Kunstig næringstilførsel ved dysfagi

Kunstig næringstilførsel ved dysfagi - Forebygging av underernæring Bacheloroppgave i sykepleie Avdeling for sykepleierutdanning 07 FUS Kandidat nr: 415 19. mars 2010 Oppgaven har 9.735 ord

Abstrakt Hjerneslag opptrer hyppig i den eldre befolkningen. Dysfagi er et akutt symptom i de fleste slagtilfeller og kan i flere tilfeller bli langvarig. Denne pasientgruppen vil da ha behov for kunstig ernæring for å unngå ubalanse i ernæringsstatus. Oppgavens hensikt er å ta for seg hvordan sykepleier kan bidra til å unngå underernæring til slagpasienter med dysfagi. Metodene som ble brukt var gjennomgang av litteratur, og intervju av sykepleier ved en slagenhet vil være med på å belyse dette temaet. Funnene viser at sykepleiers rolle i behandlingen mot underernæring trenger både kunnskaper og handlingsberedskap. I de fleste tilfeller der pasienten står i fare for underernæring og hvor tiltak blir satt i gang for å motvirke underernæring, forbedres ernæringsstatusen. Det blir blant annet konkludert med at kunnskap om dysfagi ser ut til å være viktig for forbedring i ernæringssituasjonen. 2

Innhold Abstrakt... 2 1.0 Presentasjon av tema og problemstilling... 5 1.1 Problemstilling... 5 1.2 Bakgrunn og begrunnelse for valg av tema og problemstilling... 5 1.3 Avgrensing og presisering av problemstilling... 6 1.4 Definisjon av begreper i problemstillingen... 6 1.4.1 Dysfagi... 6 1.4.2 Slagpasient... 6 1.4.3 Underernæring... 6 1.5 Formål med oppgaven... 7 1.6 Oppgavens struktur... 7 2.0 Metode... 8 2.1 Vitenskapsteoretisk plattform... 8 2.2 Metodevalg... 9 2.2.1 Litteraturstudium... 9 2.2.2 Kvalitativt intervju... 9 2.3 Datainnsamling... 10 2.4 Kildekritikk... 10 2.4.1 Relevante data... 11 2.4.2 Vitenskapelig forskning... 11 2.4.3 Nyere Litteratur... 11 2.4.4 Etiske overveielser... 12 3.0 Teori... 13 3.1 Hjerneslag... 13 3.1.1 Symptomer på hjerneslag... 13 3.2 Dysfagi... 14 3.2.1 Symptomer på dysfagi... 14 3.2.2 Avdekking av svelgeproblemer... 14 3.2.3 Komplikasjoner ved dysfagi... 15 3.3 Underernæring ved dysfagi... 15 3.3.1 Konsekvenser av underernæring... 16 3.4 Ernæringsbehandling ved total dysfagi... 16 3.4.1 Ernæring gjennom nasogastrisk sonde... 17 3.4.2 Ernæring gjennom PEG... 18 3

3.4.3 Intravenøs næring... 19 3.4.4 Effekt av kunstig næringstilførsel... 19 3.4.5 Komplikasjoner ved kunstig næringstilførsel... 20 3.5 Etiske aspekter ved kunstig ernæring... 21 3.5.1 Ivaretakelse av etiske aspekter... 21 3.5.2 Sykepleiens grunnlag... 22 3.6 Dorothea Orems egenomsorgsteori... 22 4.0 Presentasjon av data... 24 4.1 Effekt av kunstig ernæring hos pasienter med dysfagi... 24 4.2 Data fra intervjuet... 24 5.0 Drøfting... 26 5.1 Sykepleie til pasienter med fare for underernæring sett i lys av Orem... 26 5.2 Dysfagi og underernæring... 27 5.3 Kunstig næringstilførsel - Ernæringsbehandling... 29 5.3.1 Komplikasjoner ved kunstig næringstilførsel... 30 5.4 Etiske problemstillinger ved kunstig ernæringsbehandling... 31 6.0 Konklusjon... 33 Litteraturliste:... 35 Vedlegg... 38 Vedlegg 1. Intervjuguide... 38 Vedlegg 2. Informert samtykke... 39 4

1.0 Presentasjon av tema og problemstilling Oppgaven vil omhandle dysfagi ved hjerneslag og hvordan sykepleier kan hjelpe pasienten med å dekke kroppens behov for næring. Underernæring forekommer hyppig blant pasienter med akutt hjerneslag. Tiltak for å hindre dette er derfor en viktig oppgave for sykepleiere. 1.1 Problemstilling Hvordan kan sykepleiere bidra til å forhindre underernæring hos slagpasienter med dysfagi? 1.2 Bakgrunn og begrunnelse for valg av tema og problemstilling Dysfagi ved slag og hvordan behandling eller avslutning av behandling gjennomføres, er et tema som for meg er spennende. Interessen for dette bunner ut i at jeg jobber på en slagavdeling der slike avgjørelser blir foretatt hyppig. De etiske avveielsene og begrunnelsene for enten å starte eller avslutte næringstilførsel, enten gjennom sonde eller intravenøst, kan være vanskelige og blir derfor viktig å sette seg inn i. Hvordan informerer vi som sykepleiere pasient og pårørende? Dokumenterer vi godt nok vil det medføre at beslutningsgrunnlaget blir så bra som overhodet mulig. Min erfaring fra klinikken er at de fleste med dysfagi etter hjerneslag går ned i vekt. Svelgevansker gjør sitt til at inntaket av næring ikke er optimalt og derfor medfører ernæringssvikt. Mitt inntrykk er at mange eldre, før hjerneslaget, har en dårlig ernæringsstatus som kan medføre at tilhelingen etter et hjerneslag tar lengre tid. En viktig oppgave for sykepleier blir da å avdekke behovet for inntaket av næring og sette inn tiltak for å motvirke vekttap og de komplikasjoner det kan medføre. Mitt inntrykk er at kunnskapen om ernæring til akutt syke eldre kan være noe mangelfull, kanskje spesielt der hvor det er viktig å avdekke svelgeproblemer. Oppgaven vil, som problemstillingen og avgrensingen tilsier, ta for seg de pasientene som har behov for kunstig næringstilførsel. Disse pasientene har kanskje ikke mulighet til å gi uttrykk for sine ønsker og behov. Det vil derfor, etter mitt syn, være enda viktigere å sette inn riktige tiltak. Faren kan være at vi handler mot pasientens ønske. Min forståelse er at vi kanskje overbehandler slagpasienten ved dysfagi, fordi vi som helsepersonell vil prøve i det lengste å opprettholde liv og at det er vanskelig å ta opp med pårørende og eventuelt pasient om avslutning av behandling. Dette kan resultere i at pårørende ikke får nok eller riktig informasjon til å ta en adekvat beslutning, noe som kan medføre en ytterligere lidelse for pasienten. Viktige etiske utfordringer er om all den medisinske nyvinningen ikke alltid er formålstjenelig for verken pasienten, pårørende eller 5

