Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Deres ref: Vår ref:12/2322 Dato: 28.09.15 Ylf Høring Utredning av Helsedirektoratets og RHFenes oppgaver i fremtidig spesialitetsstruktur Yngre legers forening (Ylf) takker for tilsendt høring, og uttrykker støtte til myndighetenes mål om å styrke utdanning og veiledning av leger i spesialisering. Til grunn for dette høringssvaret ligger helsedirektoratets (Hdir) rapport med detaljutredning av egne oppgaver i ny organisatorisk modell, samt de regionale helseforetakenes (RHFene) svar på oppdrag om egen organisering av legenes spesialistutdanning. Ylf er positive til at man planlegger å endre dagens utdanningsløp. Det foreligger i dag et klart behov for en mer strukturert utdanning med bedre organisering og ansvarsfordeling for de ulike aktørene. Det er et generelt behov for tydeligere kompetansekrav, og det er også nødvendig å igangsette tiltak for å få senket gjennomsnittlig spesialiseringstid som i dag ligger langt over det som er normert tid. Når det gjelder den foreslåtte inndelingen av spesialistutdannelsen, støtter Ylf at turnustjenesten inngår som en første modul av spesialiseringen. Ylf kan også støtte at grenspesialiteter blir omgjort til hovedspesialiteter. Ylf er negative til forkorting av normert utdanningstid for fremtidens spesialister. Det foreligger europeiske krav til innhold i spesialiteter som blir nærmest umulige å fylle dersom tiden i del 3 av utdanningen blir forkortet. Ylf forventer at norsk spesialitetsstruktur vil utdanne spesialister som tilfredsstiller europeiske krav. Dette er det det også argumentert for i tidligere høringssvar. Når det gjelder Helsedirektoratets samlede forslag til tiltak slik de skisseres i siste rapport, tror vi at disse ikke vil heve kvaliteten på dagens spesialistutdanning, men snarere senke den. Vi mener også at det ikke foreligger gode nok strukturer overordnet sett til at RHFene vil kunne drifte utdanningen tilfredsstillende. Vi vil i dette dokumentet punktvis gå gjennom argumentasjonen som ligger til grunn for disse påstandene. Videre vil vi også kommentere Hdirs forslag knyttet til veiledning, tidsplan, felles kompetansemoduler og e-læring, samt universitetenes rolle i ny struktur og forhold knyttet til drifting av utdanningen innenfor allmennmedisinen. Ny rådsstruktur og legeforeningens rolle Spesialitetsrådene Hdir foreslår å etablere en underliggende rådsstruktur for å kunne utøve sin tildelte myndighet over spesialistutdanningen. Legeforeningen skal kun foreslå kandidater til spesialitetsrådene, ha et mandat i det nasjonale spesialitetsrådet og bistå Hdir i overgangsordninger. Alle sekretariatsfunksjoner skal ligge under Hdir.
