det veldig bra, andre steder mindre bra. Inntrykket kunne være at det var personavhengig. Enkelte hjemmesykepleiedistrikter hadde stor turnover, noe som gjorde samarbeidet vanskeligere. I avtalen står det at det skal være et samarbeidsmøte med hjemmetjenesten én gang i året. Noen opplevde at det var vanskelig å avtale disse møtene og å finne møtetider, og ofte kunne de bli avlyst. Det kunne da bli oppfattet som om tannhelse ikke var et prioritert område. Møtene ble holdt med avdelingsleder/soneleder/fagkonsulent i hjemmetjenesten, og det ble skrevet referat fra møtene. Det ble nevnt at distriktstannpleier hadde planer om å begynne med møter også med bestillerkontorene. Informasjon En overvekt av respondentene svarte at de trodde informasjonen om tilbudet om fri tannbehandling ikke nådde frem til alle brukerne. Svarslippene som ble returnert var fra de som takket ja til tilbudet. Mange ga også muntlig tilbakemelding ved å ringe til tannklinikkene for å gjøre avtaler. I prinsippet skulle alle som hadde hjemmesykepleie over lengre tid være informert om tilbudet siden hjemmesykepleien har som rutine å legge skjemaet i brukerpermen, men inntrykket var at dette sjelden ble fulgt opp.
13 Tannbehandling Alle som ble intervjuet sa at tannklinikken ikke hadde ventetid på akutte forhold, de fikk time samme dag eller dagen etterpå. Ved kontroller (årlig recall ) og andre forhold var ventetiden på en time til tannbehandling i gjennomsnitt 3 4 uker. Dersom det av helsemessige årsaker er helt umulig for en bruker å komme til tannklinikken og det er behov for tannbehandling, kan en begrenset og enkel behandling utføres i hjemmet. De fleste som ble intervjuet svarte at dette en sjelden gang ble gjort, og at tannlegene ofte vegret seg for dette. Årsaksforhold Alle svarer at det er særlig tre forhold som gjør seg gjeldende i forhold til lav dekningsgrad av det frie tannhelsetilbudet til gruppe C2. Det ene er at informasjonen ikke når frem til brukeren. Manglende informasjon ble vurdert til å være den viktigste årsaken til at så få brukere benytter seg av tilbudet. En stor andel av de som ble intervjuet mener også at mange brukere ønsker å beholde sin private tannlege, og det nevnes at dette kanskje er et Oslofenomen, og spesielt i vestlige bydeler. Sviktende helse og problemer med å komme seg til tannklinikkene mente halvparten av de spurte er årsaken til lite bruk av tilbudet. Tannhelse/munnhygiene Inntrykket blant de spurte, var at langt flere av de brukerne som mottar tannbehandling i dag enn for noen år siden har egne tenner og eventuelt broer og delprotese. Dette stiller enda større krav til oppfølging med daglig munnhygiene. De fleste hadde inntrykk av at brukerne hadde en gjennomgående dårlig tannhelse og munnhygiene, og at grunnen til dette var sviktende fysisk og psykisk funksjon. Men, det ble også presisert at mange var veldig flinke og svært nøye med munnstellet og var forfengelige med utseendet sitt. I medisinalmeldingen fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus i 2009 vises det til en dekningsgrad for pasienter som benytter seg av fri tannbehandling i hjemmesykepleien i Oslo på 18 %. I Akershus som det kan være naturlig å sammenligne seg med vises det til en dekningsgrad på 79 %. Tallene som er rapportert i KOSTRA (kommunal og statlig rapportering) for 2009. Der er det meldt inn tall i 2009 for gruppen eldre, langtidssyke og uføre i hjemmesykepleie som utgjør 15,9 % for Oslo og 24,8 % for Akershus. Basert på disse tallene er det naturlig å stille spørsmål om de tallene som medisinalmeldingen oppgir for Akershus er riktige. Uansett har Oslo den laveste dekningsgraden i hele landet.
