Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling ved Helgelandssykehuset HF. Internrevisjonsrapport nr.: 06/2009

Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling ved Helgelandssykehuset HF Internrevisjonsrapport nr.: 06/2009 Dato: 28.01.2010

INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 3 2 INNLEDNING... 4 3 FORMÅL OG OMFANG... 4 3.1 Formål med revisjonen... 4 3.2 Bakgrunn... 5 3.3 Omfang og avgrensninger... 5 3.3.1 Revidert enhet... 6 4 METODER... 6 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER... 7 5.1 Styrende dokumenter... 7 5.1.1 Funksjoner som inngår i dokumentkontrollen... 7 5.1.2 Fellesdokumenter for Helgelandssykehuset HF... 8 5.1.3 Helgelandssykehuset Mo i Rana... 9 5.1.4 Helgelandssykehuset Mosjøen... 10 5.2 Avviksbehandling... 12 5.2.1 Helgelandssykehuset Mo i Rana... 12 5.2.2 Helgelandssykehuset Mosjøen... 12 5.3 Tekniske og systemmessige utfordringer... 14 6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER... 14 6.1 Konklusjon i forhold til revisjonens formål... 14 6.2 Anbefalinger... 15 7 VEDLEGG... 16 2 / 15

1 SAMMENDRAG Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Helgelandssykehuset HF i perioden 29.09. 26.11.2009. Formålet med revisjonen var todelt: A) Å undersøke om formålet med innføring av Docmap i foretaksgruppen er oppnådd, og om systemet benyttes som forutsatt på ulike nivå. B) Å undersøke om foretaksgruppens rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling samsvarer med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og med interne bestemmelser. Utvalgte observasjoner og vurderinger: Eksisterende fellesdokumenter er i stor grad lagt inn i Docmap, i mindre/varierende grad på avdelingsnivå. Docmap brukes i liten grad som oppslagsverk. Prosedyrepermen foretrekkes. Ved omtale av styrende dokumenter på intranett er det i stor grad linket til Docmap, men det finnes også eksempler der slike dokumenter er lagt ut på web utenfor Docmap. Disse er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Papirversjoner er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Det er uklar praksis i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Katastrofeplanen er ikke oppdatert og etterlyses via rød knapp i Docmap (både HF- og avdelingsnivå). Docmap er innført som det gjeldende avvikssystemet ved Helgelandssykehuset. En parallell meldeordning ble avdekket ved en avdeling. Ikke alle enheter benytter avvikssystemet som forutsatt til internt forbedringsarbeid. Det er store forskjeller i hvordan ulike profesjoner bruker avvikssystemet. Flere påpekte at avviksmodulen har et krevende brukergrensesnitt. Ikke alle operasjoner som må utføres for å få meldingen registrert og sendt til riktig mottaker er selvforklarende i applikasjonen. Dette, samt andre tekniske/systemmessige utfordringer som er belyst i forbindelse med revisjonen, vil bli oppsummert i samlerapport til Helse Nord RHF. Konklusjon: Docmap benyttes delvis som forutsatt ved Helgelandssykehuset HF. Innlegging av styrende dokumenter i Docmap skjer i tillegg til tidligere rutiner. Prosedyrepermene foretrekkes som opplagsverk på avdelingsnivå. Docmaps modul for avviksbehandling er tatt i bruk, men benyttes i varierende grad i de enkelte enhetene. Helseforetakets overordnede rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling er i samsvar med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Brudd på denne forskriftens bestemmelser forekommer likevel i flere enheter. Beredskapsplaner er ikke oppdatert. Anbefalinger: Internrevisjonen anbefaler at Helgelandssykehuset HF iverksetter fem forbedringstiltak basert på rapportens konklusjoner. 3 / 15

2 INNLEDNING Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Helgelandssykehuset HF i perioden 29.09. 26.11.2009. Revisjonen er gjennomført av Internrevisjonen i Helse Nord RHF, og inngikk som en del av vedtatt revisjonsplan for 2009/2010. Tilsvarende revisjon er også gjennomført ved Universitetssykehuset Nord- Norge HF og ved Helse Nord RHF. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble sendt ut 29.09.2009. Åpningsmøte ble avholdt 23.11. (Mo i Rana) og 25.11.2009 (Mosjøen). Intervju av 19 personer ansatt ved Helgelandssykehuset HF i løpet av uke 48/2009. Se vedlegg 1, Deltakeroversikt. Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i Vedlegg 2, Dokumentoversikt. Verifikasjoner/tester. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4, Metoder. Sluttmøte ble avholdt 26.11.2009. 3 FORMÅL OG OMFANG 3.1 Formål med revisjonen Formålet med revisjonen var todelt: A) Å undersøke om formålet med innføring av Docmap i foretaksgruppen er oppnådd, og om systemet benyttes som forutsatt på ulike nivå. I styresak 101-2002, styret for Helse Nord RHF, beskrives formålet med innføring av elektronisk kvalitetssystem. Dette kan oppsummeres i følgende punkter: Felles oppbygging av kvalitetssystemet Elektronisk informasjonssystem lett tilgjengelig for den enkelte ansatte Effektivt og systematisk opplegg for avvikshåndtering Konsernbygging B) Å undersøke om foretaksgruppens rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling samsvarer med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og med interne bestemmelser. Følgende kriterier er lagt til grunn for vurderinger og konklusjoner: FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Styresak Helse Nord RHF 101-2002, 12.12.2002, Budsjett 2003 Fellesprosjekter Helse Nord. Se nærmere beskrivelse i punkt 3.2, Bakgrunn. Oppdragsdokumenter 2005-2009 fra Helse Nord RHF. Interne styringsdokumenter i Helgelandssykehuset HF. 4 / 15

