Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013 2017

Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013 2017 Stavanger, desember 2012 Vedtatt av styret i Helse Vest RHF 10. april 2013

Sak 46/13 om regional plan for kirurgi blei behandla i styret for Helse Vest RHF 10. april 2013 og styret fatta følgande vedtak: B 46/13 Regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013-2017 1. Styret i Helse Vest sluttar seg til forslag til regional plan for kirurgi med tilrådingar og tiltak. Styret ber om at det blir lagt fram eigen sak om tilrådingspunkt 6 om forsking med ei breiare vurdering av dette temaet før styret tar stilling til dette punktet. 2. Styret i Helse Vest sluttar seg til forslag om funksjonsfordeling i rapporten regional plan for kirurgi i Helse Vest 2013 2017. Lågvolumkirurgien innan områda lever/pankreas og ventrikkelkreft blir vidareført som i dag. Føresetnad for dette er eit tett fagleg samarbeid. Vedtaket skal evaluerast med styrebehandling om 2 år.

Innhald 1. Samandrag... 5 1.1. Målsettingar... 5 1.2. Tilrådingar og tiltak... 6 1.2.1. Auke kapasitet og tilgjengelegheit... 6 1.2.2. Utdanning, rekruttering og kompetanse... 7 1.2.3. Regionalt fagleg samarbeid og nødvendige faglege justeringar... 8 1.2.4. Kreftkirurgi... 8 1.2.5. Kvalitet, pasientsikkerheit og prioritering... 9 1.2.6. Forsking... 9 1.2.7. Robuste og meir pålitelege aktivitetsdata som er standardiserte og tilpassa aktiviteten på kliniske nivå... 9 1.2.8. Spesifikke tiltak på føretaksnivå... 10 2. Innleiing - mandat... 10 2.1. Målsetjing for arbeidet... 10 2.2. Helse 2020... 10 2.3. Mandat... 11 2.4. Prosjektleiing og organisering... 12 2.5. Arbeidsform... 13 3. Nasjonale og regionale føringar... 13 3.1. Oppdragsdokument og føretaksprotokollar... 13 3.2. Nasjonale, fleirregionale og regionale tenester... 15 3.3. Regionale føringar i Helse Vest... 15 4. Kirurgi som medisinsk disiplin... 16 4.1. Om kirurgi... 16 4.2. Kva karakteriserer kirurgen?... 16 4.3. Spesialisering, hovud- og greinspesialisering... 17 4.4. Utviklingstrendar i dei kirurgiske faga... 17 4.4.1. Fagspesifikke utviklingstrendar og utfordringar... 18 5. Dagens kirurgitilbod i Helse Vest... 21 5.1. Struktur, inkludert privat sektor... 21 5.2. Kirurgisk aktivitet, inkludert bruk av private kommersielle sjukehus og avtalespesialistar... 22 5.3. Tilvising og tilvisingsrater... 24 5.4. Ventetider, fristbrot og prioritering... 24 6. Utfordringsbiletet for framtidas kirurgi... 26 6.1. Endringar i kirurgifaga... 26 1

6.2. Trendar i spesialistutdanning... 26 6.3. Rekruttering, spesialistutdanning og vedlikehald av kompetanse... 27 6.3.1. Tidsavgrensa utdanningsstillingar - prøveordning... 30 6.3.2. Overgang frå turnusteneste til basisstillingar og frå tidsavgrensa til faste utdanningsstillingar (LIS-stillingar)... 32 6.4. Variasjon i praksis trussel mot likeverd i tenestetilbodet... 32 6.5. Om storvolumkirurgien generell kirurgi som utfordring... 34 6.6. Traume/multitraumebehandling i Helse Vest... 34 6.7. Særskilte problemstillingar... 36 6.7.1. Bariatrisk og postbariatrisk kirurgi... 36 6.7.2. Revmakirurgi... 37 6.7.3. Andre problemstillingar... 37 6.8. Samhandlingsreforma og kirurgi... 38 6.9. Kirurgifaga og andre medisinske spesialitetar... 39 7. Kvalitet, prioritering og pasienttryggleik... 39 7.1. Kvalitetssatsinga i Helse Vest... 39 7.2. Sentrale arbeidsområde faglege retninglinjer og kvalitetsregister... 40 7.2.1. Kvalitetsregister... 40 7.2.2. Retningslinjer... 41 7.2.3. Tiltak for lærande kultur... 41 7.3. Pasienttryggleik... 42 7.4. Prioritering... 42 7.4.1. Venteliste og ventelistehandtering... 42 7.4.2. «Løynde» prioriteringsvridingar... 43 7.4.3. Andre prioriteringsutfordringar... 43 7.4.4. Høyring endringar i pasient- og brukerrettighetsloven... 43 8. Regionalt fagleg samarbeid... 44 9. Kapasitetsutfordringar, flaskehalsar og ressursbehov... 45 9.1. Hovudtrekk... 45 9.1.1. Demografiske endringar... 45 9.1.2. Hovudtrekk ved kirurgisk verksemd i Helse Vest... 46 9.2. Grunnleggande drivarar som vil påverke behovet for døgnplassar og andre ressursar.... 46 9.3. Samhandlingsreforma og kirurgi... 48 9.4. Støttefunksjonar... 48 9.5. Element for planlegging av ressursbehov... 49 9.5.1. Hovudtilnærming... 49 9.5.2. Oppsummering faktorar som vil påverke ressursbehova... 50 9.6. Kapasitet - regionale funksjonar... 50 2

9.7. Private kommersielle sjukehus og avtalespesialistar... 51 9.8. Særskilde ressursutfordringar... 53 10. Kreftkirurgien i Helse Vest... 54 10.1. Nasjonal og regional status... 54 10.2. Kvalitetskrav for kreftbehandling... 55 10.2.1. Kvalitetskrav for kreftkirurgi i Helse Vest... 55 10.2.2. Behandlingsvolum... 56 10.2.3. Betre organisering av poliklinikkane... 56 10.2.4. Kreftkoordinatorar... 56 10.2.5. Politiske garantiar og lovnader prioriteringar og etiske dilemma... 57 10.2.6. Ventetider knytt til 20- dagars regelen... 57 10.3. Kirurgien si rolle i kreftbehandlinga... 58 10.4. Kreftbiletet mot 2020-2030... 59 10.4.1. Framskrivingstal frå Kreftregisteret... 59 10.4.2. Betydninga av kirurgi... 59 10.5. Den palliative kirurgien... 60 10.5.1. Funksjonsfordeling kreftkirurgi alle regionar... 61 10.5.2. Organisering av kirurgien i Sverige og Danmark... 63 10.5.3. Synspunkt frå Kreftforeininga... 63 10.6. Spesielle kreftformer bryst og prostata... 64 10.6.1. Plan for diagnostikk og behandling av brystkreft i Helse Vest... 64 10.6.2. Regional plan for diagnostikk og behandling av prostatakreft... 65 10.7. Gjeldande funksjonsfordeling kreftkirurgi Helse Vest 2012... 66 11. Framtidas kreftkirurgi på Vestlandet... 67 11.1.1. Tilrådingar frå Helse Førde og Helse Fonna... 67 11.1.2. Tilrådingar frå HDS/private ideelle sjukehus... 68 11.1.3. Tilrådingar frå Helse Stavanger... 69 11.1.4. Tilrådingar frå Helse Bergen... 70 11.1.5. Prosjektleiars oppsummering og vurdering... 71 12. Forsking, spesielt klinisk forsking... 73 12.1. Tidlegare vurderingar og utgreiingar... 73 12.2. Ny regional strategisk satsing... 73 Vedlegg 3

