Amplityde integrert EEG (aeeg) 1. Tolkninger og bruk i nyfødtmedisin - Claus Klingenberg 2. Praktisk prosedyre/oppkobling - Elin Anita Hansen Nyfødt Intensiv, UNN 2009 Innhold Konvensjonell EEG hos nyfødte Amplityde integrert EEG (aeeg) 1. Bakgrunn 2. Elektrodeplassering 3. Artefakter 4. Indikasjoner for bruk Hvordan tolke aeeg? 1. Generelt 2. Bakgrunnsaktivitet (voltage/amplityde) 3. Sleep-wake cykling (SWC) 4. Kramper 5. Premature Praktiske tips om oppkobling/bruk EEG hos premature og nyfødte Konvensjonell EEG hos nyfødte EEG registrerer aktiviteten i hjernebarkens pyramideceller Tilnærmet flatt før 26 ukers alder (før nevronene har migrert til cortex) Ved GA 26 uker fortsatt lange perioder flatt, men krusninger Etter hvert mer aktivitet, med veksling mellom flatt/nesten flatt EEG trace discontinue og senere trace alternant Ved GA 40 ukers alder skal man se trace alternant kun i korte perioder i forbindelse med innsoving, ellers kontinuerlig aktivitet 1
Økning i andel kontinuerlig EEG-aktivitet fra rundt 10 % ved GA 26 uker til 80 % ved termin Amplityde EEG hos nyfødte Hva vurderes? Blir lavere ved bl.a asfyksiskader Kontinuitet Vedvarende trace alternant etter 40 uker er patologisk. Epileptiforme utbrudd; en form for kontinuitetsbrudd Synkroni (samme type aktivitet i begge hemisfærer) Patologi hvis < 80-90 % ved termin EEG ved termin EEG hos nyfødte Fordeler Detaljert kartlegging Kan påvise kortvarige kramper fokale kramper Viser sideforskjeller Asymmetriske cerebrale lesjoner Ulemper Øyeblikksbilde : Registrering i 20-60 minutter vanligvis Upraktisk med multiple elektroder Vanskelig å tolke, krever lang erfaring 2
Cerebral funksjonsmonitor (CFM) og aeeg aeeg 1. Bakgrunn CFM: Et generelt begrep som omfatter apparater som brukes til å monitorere hjernens aktivitet/funksjon Kan inkludere også NIRS (near infrared spectroscopy) og andre metoder Mer korrekt å bruke betegnelsen aeeg om det som omtales her BrainZ BRM2 aeeg maskiner Olympic CFM 6000 aeeg EEG signalet registreres fra 2 (eller 4) elektroder plassert biparietalt EEG signal frekvens < 2 Hz og > 15 Hz filtreres bort for å minimalisere artefakter, intermediære frekvenser forsterkes. aeeg båndet viser ikke EEG frekvens, kun en forsterket EEG amplityde. Hver strek på aeeg utgjør et 15 sek komprimert rå-eeg EEG kurven komprimeres slik at kurven vises med en hastighet på 1 mm/minutt, dvs. 6 cm/time Amplityde-range vises i microvolt (V) 3
aeeg 2. Elektrodeplassering Biparietal elektrodeplassering med nåler (Olympic CFM 6000) Vi bruker kun nålelektroder Lokaliser vertex ( toppen av hodet ) ved å trekke en vertikal linje på tvers over hodet fra det ene til det andre øret. Plasser den svarte elektroden ca 2,5 cm foran i midtlinjen Lokaliser et punkt i midtlinjen ca 5 cm bak vertex og sett den røde elektroden ca 3,7 cm til venstre og den gule elektroden ca 3,7 cm til høyre for dette punktet Plassering skal tilsvare P3-P4 på standard EEG. Hvis hodefasongen gjør at man får inntrykk av at gul og svart elektrode kommer veldig langt bak er det bedre om de plasseres litt lenger frem mot C3-C4 (se senere bilde). Biparietal elektrodeplassering med nåler (Olympic CFM 6000) Rød elektrode = P3 Gul elektrode = P4 Alternativt plassering fremover mot C3-C4 4
Hvorfor biparietale elektroder? En-kanals EEG Underliggende cerebrale cortex er i grense-områdene av blodperfusjonen for bakre og midlere cerebrale arterier følsomt område for ischemi aeeg 3. Artefakter/fallgruver Godt sted for å detektere krampeaktivitet Artefakter - 1 Frontalt Øyebevegelser Nåler skal ikke brukes frontalt pga EMG forstyrrelser Ugunstig område til å detektere elektrografisk krampeaktivitet Temporalmuskel (for lavt temporalt): EMG artefakter EKG slår gjennom Spesielt ved lav bakgrunnsaktivititet Gir såkalt shift/drift of baseline Sjekk EEG; hvis man der ser pasientens EKG er dette årsaken til at båndet ligger høyere enn det egentlig skal Artefakter- 2 For kort avstand mellom elektrodene (gul og rød) gir falsk lav amplityde Impedans ( elektrodekontakt ) Skal være under 5 kω, sjelden problem ved nåle elektroder Ofte legger båndet seg høyt hvis det er dårlig kontakt, f.eks hvis nåler er falt ut. Man kan sjekke impedansen på nedre halvdel av skjermen Pasienten skal helst ikke ligge med hodet på elektrodene HFV forstyrrer registreringen/kan gjøre den uleselig Alt stell og manipulasjoner/intervensjoner skal markeres 5