3.2 Bakgrunn Beslutningen om å gjennomføre et fellesprosjekt med sikte på å etablere felles, elektronisk kvalitetssystem for Helse Nord ble fattet av styret for Helse Nord RHF 12.12.2002, sak 101-2002. Formålet med å ta i bruk et elektronisk kvalitetssystem ble i saksgrunnlaget beskrevet slik: Kvalitetssystem beskriver den formelle organisasjonen med styrende dokument, struktur, prosesser, rapporter og avvikssystem. Det skal bidra til konsernbygging gjennom felles oppbygd kvalitetssystem. Det er pålagt med kvalitetssystem og vi ønsker å få på plass elektronisk informasjonssystem i alle helseforetak og alle avdelinger, særlig i de avdelingene som ikke har dette fra før. Hensikten med å ta i bruk et felles elektronisk informasjonssystem er todelt: Å bidra til konsernbygging ved at man gjennom felles oppbygd kvalitetssystem kan kjenne seg igjen fra foretak til foretak og at man kan utveksle prosedyrer og gjennomføre forbedringsarbeid som kommer alle helseforetakene til gode. Å få på plass elektronisk informasjonssystem i alle helseforetak og alle avdelinger, særlig i de avdelingene som ikke har dette fra før. Det er svært stor etterspørsel etter slikt system i daglig drift og til opplæring av nyansatte i våre prosedyrer og rutiner, samt til å få et effektivt system for avvikshåndtering. Fordelene ved å ta i bruk et elektronisk informasjonssystem for kvalitetsarbeid og avvikshåndtering fremgår av foranstående. Det er vanskelig å gi en økonomisk oversikt over fordeler ved et kvalitetssystem. Men fordelene kan illustreres ved at personell som bruker systemet, raskt og enkelt kan finne frem til nødvendige prosedyrer for å gjennomføre en kritisk oppgave, for eksempel en analyse som gjøres i få tilfelle ved en akutt hendelse. Vi får et enkelt, men systematisk opplegg for håndtering av avvik og kan derfor lettere rette opp å forebygge feil. Etter utarbeidelse av kravspesifikasjon og påfølgende anbudsprosess ble det elektroniske systemet Docmap valgt, og kjøpsavtale med ErgoGroup ble undertegnet 10.12.2003. 3.3 Omfang og avgrensninger Gjennom undersøkelsene har revisjonen først og fremst hatt fokus på: Er styrende dokumenter underlagt tilfredsstillende styring og kontroll? Herunder: oppbygging, godkjenningsrutiner, vedlikehold og oppdatering, versjonskontroll og tilgjengelighet. Registreres avvik og oppfølging av slike hendelser på en måte som gjør at dette kan benyttes i forbedringsarbeid? Herunder: meldekultur, hvordan melding registreres, hvem behandler meldingene, gis det tilbakemelding, lukking av avvik. Hvilke erfaringer har man med bruk av Docmap? Herunder: erfaringer med dokumentbehandling og avviksbehandling i Docmap, om Docmap benyttes aktivt som oppslagsverk, samt om/hvordan dette har bidratt til konsernbygging. Revisjonen har i dette prosjektet ikke sett på innholdet i internkontrollsystemet ut over rutiner for dokumentstyring og avviksregistrering/avviksbehandling. 5 / 15

