UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGISKE FAG 18. november 2004 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Alf Magne Horneland Sensor Asgaut Viste Eksaminator
1/ En 56 år gammel kvinne legges inn i Kirurgisk avdeling med 6 timers sykehistorie med diffuse smerter i øvre del av abdomen. Hun er tidligere frisk, men har de siste måneder vært plaget med diffuse smerter i epigastriet, nærmest som anfall et par ganger i måneden og med 5-6 timers varighet. Nå er hun medtatt, øm i øvre del av buken, temperatur 38,5 C, CRP 150 (normalverdi: <10) og hurtig respirasjon. 1:1 Hvilke diagnoser (3 alternativer) vil du vurdere som årsak til hennes plager det siste halvår? 1:2 Hvilke tre diagnoser vil du foreslå som årsak til hennes akutte innleggelse nå og hvilke respektive laboratorieundersøkelser / røntgenundersøkelser vil du anvende for å avklare disse tre diagnosene?
1:3 En tilsvarende pasient hadde akutt pankreatitt. Nevn de to viktigste årsaker til akutt pankreatitt med prosentvis forekomst. Nevn hvordan akutt pankreatitt klassifiseres og gi forekomst (%). 1:4 Nevn to ulike komplikasjonstyper ved alvorlig pankreatitt. Hva er mortaliteten ved alvorlig pankreatitt?
2/ 2:1 Gjør rede for den postoperative observasjon av pasienter operert for sykdommer i thyreoidea (hvilke reaksjoner/komplikasjoner som kan inntre i løpet av de første 2-3 døgn etter operasjonen, og behandlingen av disse). 2:2 En 42 år gammel kvinne kommer til deg på sykehusets poliklinikk. Hun er slank, litt varm i huden, har lett tremor og et stirrende blikk. Du mistenker at hun har for høyt stoffskifte med utgangspunkt i skjoldbruskkjertelen. a) Hvilke blodprøver vil du rekvirere, og drøft hvilke svar du vil forvente. b) Gi en oversikt over årsaker til hyperthyreose og respektive behandlinger som kan være aktuelle.
2:3 En 48 år gammel kvinne er nylig operert for brystkreft. Hun ble brystbevarende operert for en 1,5 cm stor tumor. Det ble påvist spredning til 1 av 10 fjernede lymfeknuter fra aksillen. Det er ikke holdepunkter for rest tumor eller annen spredning. Hun kommer til deg på poliklinikken 2-3 uker etter operasjonen. Hun skal få informasjon om histologiresultat og tilleggsbehandling. Etter dagens behandlingsprinsipper ser du at hun vil bli anbefalt: a) Strålebehandling mot gjenværende del av det opererte brystet. - Hva er hensikten med denne strålebehandling? b) Cellegiftkurer og endokrin behandling ( antiøstrogen ). - Hva er den prinsipielle begrunnelse for å anbefale slik adjuvant systemisk behandling? Hvordan vil du forklare dette for pasienten?
3/ 3:1 a) Du har undersøkt en 26 år gammel mann på grunn av akutte venstre flankesmerter og din tentative diagnose er ukomplisert uretersten. Hvilken klinisk kjemisk undersøkelse er viktig for å stille denne diagnosen og hvilket utfall vil du forvente? b) Etter en uke har pasienten fått utført røntgen urografi. Denne undersøkelsen viser et ureterkonkrement med største diameter 7 mm beliggende ca. 5 cm nedenfor pyeloureterovergangen på venstre side, det er lett dilatasjon av nyrebekkenet og ubetydelig forsinket utskillelse av kontrast. Hva er ditt valg av behandling? (bare ett svar kan gis) c) Pasienten spør deg om han skal drikke mye for å skylle ut steinen. Hva vil du svare og hvorfor? 3:2 I din fastlegepraksis følger du opp en 75 år gammel mann med kjent prostatakreft (Gleason score 8, T3) og spredning til columna (Th8-L1). Han har blitt behandlet med LHRH-agonist de siste tre år og har i denne tiden vært oppegående, har brukt analgetika i perioder og han har vært selvhjulpen. Den senere tid har han fått smerter i korsryggen med en viss belteformig utstråling. De siste to døgn har det blitt problematisk å gå uten støtte. a) Hvilken problemstilling er det viktigst å ta stilling til? b) Hvis dine mistanker blir bekreftet av klinisk undersøkelse, hvor mye hast er det med videre tiltak? c) Hva består de videre tiltak av?