samfunnet. Spørsmålet er om det er riktig å holde et menneske kunstig i livet gjennom intervensjoner som kunstig mattilførsel fordi vi som helsepersonell kanskje er for feige til å ta stilling til dette problemet. Erfaringer fra slagenheten jeg jobber på har gitt meg et innsyn i hvordan man takler disse spørsmålene. Det er vanskelig og spennende. På avdelingen er det mange slagsykepleiere med lang erfaring. Dette er inspirerende og lærerikt, spesielt å få lov til å se hvordan de setter i gang tiltak for det beste til pasienten, og hvordan de takler den utfordringen det er å gi riktig informasjon. Men også den holdningen de har til pasienten og utførelsen av helhetlig sykepleie. 1.3 Avgrensing og presisering av problemstilling Dysfagi ved hjerneslag kan opptre fra liten grad til total svelgeparese. Oppgaven vil ta for seg den gruppen pasienter, fra 65 år, som har total dysfagi og som ikke kan få tilført næring på andre måter enn ved kunstig tilførsel gjennom intervensjoner som å tilføre næring gjennom sonde, PEG eller intravenøs tilførsel. 1.4 Definisjon av begreper i problemstillingen 1.4.1 Dysfagi Dysfagi er et symptom ved en rekke sykdommer og tilstander. Det vil si at det ikke er en sykdom i seg selv. Dysfagi kjennetegnes ved at man har fra delvis til ingen svelgefunksjon (Stensvold mfl. 1997:9, Rugås 2009:5). 1.4.2 Slagpasient En slagpasient er en person som erverver en skade lokalt i hjernen på grunn av oksygenmangel og påfølgende celledød fordi blodtilstrømningen er blitt hindret til deler av hjernen (Kirkevold 2008:407). 1.4.3 Underernæring Underernæring er en tilstand hvor kroppen har en ubalanse i næringsstoffer som proteiner, karbohydrater, fett, vitaminer og sporstoffer for eksempel på grunn av manglende evne til å svelge. Underernæring oppstår når kroppens vekt reduseres på grunn for lavt inntak ev energi og næringsstoffer (Sortland 2007:187). 6

1.5 Formål med oppgaven Formålet med denne oppgaven er å belyse hvordan sykepleiere kan, og av og til må ta over viktige funksjoner for en pasient med svelgeproblemer etter et akutt hjerneslag. Gjennomgang av litteratur og forskning viser at tidlig intervensjon til pasienter med dysfagi vil mange oppleve en bedring i ernæringsinntaket og unngåelse av problemer underernæring medfører. De etiske aspektene ved kunstig næringstilførsel kan noen ganger være vanskelige. Når skal man starte eller avslutte behandling er spørsmål som sykepleiere og annet helsepersonell må ta stilling til. Disse temaene vil også bli omtalt og diskutert. 1.6 Oppgavens struktur Oppgaven vil bestå av en beskrivelse av metoder som er brukt, vitenskapsteoretisk plattform, hvordan data er blitt innsamlet og kildekritikk. I senere kapitler og underkapitler vil temaer som berører problemstillingen og avgrensingen bli beskrevet. Blant annet hva hjerneslag og dysfagi er og konsekvenser av dette. Også tiltak mot underernæring vil bli beskrevet. Resultater, diskusjon og konklusjon vil danne avslutningen av oppgaven. 7

2.0 Metode Metode er et arbeidsverktøy for finne fram til kunnskap man vil vite noe mer om. Den forteller også hvordan man har fremskaffet kunnskap eller etterprøver kunnskap (Dalland 2007:81). Metodisk innsamlet kunnskap skal kunne bli etterprøvd av andre, derfor er det viktig å beskrive hvordan prosessen har vært gjort slik at den kan gjentas. Dalland (2007:45) sier at dette er et av de viktigste kriteriene på god forskning. I dette kapitlet vil det videre presenteres hva slags oppgave dette er og hvordan datainnsamlingen er blitt gjort, samt vitenskapsteoretisk plattform og kildekritikk av valgte data. 2.1 Vitenskapsteoretisk plattform Vitenskapelig forskning skal prøve å gi svar på hva som er gyldige veier til sannhet om ulike temaer. Dette er grunnlaget for vitenskapsteori. Det finnes mange forskjellige tilnærminger til et tema man vil studere. Aadland (2004:48) beskriver vitenskapsteori som et forenklet mønster for hvordan vitenskap kan drives. Ut av dette er det utviklet flere forskjellige vitenskapsteorier, blant annet hermeneutiske og positivistiske teorier. I hermeneutisk teori er forståelse og fortolkning av kunnskap viktig. Det vil si å gi mening til fenomener og en forståelse av at mening skal være mulig (Dalland 2007:54). Innenfor humanistiske og samfunnsorienterte vitenskaper blir hermeneutikken mye brukt siden den handler om å forstå og tolke menneskelig eksistens. Man kan på mange måter si at denne tilnærmingen er viktig for sykepleiere som arbeider tett på andre mennesker. I motsetning til hermeneutikken står positivismen som er knyttet til en naturvitenskapelig tenkemåte. Positivismen står, i motsetning til hermeneutikken, for to prinsipper til kunnskap. Den ene er det vi kan observere og den andre er det man kan regne ut med vår logiske sans (Dalland 2007:48). I følge Aadland (2004:170) er positivisme sammensatt av logisk sunn fornuft og sanseerfaringer som grunnlaget for vitenskap. Forenklet kan en si at målet i positivismen er å verifisere objektiv kunnskap. Problemstillingen tilsier at sykepleiere skal ha kunnskaper om menneskets kropp. I dette tilfellet om hva som skjer om kroppen ikke får tilført næring. Sunn fornuft og forskningsbasert kunnskap vil fortelle oss hvilke konsekvenser som kan oppstå og hva vi bør gjøre. Gjennom kunnskapsbasert forskning og objektive sanseerfaringer kan man kjenne igjen symptomer på underernæring og sette i gang intervensjoner for å forhindre ytterligere sykdomsutvikling. I første omgang er det den fysiske kroppen som er gjenstand for 8