3.3.1 Revidert enhet Revisjonen omfattet på overordnet nivå hele Helgelandssykehuset HF. Ved utvelgelse av underliggende enheter har vi bare inkludert helseforetakets virksomhet i Mo i Rana og Mosjøen i følgende enheter: Kirurgisk område, Mo i Rana Revisjonen har spesielt sett på følgende enheter innenfor området: o Kirurgiske leger o Fødeavdeling Røntgenområde, Mo i Rana Kirurgisk område, Mosjøen Revisjonen har spesielt sett på følgende enheter innenfor området: o Kirurgiske leger o Fødestue Døgnavdelingen, Psykiatrisk område, Mosjøen Enhetene er valgt ut med sikte på å oppnå bredde i revisjonsgrunnlaget basert på ulikhet i enhetenes fagområde, kultur, størrelse og profesjonssammensetning. 4 METODER Det er gjennomført intervju med til sammen 19 ledere og ansatte ved Helgelandssykehuset HF. Se vedlegg 1, Deltakeroversikt. Tilsendt/framlagt dokumentasjon er gjennomgått. Se vedlegg 2, Dokumentoversikt. Følgende verifikasjoner/tester er utført: Test 1: Gjennomgang av dokumentbeskrivelser i Docmap for å undersøke samsvar med interne bestemmelser om godkjenning og vedlikehold. Minst 20 dokumentbeskrivelser er gjennomgått ved hver av de utvalgte enhetene (se pkt.3.3.1), samt overordnet for HF-et. Utvelgelseskriterier: Gyldighetsområde: aktuell enhet (ikke høyere nivå). Utarbeidet i aktuell enhet (ikke nasjonale, regionale dokumenter etc.). Publiseringstidspunkt: 10 første og 10 siste publiserte dokumenter. Følgende dokumenttyper er inkludert: RL, MS, SJ, OL, PR, FB. Følgende dokumenttyper er ekskludert: AV, DS, LF, RP, HB. Test 2: Søk på intranett på forhåndsbestemte søkeord for å undersøke om styrende dokumenter legges ut på Web utenfor Docmap. Følgende søkeord ble benyttet: håndbok, strategi, organisasjonskart og prosedyre. Dersom det enkelte søk ga flere enn 20 treff ble utvalget begrenset til de 20 siste publiseringer. Saksdokumenter/protokoller/referat fra møter/konferanser og offentlig postjournal ble ekskludert. Styrende dokumenter ble identifisert ut fra internrevisors vurdering av dokumentets innhold. 6 / 15

Test 3: Gjennomgang av intranettområdet Håndbøker for å undersøke om styrende dokumenter legges ut på Web utenfor Docmap. Styrende dokumenter ble identifisert ut fra internrevisors vurdering av dokumentets innhold. Test 4: Gjennomgang av meldte avvik via Docmap perioden 2008 i dag. Er oppfølging av meldinger dokumentert i Docmap? Hvem saksbehandler meldingene i Docmap? Dokumentasjon knyttet til utførte tester er oversendt Helgelandssykehuset HF separat. 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER 5.1 Styrende dokumenter 5.1.1 Funksjoner som inngår i dokumentkontrollen I prosedyre PR12302 Innlegging av dokument i Docmap er funksjonene som inngår i dokumentkontrollen definert slik: Dokumentansvarlig: Utarbeidet av: Saksbehandler: Godkjenner: Den avdelingssjef eller person som har ansvaret for å videreføre prosedyren. Hvis dokumentet er laget av fast eller tilfeldig sammensatt gruppe, må gruppa velge en avdeling som skal være ansvarlig for videreføring av prosedyren. Vedkommende avdelingssjef som har fått varsel om revisjon, kan velge å delegere revisjonen til forfattergruppa igjen. Den som har utarbeidet dokumentet. Benyttes hvis du kun skal legge et ferdig dokument, utarbeidet av en annen person, inn i Docmap. Skal være nærmeste overordnede for området prosedyren skal gjelde for. Gjelder prosedyren to eller flere avdelinger, skal godkjenner være nærmeste overordna som er felles for de avdelingene, evt. kan også feltet Godkjenner 2 benyttes da. Det kom fram gjennom intervju at helseforetaket så langt har hatt få behov for å endre person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Systemadministrator for Docmap opplyste at dersom han får kjennskap til slike behov overføres som regel alle aktive oppgaver i Docmap til ny person i tilsvarende funksjon/stilling. Rutinen innebærer at nytt navn blir satt inn i stedet for forgjengerens navn i feltene godkjent av, dokumentansvarlig og utarbeidet av. I dokumentinformasjonen vil man kunne se signatur fra opprinnelig person. Det gjøres likevel en individuell vurdering der behovet kan løses på andre måter i enkelte tilfeller. Behovet for slike endringer vil trolig komme til å øke som følge av naturlige utskiftinger i bemanningen. Internrevisjonen vurderer det derfor som viktig å etablere en rutine som sikrer både at ansvar for det enkelte dokument videreføres og at nødvendig sporbarhet i forhold til dokumentets historikk ivaretas. Ut fra definisjonene Helgelandssykehuset HF har gitt de ulike funksjonene gjør Internrevisjonen følgende vurderinger: 7 / 15