Ylf mener at denne modellen er feilslått. For at en rådsstruktur skal kunne kvalitetssikre spesialistutdannelsen, må rådene kunne være medisinsk-faglig forankret. Legeforeningen har i dag et velfungerende system av fagmedisinske foreninger som vil sikre legitimitet til en slik faglighet. Det er naturlig at disse foreningene vil utgjøre brorparten av representantene i organer som skal kontrollere hvordan utdanningen driftes. Faget utvikles og eies av de fagpersonene som er i faget; det er de som har forutsetningene for å holde oversikt over fagutviklingen nasjonalt og internasjonalt. Vi bestrider ikke at Hdir skal ha et formelt myndighetsansvar over fremtidens spesialistutdannelse, men Hdir vil aldri alene kunne besitte den kompetansen som fagmiljøene selv har og stadig tilegner seg. Dette må det tas høyde for i en revidert modell. Ylf er svært skeptiske til at representanter fra driftssiden skal være representert inn i organer som skal sikre kvaliteten på det faglige i spesialistutdanningen. Vi mener derfor at spesialitetsrådene først og fremst bør bestå av personer utpekt av de fagmedisinske foreningene i tillegg til representanter fra Hdir. Om RHF-ene skal ha representanter i rådene, bør disse være i et klart mindretall og kun være inkludert for å sikre praktisk implementering av faglige endringstiltak gitt av et råd. RHFene har ansvar knyttet til å tilby befolkningen helsetjenester innenfor fastsatte budsjettrammer. Et slik ansvar vil gjøre det vanskelig å f.eks. underkjenne av utdanningssted dersom dette har driftsmessige konsekvenser. Dagens LIS erfarer ofte at hensynet til produksjon kommer i konflikt med egen fagutvikling. Vi mener derfor at den dobbeltrollen som Hdir legger opp til å gi RHFene i fremtidig struktur, er svært uheldig. Rapporten til Hdir har ikke tatt høyde for indirekte kostnader ved å etablere spesialitetsråd for hver enkelt spesialitet. Mye av arbeidet i disse rådene gjøres i dag på dugnad. Det er mindre sannsynlig at representantene i fremtidige råd som er underlagt Hdir, vil fortsette dette arbeidet uten å kreve honorar. Med førtifem ulike spesialiteter per i dag vil denne honoreringen utgjøre en betydelig driftskostnad som Ylf ikke kan se at det er tatt høyde for økonomisk sett. Det nasjonale rådet Generelle problemstillinger knyttet til utdanningen av leger i spesialisering (LiS), foreslås lagt til et nasjonalt råd sammensatt av representanter fra RHF-ene, Spekter, pasientforeninger, Legeforeningen, KS og fylkesmannen. Ylf tror et råd som knapt representerer fagmiljøene, vil ha store vanskeligheter med å finne gode løsninger på tverrfaglige problemstillinger som oppstår mellom de ulike spesialitetene. Håndteringen av spesialistkravene må først og fremst forankres i internasjonale medisinske standarder og fagutvikling. For at et nasjonalt råd skal kunne være operabelt, bør det derfor inneha flere representanter fra de ulike fagmiljøene gjennom de fagmedisinske foreningene, slik Legeforeningen allerede har foreslått for Hdir. Dette vil, som tidligere beskrevet, også sikre legitimiteten til rådet. Representanter fra arbeidsgiversiden bør være i mindretall i et slikt råd, jfr. tidligere argumentasjon. De ulike faggrensene er dynamiske, og det er knyttet kontinuerlige utfordringer til å drifte en spesialitetsstruktur på et nasjonalt plan. En del av dette arbeidet vil bestå av overvåking, men det vil også komme stadige henvendelser fra fagmiljøene. Det nasjonale rådet bør derfor kunne møtes hyppig og ta raske beslutninger for å sikre effektive prosesser. Det virker ikke som om det er tatt høyde for omfanget av dette arbeidet i Hdirs rapport. Ei heller virker det som om man har tatt inn over seg kostnadene det vil ta å drifte et slikt råd. Generelt om legeforeningens rolle
