Oralt paradigmeskifte i MSbehandlingen - hva taler for, hva taler imot Trygve Holmøy Ahus Har mottatt forskningsstøtte og/eller reisestøtte/arrangementsstøtte forelesningshonorar fra Sanofi Aventis, Merc Serono, Novaris, Biogen Idec, Bayer og Genzyme
Paradigmeskifte?
Paradigmeskifte: Systematisk skifte i måte å tenke på som er av betydelig størrelse og rekkevidde. * Innenfor naturvitenskapen er det utviklet et veldig antall av teorier og nye ideer. Bare et ytterst lite fåtall av disse har hatt tilstrekkelig omfang og rekkevidde når det gjelder å endre vitenskapens og hele kulturens syn på viktige sider av virkeligheten. Og bare dette lille fåtallet av nye ideer fortjener betegnelsen paradigmeskifte.** Det heliosentriske verdensbilde (Nikolaus Koprnikus, Galileo Galilei) Utrviklingslæren (Charles Darwin) Relativitetsteorien (Albert Einstein) Kvanteteorien (Max Plank) *Thomas Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions, 1962. **Wikipedia
MS er en alvorlig sykdom Confavreux, Vukusic; Brain 2006
1880-årene: Sykdommen beskrives. 1935: Dyremodell 1959: Oppdagelsen av oligoklonale bånd 1951: Kortikosteroider taes i bruk 1971 Oppdagelsen av MRI 1972: Kopling til genetisk disposisjon 1993: Betaseron - FDA 1996: Copaxone -FDA 2006 (2004): Tysabri FDA 2010/11: Gilenya FDA/EMA 2012: Aubagio FDA/EMA 2013: Tecfidera FDA/EMA 2013: Lemtrada - EMA Viktige steg
Interferoner og glatirameracetat: Konvensjonell førstelinjebehandling Ca 30% redusert attakkrate Redusert progresjon av invaliditet opp mot 40%. Reduserer/forlenger tiden til neste attakk ved CIS med ca 50% Hyppige innstikkreaksjoner (særlig GA) Hyppig influensasymptomer (interferoner)
Annenlinjepreparater Infusjon : Natalizumab (Tysabri) 68% redusert relapsrate vs placebo 54% redusert invaliditetsprogresjon Svært godt tolerert Risiko for PML Oralt: Fingolimod (Gilenya) 54% redusert relapsrate vs placebo, mer effektivt enn interferon beta 37% redusert invaliditetsprogresjon Godt tolerert Risiko for AV-blokk, maculaødem, infeksjoner og hemofagocytisk syndrom
Nye perorale førstelinjepreparater Teriflunamid (Aubagio) 31,5 36,3 % redusert attakkrate 31.5 29.8 % redusert sykdomsprogresjon Hårtap >1-3 x ULN økt ALT: 29.5% ved placebo vs. 49.6% ved teriflunomide Alvorlig leversvikt forekommer ved morsubstansen leflunomide (Arava) Dimetyl fumarat (Tecfidera) Ca 50% redusert attakkreate (29% reduksjon med GA i samme studie) Redusert sykdomsprogresjon 21%/24%, (CONFIRM; GA 7%), 38%/34% (DEFINE) Godt tolerert Flushing, økte leverprøver PML har forekommet ved fumaderm mot psoriasis
Infusjon II Alemtuzumab (Lemtrada) 50-55% redusert attakkrate sammenlignet med interferon beta (Rebif 44 µg; CARE MS I og II) Ca 30% reduksjon i invaliditetsprogresjon vs interferon beta Sekundær autoimmunitet: Trombocytopeni (hjerneblødning), tyroiditt, nefritt, infeksjonsrisiko, Månedlig urin/blodprøve i fire år
Hva er de viktigste udekkede behovene Bremsemedisin som virker ved progressive typer MS Reversere permanent invaliditet Stoppe/bremse sykdomsutviklingen ved attakkpreget MS mer effektivt: Hindrer omslag til sekundær progressiv MS
Konklusjon: Merverdi av oral administrasjon 0-10.000 kroner NB: ikke undersøkt ved MS
Medikamentpris per år* Gilenya: 194.868 Tysabri: 175.536 Aubagio: 146.748 Rebif 44 µg: 106.776 Extavia: 85.320 Betaferon: 84.900 Copaxone: 82.908 *Felleskatalogen per 15.01.2014
Tar pasientene alle sprøytene? Devonshire et al, MS journal 2011
ja, men hvorfor ikke alle alltid?
Sammenigning teriflunomide (Aubagio) vs interferon (Rebif) Vermersch et al, Mult scler 2013
Hovedutfall: Tid til relaps/seponering Vermersch et al, Mult scler 2013
Årsaker til behandlingssvikt
Mixed tratment comparison: Hutchinson et al, Curr Med Res Op 2013
Relaps
Vedvarende invaliditet
Oralt paradimeskifte? For Godt tolerert Lik eller bedre effekt enn dagens førstelinjepreparater Slipper innstikkreaksjoner Enklere Mot Dyrere Noen krever mye oppfølging Sjeldne men alvorlige bivirkninger kan forekomme Kanskje ikke like effektivt som monoklonale antistoffer (Tysabri/Lemtrada) ved alvorlig sykdom. Ofte(st) vil effekt være viktigere enn administrasjonsform