Dokumentansvarlig: Utarbeider: Godkjenner: Løpende oppgave. Bør alltid være en person som er i aktiv jobb ved virksomheten. Kan endres når som helst uavhengig av revisjon av dokumentet. Opplysning av historisk karakter ikke tilknyttet løpende oppgaver. Av hensyn til sporbarhet bør opplysningen ikke endres selv om vedkommende slutter. Både historisk opplysning og løpende ansvar. Det formelle ansvar for prosessene/opplysningene som dokumentet omtaler er knyttet til lederfunksjon, ikke person. Godkjennerfunksjonen kan derfor overføres til ny leder. Tidligere godkjenner bør være sporbar. 5.1.2 Fellesdokumenter for Helgelandssykehuset HF Eksisterende fellesdokumenter i Helgelandssykehuset HF er i stor grad lagt inn i Docmap. Dette gjelder for eksempel informasjonssikkerhet, HMS, personalhåndbok og avfallshåndtering. Felles faglige prosedyrer/retningslinjer er etablert innenfor enkelte områder som legemiddelhåndtering og smittevern. Laboratorium/blodbank og fødeavdeling/fødestue har enkelte fellesdokument på tvers av geografisk plassering. Fokus har imidlertid primært vært rettet mot å få lagt inn eksisterende dokumenter, i første rekke de viktigste prosedyrene knyttet til pasientbehandling. Det er potensial for større grad av samordning internt selv om funksjonsfordeling og ulik maskinpark/utstyr gjør dette mindre aktuelt innenfor enkelte områder. Docmap har en egen rød knapp for katastrofeplan (snarvei til planen). Denne funksjonen er ikke tatt i bruk ved helseforetaket, verken på HF-nivå eller på avdelingsnivå. Dette ble etterlyst av ansatte i forbindelse med intervju. 5.1.2.1 Godkjenning Systemadministrator for Docmap ved Helgelandssykehuset HF har i intervju opplyst at styrende dokumenter med gyldighetsområde Helgelandssykehuset HF skal godkjennes foretaksdirektør, medisinsk direktør eller en av stabssjefene på foretaksnivå. Gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser i Docmap (test 1) viste at 15 av disse dokumentene var godkjent av leder på direktør-/stabssjefsnivå. De øvrige 5 dokumentene var godkjent av kvalitetsleder eller IKT-bestiller. 5.1.2.2 Dokumentansvar og vedlikehold En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Helgelandssykehuset HF (test 1) viste at alle disse dokumentene har dokumentansvarlig som i dag er tilsatt ved Helgelandssykehuset HF. Det ser ut til å være sammenheng mellom vedkommendes arbeidsoppgaver og innhold i de dokumentene han/hun har dokumentansvar for. De 10 eldste dokumentene er alle > 4 år. Ingen av disse har vært revidert etter at de ble lagt inn i Docmap. 5.1.2.3 Distribusjon av styrende dokumenter utenfor Docmap Det er gjennomført to verifikasjoner/tester av om styrende dokumenter legges ut på intra-/internett utenfor Docmap (test 2 og test 3). For å ivareta versjonskontroll er ønsket situasjon at styrende dokumenter gjøres tilgjengelig på intranett via link til Docmap. En slik måte å tilgjengeliggjøre dokumenter på ble funnet i 20 av 38 undersøkte tilfeller. I 18 tilfeller var imidlertid styrende dokumenter lagt ut på intra-/internett direkte via CorePublish. Mange av disse dokumentene tilhørte ambulansetjenesten. Det ble ikke funnet dokumenter som var publisert både i Docmap og som vedlegg på internett via CorePublish. 8 / 15

Webredaktør opplyste at de hadde behov for å kunne gjøre dokumenter i Docmap, for eksempel beredskapsplaner, tilgjengelige for eksterne. Et ønske om tilrettelegging for dette er tatt opp med Helse Nord RHF tidligere, men viste seg å bli for kostbart. 5.1.3 Helgelandssykehuset Mo i Rana Eksisterende fellesdokumenter i Helgelandssykehuset Mo i Rana er i stor grad lagt inn i Docmap. Dette gjelder i hovedsak dokumenter som inngår i beredskapsplanen. Beredskapsplanen er imidlertid nesten 4 år gammel og gjenspeiler ikke dagens organisering av helseforetaket. Revisjon pågår, og oppdatert plan forventes å foreligge i løpet av vinteren 2010. En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Rana (test 1) viste at alle disse dokumentene har dokumentansvarlig som i dag er tilsatt ved Helgelandssykehuset HF. 17 av dokumentene er godkjent i samsvar med interne bestemmelser. 3 av dokumentene er imidlertid godkjent av avdelingsleder for laboratoriet. Dette er ikke i overensstemmelse med PR12302. 5.1.3.1 Kirurgisk område, Mo i Rana Kirurgisk område Rana omfatter sju avdelinger. Ifølge avdelingssjef er enkelte av avdelingene kommet langt i arbeidet med innlegging og vedlikehold av styrende dokumenter i Docmap. Fortsatt gjenstår en del innlegging i noen avdelinger. Mange av disse dokumentene er samlet på et fellesområde i nettverket. Her finnes også dokumenter som allerede er lagt inn i Docmap. Når det gjelder Fødeavdelingen er alle fødselshjelpprosedyrer lagt inn i Docmap og fjernet fra fellesområdet. En gjennomgang av dokumentbeskrivelsene med gyldighetsområde Rana Kirurgisk område- Føden (16 dokumenter) viste at dokumentansvar og godkjenning samsvarer med interne bestemmelser (test 1). Seksjonsoverlege er i hovedsak både dokumentansvarlig og godkjenner. Det er lagt ut snarvei til prosedyrene på avdelingens datamaskiner for å forenkle tilgangen. Avdelingen har i tillegg prosedyrepermer på vaktrommet der samtlige prosedyrer er tilgjengelige. Opplysninger i intervjuene tyder på at det er her de fleste slår opp prosedyrer ved behov, og at Docmap sjelden benyttes som oppslagsverk. Det ble foretatt noen stikkprøver på Fødeavdelingen for å undersøke om det var samsvar mellom innhold i prosedyrepermer og dokumenter i Docmap. 12 dokumenter fra permene ble tilfeldig valgt ut. Bare 3 av 12 utvalgte dokumenter var registrert i Docmap. Dokumentstyringsopplysningene (dato/godkjenning) på papirversjonen for disse dokumentene samsvarte imidlertid ikke med versjon i Docmap. Hele teksten må da eventuelt gjennomgås for å bekrefte samsvar mellom versjoner. De øvrige 9 undersøkte dokumentene var ikke lagt inn i Docmap, blant disse flere medikamentoppskrifter. Flere av dokumentene var ikke datert eller hadde dato fra mange år tilbake. Det eldste blant de utvalgte dokumentene var datert 9.6.2000. 5.1.3.2 Røntgenområde, Mo i Rana Faglige prosedyrer innenfor røntgenområdet er ikke felles eller samordnet internt i helseforetaket. Spørsmålet har vært diskutert i felles fagråd, men blant annet ulik maskinpark har medført at dette ikke er gjennomført. Intervjuene avdekket noe ulik oppfatning internt om status i arbeidet med innlegging av dokumenter i Docmap. Uttalelsene fra ledere ved avdelingen om status i arbeidet varierte fra det meste skal være lagt inn til ikke så mye er lagt inn. Det er utpekt to superbrukere i Docmap som har fått opplæring og har startet arbeidet med innlegging. Det kom imidlertid fram at dette arbeidet har vært vanskelig å prioritere på grunn av bemanningssituasjonen. 9 / 15