Vektleggingen av å flytte myndighet og kontroll over prosessene i spesialitetsutdanningen til Hdir, synes å overskygge de faktiske behov som ligger i utdanningen av leger. Dette gjør at Hdirs rapport fremtrer som lite gjennomarbeidet og useriøs, og modellen som beskrives, lite anvendelig i den praktiske hverdag. Ylf mener derfor at prosessen med etablering av en spesialitetsrådsmodell bør reverseres og at spesialitetsstrukturen vurderes med friske øyne. Legeforeningen vil bevare sin struktur med spesialitetskomiteer uavhengig av om en struktur med spesialitetsråd opprettes. Ved en ny modell må Legeforeningen rolle i spesialitetsutdanningen klargjøres og forskriftsfestes for å kunne gi fremtidig forutsigbarhet: Legeforeningens fagorganer må gis anledning til å kunne foreslå og gi råd om innhold i spesialitetene, råd om kvalitet på utdanningsavdelingene og råd om godkjenning av disse. Legeforeningen må også gis anledning til å innhente brukererfaringer om spesialisering og utdanningsavdelinger og mulighet til å formidle denne kunnskapen tilbake til utdanningsleddene i spesialiseringsløpet for den enkelte spesialitet. Universitetenes rolle og kursvirksomhet Hvis Universitetene skal få et større ansvar for den teoretiske delen av undervisningen må denne være forankret i de kliniske fagmiljøene. Legeforeningen har etablert en omfattende kursvirksomhet i spesialiseringen av leger. I dag ivaretas koordinering og tilretteleggingen av universitetskurs i stor grad gjennom Legeforeningens koordinatorkontorer, spesialitetskomitéer og fagavdelingen. Kursene arrangeres for LIS fra alle regioner, og holdes av sentrale faglige personer innenfor de ulike temaene fra hele landet og til dels internasjonalt. Overføring av den koordinerende rollen vil kreve omfattende oppbygging av kompetanse hos universitetene. Det er det ikke satt av midler til. Det fremstår derfor meningsløst å ikke benytte seg av den kursvirksomheten Legeforeningen allerede står for i dag. En løsning kan være et samarbeid mellom universitetene og Legeforeningen, der man på lengre sikt søker å bygge opp kompetanse hos universitetene og hvor oppgavefordelingen mellom aktørene avklares underveis. Veiledning Hdir foreslår at veiledningsansvaret skal legges til universitetssykehusene. Veiledning av LiS må skje på en regelmessig basis og er ikke tilfredsstillende gjennomført per i dag. Man er langt unna nåværende anbefaling som er at det avholdes veiledningsmøter på månedlig basis. Ylf støtter en styrket veiledning og utdanning av veiledere og mener dette er avgjørende for at kvaliteten på spesialistutdanningen skal kunne heves. Vi tror det hadde vært hensiktsmessig å opprette egne stillinger hvor fagpersoner kan vie seg til fullt eller delvis til veiledning av LIS. Dette foreligger det ikke finansiering til per i dag, men burde kunne være et satsningsområde for Legeforeningen og for universitetene i det videre arbeidet framover. Tidsplan Hdir angir å bruke 2,2 årsverk til arbeidet med ny spesialitetsstruktur og har som følge av knapp tid, forskjøvet en del av utviklingsarbeidet. Utviklingen av del 1 er tenkt utviklet i løpet av inneværende høst, og resten av spesialistutdanningens innhold skal ikke utvikles før neste vår. Parallelt planlegger man klargjøring av regelverket for de nye stillingene, hvilket innebærer en betydelig omlegging av både forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell og turnusforskriften. Det fremstår som lite hensiktsmessig at innholdet i ny spesialitetsstruktur