oppmerksomhet for å kunne gjenopprette balanse i kroppens funksjoner. Sykepleiers kunnskap vil da være en avgjørende faktor for bedring av pasientens tilstand. Problemstillingen gir ikke rom for fortolkninger av pasientens tilstand i særlig grad og oppgaven vil derfor basere seg på et positivistisk vitenskapssyn. 2.2 Metodevalg Datainnsamlingen til denne oppgaven vil bli basert på litteraturstudium. I tillegg til dette er det gjort et kvalitativt intervju av en sykepleier på en slagenhet for å fange opp meninger fra klinikken. Se informert samtykke, vedlegg 2. 2.2.1 Litteraturstudium Litteraturstudium som metode vil si å samle inn, lese gjennom med et kritisk blikk på litteraturen om et tema man vil vite noe mer om. All innsamlet kunnskap skal sammenfattes, belyse og avklare problemstillingen. Magnus mfl. (2000:37) sier at et litteraturstudium er en systematisk sammenfatning av kunnskap fra skriftelige kilder. Det finnes mye kunnskap, ulike teorier og kunnskap fra forskning i litteraturen om temaet som tas opp i oppgaven. Det vil ikke bli fremstilt ny kunnskap i denne oppgaven som i motsetning til et forskningsprosjekt vil kunne gjøre. Derimot vil det bli redegjort for ulike typer kunnskap og teorier fra lærebøker, artikler og forskningsrapporter. En litteraturgjennomgang kan, ifølge Magnus mfl. (2000:38), være en tidlig del av et forskningsprosjekt. Videre er et litteraturstudium med på å kunne gi ny innsikt når ulike typer kunnskap bli sammenstilt som tidligere bare er delvis beskrevet. 2.2.2 Kvalitativt intervju For å få et bedre innblikk i hvordan sykepleier arbeider ute i klinikken har jeg valgt å foreta et kvalitativt intervju. Et kvalitativt intervju har som formål å få informantens egen beskrivelse av en situasjon (Dalland 2007:130). Intervjuguiden som ble brukt hadde til hensikt å få sykepleier til å fortelle om erfaringer og handlinger i henhold til problemstillingen. Fokus for intervjuet var å få fram hvordan sykepleier går fram i møte med en slagpasient med dysfagi for å unngå underernæring. Siden spørsmålene var ferdigformulert, var faren stor for at disse kunne styre samtalen, noe som også bekreftes i Dalland (2007:137). Videre kan viktig informasjon lett mistes om man er for strukturert. Intervjuguiden, se vedlegg 1, hadde fem spørsmål. Samtalen med sykepleier ble foretatt på 45 minutter hvor det også ble stilt oppfølgingsspørsmål på grunnlag av svarene, slik at det ikke ble en ensidig fokusering på de fastlagte spørsmålene. Innhentet informasjon fra intervjuet er 9

for lite til å være representativt. Eventuelle feilkilder som i følge Dalland (2007:94) kan oppstå, er selve kommunikasjonsprosessen. Svarene ble notert under selve intervjuet og finskrevet like etter slik at informasjon ikke skulle gå tapt. 2.3 Datainnsamling Kriterier for innsamling av relevante empiriske data er satt i problemstillingen og i avgrensingen av denne. Ved å bruke nøkkelbegreper som enten er tatt fra problemstillingen og avgrensingen og relaterte begreper er det blitt gjort søk på internett for å finne litteratur. Søkesider som er blitt benyttet var: Bibsys, Google Schoolar, Pubmed, Cochrane, Academic Search Elite, SweMed+ og Medline. Det er også gjort søk direkte på internettsider som: Tidsskriftet.no (Den norske legeforening), Helsedirektoratet og Journal of Medical Ethics. For å finne relevante data er disse søkeordene benyttet: hjerneslag, stroke, apoplexia cerebri, cerebralt insult, dysfagi, dysphagia, underernæring, deglutition disordes, svelgeproblemer, svelgeparese, svelgtesting, kunstig næringstilførsel, enteral feeding, artificial feeding, tube feeding, sondenæring, PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi, percutanneous endoscopic gastrostomy, nutritional support, sykepleie, nursing, etikk, ethics og treatment refusal. Det er altså blitt søkt både med norske og engelske ord i forskjellige kombinasjoner. Noen av treffene kunne bli svært store når et søkeord ble brukt så avgrensinger av søket har vært nødvendig. Avgrensinger som er blitt brukt på søk er for eksempel å avgrense mot alder, typer av litteratur og fulltekstartikler. Valget av litteratur har dermed blitt foretatt på grunnlag av dataenes alder, kun nyere vitenskapelige artikler og tidsskrifter er blitt vurdert og faglig relevans i henhold til oppgavens problemstilling og avgrensing. Artiklene er funnet i tidsskrifter som British Journal of Nursing, Nursing standard, International Council of Nurses, Geriatric Nursing, Nursing Ethics, Geriatrisk sykepleie og Tidsskrift for Den norske legeforening. Det er også søkt direkte på tittel og forfatter etter å ha lest innholdsfortegnelse i bøker og tidsskrifter som har virket relevante. 2.4 Kildekritikk Et nyansert utvalg av kilder for å få fram forskjellige tilnærminger og informasjon er viktig for å få en sak godt belyst. Kildekritikkens formål er å fastslå om kilden er sann (Dalland 2007:63). En sunn skepsis bør ligge til grunn for de opplysninger som blir registrert. Det innebærer å sjekke om opplysningene egner seg som grunnlag for den informasjonen man trenger. Oppgavens troverdighet står og faller på gode og pålitelige kilder i følge Dalland (2007:64). Nedenfor blir innsamlet data vurdert. 10

2.4.1 Relevante data Litteratursøk etter relevante data er en nøye prosess hvor kravet er å finne ut av hvilken relevans dataene har for problemstillingen. Like viktig er hvor pålitelig dataene er (Dalland 2007:93). Søkeordene som ble benyttet ga mange treff. Det resulterte i funn av forskningsartikler, oversiktsartikler og bøker om temaet rundt problemstillingen. Ikke alt var av like stor relevans. Det finnes mye forskning rundt dysfagi, slag, underernæring, etiske tilnærminger og kunstig næringstilførsel. Et problem er at det ikke finnes litteratur som samsvarer eksakt med min problemstilling. Noen lærebøker og artikler tar opp temaene hjerneslag, dysfagi og underernæring samtidig. Andre igjen tar opp for eksempel svelgtesting eller hvordan kunstig ernæring kan øke forbedringsprognosen. Denne litteraturen er allikevel blitt brukt siden disse dataene til sammen blir relevante for oppgaven. Mye av litteraturen henviser til andre kilder. Primærkilden er å foretrekke siden tolkning og gjengivelse kan bli unøyaktig i følge Dalland (2007:282). Det blir noen ganger brukt sekundærkilder i oppgaven fordi det har vært problematisk å finne primærkilden. De er kun blitt brukt fordi de er blitt ansett som sentrale for å få belyst et tema. 2.4.2 Vitenskapelig forskning En stor del av kildene er norske, men også utenlandsk litteratur er blitt benyttet. Oversiktsartikler utgjør størsteparten av kildene, eksempelvis fra Tidsskrift for Den Norske Legeforening. Oversiktsartiklene baserer seg på gjennomgang av tidligere forskning med et kritisk blikk. I noen artikler blir det forsøkt å se sammenheng mellom underernæring og dysfagi ved hjerneslag noe som er meget relevant. Det er også blitt benyttet litteratur utgitt av norske helseforetak og undervisningsinstitusjoner som omhandler problemer og tilnærmingsmåter til dysfagi. Disse benytter seg av tidligere forskning og erfaringer fra klinikken. Tekstene er i utgangspunktet skrevet for helsepersonell ved ulike sykehus, men omhandler temaene som problemstillingen tar opp og som vurderes relevante for oppgaven. 2.4.3 Nyere Litteratur De fleste artiklene er av nyere dato fra 2005 og til i dag og er stort sett hentet fra tidsskrifter. I Dalland (2007:77) står det at det er her den nyeste forskningen blir presentert og diskutert. For eksempel er det blitt brukt tidsskrifter innenfor fagfelt som geriatri. Eldre litteratur er blitt benyttet, dette gjelder særlig bøker. Spesielt der nyere litteratur ikke tar opp emner som er viktig å få belyst. 11