En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Rana Røntgenavdeling (test 1) viste at dokumentansvar og godkjenning var i samsvar med interne bestemmelser for 18 av dokumentene. 2 dokument var godkjent av en radiograf 1. Avdelingen har alle sine prosedyrer i permer tilgjengelig ved de ulike arbeidsstasjonene. Opplysninger i intervjuene tyder på at det er her de fleste slår opp prosedyrer ved behov, og at Docmap sjelden benyttes som oppslagsverk i forbindelse med rutinemessig arbeid. Det ble foretatt noen stikkprøver for å undersøke om det var samsvar mellom innhold i prosedyrepermer og dokumenter i Docmap. Prosedyreperm MR Caput med 10 prosedyrer ble tilfeldig valgt ut. Undersøkelsen viste at alle dokumentene var registrert i Docmap, men dokumentstyringsopplysningene på papirversjonen (dato/godkjenning) samsvarte ikke med utskriftsversjonen i Docmap. Hele teksten må da eventuelt gjennomgås for å bekrefte samsvar mellom versjoner. 5.1.4 Helgelandssykehuset Mosjøen Eksisterende fellesdokumenter i Helgelandssykehuset Mosjøen er i stor grad lagt inn i Docmap. Dette gjelder blant annet dokumenter som inngår i beredskapsplanen. Også i Mosjøen er det imidlertid behov for å oppdatere denne planen. En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Mosjøen (test 1) viste at det for alle disse dokumentene er utpekt en dokumentansvarlig. 12 av dokumentene er godkjent i samsvar med interne bestemmelser. For de øvrige 6 dokumentene syntes godkjenning ikke å samsvare med bestemmelsene i PR12302. 5.1.4.1 Kirurgisk område, Mosjøen Kirurgisk område Mosjøen omfatter seks avdelinger. Ifølge avdelingssjef er det ulikt hvor langt avdelingene har kommet i arbeidet med innlegging og vedlikehold av styrende dokumenter i Docmap. Det ble opplyst at røntgen og operasjon er de avdelingene som har kommet lengst i dette arbeidet. De undersøkte avdelingene har i liten grad startet dette arbeidet. Opplysninger i intervju tyder på at kirurgiske leger i liten grad benytter faglige prosedyrer som oppslagsverk bortsett fra i operasjons- og anestesiavdelingen. Her sørger sykepleierne for nødvendige oppdateringer. Det finnes imidlertid prosedyrepermer i avdelingene, som ikke nødvendigvis inneholder oppdatert informasjon. Det ble opplyst at noen av dokumentene også er lagt inn i Docmap, men at dette trolig er lite kjent blant legene. En sjekk i Docmap viste at det er 3 dokument som har gyldighetsområde Mosjøen Kirurgi og 5 dokument med gyldighetsområde "Mosjøen/Kirurgisk område/kirurgiske leger". Avdelingen har utarbeidet en håndbok i lommeformat, Veileder for Turnusleger og andre nytilsatte, som deles ut og brukes aktivt av turnuslegene. Denne er ikke lagt inn i Docmap. Ved Fødestuen opplyste avdelingsleder at avdelingen ikke har funnet tid til å prioritere innlegging av dokumenter i Docmap, men at noen dokumenter er lagt inn. Hun uttrykte et ønske om større samordning av faglige prosedyrer på tvers av helseforetakets geografiske enheter. En sjekk i Docmap viste 8 dokument innenfor dette gyldighetsområdet. Fødestuen har prosedyrepermer på vaktrommet og nasjonale veiledere som benyttes som oppslagsverk. DocMap benyttes ikke som oppslagsverk. Gjennomgang av utvalgte prosedyrepermer viste at mange av dokumentene var uten informasjon om dato/godkjenning. Det framkom også at flere av originalene var lagret på personlige områder i nettverket. 10 / 15