Oversikt over tabellar: Tabell 1: Legeheimlar og turnuskandidatar, budsjett knytt til kirurgisk aktivitet, kostnader pr DRG-poeng og omfang av private aktørar knytt til helseføretaksområda 2011 Tabell 2: Kirurgisk aktivitet i føretaka målt i avdelingsopphald, fordelt på omsorgsnivå og liggetider 2011 Tabell 3: Reinnleggingar Tabell 4: Nytilviste pasientar fordelt på kirurgiske fagområde, omsorgsnivå og føretak august 2012 Tabell 5: Ventetider for kirurgiske behandling august 2012 Tabell 6: Langtidsventande august 2012 Tabell 7: Befolkningsutvikling 2012 2025 etter helseføretaksområde Tabell 8: Tal på sjukehusopphald og pasientar per 1000 innbyggar etter HF-område og region. Faktiske og kjønns- og aldersstandardiserte rater. Døgnpasientar kirurgisk DRG 2009. Tabell 9: Utvikling i omfang av øyeblikkeleg hjelp innleggingar Tabell 10: Kirurgisk aktivitet hos private sjukehus med avtale med Helse Vest 2011 Tabell 11: Sjukehusopphald for Helse Vest-pasientar hos private sjukehus i andre regionar 2011 Tabell 12: Ventetider knytt til 20-dagarsregelen for kreftbehandling tykktarmskreft, lungekreft og brystkreft Tabell 13: Del kreftoperasjonar av totalt tal episodar knytt til kreftdiagnosar i Helse Vest Tabell 14: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle og framskriving samla, (alle ICD-10 kodar) i Helse Vest, fordelt på helseføretak Tabell 15: Tabell 15: Førekomst av kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest for utvalte diagnosegrupper, fordelt på helseføretak Tabell 16: Gastroenterologisk kirurgi med «kurativ intensjon» i Helse Vest Tabell 17: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi alle regionar Tabell 18: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi i Helse Vest 2012 Oversikt over figurar: Figur 1: Forholdet mellom tal overlegar 50 år + og tal LIS-kandidatar i Helse Vest Figur 2: Variasjonar UK (2009-2010) Figur 3: Preoperativ ventetid for hoftebrudd i Helse Vest Oversikt over vedlegg (eige dokument): Vedlegg 1: Mål og tiltak for oppfølging i oppdragsdokumenta 2007-2012 Vedlegg 2: Oversikt styrevedtak i Helse Vest som vedkjem kirurgien i åra 2005-2010 Vedlegg 3: Fagspesifikke omtaler Vedlegg 4: Storvolumkirurgi Vedlegg 5: Oversikt over lokale og nasjonale register Vedlegg 6: Oversikt over retningslinjer i regionen Vedlegg 7: Førekomst kreft i perioden 2005-2009 og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest Vedlegg 8: Definisjonar knytt til utvalte tabellar 4

1. Samandrag Den medisinske utviklinga går fort, og det er vanskeleg å sjå kva som vil særprege kirurgiområdet om 10 og 20 år. Det er ei rekkje element som peikar mot auka behov for kirurgi, slik som til dømes: Den demografiske utviklinga generelt og spesielt auken i talet på «eldre eldre» Det er forventa 30 % auke i talet på krefttilfelle fram mot 2030 og auke i talet på kreftpasientar som lever med sin sjukdom og som har behov for gjentatt kirurgisk behandling Utvikling av ny teknologi og nye metodar som gjer at stadig fleire kan behandlast Ei jamn og konsistent auke i ØH- (øyeblikkeleg hjelp) innleggingar over fleire år Nye oppgåver, spesielt knytt til politiske lovnader (overvektskirurgi, brystrekonstruksjon) Behandlingsratene for kirurgi på Vestlandet ligg under landsgjennomsnittet. Det er også trendar som til ei viss grad peikar i motsett retning, slik som til dømes utvikling av nye medikament og metodar som erstattar kirurgisk behandling, men ei slik utvikling vil neppe merkast dei neste 10 åra. Samhandlingsreforma vil neppe ha vesentleg verknad på talet for innleggingar eller for operasjonar, men vil kunne betre situasjonen med langtidsliggarar og korridorpasientar. Det er derfor behov for iverksetjing av aktive tiltak på mange område for å møte desse utfordringane. Vi må auke kapasitet og tilgjengelegheit for å kunne oppfylle dei krav og forventningar som blir stilt til spesialisthelsetenesta. Sengekapasiteten må vurderast i føretaka og dagkirurgisk verksemd og polikliniske kapasitet må aukast. Eit viktig element knytt til dette er å tilpasse støttefunksjonane for å sikre god pasientflyt både i og mellom føretaka i regionen. Det er viktig å auke operasjonskapasiteten, spesielt for å unngå unødig og kanskje skadeleg ventetid for øyeblikkeleg hjelp-pasientar. Prosjektgruppa meiner òg at det er mogeleg å auke operasjonsstovekapasiteten for planlagde operasjonar ved presis start til fastlagt tidspunkt, og ved vesentleg kortare «skiftetid» mellom operasjonane. Rekruttering, utdanning og kompetanseheving er hovudutfordringane, og eit område der prosjektgruppa meiner det er særs viktig å setje inn regionale tiltak. Dette gjeld både på kort (< 10 år) og lang sikt. Allereie i dag er det store utfordringar med å rekruttere spesialistar, og dei mindre helseføretaka slit med å få tak i bakvaktkompetente kirurgar. Mangel på operasjonsstovesjukepleiarar har tidvis ført til redusert operasjonskapasitet. Føretaka må utnytte jobbgliding som verkemiddel for å unngå slike situasjonar. Regionen er heilt avhengig av å utdanne sine eigne spesialistar der det å få Gruppe I-teneste (teneste ved dei «store» sjukehusa) for utdanningskandidatane står fram som ein flaskehals. Innafor fleire av dei kirurgiske faga er det eit misforhold mellom dei som nærmar seg avgang for aldersgrensa og talet på legar i spesialistutdanning. Vedlikehald av kompetanse må òg sikrast på meir systematisk måte enn no. 1.1. Målsettingar 1. Sikre kapasitet, gode kirurgar og gode kirurgiske team a. Rett og tilpassa infrastruktur for kirurgiske tenester og god tilrettelegging av gode pasientforløp b. Sikre «den alminnelege kirurgien» (storvolumkirurgi) som folk flest har behov for c. Meir aktive grep om utdanning/spesialisering og vedlikehald av kompetanse 2. Sikre kvalitet og pasientsikkerheit 3. Betre tilgjengelegheit til tenestene, redusere tal på ventande og ventetider, og god prioritering 4. Styrke forsking på pasientrelaterte utfallsmål 5