ikke er klargjort før LIS tilsettes i utdanningsstillinger. Ylf støtter derfor at oppstart utsettes til 2017 på bakgrunn av den store omleggingen dette innebærer for de involverte aktørene. Oppdragets del 3, Prioriterer oppgavene med at turnustjenesten inngår som første felles del av spesialistutdanningen (jf tildelingsbrevet for 2015) og etableringen av ny spesialitet innrettet pa akuttmottakene (jf oppdrag i eget brev) er foreløpig ikke besvart av Hdir. I tillegg kommer flere utfordringer som ikke er nevnt i de foreliggende rapportene, for eksempel hvordan leger påbegynt spesialistutdanning i andre land skal håndteres. Dersom del 1 skal inngå som del av spesialiseringen, er det uklart hva som kan erstattes av tilsvarende tjeneste fra annet EØS-land, og hva tilsvarende tjeneste faktisk er. Ylf viser til tidligere avgitte høringssvar om hvordan vi mener disse forholdene bør løses. Elektroniske verktøy Ylf støtter opprettelsen av et elektronisk verktøy som bidrar til å koordinere alle aspekter av spesialistutdanningen. Det vil bidra til en bedret struktur for den enkelte LIS og vil bidra til at både LIS og arbeidsgiver vil få bedre oversikt utdanningsløpet. Tiltroen til automatisering av godkjennelsesprosessen må imidlertid ikke bli urealistisk. Medlemmene i Ylf har omfattende praktisk erfaring med bruk av e-læring i helseforetakene, og vi er svært skeptiske til argumentet om at spesialiseringstiden vil kunne kortes ned vesentlig ved hjelp av dette verktøyet. Medisin er et erfaringsbasert fag der størsteparten av læringen skjer i klinisk praksis, ikke foran en datamaskin. Hdir har ikke ønsket å diskutere forkortingen av spesialiseringstiden med Legeforeningen i sommerens møter med det argumentet at dette momentet er avklart. Ylf ber om at dette på ny settes på agendaen når det videre arbeidet med spesialitetsstruktur fortsetter. Felles kompetansemoduler (FKM) for alle spesialiteter Helsedirektoratet foreslår et sett av gjennomgående obligatoriske kompetansemoduler av ikke-medisinsk art kommunikasjon, kvalitet, etikk, kunskapsbasert praksis, ledelse og forskningsforståelse i hele spesialiseringsløpet. Ylf stiller seg positive til at det gis oppmerksomhet til overnevnte områder i spesialiseringen, men tror samtidig de skisserte modulene vil være både tid- og ressurskrevende. Ved å innføre slike kompetansemoduler i en allerede forkortet spesialiseringstid er Ylf bekymret for at dette vil ta tid bort fra den fagspesifikke spesialiseringen. Det er viktig at modulene, som kommer i tillegg til de spesialitetsspesifikke læringsmålene, ikke går på bekostning av klinisk tjeneste og annen praktisk læring. Modulene vil også utløse økt tidsbruk hos LiS, hvis arbeidsoppgaver må dekkes av spesialister/overleger eller ved å øke antall LiS-stillinger. Man vil derfor høyst sannsynlig få indirekte kostnader og økt ressursbehov utover de direkte kostnadene som følger av å implementere modulene. Nytteeffekten av kompetansen som modulene skal gi, vil være helt avhengig av at en evner å forankre innholdet til den kliniske hverdagen. Ylf ser at Hdir i den siste rapporten har lagt opp til at læringen hovedsakelig skal foregå i klinikken, men det er ikke redegjort for hvordan FKM faktisk skal integreres. Gruppeveiledning, kommunikasjonstrening, forberedningsmøter og møter med foredrag er alle forslag til læringsaktiviteter som skal skje i løpet av arbeidsdagen. Ylf har ingen tro på at disse skal kunne inkluderes i en travel arbeidshverdag uten at de spesialitetsspesifikke læringsmål rammes. Allerede i dag er tiden til klinisk målrettet tjeneste knapp og en ytterligere reduksjon vil redusere kvaliteten i spesialiseringen. De regionale helseforetakenes rolle i ny modell
En spesialitetsstruktur som skissert av Hdir, vil ha omfattende konsekvenser for helseforetakene. LIS er i dag en betydelig arbeidsressurs for sykehusene og må nødvendigvis bidra mindre i den daglige driften om de skal ha mer tid satt av til spesialisering. Det er en betydelig svakhet med Hdirs rapport at den ikke tar høyde for de indirekte driftskostnadene som økt tid viet til spesialisering bærer med seg. Den gir heller ingen løsning på hvor og hvordan man anskaffer de ekstra ressursene som omleggingen vil kreve. RHFene er tiltenkt en vesentlig rolle i spesialistutdanningen. I rapporten trekkes det frem som et hovedmål at den nye oppgavedelingen skal sørge for et samsvar mellom ansvar og oppgaver, og at aktørene ikke skal inneha