2.4.4 Etiske overveielser Regler for riktig og galt finnes ikke bare i dagliglivet. Det finnes normer for hva som gjelder også i forskning og oppgaveskriving. I følge Dalland (2007:233) skal ikke ny kunnskap og innsikt gå på bekostning av menneskers integritet og velferd. I en ren litteraturstudie ville ikke de etiske utfordringene bli store. Derimot kan kvalitative intervjuer føre til etiske problemstillinger. Det er viktig at en informant er klar over hva han er med på og at god og riktig informasjon er gitt slik at informant kan ta en adekvat beslutning om han vil bli intervjuet. Innhenting av informert frivillig samtykke skal gjøres slik at den som er involvert i intervjuet gjør det på fritt og selvstendig grunnlag. Oppgaven har et kvalitativt intervju og informert samtykke er innhent fra informant, se vedlegg 2. Taushetsplikt om de opplysningene som er innhentet danner tillitsgrunnlaget mellom informant og intervjuer. Siden informant er sykepleier ble eksemplene anonymisert der det var nødvendig. Helsepersonelloven (1999: 21) pålegger helsepersonell taushetsplikt om helseopplysninger til pasienter. Det ble i forkant av intervjuet avklart og godkjent av enhetsleder om at intervju vil bli foretatt. Informant, avdeling og sykehus er også anonymisert. Resultater av intervjuer skal ikke innholde spor som kan lede til at enkeltpersoner blir gjenkjent (Magnus mfl. 2000:85). Det vil si at informant skal være trygg på at svarene forblir konfidensielle. 12

3.0 Teori Dette kapitlet vil være med på å belyse hva hjerneslag, dysfagi og underernæring er og hvilke konsekvenser dette kan få. Videre blir det tatt opp behandling og tiltak for å unngå konsekvenser av underernæring. Etikk og sykepleieteori er med å danne bakgrunn for sykepleiefaglig tenkning. 3.1 Hjerneslag Begrepet hjerneslag er en felles betegnelse for ulike typer vaskulære hjernesykdommer i hjernens blodårer. Underliggende årsaker som kardiovaskulære sykdommer er som regel utløsende faktorer (Kirkevold 2008:407). I følge Russel mfl. (2006:4) rammes mellom 14.000 og 16.000 personer pr år i Norge. Ca. 90 % av slagtilfellene er personen over 65 år (Ha 2008:1946). Nevrologisk funksjonstap er konsekvensen, enten forbigående eller varige, som er resultat av hjerneslag. Den vanligste formen for hjerneslag, 85 % av hjerneslagene, er tilstopping av blodkar i hjernen. Disse kalles for iskemiske hjerneinfarkter som skyldes blodpropper i hjernearteriene. Resultatet er skade på en del av hjernen fordi oksygentransporten hindres eller opphører helt. Blødninger i hjernen utgjør 15 % av hjerneslagene og deles inn i to undergrupper: subarachnoidalblødninger og intracerebrale blødninger. Henholdsvis utenfor og inne i hjernen. Blødningårsaker kan være et lite aneurisme som sprekker og høyt blodtrykk. For høyt inntak av antikoagulasjonsmedikamenter kan også gi hjerneblødning (Russel mfl. 2006:4-6). Prognosen for dødelighet går ned selv om hjerneslag er den tredje hyppigste årsak til død. I Norge er tallene for førstegangsslag anslagsvis 11.000 og recidivslag 3500 pr år. Dette bekreftes av Ellekjær mfl. (2007:740). Videre er prognosen for dødelighet etter et gjennomgått hjerneslag 20 % i løpet av 30 første dager. Blødning i hjernen har en høyere mortalitet enn hjerneinfarkt. Plassering av skaden og alder kan også påvirke dødeligheten i følge Kirkevold (2008:407). 3.1.1 Symptomer på hjerneslag Typisk for hjerneslag er nevrologiske utfall, spesielt i den akutte fasen. Utfall avhenger av hvor skaden er plassert i hjernen. Motoriske og kognitive utfall, hver for seg eller sammen kjennetegner symptomene. Motoriske utfall kan være nedsatt kraft og lammelser, svelgeparese (dysfagi), urininkontinens, balanseproblemer og talevansker. De typiske kognitive utfallene er neglekt, apraksi, rom- og retningsforstyrrelser og emosjonelle 13

forstyrrelser som depresjon, angst og generell tretthet og nedsatt bevissthet (Kirkevold 2008:407). 3.2 Dysfagi Når svelgemuskulaturen lammes oppstår det svelgeproblemer. Dysfagi er et akuttsymptom på hjerneslag som rammer omkring 80 % av tilfellene (Ha 2008:1946). I følge Sundet (1999:133) vil dette symptomet gradvis gå over i løpet av de første ukene. Samtidig vil det hos noen pasienter der hjerneslaget berører dypere strukturer i hjernen, kan svelgeparesen bli permanent. Omtrent 50 % av dysfagipasientene vil enten dø eller tilheles i de første 14 dagene etter hjerneslaget i følge en oversiktsartikkel av Bath mfl. (2009:2). Dysfagi kan relateres til pasienter med tale- og språkvansker og ansiktslammelser, men det er knyttet usikkerhet til hvilken hjernehalvdel som rammes (Sundet 1999:133). En kombinert problemstilling av kognitive og sensomotoriske utfall er vanlig hos slagpasienter. Wergeland mfl. (2001:790) sier at tidlig diagnostisering og behandling om pasienten er viktig for funksjonsbedring og for å forebygge komplikasjoner. 3.2.1 Symptomer på dysfagi Ekberg (1999:48) beskriver følgende symptomer på dysfagi som dårlig eller manglende evne til å foreta svelging. Pasienten vil lagre mat i munnen slik at maten kommer ned i svelget, men ikke videre. Hosting ved matinntak kan også være et symptom. Andre tegn kan være at pasienten lekker fra munnen ved inntak av mat eller drikke. Særlig vanskelig kan det være å svelge tyntflytende væske. Videre kan flere tegn være, i følge tverrfaglig metodebok i dysfagi fra Aker sykehus HF (2005:9), forlenget svelgetid fra avslutning av tygging til svelging startes. Manglende eller ingen heving av strupehodet. Pasienten kan hoste før, under og etter svelging. Økt slimproduksjon og hyppige pneumonier. Ved alvorlige svelgevansker er svelgefunksjonen helt opphørt. Aspirasjonsfaren, i følge Logermann (2005:397), er stor og vil føre til en umiddelbar pneumoni og dysfagi i seg selv kan føre til dehydrering og underernæring. 3.2.2 Avdekking av svelgeproblemer En rask og anvendelig metode for å oppdage dysfagi er en standardisert svelgtesting ved sengekanten. Denne metoden kan brukes som en enkel dysfagitest av ikkespesialister (Westergren 2006:143). I følge artikkelforfatteren er testen tredelt. Første steg er observasjon, deretter vanntest som innebærer å svelge vann fra en teskje og til slutt vurdering og anbefaling for videre eventuelle tiltak. 14