1.2. Tilrådingar og tiltak 1.2.1. Auke kapasitet og tilgjengelegheit Gjennomgang av sengetals- og operasjonsstovebehov for dei kirurgiske fagområda (hovudog greinspesialitetar) i HFa med tilpassa støttefunksjonar TILTAK: o Planarbeid i HFa med ferdigstilling i 2013. Planarbeidet må bygge på dei faktorane som er omtala i kap 9. Det må vidare leggast til grunn at kapasiteten for støttetenester (operasjon, anestesi, postoperativ/intensiv, radiologi, patologi) sikrar gode pasientforløp utan flaskehalsar. o Det er tidvis ventetid for ØH-operasjonar. Dette er ein situasjon som ikkje kan aksepterast fordi slik ventetid er ytterst belastande for pasientane i tillegg til at risikoen for pasienten aukar. Det må førast oversikt over operasjonar som vert utsette pga manglande kapasitet og styra i helseføretaka må drøfte slike spørsmål ved kvar tertialrapportering. Auke dagkirurgisk verksemd i føretaka til minst nasjonalt gjennomsnitt ila 2013 (på regionalt nivå) og med minimum 20 % auke ila 2015. TILTAK: o Konkret iverksetting i føretaka og HDS. Planane må også omhandle korleis «storvolumkirurgien»/den generelle kirurgien skal handterast og kva koordinerande tiltak mellom private sjukehus, avtalespesialistar og helseføretak som må setjast i verk. o Utnytte potensialet for desentraliserte dagbehandlingstenester ved bruk av lokalsjukehusa. Auke poliklinisk kapasitet for nye tilvisingar med 50 % innan 2016 TILTAK: o Auke kapasitet for nytilviste pasientar ved å redusere talet på kontrollar. Innføre ny styringsvariabel som framstiller forholdet mellom nytilviste og kontrollar innan den einskilde hovud- og greinspesialitet o I løpet av 2013 må alle helseføretak vidareutvikle og auke, evt starte opp med forsøk innan gastroenterologisk kirurgi (sjukepleiar), urologi (sjukepleiar/uroterapeut), brystkreft (sjukepleiar) ortopedi (fysioterapeut) med auka bruk av jobbgliding/oppgåvegliding i rutinekontrollar av behandla pasientar. Som ein del av dette må det over tid utarbeidast felles enkle regionale retningslinjer/kontrollopplegg for opererte pasientar som inneheld informasjon om kontrollintervall og innhald i kontrollane. o Det regionale helseføretaket må vurdere å etablere ei insentivordning for å få til slike endringar slik Helse Midt-Norge RHF har gjort. o Utnytte potensialet for desentraliserte polikliniske tenester ved bruk av lokalsjukehusa. Sterkare og betre koordinering mellom avtalespesialistar, private sjukehus og føretaka TILTAK: Gjennomgang av avtalestruktur og avtalar som m.a. sikrar forpliktande bruk av felles retningslinjer, prioritering i tråd med rettleiar og betre grunnlag for dimensjonering av tilbodet (ansvar: Helse Vest RHF). Auke utnytting av operasjonsstover ved å betre logistikk (presis oppstartstidspunkt ved operasjonar, redusert skiftetid, lengre operasjonstid «knivtid» pr operasjonsstove) TILTAK: o Helse Vest RHF og seinare helseføretaka må i drøftingar med arbeidstakarorganisasjonane få på plass forpliktande samarbeid for å få dette til. o Helse Vest RHF og helseføretaka bør etablere samarbeid med utdanningsinstitusjonar vedrørande føretaka sine behov for utdanning av operasjonssjukepleiarar. 6

1.2.2. Utdanning, rekruttering og kompetanse Styrke rekrutteringa på kort sikt (0-10 år). Helseføretaka i Helse Vest RHF har gjennomgåande store rekrutteringsvanskar. TILTAK: o Ei felles RHF-styrt rekrutteringssatsing innan rekrutteringssvake fag for å ha nok nødvendige spesialistar. Samordningsvinstane ved eit felles initiativ vert av prosjektet oppfatta som store. Det må spesielt leggast vekt på å sikre bakvaktskompetente kirurgar til dei mindre helseføretaka og rekruttering av spesialistar innan urinvegskirurgi (urologi) til alle helseføretak. Dette strakstiltaket er ikkje berre nødvendig for å dekke opp kortsiktige behov, viktigare er tilgang til spesialistar som sikrar utdanning av nye spesialistar (føretak har mista sin utdanningsstatus). o Det må opprettast ein «pool» på 10 tidsavgrensa utdanningsstillingar (LIS-stillingar) som HFa kan bruke for å sikre framdrift i utdanningsløpa. RHFet skal styre bruken etter omforeinte kriterier, der m.a. omsynet til dei mindre HFa skal vektleggast. Det må sikrast at tiltaket vert forankra i arbeidstakar-organisasjonane som eit strategisk viktig, men tidsavgrensa tiltak. Helse Vest RHF må vurdere om det kan vere formålsteneleg å etablere ei insentiv-ordning for føretaka for å understøtte tiltaket for å auke utdanningskapasiteten og redusere utdanningstida. o Det må etablerast ei økonomisk stimuleringsordning som kan sikre at LIS-kandidatar kan få fullført utdanninga si, t.d. ved kortare engasjement ved Gruppe I-sjukehus. o Helse Førde og Helse Fonna må sikre talet på godkjende spesialistar i bryst- og endokrinkirurgi for å dekke behovet dei har innan 3 år. o Etablere stipendordning for kortare utanlandsopphald (1-3 mnd) for å sikre kompetanse i «tung» kirurgi (spesielt avansert traumekirurgi, lågvolum kreftkirurgi og komplikasjonskirurgi). o Sikre auka behov og kapasitet for rekonstruktiv kirurgi etter fedmeoperasjonar og brystkreftoperasjonar i regi av formalisert utdanning/kursing (innan-og utanlands) Sikre utdanning og rekruttering på lang sikt (>10 år). TILTAK: o Det må startast eit RHF-initiert og styrt planarbeid for å sikre at føretaka på Vestlandet i større grad enn i dag kan utdanne eigne spesialistar, inkludert spesialistar med breiddekompetanse/vaktkompetanse. Planarbeidet må spesielt bygge på og vektlegge Faktagrunnlaget, dvs samansetjing av legearbeidsstokken i dag og forslag for framtida. Samordna og koordinerte utdanningsforløp. Omtale av korleis utfordringane med faste LIS-stillingar skal handterast. Korleis dei nye søkbare basis- (turnus-)stillingane kan brukast aktivt for å styrke rekrutteringa, inkl spørsmålet om omfordeling av basisstillingar mellom HFa. Korleis ein kan auke kvinnedelen i kirurgifaga og legge forholda best til rette for kirurgar gjennom ulike opplærings- og livsfasar. Fleire kvinner i kirurgifaga er m.a. nødvendig for å sikre brei rekruttering. Utdanning av plastikk-kirurgar til alle HFa, inkl det å etablere stillingar for plastikkkirurgar i Helse Førde og Helse Fonna. Sikre bakvaktskompetansen ved dei mellomstore (små) sjukehusa. Helse Bergen har starta ein planprosess for å ta stilling til ei eventuell etablering av spesialiteten barnekirurgi i Helse Vest. Helse Vest RHF må understøtte planarbeidet. 7