5.1.4.2 Døgnavdelingen, Psykiatrisk område, Mosjøen Arbeidet med innlegging av dokumenter i Docmap er her kommet godt i gang. Avdelingen har funnet en arbeidsfordeling i forbindelse med utarbeidelse og vedlikehold av dokumenter i Docmap som fungerer bra. Det gjenstår imidlertid noen dokumenter som skal revideres før innlegging, samt å utarbeide nye dokumenter innenfor områder der behov for dette er avdekket. Avdelingsledelsen er kjent med søkefunksjonene i Docmap og har positive erfaringer med å hente tips fra andre avdelinger/helseforetak i forbindelse med utarbeidelse og revidering av prosedyrer. En gjennomgang av dokumentbeskrivelsene (totalt 19 dokument) med gyldighetsområde Mosjøen/Psykiatrisk område/døgnavdeling i Docmap (test 1) viste at dokumentansvar og godkjenning var i samsvar med interne bestemmelser. Avdelingen har utskrift av alle prosedyrer i perm på vaktrommet. Ansatte opplever at det er raskere å slå opp her enn i Docmap. Prosedyrepermen ble gjennomgått for å undersøke samsvar med Docmap. Gjennomgangen viste at dokumentstyringsopplysningene på papirversjonen (dato/godkjenning) ikke samsvarte med versjon i Docmap. Hele teksten må da eventuelt gjennomgås for å bekrefte samsvar mellom versjoner. I tillegg inneholdt permen flere dokumenter som ikke var lagt inn i Docmap. Noen av disse var ikke påført dato/godkjenner. Observasjoner og vurderinger Styrende dokumenter Eksisterende fellesdokumenter er i stor grad lagt inn i Docmap, i mindre/varierende grad på avdelingsnivå. Ved omtale av styrende dokumenter på intranett er det i stor grad linket til Docmap, men det finnes også eksempler der slike dokumenter er lagt ut på web utenfor Docmap. Disse er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Ledere godkjenner selv dokumenter elektronisk i Docmap. Docmap brukes i liten grad som oppslagsverk i forbindelse med daglig, pasientrettet virksomhet. Prosedyrepermen foretrekkes. Papirversjoner er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Det er uklar praksis i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Katastrofeplanen er ikke oppdatert og etterlyses via rød knapp i Docmap (både HF- og avdelingsnivå). 11 / 15

5.2 Avviksbehandling 5.2.1 Helgelandssykehuset Mo i Rana 5.2.1.1 Kirurgisk område, Mo i Rana Avvikssystemet brukes i begrenset grad, og ulikt mellom yrkesgrupper. Frekvensen av meldte avvik er lav i de undersøkte enhetene. Det opplyses at sykepleiere i økende grad melder generelle avvikshendelser, mens legene i hovedsak melder hendelser som har medført pasientskade (meldeskjema IK-2448). Det syntes som om barnepleiere/hjelpepleiere i liten grad melder avvikshendelser. For å få opp frekvensen av meldinger er det åpnet for at disse leveres på papir og legges inn i Docmap av avdelingsleder. Erfaringene fra de undersøkte enhetene er at de fleste meldinger nå meldes på denne måten. Ved Fødeavdelingen finnes en parallell meldeordning i form av ei bok på vaktrommet. Her noteres det som oppfattes som mindre avvik. Meldinger i boka gjennomgås i personalmøtene. I intervju ble det av flere påpekt at det er vanskelig å definere hva som skal meldes som avvik. Flere/ulike meldeordinger bidrar etter Internrevisjonens oppfatning til å forsterke denne uklarheten. Status i forhold til bruk av avvikssystemet etterspørres i avdelingssjefsmøtet og av Kvalitetsutvalget. 5.2.1.2 Røntgenområde, Mo i Rana Docmap benyttes som avvikssystem og meldinger sendes inn elektronisk av melder. Ledere ga uttrykk for at for mange bagateller meldes, og at disse enkelte ganger bringes for langt i systemet (saksgang) og involverer for mange personer. Teknisk plunder og feil ble trukket fram som eksempler. Internrevisjonens oppfatning er at slike registreringer trolig er nødvendig for å avdekke gjengangere og problemområder. Imidlertid bør ledelsen vurdere hva som er hensiktsmessig oppfølging av slike meldinger, og lukke saken dersom man vurderer videre oppfølging som uhensiktsmessig. Samtidig ble det i intervju påpekt at det skrives for få meldinger blant annet fordi man har opplevd at meldingene forsvinner, eller at de ikke fører til noe. Det ble vist til et eksempel der vedkommende nylig fikk tilbakemelding om at en melding som var skrevet i 2008 ikke var blitt behandlet fordi den ikke hadde kommet fram til riktig mottaker. Avdelingsledelsen ga uttrykk for at etter hvert som man lærer seg å bruke avvikssystemet på en hensiktsmessig måte er dette et verktøy som blant annet kan danne utgangspunkt for mange nyttige diskusjoner i avdelingsmøtene. Status i forhold til bruk av avvikssystemet etterspørres av avdelingsdirektøren. 5.2.2 Helgelandssykehuset Mosjøen 5.2.2.1 Kirurgisk område, Mosjøen Gjennomgang av meldte avvik fra 2008 til i dag (test 4) viste at det har vært meldt få avvik i de utvalgte enhetene. Intervju bekreftet at det ikke er kultur for å melde avvik verken ved Fødestua eller blant kirurgiske leger. Hendelser diskuteres og tas opp muntlig blant legene. Den største utfordringen er ifølge avdelingssjef å få til en kulturendring her. Internrevisjonen stiller også spørsmål ved om retningslinjene for melding av skade på pasient / fare for betydelig skade er godt nok kjent og etterleves. Dette begrunnes i opplysninger om at en lege tilsatt ved sykehuset i 12 år aldri har meldt slike hendelser og ikke er kjent med hvor eventuell melding skal sendes. 12 / 15