Gjennomføring av denne svelgtesten skal alltid være gjort før en slagpasient får mat eller drikke. Den kan ikke gjennomføres om pasienten er komatøs eller ikke kan sitte oppreist i tilnærmet 90 graders stilling (Rugås 2009:8). Under testingen observerer man om pasienten hoster eller må svelge flere ganger og hvor lang tid pasienten bruker på svelgeprosessen (Ha 2008:1948, Aker universitetssykehus HF 2005:9). Ha (2008:1948) mener at denne testen ikke er fullstendig. Metoden avslører ikke stille aspirasjon når mat eller drikke kan havne i luftrøret uten å forårsake hoste. 3.2.3 Komplikasjoner ved dysfagi Når svelgefunksjonen er nedsatt eller fullstendig opphørt er faren stor aspirering ned i luftveiene. Aspirering kan forekomme ved manglende eller forsinket svelgerefleks før svelgingen. Under svelging kan nedsatt løfting av larynks og dårlig eller bortfall av lukking av larynks føre til aspirasjon. Også etter svelging kan aspirasjon forekomme om det er nedsatt funksjon i muskulaturen eller sensibilitetstap i farynxs. Stille aspirasjon kan inntreffe ved redusert eller manglende hosterefleks, redusert bevissthetsnivå eller sensibilitetstap i larynks (Aker universitetssykehus HF 2005:10). Resultat av aspirasjon kan være pneumoni og kalles da aspirasjonspneumoni. I følge høringsutkastet Behandling og rehabilitering ved hjerneslag fra Helsedirektoratet (2009) er aspirasjonspneumoni den alvorligste komplikasjonen hvor pasienten risikerer å pådra seg alvorlig funksjonshemming eller dør. Sosial isolasjon er også et aspekt ved dysfagi. Selvbildet kan bli truet når måter å innta næring forandres. Opplevelsen av å føle seg forandret kan da føre til at en trekker seg tilbake fra sosialt liv (Aker universitetssykehus HF 2005:11). Ernæringsproblemer ved dysfagi på grunn av redusert matinntak kan resultere i vekttap og underernæring. 3.3 Underernæring ved dysfagi I følge Helsedirektoratet (2009:115) står mennesker utsatt for slag i fare for underernæring på grunn av svelgeproblemer, kognitive eller psykiske problemer. Stratton (2003) i Sortland (2007:187) definerer underernæring som: en langvarig tilstand der ubalanse i energi, proteiner eller andre næringsstoffer forårsaker målbare skadelige effekter på kroppsmasse, kroppssammensetning, funksjoner og klinisk utbytte. Slagpasienter har stor risiko for å gå ned i vekt med fare for ubalanse i ernæringsstatusen (Ranhoff 2008:1937). 15

Oversiktsartikkelen av Ha (2008:1946) kom fram til at underernæring forekommer blant slagpasienter i 8-35 % av tilfellene. Videre blir det beskrevet at kroppsvekt er det viktigste parameteret for vurdering av ernæringstilstand. Påvisning av utilstrekkelig inntak av næringsstoffer kan gjøres ved å undersøke vekt, BMI, reduksjon av mengde kroppsfett og muskelmasse eller lave nivåer av proteiner i blodet. Metoder for å undersøke underernæring er ikke standardiserte. I følge Helsedirektoratet (2009:115) kan man undersøke ernæringsstatus gjennom å ta vekt, BMI og måle serum albumin. Gjennom disse tre målingene samlet kan det vurderes hvor stort energibehov pasienten har og forhindring av at underernæring utvikles. Utvikling av underernæring kan forebygges ved å dokumentere ernæringsstatus, vurdering av behov for næring og kartlegging avmat inntak. Disse opplysningene til sammen skal danne grunnlag for tiltak (Smedshaug 2009:6). 3.3.1 Konsekvenser av underernæring Effekten av underernæring kan i mange tilfeller bli alvorlige og føre til at organsystemer rammes. Blant annet kan mangelfull eller dårlig utnyttelse av næringsstoffer føre til muskelatrofi, fettlag i underhuden svinner og tarmfunksjonen blir dårligere. Dette kan føre til slapphet og økt søvnbehov. Proteinet albumin vil først bli brukt opp ved lav tilførsel av proteiner. Lavt albumin nivå kan føre til utvikling av ødemer på grunn av at blodets evne til å holde på væske blir dårligere (Sortland 2007:189). I følge Ha (2009:1947) har underernærte en høyere risiko for sykdomsutvikling. Det vises til hennes gjennomgang av forskning at underernærte slagpasienter hadde en høyere risiko for pneumonier, forskjellige infeksjoner, redusert funksjonsnivå og blødninger fra mage og tarm. Dårlig ernæringsstatus svekker infeksjonsforsvaret. På grunn av dette kan typiske infeksjonstegn mangle (Sortland 2007:190). Dødeligheten blant underernærte slagpasienter er, i følge Ha (2008:1947) 37 % etter seks måneder etter at slaget inntraff. Videre viser studien at ernæringsstatusen forverrer seg hos inneliggende slagpasienter. Etter fire uker etter innleggelse hadde disse pasienten en dårligere ernæringsstatus enn de som var blitt utskrevet på samme tidspunkt. 3.4 Ernæringsbehandling ved total dysfagi For å dekke de grunnleggende behov skal adekvat ernæringsbehandling gis. Indikasjon for kunstig næringstilførsel er når pasienter ikke kan ta til seg mat gjennom munnen. Før oppstart 16

av en aktiv ernæringsbehandling skal indikasjonen være til stede og beregning av næringsbehov skal være klarlagt (Helsedirektoratet 2009b:21). Enteral ernærning gjennom bruk av nasogastrisk sonde eller perkutan endoskopisk gastrostomi (heretter omtalt som PEG) blir ofte gitt i forbindelse med hjerneslag (Haugen 2009:11). Har pasienten en vel fungerende og tilgjengelig mage- og tarmkanal er enteral ernæring førstevalget. Hvis ikke tarmen blir benyttet vil tarmens slimhinner atrofiere noe som vil resultere i reduksjon av slimproduksjon og produksjon av antistoffer under slimhinnen (Stordalen 2007:313). Slagpasienter som i utgangspunktet er underernært eller har risiko for underernæring skal individuell ernæringsplan utarbeides. Tiltakene som blir satt i gang skal overvåkes og følges opp for så og eventuelt utføre justeringer (Ha 2008;1949). I akuttstadiet skal en slagpasient som ikke kan få i seg næring gjennom munnen ha væske intravenøst for å unngå dehydrering. For å opprettholde væske og ernæringsbehov skal det vurderes nedleggelse av nasogastrisk sonde innen 24-48 timer (Aker universitetssykehus HF 2005:44). Ha (2008:1949) begrunner at det er hensiktsmessig å legge ned sonde innen tre dager hos pasienter med akutt hjerneslag hos dem som har dysfagi for å sikre adekvat væske og matinntak. I tillegg å få gitt medisiner og hindre forandring i kroppens metabolisme. I den første uken etter sondenedleggelse er det fare for at slagpasienter underernæres. Dette kan skyldes for langsom opptrapping av enteral ernæring, for lav dose eller fordøyelsesproblemer. Ved vedvarende dysfagi i over to uker, og der det er sannsynlig for kunstig næringstilførsel i mer enn fire uker, blir det anbefalt å legge inn PEG-sonde (Ha 2008:1950). I tilfeller der det ikke er mulig med enteral næring skal det vurderes intravenøs næringsbehandling (Helsedirektoratet 2009b:21). I følge Smedshaug (2009:8) skal indikasjon for en aktiv næringsbehandling være til stede. Det skal også regnes ut energibehovet før oppstart. Intervensjoner som enteral og parenteral næringstilførsel er med på å øke risiko for komplikasjoner. 3.4.1 Ernæring gjennom nasogastrisk sonde Nasogastrisk sonde er en tynn slange som går gjennom nesen og svelget ned til enten ventrikkelen eller jejunum. Sondespissen skal vanligvis ligge i ventrikkelen. På den måten blir hele fordøyelsesprosessen tatt i bruk. Er det retensjon i ventrikkelen kan sondespissen føres 17