Den kirurgiske utdanninga må styrkast generelt i tillegg til at ein utviklar spesielle funksjonar: TILTAK o o o Det blir tilrådd å etablere eit «skill centre»/øvingssenter i Helse Vest RHF etter modell t.d. frå Malmø/Lund for heile føretaksgruppa. Her bør det vere både spesielle treningsrobotar, og andre avanserte fasilitetar. I tillegg må det haldast regelmessige kurs i eksempelvis hemostatisk naudkirurgi. I kvart føretak må ein sikre opplæring i kirurgiske ferdigheiter (minimal- invasive teknikkar, inkludert bruk av lokale opplæringstilbod (med enklare utstyr som «Drammens-kasse» og liknande)), utnytte potensialet i simulering, og etablere ordningar for situasjonsbasert opplæring (BEST og liknande). Ein må etablere samordna utdanningsløp med sikte på kortare utdanningstid utan å svekke kvaliteten i utdanninga, og etablere ordningar for vedlikehald av kunnskap og tekniske ferdigheiter (re-godkjenningsordningar). Arbeidet må tilpassast arbeid og konklusjonar/føringar i det nasjonale arbeidet i regi av Helsedirektoratet. 1.2.3. Regionalt fagleg samarbeid og nødvendige faglege justeringar TILTAK: Styrke kirurgisk behandling av «Anorectal dysfunksjon (endetarmssjukdomar) og avansert bekkenkirurgi», inkludert reoperativ bekken- og anorectal kirurgi. o Etablere ein regional funksjon som må samarbeide med Nasjonal behandlingsteneste for gynekologiske fistlar og Nasjonal kompetanseteneste for inkontinens og bekkenbunnsykdommer. Etablere tverrfaglege regionale faggrupper innan følgande område som spesielt skal arbeide med gjennomgang og harmonisering av indikasjonsstillingar og praksis o Kirurgisk behandling for komplikasjonar og for reoperativ kirurgi, inkl tilhøyrande intensivbehandling (ortopedi og gastroenterologisk kirurgi) o Overvektskirurgi og postbariatrisk kirurgi o Brystkreft, spesielt arbeidet med rekonstruktiv kirurgi Regionalisering av «avansert» revmakirurgi til helseføretak med stor erfaring innan avansert protesekirurgi og innan funksjonell og rekonstruktiv ekstremitetskirurgi. Sikre eitt fullverdig «traumesjukehus» for dei mest alvorlege skadde (multitraume) i kvart helseføretak. Dette sjukehuset må ha døgnkontinuerlege vaktordningar for ortopedi og «bløtdelskirurgi» og ha ein brei infrastruktur. 1.2.4. Kreftkirurgi Det er semje om: o Kirurgisk behandling av brystkreft i tråd med innstilling frå eiga faggruppe. Det skal vere eit brystdiagnostisk senter og formell kirurgisk kompetanse (greinspesialitet i bryst- og endokrin kirurgi) i kvart helseføretak. o Gjeldande funksjonsfordeling innan prostatakreft bør vidareførast inntil nasjonale føringar skulle tilseie noko anna. Arbeidet i faggruppa «prostatakreft» bør samordnast med arbeidet med utarbeiding av nasjonale retningslinjer i regi av Helsedirektoratet som er i gang. Radikal prostatektomi skal inntil vidare gjerast ved HUS og SUS. o Store operasjonar på urinblære (dvs alle cystectomiar) skal skje ved Haukeland universitetssjukehus (tilråding frå Helse Stavanger og Helse Bergen som prosjektgruppa sluttar seg til). o Omfanget av kreftkirurgi på enkeltorgan (t.d. magesekk, endetarm, nyrer, osb) må vere stort nok, ikkje berre for å oppretthalde kompetansen til dei som driv verksemda i dag, men som òg er tilstrekkeleg stort til å utdanne kreftkirurgar for framtida. 8

o o o o o For lågvolumkreft (<30-50 operasjonar per år) må det etablerast formelle tverrfaglege fora som i fellesskap drøftar kvart einskilt krefttilfelle («tumorkonferansar»). For dei kreftformene der det finnst kvalitetsregister skal det visast fram resultat av behandling, inkl data om pasientsikkerheit. Ved primær leverkreft (primær hepatocellulær kreft (HCC)) skal levertransplantasjonsgruppa ved Oslo universitetssykehus konsulterast med tanke på levertransplantasjon dersom pasienten elles er eigna for det. Det er lite truleg at sjukehus vil «forvitre» ved omfordeling av små deler av kreftkirurgien. NPR viser at mindre enn 10 % av kirurgien er knytt til kreft 1. Kreftkirurgi, spesielt lågvolum-kirurgi, skal ikkje brukast som rekrutteringsverkemiddel. 1.2.5. Kvalitet, pasientsikkerheit og prioritering TILTAK o Behovet for og nytteverdien av eit felles regionalt kvalitetsregister/komplikasjonsregister (for all operativ verksemd) må utgreiast og evt etablerast. Registeret må vere tilgjengeleg via PAS. Registeret bør anten vere knytt til diagnosen eller det må etablerast eit eige komplikasjonsregister. o Det må sikrast leveranse til nasjonale kvalitetsregister o Resultat frå registera må nyttast til kvalitetsforbetring og til opne, felles faglege diskusjonar o Offentleggjering av resultat (opne samanlikningar) o Det bør utarbeidast felles regionale retningslinjer for dei mest vanlege kirurgiske inngrepa (høgvolum-kirurgi, den «generelle» kirurgien) med kvalitetskrav, standardar og resultatrapportering tilsvarande som for lågvolumkirurgi. o Fullføring av arbeidet med «kvalitetsportal» for Helse Vest RHF (jf eiga utgreiing) o «Trygg kirurgi» vert fullt ut implementert ved alle føretak i opprinneleg form innan 2014. o Innføre ordning med regelmessige og tidbundne komplikasjonsmøte (M&M meetings) o Etablere rutinemessige og meir systematiske tilbakemeldingar og drøftingar av avviksmeldingar og av rapportar frå kvalitetsutvala. o Harmonisere prioriteringspraksis mellom helseføretaka på spesialitets- og greinspesialitets nivå. o Alle fagspesifikke faglege retningslinjer må vere opne og tilgjengelege, og må også vere tilgjengelege i Helsebiblioteket. 1.2.6. Forsking Etablere eit eige forskingsprogram (årleg 5 mill) for Helse Vest RHF (i regi av Samarbeidsorganet) for pasientrelaterte utfallsmål (såkalla PROMs; behandlingsutfall sett med pasientane sine auge) Etablere ei eiga forskingssatsing (2,5 mill årleg) når det gjeld variasjonar i praksis innan dei kirurgiske fagområda på Vestlandet. Etablere samarbeid med andre RHF, spesielt SKDE (Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering) i Helse Nord. 1.2.7. Robuste og meir pålitelege aktivitetsdata som er standardiserte og tilpassa aktiviteten på kliniske nivå Det bør utviklast regionale plattformer som gjer det mogleg å hente ut direkte samanliknbare og robuste data knytt både til økonomi og aktivitet jf. utfordringar peika på i kapittel 5. 1 https://ekstranett.helse-midt.no/1001/sakspapirer/protokoll%20styremøte%20200612.pdf 9