Ved Fødestua har alle ansatte nylig gjennomført opplæring i avvikssystemet, men meldesystemet er ikke tatt i bruk. Avdelingsleder ga uttrykk for at bruk av systemet etterspørres av avdelingssjef, men at de syntes det er vanskelig å komme i gang. Ved Kirurgisk område har man valgt å la alle melde til leder for den enheten saken gjelder, ikke nødvendigvis til egen nærmeste leder. I henhold til intern prosedyre OL0857 Mulige veier for et avvik, skal melder alltid sende til egen leder først. En slik regel gjør det enklere for melder, samt at det sikrer at leder alltid er orientert om hendelser som rapporteres til andre avdelinger. 5.2.2.2 Døgnavdelingen, Psykiatrisk område, Mosjøen Internrevisjonen ble fortalt at avdelingen tidligere hadde en veletablert kultur for å melde avvik på papirskjema. Dette stoppet imidlertid opp ved innføring av Docmap. Etter en periode med ulike oppstartsproblemer har meldingene igjen tatt seg opp i løpet av 2009. Alle avviksmeldinger legges nå inn i Docmap. Personalet minner hverandre på å skrive avvik, og hjelper hverandre med den tekniske registreringen. Avviksmeldinger blir ofte orientert om og diskutert i de ukentlige personalmøtene. Dette bidrar til forbedringsarbeid i avdelingen. Det ble avdekket noen uklarheter i forhold til hvem som er riktig mottaker i situasjoner der avviket skjedde i annen avdeling. I henhold til intern prosedyre OL0857 Mulige veier for et avvik, skal melder alltid sende til egen leder først. En slik regel gjør det enklere for melder, samt at det sikrer at leder alltid er orientert om hendelser som rapporteres til andre avdelinger. Internrevisjonen stiller spørsmål ved om retningslinjene for melding av skade på pasient / fare for betydelig skade er godt nok kjent i avdelingen. Ingen av de intervjuede kjente til situasjoner der slike meldinger var blitt sendt, eller burde vært sendt. Observasjoner og vurderinger Avviksbehandling generelt Docmap er innført som det gjeldende avvikssystemet ved Helgelandssykehuset. En parallell meldeordning ble avdekket ved en avdeling. Ledelsen har iverksatt tiltak som øker fokus på avviksregistrering. Ikke alle enheter benytter avvikssystemet som forutsatt til internt forbedringsarbeid. Det er store forskjeller i hvordan ulike profesjoner bruker avvikssystemet. Flere påpekte at avviksmodulen har et krevende brukergrensesnitt. Ikke alle operasjoner som må utføres for å få meldingen registrert og sendt til riktig mottaker er selvforklarende i applikasjonen. 13 / 15

5.3 Tekniske og systemmessige utfordringer Gjennom revisjonen har enkelte tekniske eller systemmessige utfordringer blitt avdekket/belyst. Slike utfordringer vil bli oppsummert i samlerapport til Helse Nord RHF sammen med en oppfordring om at dette følges opp via etablerte kanaler for forvaltning av Docmap. Fra revisjonen ved Helgelandssykehuset HF gjelder dette følgende observasjoner: Informasjon om godkjenningsdato synliggjøres ikke på en standardisert måte. Ulike datoer kan framgå i /om det enkelte dokument. I Docmap finnes datoen Gyldig fra. Dette ser ut til å bli praktisert som den dato dokumentet er godkjent/utgitt i Docmap. I utskriftsformatet finnes kun datoen Utarbeidet dato. Denne datoen viser når pdf-fila i utskriftsformat ble generert. I mange tilfeller har dette skjedd tidligere enn gyldig fra dato. Det er et behov for å kunne gjøre hele eller deler av dokumentsamlingen synlig utenfor Helse Nords nettverk, for eksempel i forbindelse med samarbeid med andre aktører. Avvik kan bli liggende i databasen uten å komme fram til riktig mottak fordi det ikke er klart for alle at man må velge Send til neste i arbeidsflyten etter at meldingen er skrevet inn, ikke bare Lagre. Internrevisjonen er kjent med at dette er en problemstilling som allerede er tatt opp med leverandøren, og som man venter en bedre løsning i forhold til. 6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER 6.1 Konklusjon i forhold til revisjonens formål Basert på de undersøkelser som er foretatt ved Helgelandssykehuset HF trekker Internrevisjonen følgende konklusjon i forhold til revisjonens formål: Hvorvidt formålet for anskaffelse og innføring av Docmap er oppnådd må vurderes på bakgrunn av undersøkelser både ved Helse Nord RHF og ved HF-ene. Så langt kan Internrevisjonen derfor bare trekke foreløpige konklusjoner på dette området. Målsettingen om å etablere et kvalitetssystem i regionen med felles oppbygging er uklart definert og kan forstås på flere måter. Foreløpig har man oppnådd en felles plattform for tilgjengeliggjøring av felles dokumenter i tillegg til gjensidig tilgang til eksisterende dokumenter på ulike nivå. Docmap benyttes delvis som forutsatt ved Helgelandssykehuset HF. Innlegging av styrende dokumenter i Docmap skjer i tillegg til tidligere rutiner. Prosedyrepermene foretrekkes som opplagsverk på avdelingsnivå. Docmaps modul for avviksbehandling er tatt i bruk, men benyttes i varierende grad i de enkelte enhetene. 14 / 15