3:3 a) Hva er hovedsymptomet ved overgangsepitelcancer i urinblæren? b) Hvilke(n) tilleggsundersøkelse(r) må gjøres hvis du ser en blæretumor ved cystoskopi? c) For noen pasienter med tumor i urinblæren er radikal behandling (cystektomi eller fulldose strålebehandling) et optimalt valg. Hva er stardardindikasjonen for radikalbehandling? 3:4 Ved akutt kompresjon av medulla spinalis, f. eks. på grunn av dislosert eller ustabil columnafraktur som følge av traume, må en forvente at det i løpet av det første året kan oppstå en rekke, betydelige funksjonsforandringer i urinblæren. Nevn noen av tilstandene og hvilken opptrer først?
4/ En 21 år gammel mann innkommer direkte i sykehuset natt til lørdag kl. 00.30 etter en lukket hodeskade med opplysninger om at han ble slått/dyttet overende i byen slik at han falt forover og slo ansiktet/pannen. I pannen på høyre side har han en stor blå kul med et lite sår, passende med at han har slått denne delen av hodet mot en kant, f. eks. fortauskant. CT caput like etter innkomst viser mindre områder med knust hjernevev i høyre panne- og tinninglapp og i venstre bakhode (occipital)-lapp. Kraniebrudd foreligger ikke. 4:1 Hvordan forklarer du knusningsskaden baktil på venstre side, og hva kaller vi gjerne slike skader? 4:2 Ved innkomst i sykehuset har pasienten sterkt svekket bevissthet, men reagerer på smertestimulering med forholdsvis hensiktsmessige, sidelike avvergebevegelser. Det lukter alkohol av ham, og han har en promille på 3,1. Forklar hvordan du vil legge opp den videre overvåkning av denne pasienten, som foreløpig ikke skal opereres. Hvilke faktorer vil du legge vekt på i overvåkningen, og hvorfor?
4:3 Hvorfor er det viktig å bestemme bevissthetsgraden hos en pasient med hodeskade, og på hvilken måte kan det gjøres? 4:4 Pasienten puster selv og får O 2 på nesekateter. Han har en PO 2 på 12,6 og en PCO 2 på 7,6. (Normalverdier: PO 2 : >10, PCO 2 : 4,5-5,5 ) Fortell hvordan du rent praktisk vil legge opp den konservative behandling av ham de neste 3 dagene. Det forutsettes at han ikke utvikler et operasjonstrengende hematom på noe tidspunkt.
5/ En 65 år gammel tidligere frisk mann som er røker, men bruker ingen medisiner, oppsøker deg (sin fastlege) etter noen måneder med smerter i venstre legg etter 300-400 meters gange. Smertene forsvinner når han hviler. Pasienten mener selv at det dreier seg om forkalkninger i blodårene og vil bli operert så snart som mulig. I status finner du en storvokst mann vekt 100 kg, høyde 185 cm. Ingen holdepunkt for hjerte- og lungesykdom. Blodtrykket er 180/105 mmhg. Ingen sår eller misfarging på underekstremitetene, palpabel puls i begge lysker. På venstre side palperes ingen puls distalt på benet, mens det på høyre side er palpabel puls ned til foten. Ankeltrykk på høyre side 120, venstre side 150 (du har ultralyd). Lab: Normal blod- og elektrolyttstatus, fastende glukose 8,5 mmol/l, S-kolesterol 8,23 mmol/l, triglycerider 2,6 mmol/l. (Normalverdier: Glukose: 3,9-6,0 mmol/l, S- kolesterol: 3,3-7,7mmol/l, triglycerider: 0,45-2,45 mmol/l) (Laboratorieprøvene og blodtrykket antas å være verifisert i 2 målinger). 5:1 a) Hvordan planlegger du behandlingen av hans gangsmerter? b) Utenom røyking og overvekt har pasienten andre medisinske risikofaktorer. Nevn 3 slike risikofaktorer. Dersom du mener at disse risikofaktorene behøver behandling, gi forslag til medisinering. c) Hvilket ankelindeks har pasienten på høyre side? d) Hvordan forklarer du ankeltrykket på venstre side og hva kan man gjøre for bedre å vurdere sirkulasjonen i foten?