1.2.8. Spesifikke tiltak på føretaksnivå Helse Førde: Må sikre formell kompetanse innan bryst- og endokrin kirurgi Helse Bergen: Må styrke regionsfunksjonen med omsyn til service og ventetid; ventetida er for lang. Må i arbeidet med funksjonsfordeling med Haraldsplass diakonale sykehus spesielt sikre tilbodet innan «generell kirurgi» og ortopedi, og koordinere seg med dei private («kommersielle») sjukehusa i Bergensområdet. Helse Fonna: Det må vere felles fagleg leiing og koordinering for all ortopedisk verksemd i opptaksområdet. Må sikre formell kompetanse innan bryst- og endokrin kirurgi, og opprette eit brystdiagnostisk senter. Helse Fonna har og eit særskilt ansvar for å styrke tilbodet innan urologi og må snarast råd sikre sjukehuset utdanningsstatus i urologisk kirurgi. Helse Stavanger: Må snarast råd sikre sjukehuset utdanningsstatus (gruppe I teneste) i urologisk kirurgi. 2. Innleiing - mandat 2.1. Målsetjing for arbeidet Helse Vest RHF har eit overordna ansvar for å sørge for at befolkninga i Helseregion Vest vert tilbydd spesialisthelsetenester i og utanfor institusjon. I «Helse 2020» 2 er det føreslått å lage ein samla plan for kirurgi i helseregionen. Kirurgi er eit omfattande fagområde som inneheld mange spesialitetar. Det er eit område med betydeleg utvikling knytt til bruk av ny teknologi/nye metodar som også inneber nye måtar å yte tenester på. Det vert lagt meir vekt på dagkirurgi og mindre invasive metodar, noko som i sin tur har konsekvensar for bruk av senger og rekonvalesenstid for pasientane, og for organisering av tenestetilbodet. Fagområdet har gjennomgått aukande spesialisering og krav til kompetanse, noko som også virkar inn på fordeling av oppgåver mellom sjukehus. Dette er ei utvikling som ein finn i alle land, og spesielt i EUområdet. Målet er ein regional plan for kirurgi som med basis i ei beskriving av nosituasjonen og ei forventa utvikling, trekkjer opp overordna prinsipp og føringar for utvikling av tenestetilbodet innan kirurgi i Helse Vest. Fokus må vere på felles problemstillingar og utfordringar på tvers av fagområde, og at der vert gjort ei meir inngåande vurdering på nokre enkeltområde der det er nødvendig. Planen skal ligge til grunn for vidareutvikling av tilbodet innan kirurgi i regionen og i det enkelte helseføretak. 2.2. Helse 2020 Helse 2020 er Strategi og handlingsplandokumentet for Helse Vest 2011-2015. Strategien bygger på visjonen om å Fremme helse og livskvalitet, og verdiane Respekt i møte med pasienten, Kvalitet i prosess og resultat og Tryggleik for tilgjengelegheit og omsorg. 2 http://www.helse-vest.no/omoss/strategier/documents/strategi_for_helseregionen_nett.pdf 10

Helse 2020 har lista 35 tiltaksområde, mellom anna Samla plan for kirurgi (tiltaksområde 18): «Vi har dei seinare åra sett at bruken av dagkirurgi og mini invasiv kirurgi har auka kraftig. Denne utviklinga reknar vi med vil bli forsterka dei neste åra. Laparoskopiske og endoskopiske prosedyrar kan bli hovudoperasjonsmetodane. Det vil føre til at det blir behov for å greie nærmare ut om funksjonsfordelinga og lokaliseringa/organiseringa av kirurgi. Helse Vest vil i første halvår av 2011starte utarbeidinga av ein samla plan for det kirurgiske fagområdet». 2.3. Mandat Kirurgiplanen skal omfatte følgande fagområde innan kirurgi: Generell kirurgi Ortopedisk kirurgi Urinvegskirurgi Kirurgi i mage-tarm området (gastroenterologisk kirurgi) Kirurgi på organ i brysthola (thoraks- og hjartekirurgi) Bryst kirurgi/kirurgi på hormonproduserande (endokrine) organ Plastisk kirurgi Gynekologisk kreftkirurgi Barnekirurgi Karkirurgi Planen skal ikkje ta for seg: Augekirurgi ØNH-kirurgi Gynekologisk kirurgi utover kreftkirurgi Kirurgi knytt til svangerskap/fødsel Nevrokirurgi Det skal takast omsyn til tidlegare relevant planarbeid og styrevedtak, og føringar frå Helse- og omsorgsdepartement i føretaksprotokoll og oppdragsdokument skal leggast til grunn. Prosjektgruppa må få fram viktige problemstillingar og utfordringar innan dei aktuelle fagområda. Det skal i utgangspunktet ikkje lagast delutgreiingar innan kvart av dei aktuelle kirurgiske fagområda som er nemnt ovafor. Prosjektgruppa må finne andre måtar å få fram nødvendig informasjon om enkeltfagområda. Dersom det er tenleg kan ein be om innspel frå dei ulike spesialitetar og greinspesialitetar. Prosjektgruppa skal gjera ei eiga vurdering når det gjeld funksjonsfordeling innan kreftkirurgi og eventuelt på andre område/problemstillingar der det vert vurdert som nødvendig. Det er sett i gong arbeid med to tilgrensande prosjekt utarbeiding av regionale planar innan bryst- og prostatakreft. Desse utgreiingane omfattar heile forløpet av diagnostikk og behandling, ikkje berre kirurgi. Det er forventa at desse er ferdige før kirurgiplanen, og det må gjennomførast ei koordinering mellom desse prosjekta og arbeidet med den regionale planen for kirurgi. Prosjektgruppa må gjera seg kjent med dei prinsipp og føringar som vart lagt til grunn i rapporten om høgspesialiserte tenester, jfr nasjonalt oppdrag til Helse Vest RHF, og prosjektgruppa må gjera seg kjent med prinsipp og føringar i tilsvarande arbeid frå dei andre RHFa, slik at planen vil stå i eit rimeleg forhold til tilsvarande arbeid i andre regionar. 11

Prosjektgruppa skal fremje forslag til/gi råd om overordna prinsipp og føringar for utvikling av tenestetilbodet innan kirurgi i eit regionalt perspektiv. Følgande moment/problemstillingar skal vere beskrivne og vurdert i planen: tilbodet fordelt på føretaksområde, fagområde, akutt/elektiv, innlegging/dagkirurgi, poliklinikk og volum på tenestene forventa utvikling innan kirurgi som følge av demografiske endringar, inkl. forventa endring av sjuklegheit fram til 2020, og utvikling av dagkirurgi og desentraliserte tenester. ny teknologi/nye metodar og om og korleis desse bør innfasast/takast i bruk inklusiv konsekvensar av aukande bruk av intervensjonsbehandling. viktige flaskehalsar/utfordringar knytt til medisinske støttefunksjonar (radiologi, anestesi/intensivmedisin, patologi) utstyrssituasjonen, behovet for fornying av utstyr og samordning av innkjøp organisering av akuttkirurgi og funksjonsfordeling innan elektiv kirurgi, under dette også variasjonar i praksis og kirurgisk behandling utafor regionen. utnytting av legeressursane og konsekvensar av og for spesialistutdanninga krav til berekraftige fagmiljø ressursar, volum, infrastruktur 2.4. Prosjektleiing og organisering Helse Vest RHF er prosjekteigar. Prosjektgruppa har bestått av: Dr. med. Odd Søreide (prosjektleiar) Klinikkdirektør Tore Dvergsdal, Helse Førde Avdelingssjef Nils Sletteskog, Helse Førde Klinikkdirektør/professor August Bakke, Helse Bergen Klinikkoverlege/professor Ove Furnes, Helse Bergen Viseadm. direktør Olav Klausen, Helse Fonna (til 13.2.2012) Klinikkdirektør Berit Haaland, Helse Fonna (frå 13.2.2012) Seksjonsleiar Helge Espelid, Helse Fonna Divisjonsdirektør Inger Cathrine Bryne, Helse Stavanger Overlege/professor Jon Arne Søreide, Helse Stavanger Seksjonsoverlege Inge Glambek, Haraldsplass Diakonale Sykehus Konserntillitsvald Sigrun Solberg, FTV Konserntillitsvald Toril Østvold, FTV Sekretariat Helse Vest: Seniorrådgjevar Gjertrud Jacobsen, Rådgjevar Britt Eide Styringsgruppe for prosjektet har bestått av: Fagdirektør Baard-Christian Schem, Helse Vest (styringsgruppeleiar) Fagdirektør Alf Henrik Andreassen, Helse Bergen Fagdirektør Sverre Uhlving, Helse Stavanger Fagdirektør Hans Johan Breidablikk, Helse Førde Fagdirektør Kjellfrid Laugaland, Helse Fonna Fagdirektør Arnbjørn Rodt, Haraldsplass Diakonale Sykehus (til 27. januar 2012) Fagdirektør Petter Thornam, Haraldsplass Diakonale Sykehus (frå 27. januar 2012) Konserntillitsvald Aslaug Husa, Helse Vest Konserntillitsvald Lise Strømme, Helse Vest Leif Johnsen, konsernhovudverneombod 12