Indikasjon for bruk aeeg 4. Indikasjoner for bruk Monitorere cerebral aktivitet Etter asfyksi Etter bruk av sedativa etc. Prognostisk! Monitorere evt. epileptisk aktivitet Klinisk og subklinisk Vurdere indikasjon for terapeutisk hypotermi Etter alvorlig perinatal asfyksi Hvordan tolke aeeg båndet? Hvordan tolke aeeg? 1. Generelt Kontinuerlig aktivitet på aeeg vises som et tett bånd varierende mellom 5-40 V Båndet er bredere under rolig søvn og smalere i våken tilstand Bakgrunnsaktivitet = amplityden; måles ved øvre og nedre grense av båndet Diskontinuerlig aktivitet medfører et videre bånd pga lavere nedre grense Man lærer å gjenkjenne forskjellige aeeg mønster ved trening!! 6
aeeg båndet Hvitt område: Rolig søvn Blått område: Våken eller aktiv søvn Bakgrunnsaktivitet Kriterier av al Naqeeb et al Hvordan tolke aeeg? 2. Bakgrunnsaktivitet (voltage/amplityde) Normalt Continuous normal voltage (CNV) Øvre grense > 10 V og nedre grense > 5 V Moderat unormalt Discontinuous normal voltage (DNV) Øvre grense > 10 V og nedre grense < 5 V Svært unormalt A. Continuous low voltage (CLV) Øvre grense < 10 V B. Hovedsaklig inaktivt/flatt (flat trace = FT) Øvre grense < 5 V 7
Bakgrunnsaktivitet Kriterier av Hellström-Westas et al Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2006; 11: 503-11 Normalt aeeg mønster (CNV) Øvre grense av båndet > 10 V og nedre grense > 5 V 05.10.2009 Normal CFM voltage. The CFM is disturbed by movement during nursing care of infant. Sleep wake cycling can be observed. Moderat unormalt aeeg mønster (DNV) Øvre grense av båndet > 10 V og nedre grense < 5 V NB. Kan være normalt for GA < 36 uker Initialt DNV med gradvis normalisering av båndet ila 6 timer; indikerer god prognose 05.10.2009 Moderately abnormal CFM voltage: The upper margin is >10 uvolts and lower margin <5 uvolts. 8
Svært unormalt aeeg mønster (CLV) Øvre grense av båndet < 10 V Burst suppression (discontinuous background pattern) Perioder med svært lav aktivitet blandet med bursts av høy amplityde - Varierende burst tetthet (density) - Hvis tidlig påvist er dette vanligvis en markør på svært alvorlig hjerneskade hos fullbårne - Noe bedre prognose hvis normalisering innen 1 døgn - NB. Kan også sees forbigående etter medikamenter Severely abnormal CFM. Do not include the brief spikes when assessing the upper margin of CFM trace. EEG shows severe discontinuity. Initialt lavamplitydig aeeg med burst suppression, gradvis bedring, kramper fra 24 timers alder Alvorlig asfyksi Tidlig unormal aeeg indikerer dårlig prognose 9
Bakgrunnsaktivitet og prognose Hypoksisk ischemisk encefalopati (HIE) og aeeg ved 3 timers alder CNV og DNV mønster: Generelt god prognose FT/CLV (og BS) prediktive verdier for dårlig outcome Sensitivitet: 85 % Spesifisitet: 77 % PPV: 78 % NPV: 84 % Hvordan tolke aeeg? 3. Søvn-våken syklus (sleep-wake cykling) Prediktive verdier litt bedre ved 6-24 t alder aeeg har ingen prediktiv verdi etter 48 t alder Hvordan tolke aeeg? 4. Kramper 10
Krampeaktivitet på aeeg Ses som en plutselig økning av amplityden og samtidig en innsnevring av CFM båndet. Deretter følger vanligvis en periode med lav amplityde. Hvis krampene er kontinuerlig eller svært hyppige kan de være vanskelig å klassifisere/oppdage ved aeeg Kramper på aeeg Inndeling 1. Enkeltstående krampeanfall (elektrografisk) 2. Gjentatte kramper (repetitive seizures) Enkeltstående elektrografiske kramper < 30 min mellomrom 3. Status epileptikus Kontinuerlig pågående elektriske kramper > 30 min Kramper Manglende klinisk-elektrografisk korrelasjon Fenobarbital fører ofte til at bare de kliniske krampene forsvinner Uncoupling ; betyr at elektrografiske kramper ikke gir noe klinisk korrelat Noen kliniske kramper oppstår i dype cerebrale strukturer og hjernestammen, og kan ikke påvises ved bruk av overflateelektroder Spesielt kloniske kramper kan skyldes brainstem release phenomena og ses ikke på aeeg 11