5:2 En 76 år gammel mann er bekymret fordi han et par uker tidligere i en 30 min. periode mistet følelsen i venstre arm og ben, de ble slappe og vanskelige å styre. Han føler seg helt bra nå. Du har mistanke om en TIA.Undersøkelsene viser ingen forandringer i hjernen, men der er 35% stenose på høyre carotis og 75% stenose på venstre carotis. a) Hvilke to undersøkelser har du rekvirert? b) Krever funnene kirurgisk eller konservativ behandling? Forklar hvorfor. c) Hva er operasjonsindikasjonen for carotissyndrom? d) Nevn to karkirurgiske metoder til behandling av carotisstenose. 5:3 En 70 år gammel mann oppsøker deg pga.vanskeligheter med å late vannet. (Han bor sammen med sin 93 år gamle far. Faren sitter på venterommet). Du undersøker abdomen rutinemessig og kjenner en pulserende resistens.du har mistanke om et aneurysme og rekvirerer undersøkelse. Undersøkelsen viser et aneurysme på 4,0 cm i abdominal aorta. a) Hvilken undersøkelse skal du rekvirere først for å stille diagnosen, og hva er den rette behandlingen i denne situasjonen? (Oppfølging og indikasjon)
b) Nevn to måter man kan behandle abdominalt aortaaneurysme på i dag (ingen behandling regnes ikke med). c) Nevn kort fordeler og ulemper ved de to behandlingsmetodene. d) Etter at du har fortalt mannen om resultatet av den første undersøkelsen, sier han: Men det er jo det samme som ble sagt til min far for 10 år siden. I farens journal ser du at man for 10 år siden oppdaget et 3,5 cm stort aneurysme. Av en eller annen grunn har man glemt å kontrollere dette. Du kjenner faren godt. Du har behandlet ham for hjertesvikt, men ellers er han i god allmenntilstand. Du ber faren komme inn og kjenner en stor pulserende resistens i abdomen. Hva vil du foreta deg?
6/ En 60 år gammel kvinne med invalidiserende angina pectoris har fått påvist tre-kars koronar sykdom. Det er utført forsøk på PCI (percutan coronar intervensjon) som er mislykket og pasienten skal søkes innlagt for koronaroperasjon. Det viser seg at pasienten tidligere har fått utført dobbeltsidig stripping av vena saphena magna pga. varicer. 6:1 a) Hvilken betydning har dette for den planlagte operasjon? b) Hvilke kliniske undersøkelser må utføres for å klarlegge pasientens muligheter for operasjonen? 6:2 En 2 måneder gammel gutt kommer til undersøkelse fordi han de siste par uker har tatt maten dårlig, blir svett under måltidene og virker kortpustet. Du noterer at pasienten har god farge, men har respirasjonsfrekvens 40 og antydet spill av nesevinger. Du hører en systolisk bilyd over cor. Du mistenker at det foreligger en hjertefeil av en av de følgende typer: Venstresidig arteriell obstruksjon Høyre - venstre shunt Venstre - høyre shunt a) Hvilken? b) Hva er de hyppigste hjertefeilene innen denne kategorien? c) Hvordan kan diagnosen fastslås?
6:3 En 50 år gammel kvinne får ved rutine røntgen thorax påvist en rundskygge med 1 cm i diameter omtrent midt i øvre høyre lungefelt. a) Nevn differensialdiagnoser anfør i parentes om tilstanden er malign, benign eller semimalign. b) Hvis tilstanden finnes operabel, hvilke reseksjonsformer kan det komme på tale å anvende? c) Kryss av ved korrekt drenasjevalg for de ovennevnte operasjoner Ingen drenasje Basalt dren til pleura med sug Toppdren med vannlås Toppdren og basaldren til sug Toppdren og basaldren til vannlås
7/ 7:1 a) Beskriv symptomer, klinisk undersøkelse og funn ved traumatisk fremre skulderluksasjon. b) Beskriv hvordan du vil behandle en slik skade. 7:2 a) Beskriv symptomer, klinisk undersøkelse og funn ved vanlig albueluksasjon. b) Hvordan vil du reponere en slik skade?