2.5. Arbeidsform Det har vore halde i alt 13 prosjektgruppemøte, derav eitt møte i alle føretaka med framlegg frå det einskilde føretak om «Framtidas kirurgi». Styringsgruppa har hatt 5 møte. Prosjektgruppa har også hatt innspel frå fleire eksterne kompetansepersonar: Ole Alexander Opdalshei, Assisterande generalsekretær, Kreftforeininga: Norsk kreftomsorg - synspunkt frå Kreftforeininga Professor Sir John Temple, Past President, Royal College of Surgeons of Edinburgh: Surgical Services The Future Professor Anders Bergenfelz, professor of Surgery, Section of Endocrine and Sarcoma Surgery, Dept for Surgery, Skåne University Hospital, Lund: Utvecklingslinjer inom kirurgin Professor Niels Quist, Odense, Danmark: Utviklingstrender i dansk kirurgi sentralisering/desentralisering, erfaringer fra regionreformen i Danmark Orientering om arbeidet med regional plan for prostatakirurgi v/ overlege Christian Beisland, Helse Bergen Orientering om arbeidet med regional plan for brystkirurgi v /overlege Turid Aas, Helse Bergen Innkjøpssjef Helse Vest Lars Johan Frøyland: Regionalt innkjøpssamarbeid Plansjef Helse Vest Hans Stenby: Fagleg samarbeid i regionen Avdelingssjef Kari Lybak og seksjonsoverlege Håvard Seland, Plastikkirurkgis avdeling HUS Overlege Ivar Eikill: Status for revmakirurgien ved HSR Traumekoordinator Kurt Andersen: Status for traumesystemet i Helse Vest Kvalitetsrådgjevar Anne G. Kvalvik: Kvalitetssatsinga i Helse Vest I tillegg har ei rekke fagpersonar deltatt i deler av prosjektgruppemøta og presentert kirurgitilbodet i dei einskilde føretaka. Det blei gjort greie for status og utfordringar innan dei ulike fagområda, inkludert gynekologisk kreft. 3. Nasjonale og regionale føringar Formålet med all aktivitet i Helse Vest er å sørge for at pasientane får eit så kvalitativt godt tilbod som mogleg. Oppgåvene skal løysast på ein måte som sikrar pasientane trygg, effektiv og likeverdig behandling av høg kvalitet. Helsetenestene skal medverke til god helse og livskvalitet, og fremje pasientane si eiga meistring. Helse Vest har det overordna ansvaret for at oppgåvene til helseføretaka blir løyste i samsvar med helsepolitiske mål og prioriteringar innan dei økonomiske rammene og ressursane Helse Vest disponerer. 3.1. Oppdragsdokument og føretaksprotokollar Helse Vest blir styrt gjennom føretaksmøta og årlege oppdragsdokument frå Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). I oppdragsdokumenta og føretaksprotokollane for dei siste 6 år er det fleire satsingsområde som er relevante for utviklinga innafor kirurgifaget (nokre få punkt er referert her; for meir utfyllande oversikt, sjå vedlegg 1): 2007: - Sørge for at dei medisinske kvalitetsregistera som det regionale helseføretaket blir databehandlingsansvarleg for, blir utvikla, drifta og nytta på den mest tenlege måten og i tråd med dei retningslinjer som står i Nasjonal helseplan. 13

2008: 2009: 2010: 2011: 2012: - Ingen lokalsjukehus skal leggast ned, og arbeidet med å betre arbeidsdeling mellom sjukehus, som fremjar god kvalitet i pasientbehandlinga skal vidareførast - Det skal leggast vekt på samanhengen mellom volum og kvalitet når det ligg klar dokumentasjon til grunn for dette - Arbeidet med å betre funksjonsfordeling mellom sjukehus, som fremmar kvalitet i pasientbehandlinga, skal vidareførast. Helse Vest skal passe på at kreftkirurgi som primærbehandling skjer ved sjukehus med tilfredsstillande pasientvolum og kompetanse - For å sikre kvaliteten i den kirurgiske kreftbehandlinga skal Helse Vest RHF gå gjennom kva for einingar som utfører kirurgisk kreftbehandling, særleg med omsyn til kreft i spiserør, bukspyttkjertel, lever, prostata, endetarm, tjukktarm, lunger og bryst. I gjennomgangen skal ein leggje vekt på faktorar som har innverknad på behandlingskvaliteten, til dømes pasientvolum, organisering og kompetanse, mellom anna grad av spesialisering, tverrfaglege team, dessutan kompetanse til å handtere uventa situasjonar og komplikasjonar. - Ved samling av komplisert kreftkirurgi som krev støttefunksjonar, bør desse organisatoriske endringane vurderast: 1) desentralisering av mindre behandlingskrevjande kirurgi, 2) desentralisering av palliativ behandling som kan skje i samarbeid med kommunal sektor - Helse Vest RHF skal utgreie /gå gjennom/vurdere ventetida for pasientgrupper med lang ventetid. Det skal setjast i verk tiltak for å redusere ventetida for kirurgisk behandling av sjukleg overvekt - Helse Vest RHF skal setje i verk tiltak for å bidra til auka utdanning i rekrutteringsutsette legespesialitetar, dvs. område med diskrepans mellom forventa behov og tilgang på spesialistar eit eksempel er behov for onkologar - Arbeidet med ei betre arbeidsdeling mellom sjukehus skal vidareførast. Dette kan bety at enkelte sjukehus skal gjere andre oppgåver enn i dag, blant anna sett i samanheng med samhandlingsreforma. - Arbeidet med å betre kvaliteten i tenesta skal ta utgangspunkt i Helsetilsynet sin rapport om risikobiletet i norsk kreftbehandling (4/2010), med spesiell vekt på dei tre viktigaste risikoområda i rapporten: utgreiingslogistikk (sein diagnostikk), informasjonsflyt og komplikasjonsovervaking. - Styringsparameter kreft: Tid frå tilvising til første behandling tjukktarmskreft, brystkreft og lungekreft. - Helse Vest RHF skal etablere system for å sikre at den vedtekne funksjonsfordelinga innanfor kreftkirurgi i regionen blir følgd opp. - Samarbeide med Helsedirektoratet om planlegging og igangsetjing av eit pilotprogram for tjukktarms- og endetarmskreft. - Helse Vest RHF skal sikre at eigne einingar er i stand til å levere og å bruke data frå alle godkjende nasjonale medisinske kvalitetsregister, mellom anna etablere og sikre infrastruktur som gjer det mogleg med elektronisk kommunikasjon mellom eigne avdelingar og dei nasjonale medisinske kvalitetsregistera. - Formålstenleg organisering av tilbodet til kreftpasientar med vekt på samling av funksjonar som på grunn av kvalitet bør skje på færre einingar (t.d. spesialisert kreftkirurgi) og desentralisering av tilbod som kan gjevast nær pasienten med god kvalitet - 20 arbeidsdagar frå motteken tilvising til start av behandling for kreftpasientar 14