14 Manglende informasjon Både den kvantitative og den kvalitative undersøkelsen i prosjektet mener at det er manglende informasjon til gruppe C2 som er hovedårsaken til den lave dekningsgraden i Oslo. Taushetsplikten Loven om taushetsplikt hindrer at hjemmetjenesten kan sende lister over de som er registrert som brukere av hjemmetjenester til tannhelsetjenesten. Helsetilsynet i Oslo og Akershus er i tvil om hvor langt taushetsplikten strekker seg i forhold til kommunens hjemmetjeneste på dette området. De har i 2010 rettet en henvendelse til Helsedirektoratet i for å få deres uttalelse om riktig forståelse av lovens omfang i denne saken (vedlegg 3). For at alle i denne gruppen skal kunne få sine tilbud fra tannhelsetjenesten som de har rettmessig krav på, hadde den enkleste og sikreste måten å gjøre det på vært å sende lister over de som er registrert i denne gruppen til tannhelsetjenesten. Da kunne tannhelsetjenesten sendt et informasjonsbrev direkte til brukerne. Slik praksis er nå, må hjemmetjenesten informere om tilbudet. Rutiner i forhold til informasjon Et positivt resultat i spørreundersøkelsen, er at den viser at det er en optimal god kjennskap til tilbudet om frie tannhelsetjenester for brukergruppen i den utøvende delen av hjemmetjenesten. Selv om møter med tannklinikkene og hjemmetjenesten oftest skjer på et overordnet nivå, kommuniseres budskapet videre til de ansatte i hjemmetjenesten. Det kan synes som om lederne klarer å formidle kunnskapen nedover i systemet, og at tannhelsepermen og det løftet som Tannhelsetjenesten Oslo KF har gjennomført har vært nyttig.
15 På bestillerkontorene viste det seg at det er få som mente at de har en rutine på å informere om det frie tannhelsetilbudet til brukere i hjemmetjenesten (17,1 %). Dette kan komme av at brukerne har rett til fri tannbehandling først etter 3 måneder med hjemmesykepleie, slik at det kan være en oppfatning at det er for tidlig å gi informasjon når vedtaket fattes. I hjemmetjenesten mente 53,2 % at de har rutine på å gi informasjon. Hjemmetjenesten i de fleste bydeler har en praksis på at det standardiserte tilbudsbrevet blir lagt i en brukerperm hjemme hos bruker. Dette sikrer at skriftlig informasjon er lett tilgjengelig for ansatte og for bruker. Ulempen kan være at det vurderes å være for tidlig å gi informasjon når hjemmetjenesten møter bruker første gang. Tilbudsbrevet kan derfor bli liggende i brukerpermen uten særlig oppmerksomhet, og informasjonen kan senere bli glemt. Tannhelsetjenesten Oslo KF opplyser at dersom brukeren får et vedtak på hjemmesykepleie som varer lenger enn 3 måneder, kan timebestilling gjøres på et tidlig tidspunkt, og timen kan da gis i forhold til vedtaket. Det er også slik at mange brukere blir informert både muntlig og skriftlig om retten til fri tannbehandling, men at informasjonen ikke blir oppfattet eller at den blir glemt. Brukergruppen er eldre mennesker med sviktende helse, noen kan ha en begynnende kognitiv svikt, og mange trenger mye oppfølging på mange plan. Det kan hende at det mangler rutiner for oppfølging og påminnelse. Fjæra m.fl. har gjennomført en tverrsnittsstudie hos eldre pasienter i hjemmesykepleien. Studien konkluderer med at kun 38 % av pasientene i utvalget rapporterte at de var blitt informert om retten til fri tannbehandling i offentlig tjeneste (2). Dette sammenfaller med resultatene i denne undersøkelsen, og det kan konkluderes med at det er en systemsvikt i forhold til informasjon. Det informeres på mange plan, men ansvarsforholdene er usikre, det blir en pulverisering av ansvar. Dokumentasjon Det er liten systematikk i å dokumentere at informasjon er gitt, derfor finnes det ingen oversikt over hvor mange som har fått informasjon, eller over hvor mange som har fått informasjon men ikke tar imot tilbudet. Den dokumentasjon som blir gjort foregår i Gerica. Når det gjelder bruk av dokumentasjon i forhold til tannstatus i Gerica er dette lite i bruk, og bør gjøres mer kjent hos den utøvende del av tjenesten. Det kan være et nyttig verktøy i den daglige oppfølging av munnhygiene. IPLOS-registrering er den utøvende tjenesten derimot bedre kjent med. Behovsstyrt bemanning (BOB) er et kompetansestyringssystem som skal innføres i alle hjemmetjenester, bemannede boliger og sykehjem i Oslo kommune. Dette innebærer en ordning med en tjenesteansvarlig sykepleier til alle brukere med vedtak på hjemmesykepleie. Det kan være naturlig å tenke at det er tjenesteansvarlig (TA) for brukerne som i fremtiden blir ansvarlig for at informasjon om tannhelsetilbudet blir gitt, og også blir ansvarlig for å dokumentere dette.