ned til duodenum for å hindre refluks og oppstuvning av sondemat i ventrikkelen. Næringen vil da bli tatt opp i tarmen på vanlig måte om tarmen er velfungerende og tåler dette. Avgjørelsen om sondenedleggelse blir tatt av både leger og sykepleiere. For å sikre at sonden ligger der den skal blir det enten tatt røntgenbilde, aspirert mageinnhold eller tilført luft i sonden samtidig som en lytter over epigastriet etter klukkelyder (Almås mfl. 2001:518-519). Oppstart av sondenæring skal gjennomføres så raskt som mulig for å sikre en effektiv ernæringsbehandling. En gradvis tilvenning er nødvendig og observasjon av toleranse før opptrapping av sondemat. Metoder for ernæringstilførsel kan være kontinuerlig (20-24t), periodisk (8-20t.) eller i bolus (100-400ml i 10-30 min gjentatte ganger pr dag) (Helse Bergen HF 2007:11). Sortland (2007:314) anbefaler at sondenæring gis i bolus fordelt utover dagen. Det gjør at enzymer og hormoner frigjøres på grunn av en rytmisk stimulering av magetarmkanalen. Dette gir en optimal absorpsjon og metabolisme. 3.4.2 Ernæring gjennom PEG Indikasjon for innleggelse av PEG er behov for langvarig ernæringsbehandling utover 4-6 uker. Innleggelse av PEG er en prosedyre hvor en slange plasseres gjennom abdomialveggen og inn i ventrikkelen. Gjennom denne tilførselsveien kan sondeløsninger, væske og medisiner bli gitt til pasienten (Best 2009:724). PEG er et samlebegrep for flere typer gastrostomier. Blant annet kirurgiske- eller røntgeninnsatte gastrostomier og knapp/mickey. Vanligvis legges PEG inn via gastroskopi. Pasienten er da sedert. Ernæringstilførsel kan starte etter ca fire timer etter innleggelse. PEGen skylles med 30-50ml vann for å sjekke om pasienten har ubehag. For å holde en PEG på plass i ventrikkelen er det plassert for eksempel en plate eller ballong mot ventrikkelveggen slik at den ikke kan skli ut (Haugen 2009:11). Administrering av næring i PEG kan gjøres ved ulike metoder. Ved hjelp av pumpe kan næring tilføres i en periode på flere timer, eller intermitterende tilføring med eller uten sprøyte. Næring kan også gis i bolus med sprøyte. Disse metodene kan også kombineres. Metoden avhenger av pasientens mobile kapasitet, toleransen for næringen, medisinske tilstanden og hvilken ernæringstilstand pasienten er i (Best 2009:726). Bolustilførsel er å foretrekke slik at maten blir fordelt over flere perioder i løpet av et døgn. Ved oppstart skal det gis en kontinuerlig tilførsel av sondenæring slik at komplikasjoner som kvalme, 18

brekninger og diaré unngås. En opptrapping til anbefalt døgndose skal derfor skje over flere dager (Haugen 2009:12). Før tilføring av næring skal det i samarbeid med lege og eventuelt ernæringsfysiolog regnes ut pasientens kaloribehov og hvilken type ernæring som skal gis. Behov for ekstra væsketilførsel må regnes ut. Et voksent menneske skal ha 30ml pr kilo kroppsvekt. Inkludert i dette er tilført sondenæring og må sees i sammenheng med hvor mye næring som er blir tilført (Haugen 2009:12). 3.4.3 Intravenøs næring Parenteral ernæring er indisert der næringsinntak via munnen eller der sondeernæring ikke er mulig på grunn av dårlig fungerende mage- tarmkanal. Det skal fortløpende vurderes om en pasient skal settes over på enteral ernæring. Ved akutte situasjoner blir intravenøs næring gitt hvis tarmen ikke kan ta opp næring og der hvor det forventes at det vil ta en tid før tarmfunksjonen kommer i gang igjen (Sortland 2007:321). Intravenøs næring gis enten i perifert venekateter eller sentralt venekateter. Sentralt venekateter brukes når en pasient skal ha infusjon over lengre tid. Brukes perifert venekateter skal innstikkstedet byttes hver andre dag for å unngå irritasjon i blodårenes endotellag og utvikling av tromboflebitt (Sortland 2007:321). Parenterale løsninger gis som storposer og inneholder glukose, fett og aminosyrer som blandes før bruk. Tilsetninger av vitaminer og sporstoffer kan tilføres i storposen hvor det er behov dette (Helse Bergen 2007:13). En voksen person vil ha et dagsbehov på 2500ml for å dekke kroppens behov for væske, elektrolytter, proteiner, karbohydrater, fett, vitaminer og sporstoffer. Hastigheten på infusjonen vil vanligvis være 250ml pr time eller 2500ml per ti timer (Sortland 2007:321). 3.4.4 Effekt av kunstig næringstilførsel Etter et akutt hjerneslag kan en aktiv ernæringsbehandling forbedre det kliniske forløpet. Slagpasienter med dysfagi anbefales å få lagt inn nasogastrisk sonde innen tre dager. Dette blir forbundet med en forbedret overlevelse etter seks måneder (Ha 2009:1949). Ønsket effekt av kunstig næringstilførsel er reduksjon av vekttap, korreksjon av ernæringsmangel, korrigering av væskebalansen å stoppe ytterligere forverring av livskvalitet for pasienten (Haugen 2009:11). En metaanalyse av Stratton, i Helsedirektoratet (2009b:21), viser at 19

