Sirkulasjonsfysiologisk utredning av den karsyke pasient www.karkirurgi.org/pmu.htm Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo Vaskulære Senter Oslo universitetssykehus, Aker Med «karsyk pasient» menes her Symptomgivende PAS (perifer aterosklerotisk sykdom) Forekomst (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 Symptomgivende PAS Intermitterende klaudikasjon Intermitterende klaudikasjon TASC II 27 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 Alders-gruppe PAS - Overlevelse PAS Overlappende sykdom 1 Overlevelse (%) 8 6 4 2 TASC II 27 Kritisk iskemi 5 1 Oppfølgningstid (år) Kontroll Interm. klaud. 15 Bhatt et al. 6. REACH-studien (68. sympt. pasienter, 2 år) 1
Aterosklerose Aterosklerose Mediasklerose Ateromdannelse Diabetes: 1x øket risiko Aterom Stivt rør Red. blodsirkulasjon Aterosklerose Spontan bedring Interm. klaudikasjon Aterosklerose Kollateraldannelse Spontan bedring Interm. klaudikasjon 5 % Kollateraldannelse Det er trykkdifferansen som er den drivende kraften Aterosklerose Spontan bedring Interm. klaudikasjon Aterosklerose Spontan bedring Interm. klaudikasjon Kritisk ischemi (KI) 5 % Kollateraldannelse Diabetes, >65 år: 2x økt risiko for amputasjon 2
Utredning Sykehistorie Gangavstand og funksjon Symptom lokalisasjon Symptom varighet Kardiovaskulære sykdommer Lungesykdommer Diabetes Røykeuvaner Klinisk undersøkelse Abdominal palpasjon Puls palpasjon Hudtemperatur Kapillær fylling Behåring Trofiske forandringer Varicer Intermitterende klaudikasjon Nedsatt arteriell blodsirkulasjon Nedsatt arteriell blodsirkulasjon Klinisk undersøkelse Klinisk undersøkelse Manglende pulser- arterietrykk <8-9 mmhg Avblekning ved elevasjon Diagnostikk av sår tommelregel Diagnostikk av sår tommelregel Økt smerte Arterielt sår Venøst sår Smertelindring 3
Sykehistorie Klinisk undersøkelse Ultralyd doppler blodstrømsmåling objektiv bekreftelse Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI) Puls volum registrering (PVR) Farge duplex skanning Mikrosirkulasjonsmetoder Ultralyd doppler blodstrømsmåling Trifasisk Sys. Dia. Arteriell obstruksjon Bifasisk Arteriell obstr. Monofasisk Fall i systolisk BT etter en forsnevring Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Ankeltrykk indeks ATI = 1,,5 CW Doppler Ankeltrykk indeks ATI = 1,,5 Redusert (typisk for intermitterende klaudikasjo Kritisk redusert,, Systolisk BT Systolisk BT 4
Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Måling av ankeltrykk a. dorsalis pedis a. tibialis posterior Ankel arm indeks 1, NB. Bruk absolutt-trykk ved kritisk iskemi! BT! AAI =,5 a. brachialis (a. radialis), Kritisk redusert www.karkirurgi.org Systolisk BT BT! www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org...eller søk på karkirurgi på Google... www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org 5
www.karkirurgi.org Måling av ankeltrykk Høyeste verdi registreres AAI ekskluderer ikke nødvendigvis PAS Arbeidsbelastningstest - TP DP + AAI 1,,8,6,4 Postop. Preoperativt,2 men kan dermed underestimere risiko i andre gebeter 2 4 6 8 1 Tid etter arbeidsbelastning (min) Signifikant: Reduksjon >2 mmhg Segmental trykkmåling Kan registrere område med mest betydelig obstruksjon Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) 5 Sannsynlighet for kardiovaskulær død (%) 4 14 4 6 3 85 3 5 2 6 2 45 1 5 1 4 1 2 3 4,25,5,75 1, 1,25 1,5 1,75 TASC II 27 AAI Strong Heart Study 24 6
Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier AAI > 1,4 Upålitelig! >sbt sbt sbt sbt sbt Mediasklerose Mediasklerose Pletysmograf Registrering av tåtrykk Pulsvolum registrering (PVR) Dempet Registrering av tåtrykk Registrering av tåtrykk Laser doppler Mansjetttrykk 7
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) 5-6 år og røker eller diabetes >7 år Symptomer fra uex. ved belastning Patologisk klinisk undersøkelse Bestemme AAI >1,4,9-1,4 <,9 Ultralyd Ul. doppler B-mode avbildning Norm.: Ikke PAS Sirk.fys. lab: -Tåtrykk -PVR Patologisk Tredemølle - Arb.bel. test post-ex. AAI: Ikke PAS Red. post-ex. AAI >,2 PAS Aorta aneurisme Ultralyd Ul. doppler B-mode avbildning 7 cm Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks Farge-doppler 8
Undersøkelsesmetoder PAS Farge dupleks undersøkelse Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks Farge-dupleks PAS Farge dupleks undersøkelse Prox. for stenose Ultralydteknikk Kontroll av bypass Hast. 2x = 5% stenose I stenose Distalt for stenose Mikrosirkulasjon i hud Fotsår - tilhelingspotensiale Diabetes mellitus Laser doppler probe O 2 probe Kombinasjon av Laser doppler registrering (perfusjon) og TCpO 2 (oksygenering) øker forståelsen av patofysiologien Sannsynlighet for tilheling (%) 1 TCpO 2 8 Tåtrykk 6 4 2 Ankeltrykk 2 4 6 8 1 12 14 Trykk (mmhg) International Working Group on the Diabetic Foot 1999 9
Oppsummering Enkel klinisk us. og AAI (PVR) bekrefter mistanke om PAS Farge dupleks skanning identifiserer behandlingstrengende obstruksjoner Hos noen pasienter, spesielt ved sår, vil mikrosirkulasjonsundersøkelser være avklarende 1