16 Informasjonsmateriell Det standardiserte tilbudsbrevet med informasjon til brukerne om det frie tannhelsetilbudet er de fleste av de spurte i spørreundersøkelsen godt kjent med. Det må allikevel vurderes om dette er godt nok som eneste informasjon til bruker. Psykisk helse Tannhelseprosjektet har avdekket at de som har vedtak på psykisk helse ikke inngår i det frie tannhelsetilbudet i den offentlige tannhelsetjenesten. I Futt -prosjektet (3) fra 2001 2003 er bl.a de som er under lov om psykisk helsevern beskrevet som en gruppe som ikke har rett til frie tannhelsetjenester. Denne gruppen ble i dette forsøksprosjektet gitt et vederlagsfritt tannhelsetilbud, og det ble dokumentert at dette er en gruppe med et stort behov for tilrettelagte tannhelsetjenester. Forsøket ble gjennomført i et samarbeid mellom offentlig og privat tannhelsetjeneste. Ordningen ble ikke videreført etter at prosjektet ble avsluttet. Det er kun vederlagsfritt tannhelsetilbud til rusmisbrukere som etterhvert er blitt videreført (gruppe E). Det er i dette tannhelseprosjektet rettet en henvendelse til Fylkesmannen i Oslo og Akershus for å få deres uttalelse i forhold til at brukere med vedtak om psykisk helse ikke får det samme tilbudet om fri behandling fra den offentlige tannhelsetjenesten som de brukerne med vedtak på hjemmesykepleie har (vedlegg 4). Det blir svart at pasienter med behov for helsehjelp som defineres under hjemmesykepleie eller institusjonsopphold har rett til fri tannbehandling etter 3 måneder. Det skal ikke være noe skille mellom somatisk og psykisk helsehjelp (vedlegg 5) Andre forhold Det er gjort en henvendelse til Tannhelsetjenesten i Akershus for å kartlegge hva de gjør for å få gruppe C2(pasienter i hjemmesykepleien) til å benytte seg av fri tannbehandling. Tannhelsetjenesten hevder at de har hatt mye fokus på denne gruppen, og at det handler en del om holdninger. De har det samme opplegg med samarbeidsmøter med hjemmetjenesten og tannhelseperm etc. som i Oslo. De mener at det er viktig å være aktiv med informasjon på flere nivåer, dvs. sikre at informasjonen har forankring i toppen, og at leder, avdelingssykepleier, soneleder og ikke minst utøvende sykepleiere får informasjon. Praksis i Akershus er tilnærmet svært lik praksis i Oslo, slik at akkurat disse tiltak ikke tilsier at dekningsgraden skulle være så mye høyere der. Måltallene i Tannhelseplanen 2009 2012 for Tannhelsetjenesten Oslo KF er for gruppe C2 en dekningsgrad på 25 % (6).