sondenæring øker inntaket av næring, reduksjon av komplikasjonsrisiko og dødelighet hos underernærte på sykehus. En for tidlig innsetting av PEG kan virke lite gunstig. Dette kan føre til en tendens til økt dødelighet og funksjonshemming (Helsedirektoratet 2009:116). Enteral ernæring er en effektiv metode for å opprettholde en god ernæringsstatus. I denne sammenhengen har sykepleiere en viktig rolle i å hjelpe pasienter til å ta et aktivt valg i forhold til en aktiv ernæringsbehandling og sørge for at pågående behandling blir forsvarlig fulgt opp (Holmes 2004:43). 3.4.5 Komplikasjoner ved kunstig næringstilførsel Sondenæring gitt via nasogastrisk sonde eller PEG kan gi aspirasjon av sondemat til luftveiene. Dette kan skje om sonden ligger feilplassert eller pasienten ikke ligger med overkroppen hevet under måltidet og en halvtime etter måltidets slutt. Sykepleier skal tilse at sonden ligger riktig plassert. Er det usikkerhet rundt sondens plassering kan røntgen tas for å se om den ligger riktig (Sortland 2007:318, Helse Bergen HF 2007:11). Aspirasjon til luftveiene kan gi en alvorlig betennelsesreaksjon. En bakteriell infeksjon vil da oppstå med bakterier som normalt forekommer i øvre luftveier. Medvirkende årsak kan også være nedsatt allmenntilstand (Boye 2001:136-138). Refeeding syndrome er en komplikasjon som kan oppstå når underernærte pasienter ernæres etter en sultperiode. Både enteral og parenteral ernæring kan forårsake dette. Denne komplikasjonen er karakterisert ved hypofosfatemi og andre metabolske tilstander. For rask tilførsel av næringsstoffer som karbohydrater, proteiner og væske kan bli fatal og kan føre til akutt hjerte- og lungesvikt. Symptomer på refeeding syndrome er muskelsvakhet, tetani, myokardial dysfunksjon, arytmier, hemolytisk anemi, fagocyttdysfunksjon og retensjon av natrium og vann. Dette kan forebygges ved gradvis økning av næringstilførsel (Norsk legemiddelhåndbok 2009). Pasienten kan også føle seg oppblåst i magen, kvalme og diaré kan også oppstå (Sortland 2007:319). Oppkast og diaré kan forekomme ved rask oppstart og gitt for mye sondenæring på kort tid. Intoleranse mot melk eller soya, bakteriell kontaminasjon av sondeløsningen og malabsorpsjon vil også kunne føre til oppkast og diaré. Sondeløsninger med stort innhold av fiber vil kunne redusere diaré (Norsk legemiddelhåndbok 2009). Hikke, magesmerter, kvalme og diaré kan forekomme ved kald sondemat. Ved for varm sondemat kan 20

ventrikkeltømmingen nedsettes og sonden tilstoppes av koagulerte proteiner (Sortland 2007:319). Okklusjon av sonden forekommer oftest når det gis andre ting enn sondeløsning gjennom sonden. Ved tilstopping av sonden skal det skylles med vann og som forebygging mot dette skal det skylles før og etter næringstilførsel. Mandreng skal ikke brukes på grunn av perforasjonsfare (Helse Bergen HF 2007:11). De vanligste komplikasjonene ved PEG er infeksjon rundt åpningen, sår på huden og okklusjon. Bakteriell kontaminasjon eller vevsskade forårsaker vanligvis infeksjon. Forebygging av dette problemet er regelmessig vask rundt stomien og dreining av tilførselsslangen. Ved sen tilheling av stomikanalen oppstår det et nydannet vev rikt på blodkar og bindevev og sees som blankt, fuktig, opphøyd rødt område rundt åpningen. Dette området er skjørt og lettblødende. Tett PEG skyldes som regel utilstrekkelig skylling etter for eksempel medisiner som ikke er tilstrekkelig knust. Blokkeringen kan løses opp ved å rulle slangen forsiktig, skylle lunket vann gjennom slangen eller trekke innholdet i slangen tilbake ved hjelp av en sprøyte. Lekkasje fra PEG oppstår gjerne hos underernærte, ved diabetes hvor sårtilhelingen er nedsatt og for stramt festet stoppeplate uten på huden (Haugen 2009:12-13). 3.5 Etiske aspekter ved kunstig ernæring Sentrale etiske perspektiver i behandling av dysfagipasienten er rett til medbestemmelse, verdighet og integritet (Aker universitetssykehus HF 2005:54). Om ernæringsbehandling skal igangsettes involverer det etiske spørsmål i hele spekteret fra spisesituasjon til intravenøs næring. Autonomi, ikke skade, gjøre det gode, barmhjertighet og rettferdighet er sentrale etiske prinsipper som skal ligge til grunn for valg som gjøres (Helsedirektoratet 2009b:22). I følge Nordtvedt (1999:140) stilles det store etiske krav til helsepersonell. Holdninger og atmosfæren som underbygger en god ivaretakelse av pasienten er av stor moralsk betydning. Gjennom varhet som utvises i behandling og undersøkelse vil dette være med på å ivareta verdighet og integritet til pasienten (Nordtvedt 1999:140). 3.5.1 Ivaretakelse av etiske aspekter Det er mange måter og i å vareta etiske aspekter i forhold til pasienten. Lytte til pasientens ønsker og behov, samt det å gi god informasjon er sentralt. Varhet overfor pasienten når det skal gjennomføres oppgaver med og for pasienten skal også utvises. Sykepleier skal være seg bevisst at respekt for pasienten vises gjennom kommunikasjon, kroppsspråk og blikk og viktigheten av å møte pasienten uansett mestrings- og funksjonsnivå, både fysisk og kognitivt (Aker universitetssykehus HF 2005:55). Nordtvedt (1999:141) nevner god tid som en viktig 21

faktor for ikke å krenke en pasients personlige verdighet som menneske. Videre nevnes det at helsepersonell ikke skal la pasienten fremstå som et individ uten selvkontroll eller autonomi. 3.5.2 Sykepleiens grunnlag Yrkesetiske retningslinjer slår fast at: Grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskes liv og iboende verdighet. Sykepleie skal baseres på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene, og være kunnskapsbasert (Norsk Sykepleierforbund 2007:7). I møte mellom sykepleier og pasient sier retningslinjene i 1.2: Sykepleieren fremmer pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser ved å gi tilstrekkelig, tilpasset informasjon og forsikre seg om at informasjonen er forstått. 1.5 klargjør ansvarsforhold mellom sykepleier og pasient: Sykepleieren respekterer pasientens rett til selv å foreta valg, herunder å frasi seg selvbestemmelsesretten (Norsk Sykepleierforbund 2007:7). I lov om pasientrettigheter står det i 3.2 om pasientens rett til informasjon: Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger (Pasientrettighetsloven 1999). 3.6 Dorothea Orems egenomsorgsteori Orems målsetting i sin egenomsorgsteori er å sette søkelys på sykepleiers særegne ansvars område. Utvikling av sykepleie til praktisk vitenskap er også en målsetting. Teorien ser på sykepleie som en kompensasjon av pasientens behov for egenomsorg der pasienten ikke klarer å dekke disse selv. Målet er å gjøre pasienten selvhjulpen i den grad det er mulig. Sykepleiesystemene i Orems teori er sett i sammenheng med ulike grader av egenomsorgssvikt. Teorien om egenomsorgssvikt er delt i 3 delteorier. Det er teori om egenomsorg, teori om egenomsorgssvikt og teori om sykepleiesystem. Egenomsorg defineres som: utførelsen av aktiviteter som individer tar initiativ til og utfører på vegne for å opprettholde liv, helse og velvære (Orem 1995 i Kirkevold 1998:128). Egenomsorgssvikt beskrives i teorien som misforhold mellom egenomsorgskapasitet og egenomsorgskrav hos en pasient. Egenomsorgssvikten kan være fullstendig eller delvis. For å dekke egenomsorgssvikt har Orem utviklet sykepleiesystemer. De defineres som handlinger utført av sykepleier og pasient og interaksjonen dem i mellom i en sykepleiesituasjon. Sykepleiesystemene skal være med på å strukturere sykepleiesituasjoner i forhold til hvilke roller henholdsvis sykepleier og 22

pasient har sammen med hvilke hjelpemetoder som brukes. Det skilles mellom tre sykepleiesystemer. Det er helt kompenserende, delvis kompenserende og støttende sykepleiesystemer. Den førstnevnte relateres til pasienter som er ute av stand til utførelse av egenomsorgshandlinger. Komatøse pasienter, bevisste pasienter som ikke kan utføre motoriske handlinger og pasienter med kognitive forstyrrelser som ikke kan fatte adekvate beslutninger hører under denne gruppen. Delviskompenserende sykepleiesystemer beskrives i teorien der både sykepleier og pasient samhandler om utførelsen av sykepleie. Støttende sykepleiesystemer anvendes der pasienten har behov for opplæring til å utføre sine terapeutiske egenomsorgskrav (Kirkevold 1998:128-135). 23