Kramper på aeeg Får å kunne kalle det et elektrografiske kramepeanfall må det vare > 15 sek Lettest synlig på aeeg ved varighet over 60 sekunder Neonatale kramper Sammenligning EEG og aeeg Shellhaas et al. Clin Neuroph 2007; 118: 2156-61 81 % av elektrografisk kramper i sentraltemporal eller midtlinje elektrodene, sjelden frontalt (5 %) 78 % av krampene synlig i C3-C4 Deteksjon av elektrografisk krampeaktivitet like bra med 1-kanal som 2-kanal aeeg Krampeaktivitet på CFM Kan oversees/feiltolkes: Kortvarig < 1 minutt Kontinuerlig; det eneste man da kan se er en kontinuerlig høy amplityde Stell/intervensjoner etc.: Må markeres Fokale kramper: Kan oversees pga begrenset antall elektroder, men de aller fleste tilfeller av epileptisk aktivitet kan ses ved elektrodeplassering C3-C4. Ved lav amplitydig kurve kan det være vanskelig å skille burst suppression fra kramper. Ved tvil: Ta alltid vanlig EEG!! 12
Kramper på CFM Saw-tooth mønster Kramper etter alvorlig asfyksi (* = kliniske kramper) Burst suppression og kramper! "#$ %# 13
& $ #! % %&"% $ # Rå-EEG registrering Olympic CFM 6000 Hver røde strek på aeeg båndet utgjør 15 sek av et rå-eeg Ved å bruke touch screen kan man kjøre gjennom 15 sek sekvenser av rå-eeg i områder av aeeg båndet som er suspekte på krampeaktivitet. Gjentatte kramper (repetitive seizures) med 10-35 minutters mellomrom Rytmisk aktivitet i rå-eeg fra det 7. anfallet (fra venstre) Status epileptikus etter perinatal asfyksi Rød pil markerer dosering av midazolam 14
aeeg hos premature Hvordan tolke aeeg? 5. Premature Diskontinuerlig aktivitet opp til GA 32 uker, etter dette mer kontinuerlig aktivitet Sleep-wake cycles identifisert fra GA 30 uker og oppover Max amplityde synker gradvis med økende GA Minimum amplityde stiger gradvis med økende GA aeeg/cfm hos premature CFM tracing of a preterm infant at 30 weeks of gestation Forvirret på et høyere nivå? CFM tracing of a preterm infant at 33 weeks of gestation CFM tracing of a preterm infant at 36 weeks of gestation ' % http://www.neoweb.org.uk www.neoweb.org.uk/cfm/cfm_quiz3.htm 15
Olympic CFM 6000 Praktiske tips om oppkobling/bruk Står på lageret på undersøkelsesrommet Bruksanvisning på forkontoret til avd.spl Tilbehør (nåler etc) egen bakke på lager 1 Hvor settes elektrodene? Vi bruker kun nåleelektroder (ikke hydrogel elektroder). Plassering av disse: Finn vertex (topp punktet på hodet) ved å trekke en vertikal linje på tvers over hodet fra det ene øret til det andre. Svart nål settes 2,5 cm foran vertex. Denne nåla er en referanseelektrode (AV-ledning) 5 cm bak vertex og 3,7 cm til venstre settes den røde nålen, og den gule settes tilsvarende på høyre side (ca 7,5 cm mellom rød og gul nål). Merk av hvor nålene skal stå med sprit tusj. Elektrodeplassering Slå på maskinen bak. Trykk patient og skapa ny pas.mätning 16
Skriv inn pas. navn, f.dato og kl.slett Sjekk impedanse-kurven. Den skal være så nær 0 som mulig. Bekreft med godkjenn og ja for og starte registrering. Få frem rå-eeg. Trykk EEG 17
Trykk realtid Hva ser vi etter? For å sjekke impedansen igjen, trykk på x Impdansen bør sjekkes med jevne mellomrom Kort sagt skiller vi mellom Normal Moderat Alvorlig Kramper Normal = nedre kant av bandet >5 øvre kant av bandet > 10 Moderat= nedre kant < 5 øvre kant > 10 18
Alvorlig = nedre kant < 5 øvre kant < 10 Kramper Alvorlig Kramper, kontinuerlig 19
Registrere prosedyrer Trykk standard Trykk markører eller anpassad Reg. prosedyre tilbake i tid Trykk piltastene 20