dobbeltroller. Selv om Legeforeningen anerkjenner RHFs viktige bidrag i den utøvende delen av spesialiseringen, vil de som nevnt ha et legitimitetsproblem når det skal gjøres prioriteringer mellom fag og drift. Dette bør tydeliggjøres i det videre utviklingsarbeidet som skal gjøres. I et lite land som Norge er det viktig å beholde nasjonale kompetansekrav. Modellen slik den fremstår nå, vil ikke kunne sikre dette da det ikke eksisterer noe overordnet organ som kan koordinere utdanningsaktiviteten i de fire RHFene. Gjennom arbeidet med faste stillinger har Ylf erfart at rutiner og linjer for samarbeid på tvers av regionsgrensene har vært mangelfulle. RHFene har i sin rapport fra august 2015 innrømmet selv at de ikke har noen løsning på hvordan de ulike regionene skal koordinere sin utdanning. I stedet har man bedt om at det løses fra departementets side. En regionbasert utdanning uten et overordnet koordinerende organ vil kunne gi Norge spesialister med ulik kompetanse avhengig av hvilken region vedkommende er utdannet i. Dette er en åpenbart uakseptabel ordning for et lite land med fem millioner innbyggere. Å drifte et koordinerende organ vil dessuten kreve ressurser som Ylf ikke kan se det er tatt høyde for verken i rapportene fra Hdir eller fra RHFene. Ylf mener konsekvensene av omlegging til ny modell med RHFene som driftere av spesialistutdannelsen, er svakt redegjort for. Forslaget fremstår i det hele tatt som betydelig underfinansiert og med en risiko for at spesialistutdannelsen kvalitetsmessig vil kunne bli dårligere enn den er i dag. Det fremstår ikke i dag som om RHFene er i stand til å møte de økte utgiftene som følger av mer intensiv spesialisering. Ylf mener at en ny struktur med store konsekvenser for drift, må ledsages av tydelige kvalitetskrav til RHFene for å unngå at utdanningen nedprioriteres. Samtidig må det stilles til rådighet midler for at RHFene jevnlig kan kontrolleres av faglige råd slik vi har argumentert med over. Allmennmedisin Ylf stiller seg negative til å gi RHFene ansvaret utdanningen i allmennmedisin. Forslaget er ødeleggende for den allmennmedisinske utdanningen fordi: RHFene har sin kompetanse knyttet til spesialisthelsetjeneste. Primærhelsetjenesten skiller seg fra denne på svært mange punkter. Den prediktive verdien av symptomer, funn, tegn og labratorieverdier er ulik i allmennpraksis i forhold til sykehus. Sykehuslegenes praksis anvendt på en allmennmedisinsk populasjon vil medføre overdiagnostikk og økt ressursbruk som følge av mange undersøkelser med dårlig indikasjon. Den allmennmedisinske spesialiseringen foregår hovedsakelig på helt andre arenaer enn i helseforetakene. Den allmennmedisinske spesialiseringen er i dag bygget solid opp, og dette bør i størst mulig grad bestå.
Grunnet overnevnte punkter er verken allmennlegene, myndigheter, befolkningen eller RHFene tjent med at helseforetakene skal ha ansvar for allmennlegenes utdanning. Ylf støtter bedre struktur på allmennlegenes utdanning på norske sykehus, men dette kan imidlertid løses på mange andre måter enn å legge utdanningsansvaret til RHFene. Videre tror Ylf det vil være hensiktsmessig å opprette et eget partssammensatt organ for å drifte allmennlegeutdanningen, slik Legeforeningen allerede har diskutert i møter med Hdir de siste månedene. Både Hdir, fagmiljøet og helseforetakene vil kunne være representert i dette organet, som vil kunne ha nær og god kontakt med utdanningssentrene innad i hver helseregion. Sluttkommentar Ylf anser det som en uakseptabel risiko å gå bort fra dagens utdanningssystem dersom de økonomiske rammene for et nytt system ikke er til stede. Dette bør Legeforeningen understreke i sin kommende kommunikasjon med departementet. Vi anser det som eneste foreløpige løsning at Legeforeningens spesialitetskomiteer opprettholder sine funksjoner med små endringer inntil videre budsjettrammer er gitt fra myndighetenes side.