Helseforetakets overordnede rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling er i samsvar med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 4 og 5 som sier: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Brudd på denne forskriftens bestemmelser forekommer likevel i flere enheter. Beredskapsplaner er ikke oppdatert. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Helgelandssykehuset HF å iverksette følgende tiltak: 1. Fullføre implementeringen av Docmap og forsikre seg om at Docmap benyttes som forutsatt innenfor hele helseforetakets virksomhet, både for styrende dokumenter og for avviksbehandling. 2. Sørge for at papirversjoner samsvarer med versjon i Docmap og kontinuerlig er underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. 3. Fjerne styrende dokumenter på intranett og erstatte disse med lenker til Docmap etter hvert som dokumentene er overført hit. 4. Oppdatere katastrofeplanen slik at denne samsvarer med dagens organisering og gjøre planen tilgjengelig via rød knapp i Docmap. 5. Vurdere muligheter i programvaren i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Dette for å etablere en felles praksis som sikrer at både kontinuitet i oppgaver/ansvar for det enkelte dokument og sporbarhet i forhold til dokumentbehandling ivaretas. 15 / 15

7 VEDLEGG Vedlegg 1 Deltakeroversikt Helgelandssykehuset HF: Jan Erik Furunes, foretaksdirektør Sigurd Finne, kvalitetsleder Elisabeth Solum, webredaktør Helgelandssykehuset Mo i Rana: Per Martin Knutsen, avdelingsdirektør Rana Kirurgisk område, Mo i Rana: Ranveig Aspevik, avdelingssjef/avdelingsleder Kirurgiske leger Bente Hjelseth, ass. avdelingssjef/seksjonsoverlege gynekologi Lisbeth Eliassen, avdelingsleder Føden Britt Jakobsen, barnepleier Mette Lise Adolfsen, ass. avdelingsleder Føden Røntgenområde, Mo i Rana: Paul-Johnny Faugstadmo, avdelingssjef Magne Thomassen, radiograf 1 Karin Bergquist, avdelingsleder Helgelandssykehuset Mosjøen: Jan Inge Pettersen, avdelingsdirektør Mosjøen Kirurgisk område, Mosjøen: Bjørg Rossvoll, avdelingssjef Gunnleiv Birkeland, avdelingsoverlege Karin Nilsen, avdelingsleder Fødestue Døgnavdelingen, Psykiatrisk område, Mosjøen: Sissel Ludvigsen, avdelingsleder Janette Salamonsen, gruppeleder Karin Kibsgaard, ass. avdelingsleder

Vedlegg 2 - Dokumentoversikt Grunnlagsdokumenter: Styresak 101-2002, Budsjett 2003 Fellesprosjekter Helse Nord Oppdragsdokument 2005-2009 fra Helse Nord RHF. Dokumenter innsendt av revidert enhet i forkant av revisjonen: Oversikt over intern organisering og medarbeidere i utvalgte enheter Avvikshåndbok i Docmap, DS0834 Oversikt over meldte avvik i perioden 2008-i dag for utvalgte enheter Dokumenter innhentet via Docmap i forkant av intervjuene: Innlegging av dokument i Docmap, PR12302 Dokumenter lagt fram i forbindelse med intervju: Virksomhetsdokument 16.11.09, 20.10.09 og 04.10.09 Styresak 67/2009: Arbeidstilsynets pålegg Styresak 76/2009 revisjon Direktoratet for Samfunnssikkerhet og beredskap Meldte avvik i perioden 2008-i dag for utvalgte enheter Orientering til turnusleger, Kir. avd Mosjøen, 17.07.2009 Veileder for Turnusleger og andre nytilsatte, Mosjøen (sist revidert vår 08) Prosedyrepermer o Røntgenavdelingen, Mo i Rana o Fødeavdelingen, Mo i Rana o Døgnavdelingen, Mosjøen o Fødestuen, Mosjøen