17 Private tannleger Over halvparten av sykepleierne som har vært med i spørreundersøkelsen, og de fleste av de intervjuede på tannklinikkene mener at mange brukere beholder sine private tannleger. Dette avhenger sannsynligvis av brukernes økonomiske status. Det er gjort et prøveprosjekt i Hallingdal der alle brukere i gruppe C fikk tilbud om fri tannbehandling uavhengig av om de ville benytte offentlig eller privat tannhelsetjeneste (1) Målet med dette prosjektet var å gi pasientene i gruppe C2 de tjenestene de har krav på etter loven. Antallet som benyttet seg av tilbudet økte fra 32 % til 68 %. Samarbeidet med offentlige og private tannleger ble opplevd som svært positivt. Helse- og omsorgsdepartementet har igangsatt et arbeid med revisjon av lov om tannhelsetjenesten der disse forhold vil bli vurdert (vedlegg 6). Dette handler selvsagt om økonomi, og det handler om retten til å velge behandler. Problemer med transport og følgetjenester Hjemmetjenesten spesielt opplever at det for brukerne i gruppe C2 er problemer med transport og følgetjenester. Bestillerkontoret gir sjelden vedtak på følgetjenester, og det er ikke alltid familie eller frivillighetssentral kan følge brukeren. Konsekvensen kan da bli at brukere som ønsker å benytte seg av tilbudet faller ut av systemet. Fjæra m. fl. sin tverrsnittsstudie (2) sier at hovedgrunnen pasientene angir for ikke å dra til tannlege er egne helseproblemer, mangel på transport eller ikke tilpassede tannlegekontorer. Tannhelse/munnhygiene Svarene i spørreundersøkelsen taler for seg selv, og avdekker at tannhelse og munnhygiene synes å være et forsømt område. Når også en overvekt av sykepleiere i hjemmetjenesten svarer at de tror at mange brukere opplever å ha smerter og ubehag i munnen og/eller problemer med å svelge, er det alarmerende at munnhygiene ikke blir tatt på alvor. Det hadde vært interessant å studere problemstillingen mer inngående. Det må være mange årsaksforhold til at tannhelse og munnhygiene har en så lav prioritet blant helsepersonell. Munnstell er en naturlig del av personlig hygiene, og det er derfor urovekkende at det faktisk ikke er inkludert i den praktiske hverdagen til hjemmetjenesten. Dette handler mye om holdninger, og at stellet ikke er ferdig før tennene er pusset er en type holdning det må jobbes med (vedlegg 7). Det er også mange ufaglærte som ikke får nødvendig opplæring, og opplæring av ansatte kan i det hele tatt kan kanskje systematiseres bedre?
18 Vedtakene på hjemmesykepleie kan nok oppleves som for knappe, tiden strekker ikke til. Det er mange som har en oppfatning av at det er naturlig å pusse tenner etter frokost, og da har hjemmetjenesten gått og/eller det blir glemt. Brukere kan nok også si at de klarer tannpussen selv, og så blir det ikke gjort. Å ta imot hjelp til tannpuss kan være en høy terskel for en del brukere, det kan være vanskelig å ta imot hjelp, det kan føles intimt og privat (vedlegg 8). Det er derfor nødvendig at hjemmetjenesten organiseres slik at færrest mulig personer går til de brukerne der det er vanskelig med tilnærmingen til dette problemet og tilleggsproblemer. Spesielt demente brukere er svært utsatte i forhold til sviktende munnhygiene, og bør ha ekstra oppfølging. Konklusjon og forslag til tiltak Konklusjonen vår er at systemet svikter i hjemmetjenesten når det gjelder å gi brukerne den informasjonen de trenger for å kunne benytte seg av den tannhelsetjenesten de har rettmessig krav på. Tannhelsetilbudet må bedres og den daglige munnhygiene må bli ivaretatt. Følgende tiltak kan iverksettes: 1) Tannhelsetjenesten Oslo KF bør lage en brosjyre som er rettet kun mot brukergruppe C2. 2) Bestillerkontor deler rutinemessig brosjyren ut til første gangs brukere av hjemmetjenester 3) Brosjyren deles ut til ansatte i hjemmetjenesten. 4) Tjenesteansvarlig 1 har ansvar for at det standardiserte tilbudsskjemaet gis til bruker. 5) Tjenesteansvarlig skal skriftlig dokumentere at informasjon er gitt. 6) Tjenesteansvarlig har også ansvar for oppfølgingen av informasjonen, det vil si forsikre seg om at informasjonen er oppfattet, og ha ansvar for den skriftlige og/eller muntlige tilbakemeldingen. 7) Hjemmetjenesten bør registrere munnstell som et eget tiltak under personlig hygiene i Gerica hos brukere som trenger hjelp til munnstell. Det må daglig kvitteres for utført munnstell (tidsbruk 10 minutter). 8) Brukere som faller ut av systemet fordi de ikke har familie eller andre som kan følge bør få vedtak av bestillerkontoret på følgetjeneste til tannlege. 9) Tannhelsetjenesten Oslo KF bør jobbe for å inkludere brukere med vedtak om psykisk helse inn som en prioritert gruppe i det frie offentlige tannhelsetilbudet. 10) Hjemmetjenesten må ha en prosedyre som kvalitetssikrer at tannhelsetilbudet til brukerne blir ivaretatt, og at den daglige oppfølgingen med munnstell blir bedret. 1 Tjenesteansvarlig etter BOB eller primærkontakt der dette ikke er innført.