I tillegg må Helsetilynet sin rapport nemnast: «Risikobildet av norsk kreftbehandling oppfølgende undersøkelse 2012» 3. 3.2. Nasjonale, fleirregionale og regionale tenester Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) innførte i 2011 eit nytt styringssystem for nasjonale behandlingsog kompetansetenester, og det er HOD som tek beslutning om kva for tenester som skal vere nasjonale eller fleirregionale (Forskrift 1706 4 og Veileder til Forskrift nr 1706 5 ). Nasjonale tenester er ei fellesnemning for nasjonale behandlingstenester, fleirregionale behandlingstenester og nasjonale kompetansetenester i spesialisthelsetenesta. Ei nasjonal behandlingsteneste skal berre etablerast ved eitt helseføretak i landet. Ei fleirregional behandlingsteneste skal berre etablerast ved to helseføretak. Det er derfor ein føresetnad at alle føretak er lojale mot nasjonale og regionale tenester for å sikre god behandlingskvalitet. Føringane som er vedtekne er gjeldande til det kjem nye. Pasientens rett til fritt sjukehusvalg overstyrer likevel dette. Dette prosjektet vil med bakgrunn i det mandat som er gitt, vurdere og eventuelt endre regionale føringar frå tidlegare, knytt til dei fagområda som er omfatta av prosjektet. Alle behandlingstenester som ikkje er nasjonale eller fleirregionale må ivaretakast av regionen sjølv. Gjennom arbeidet med høgspesialisterte tenester i Helse Vest (styresak 105/05) er det tidlegare etablert eit system for organisering av regionale tenester. Det er mellom anna lagt vekt på både volum og kompetanse som eit grunnlag for tenesta. 3.3. Regionale føringar i Helse Vest Styret i Helse Vest har behandla ei rekke saker som vedkjem kirurgien i åra 2005-2010 6 Regional kreftplan (Styresak 30/05) Høgspesialiserte tenester i Helse Vest (Styresak 105/05) Organisering av kar- og lungekirurgi i Helse Vest (Styresak 91/06) Tilrettelegging av sjukehustenester i Bergensområdet (Styresak 10/07) Oppfølging av regional kreftplan; funksjonsfordeling innan tre avgrensa område (Styresak 47/08) Regional plan for radiologi (Styresak 49/08) Traumesystem i Helse Vest (Styresak 109/08) Organisering av nevrokirurgi i Helse Vest (Føretaksmøte Helse Bergen/Helse Stavanger mars 2008) Vidareføring og styrking av kvalitetssatsinga i Helse Vest 2009-2013 (Styresak 124/08 ) Samla vurdering av eksisterande og nye nasjonale tenester (Styresak 129/09) 3 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/documents/regionale%20planar/vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/hva%20har%20skjedd%20i%20etterkant%20 -%20Helsetilsynets%20rapport%204%202010.pdf 4 http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20101217-1706.html 5 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/veiledninger_og_brosjyrer/2011/veileder-til-forskrift-nr-1706-av-17-des.html?id=667363 6 I vedlegg 2 følger oversikt over styresakene over med vedtak og link til saksførelegga. 15

Det er vidare utarbeidd ein regional fagrapport: «Palliativ kirurgi i Helse Vest «(2007) 7 Det regionale samarbeidsorganet i Helse Vest gjorde i 2008 ei kartlegging av den kirurgiske forskingsaktiviteten i Helse Vest der det er foreslått tiltak for å styrke den kirurgiske forskinga i regionen 8. Dei ovanfor nemnde dokumenta er i varierande grad følgt opp, og prosjektgruppa vil understreke at det er viktig at regionale føringar må operasjonaliserast gjennom styringsdokumentet. 4. Kirurgi som medisinsk disiplin 4.1. Om kirurgi Kirurgi er ei grein innan medisinen som tek for seg sårbehandling og operasjonar, og læra om skadar og sjukdomsformer som fører til slik behandling. Kirurgi er definert slik: Surgery, derived from the Greek cheir (hand) and ergon (to work) and the Latin Chirurgia, is defined as the treatment of disease, injury, or deformity by manual or instrumental operations, as the removal of diseased parts of tissue by cutting 9. Kirurgi dreier seg dermed om ein medisinsk metode som brukar fysisk intervensjon på kroppsvev som behandlingsverkemiddel. Kirurgi føreset bruk av reine (sterile) behandlingsrom, bruk av bedøving, reint/sterilt operasjonsfelt, typiske kirurgiske instrument og spesifikke metodar for å lukke sår (sying eller bruk av metallklips). Kirurgien er og karakterisert ved at nokre pasientar vil få komplikasjonar (skader) av operasjonen, og at nokre vil døy som ein konsekvens av det kirurgiske innrepet. Vi har nyleg fått data frå ein stor europeisk studie der fleire av helseføretaka i Helse Vest leverte data som viser at risokoen før død ved døgnbasert kirurgisk verksemd er 1,5% 10. 4.2. Kva karakteriserer kirurgen? Kirurgen har medisinsk utdanning og har også/bør ha følgande eigenskapar: Handlag; vevsskaden som eit operativt inngrep medfører, er påverka av måten kirurgen handterer kroppsvevet på. Improviseringsevne, korleis klarar ein å handtere uventa funn og hendingar. Gjennomføringsevne, ein må gjennomføre det ein har bestemt seg for innan rimeleg tid (det må vere progresjon i eit inngrep). Samarbeidsevne. Ein kirurg arbeider aldri aleine eller i eit vakuum. Kognitive ferdigheiter (kunnskap, spesielt om traumet (eit kirurgisk inngrep representer ein skade i seg sjølv) og traumet sin verknad og betyding 7 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/documents/regionale%20planar/vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/sak%201807%20utvalg srapport_palliakir_helsevest_010107.pdf 8 http://www.helsevest.no/aktuelt/rapporter/documents/regionale%20planar/vedlegg_regional_plan_for_kirurgi/hv%20rapp._regional%20strategi%20for% 20kirurg.forskn.%2015052008.pdf 9 Ira M. Rutkow. Surgery, Mosby Year Book 1993 10 Lancet 2012;380:1059-65; sept 22 16