7:3 Hva forstås med pulled elbow? Hva er den latinske betegnelsen for denne tilstanden? Hvilken aldersgruppe er typisk? Beskriv symptomer og behandling. 7:4 a) En pasient oppsøker legekontoret og forteller at han under fotballspill fikk kneet ut av ledd. Hva er den vanligste tilstanden som ofte betegnes slik av pasientene? b) Beskriv hvordan du vil reponere en luksert finger (PIP-luksasjon). Hvordan vil du diagnostisere ruptur av tommelens ulnare collateralligament (MCP-ledd)?
8/ Du har fortalt din 74 årige kvinnelige pasient at hun har coxartrose. 8:1 Hvordan har du stilt denne diagnosen? Angi 3 hovedkriterier. 1) 2) 3) 8:2 a) Hvordan kan du behandle coxartrose konservativt? Angi 3 hovedtyper av behandling. 1) 2) 3) b) Hvordan vil du behandle coxartrose hos en 74 år gammel dame kirurgisk? 8:3 Nevn 5 komplikasjoner som er vanlige og direkte relatert til denne type operasjoner. (dvs. komplikasjonen kan få stor betydning for den operasjonen som er utført)
8:4 Pasienten er en 28 år gammel mann innlagt til elektiv operasjon på grunn av instabilitet i en skulder. a) Hvilke plager har han hatt? Angi 2 hovedproblem. 1) 2) b) Hvordan undersøker du klinisk fremre instabilitet i skulderleddet (beskriv 3 tester)? 1) 2) 3) c) Hva innebærer operativ behandling av fremre skulderinstabilitet (hovedprinsippet)?
9/ 9:1 En 54 år gammel mann var i arbeid med vedhugging. Han fikk en skarp flis inn i huden på dorsalsiden av venstre 4. finger. Om natten merket han at fingeren hadde fått hevelse og det var kommet litt rubor i huden på håndryggen. Den neste morgenen hadde han sterke smerter oppover underarmen og huden, særlig på dorsalsiden, var blitt rød. Han oppsøkte deg der du arbeidet som turnuslege i distrikt. Hvilke undersøkelser ville du foreta deg og hva ville du gjøre som videre behandling av pasienten? 9:2 I løpet av tiden på kontoret merket du at huden ble klam og svett. Han følte seg også kvalm. Han klaget over at smertene ble betydelig sterkere. Hva var pasienten etter din mening i ferd med å utvikle? 9:3 Han ble etter 8 timer operert ved nærmeste kirurgiske avdeling. Det var da blitt fjernet hud på dorsalsiden av underarmen og spaltet muskellosjer på ekstensorsiden. Hvilken diagnose var grunnlaget for operasjonen? 9:4 Etter at operasjonen var avsluttet manglet det hud i et område på 7x 10 centimeter på ekstensorsiden på underarmen samtidig som muskelflatene på ekstensormusklene var blottlagde. Hvordan ville du behandle dette såret fremover til det var tilhelet med fullstendig huddekning av dette området?
10/ 10:1 Du er i almennpraksis og en 75 år gammel pasient som har en alvorlig hofteleddsartrose, er blitt tilbudt operasjon med leddprotese. Han har gjennomgått 2 hjerteinfarkter, det siste for 2 år siden. Nå lurer han på risikoen ved inngrepet. Han er spesielt opptatt av anestesi-risikoen i relasjon til hjertesykdommen. a) Hvordan vil du på en enkel og generell måte redegjøre for risiko i hans tilfelle? b) Kan du foreta en vurdering av pasientens hjertefunksjon med tanke på en uttalelse i henvisningen til ortopedisk avdeling? c) Hva vil være aktuelt av spesielle undersøkelser preoperativt? 10:2 a) Redegjør for prinsipielle forskjeller (og likheter) ved begrepene hypovolemi og dehydrering.
b) Hvilke væsketyper er egnet for korrigering av en akutt hypovolemi (for eksempel ved blodtap)? c) Hva er transfusjonsgrensen, det vil si hvor langt ned kan Hb falle, før vi vurderer å gi blodtransfusjon? Vi forutsetter at pasienten er tidligere frisk. 10:3 Hvordan kan du på en enkel, klinisk måte bedømme grad av respirasjonssvikt? 10:4 Hva skiller en epidural- fra en spinalbedøvelse?