Vurderingsevne, både når det gjeld sjukdomen og kva fase i sjukdommen pasienten er, evne til å vurdere funn (til dømes skille mellom kreft og betennelsesforandringar), og evne til å vurdere vev (vevsfølelse). Kirurgi er altså og ein ferdigheitsdisiplin. Ein kirurg er avhengig av systematisk opplæring i dei manuelle ferdigheitene som trengs. Utvikling av kirurgiske ferdigheiter og vedlikehald av desse er og avhengig av kontinuerleg supervisjon. 4.3. Spesialisering, hovud- og greinspesialisering Dei første reglane om spesialistgodkjenning av legar kom i 1918 i regi av Den norske Lægeforening. I 1982 overtok Staten ved Sosialdepartementet ansvaret. For å regulere og styre fordeling av legar i Noreg blei Nasjonalt råd for spesialistutdanning av legar og legefordeling oppretta i 1998 som eit rådgivande organ. Legeforeningen hadde likevel framleis delegert mynde til å godkjenne den enkelte spesialist. I 2009 overtok Helsedirektoratet godkjenninga, og Legeforeningen skal inntil vidare gje sakkyndig bistand til Helsedirektoratet ved behandlinga av søknader om godkjenning av legespesialistane. Det kirurgiske fagfeltet var tidlegare dekka av generalistar i kirurgi. I ein periode var det fleire spesialitetar i kirurgi, men ein gjekk så i 1977 over til ein hovudspesialitet (generell kirurgi) med ei rekke subspesialitetar som byggjer på denne hovudspesialiteten. Hovudgrunnen til dette var dei behov den spreidde sjukehusstrukturen i Noreg hadde. Det kirurgiske fagområdet har deretter gjennomgått ei omfattande oppsplitting (subspesialisering) spesielt etter 1990. Årsaka er både auka kunnskap og stadig meir avanserte operative løysingar. I 1997 blei etter lengre strid ortopedisk kirurgi skilt ut som eigen hovudspesialitet. Denne oppsplittinga har medført at ein aukande del av dei ortopediske kirurgane ikkje lenger er kompetente til å gå i vakter innan generell kirurgi, noko som i sin tur har leia til eit dobbelt kirurgisk vaktsjikt på alle store sjukehus og dei fleste mindre. I tråd med den medisinske utviklinga og for å få redusert utdanningstida, har fleire av dei andre greinspesialitetane freista å få til ei liknande ordning som ortopedane. Fleire komitear har kome med utgreiingar og ulike løysingar, utan at endeleg vedtak er fatta. Truleg vil urologisk kirurgi bli den neste hovudspesialiteten, og ein ser for seg at spesialiststrukturen i Noreg blir meir i tråd med det som er gjeldande innan EU / EØS området. På dei aller største sjukehusa er vaktansvaret innan kirurgiske fag allereie delt mellom fire-fem forskjellige spesialitetar. Dette er gjort for å kunne takle dei sjeldne tilfella og for å kunne gi rettleiing til sjukehus utan slik beredskap. Dette er ein trend som også gjer seg sterkt gjeldande i fleire andre land. Det synes å vere ein klar fordel å bli behandla av kirurgar som har si utdanning og sitt virke innan det feltet pasienten lir av. Det er likevel to store problem med denne løysinga. Det første er som nemnt ei oppsplitting av vaktkompetanse som gjer beredskapen meir ressurskrevjande. Det kan medføre ei ytterlegare sentralisering av pasientane. Det andre problemet er at storvolumkirurgien (mindre inngrep av generell kirurgisk karakter) kan bli lidande. Løysinga på dette kan vere at dei ulike subspesialitetane tek hand om «sine» lidingar / tilstandar. Ei anna løysing kan vere at gastroenterologisk kirurgi går saman med generell kirurgi i ein felles stor kirurgisk spesialitet. Det må då i sin tur ikkje medføre ytterlegare subspesialitetar, men fagområder som ein utviklar og trenar seg i etter sluttført spesialistutdanning. 4.4. Utviklingstrendar i dei kirurgiske faga Trendane viser at kompleksiteten i den kirurgiske behandlinga aukar, og behovet for kirurgi aukar i takt med dei demografiske endringane i samfunnet. Der kjem og fleire politiske føringar i høve til pasientrettar og dermed auka forventningar frå pasientane. Meir kan gjerast for fleire: nye metodar, miniinvasiv kirurgi, laparoskopiske og artroskopiske teknikkar, meir robotkirurgi, laserteknikk, skoping/ stenting, sutur- og ligaturmaskiner bidrar til dette. Kirurgane får mindre erfaring med tung og open kirurgi og bruk av team 17

og tverrfagleg tilnærming i behandlinga blir meir vanleg. Ein er avhengig av fleire faggrupper for å løyse utfordringane. Sjølv om historia viser oss at det å spå om framtida er ein risikosport, og at vi må vere budd på det uventa og ikkje- predikerbare, er det likevel nokre trendar i kirurgifaga som er tydelege. Auka spesialisering (sjå under). Auken vil fortsetja, men dermed og fragmentering. I seg sjølv verkar spesialiseringa sentraliserande. Auka spesialisering fører og til at deler av verksemda ikkje finn sin naturlege plass; til dømes deler av den tradisjonelle generelle kirurgien, melanom og sarcom. Auka minimalisering; det vil sei bruk av ulike minimale invasive teknikker. Dette fører og til at erfaring med «stor, open» kirurgi blir mindre. Utvikling av ny, oftast dyrare, teknologi (nytt utstyr). Utvisking av tradisjonelle faggrenser; til dømes mellom karkirurgi og intervensjonsradiologi, mellom mage-tarm- spesialiteten og mage-tarm-kirurgi Meir dagbehandling og «fast track» behandlingsopplegg; frå «horisontal» (i meining sengebunden, inneliggande) til «vertikal» pasient (oppgåande, poliklinikk og dagbehandling) og kortare liggetider. Meir rekonstruksjonar, spesielt innan kreftkirurgi, ved skader og ved medfødde misdanningar. Endra familie- og sosiale normer som krev tilpassa utdanning /spesialisering for medarbeidarar i ulike livssituasjonar i løpet av karrièra, til dømes i småbarnsperioden. Aukande tal på kvinner som utdannar seg til legar, men enno liten del kvinner i kirurgi-faga. Auka spesialisering trugar vaktkompetansen i dei mindre sjukehusa; kven skal ta hand om dei akutte pasientane? Av meir generelle, allmengyldige samfunnsmessige endringar kan nemnast Auka krav til kvalitet, pasientsikkerheit og innsyn (transparancy) Auka merksemd på standardisering som grunnlag for likeverdig behandling. 4.4.1. Fagspesifikke utviklingstrendar og utfordringar Generell kirurgi som hovudutdanning: Generell kirurgi er knytt til tre ulike greinspesialitetar (mage - tarm kirurgi, urologi og perifer karkirurgi) samt hovudspesialiteten plastisk kirurgi Behovet for kirurgi vil auke, spesielt innan det plastikkirurgiske området. Å utvikle og oppretthalde kompetanse innan generell kirurgi er ei utfordring Det trengs aktiv stimulering for å rekruttere til denne spesialiteten; den har for låg status Greinspesialistutdanning som bygger på generell kirurgi: Gastroenterologisk kirurgi (mage-tarm kirurg): Aukande grad av multimodal kreftbehandling, aukande bruk av kirurgi i behandling av metastatisk sjukdom. Aukande bruk av biletdiagnostikk i utgreiing og kontroll av operert malign sjukdom. Utvida indikasjonar fører til større og meir avanserte inngrep, som igjen fører til fleire og meir vanskeleg handterbare komplikasjonar. Dette inneber behov for kompetanse frå kirurgar og anna ekspertpersonale Barnekirurgi: Betre prenatal diagnostikk og auke i fødselstalet i Helse Vest er forhold som gir auka behov for barnekirurgi i framtida. Kirurgien vert i aukande grad utført i løpet av dei første leveåra. 18