4.0 Presentasjon av data I dette kapittelet vil utvalgte resultater fra gjennomgang av teori og forsikningsartikler samt presentasjon av data fra intervjuet bli belyst. 4.1 Effekt av kunstig ernæring hos pasienter med dysfagi Omtrent 80 % av slagtilfellene har utfall som dysfagi noe som kan resultere i underernæring. Ha (2008:1946) viser i sin oversiktsartikkel at tidlig enteral ernæring ved dysfagi etter akutt slag øker overlevelsen etter 6 måneder. Det blir anbefalt nasogastrisk sonde til pasienter med dysfagi innen 3 dager etter et akutt hjerneslag. Har en pasient behov for langvarig ernæringsbehandling over fire uker anbefales innleggelse av PEG-sonde. 77 % av pasienter med PEG gikk opp i vekt i følge en undersøkelse presentert av Ha (2008:1949). Videre blir det konkludert at en effektiv ernæringsbehandling kan forbedre det kliniske forløpet etter et akutt hjerneslag. Forutsetninger som gode prosedyrer for oppfølging og behandling må være til stede. Hovedmål med langvarig enteral ernæring i henhold til Haugen (2009:11) er en korreksjon av markant ernæringsmangel slik at pasientens livskvalitet ikke blir forverret ytterligere. Sondenæring gis til pasienter med fungerende mage- og tarmkanal og er førstevalget framfor intravenøs næring. Indikasjon for en aktiv ernæringsbehandling samt beregning av energibehovet skal være til stede (Helsedirektoratet 2009b:21). 4.2 Data fra intervjuet Hovedpunktene fra intervjuet vil bli presentert nedenfor. Ved mottak av slagpasient på slagenheten blir svelgefunksjonen testet av sykepleier. Ved svelgeproblemer blir en nasogastrisk sonde lagt ned på pasienten. Beslutningen blir like gjerne tatt av sykepleier som lege, men lege og ernæringsfysiolog blir kontaktet i etterkant. I første omgang blir pasienten fullernært med nasogastrisk sonde. Sonde blir alltid lagt ned først, det er lettest og billigst og har en minst inngripen i pasienten. PEG blir først anlagt ved langvarig dysfagi. Klinisk ernæringsfysiolog blir kontaktet for sikre riktig beregning av næringsstoffer, beregning av BMI og kartlegger spisevaner fra tidligere og eventuell vekttap før hjerneslaget. Parenteral ernæring er ikke vanlig i følge sykepleieren. Det er dyrt og det kan oppstå komplikasjoner. Sykepleier opplever at kunstig ernæring har stor nytteverdi. Det holder pasienten i livet og med god ernæring er erfaringen at pasienten kommer seg fortere og hindrer komplikasjoner. Den vanligste komplikasjonen som sykepleier opplever ved nasogastrisk sonde er 24

aspirasjonspneumoni fordi sonden er feilplassert eller pasienten gulper opp sondemat. Autoseponering av sonde er også vanlig ved uklare pasienter og kan være med på å skape ytterligere forvirring. Ved PEG kan aspirasjon forekomme. Lekkasjer fra stomiåpningen kan føre til peritonitt. Sykepleier opplever at en god kommunikasjon med pasienten der pasienten oppfatter hva som blir sagt slik at vedkommende kan ta adekvate beslutninger som viktig. Særlig om en pasient nekter ernæringsbehandling. Man bør da finne ut om det ligger en depresjon i bunn. Videre uttrykker sykepleier at det er en menneskerett å bestemme over egen kropp. En dårlig samtykkekompetent pasient vil bli forsøkt overtalt til behandling. Tvang blir sjelden brukt men kan forekomme om liv og helse står på spill. Forbedringsutsikter blir da tatt i betraktning. Dårlige pasienter som blir holdt i livet lengre enn nødvendig og dermed forsinker dødsprosessen og pasientens lidelse, opplever informanten som vanskelig. Spesielt hvor sykepleier oppfatter at behandling er igangsatt mot pasientens vilje. 25

5.0 Drøfting I dette kapitlet drøftes hvordan sykepleiere kan bidra til å forhindre underernæring hos slagpasienter med dysfagi. Et hjerneslag kan føre til store omveltninger i et menneskes liv. Det er en kompleks sykdom med mange faktorer som inntrer samtidig. Dette krever en bred kunnskap om risikofaktorer, diagnose, utredning, akuttbehandling og oppfølging. Utøvelse av sykepleie til denne pasientgruppen krever derfor sykepleiere med stor kunnskap og evne til å foreta objektive vurderinger. Sykepleier bør gjennom kunnskapsbasert teori og objektive sanseerfaringer kunne gjenkjenne symptomer og igangsette intervensjoner. Noe som kan være en avgjørende faktor for forbedring i pasientens tilstand. I intervjuet av sykepleier som ble foretatt ble dette bekreftet. Dette intervjuet er ingen absolutt standard for hvordan sykepleiere tenker og begrunner sin utøvelse av sykepleie, men er mer et lite innblikk i hvordan man kan møte en slagpasient med dysfagi med fare for underernæring. Generelt er slagpasienter spesielt utsatt for underernæring. Kognitive eller psykiske problemer og dysfagi er medvirkende årsaker. Forskning viser at underernæring etter akutt hjerneslag varierer mellom 8-34 % (Ha 2008:1946). Utfordringen for sykepleier ligger da å vurdere pasientens ernæringsstatus, kartlegging av ernæringsproblemer og igangsette adekvate tiltak. 5.1 Sykepleie til pasienter med fare for underernæring sett i lys av Orem Slagpasienter med dysfagi kan ha flere utfall enn bare problemer med å svelge. Motoriske utfall som lammelser, pareser og talevansker i tillegg til kognitive utfall som neglekt, apraksi, emosjonelle forstyrrelser og nedsatt bevissthet representerer behov for sykepleierintervensjoner. En pasient med dysfagi, med eller uten flere utfall, har derfor svikt i sin egenomsorg. Dysfagi i seg selv medfører underernæring på grunn av inadekvat næringsinntak. Lammelser i svelgemuskulaturen fører til at pasienten enten ikke er i stand til å få i seg nok føde eller at svelgefunksjonen er fullstendig opphørt slik at matinntak ikke kan skje. Orems teori om egensorgssvikt beskrives som et misforhold mellom egenomsorgskapasitet og egenomsorgskrav (Kirkevold 1998:128). Det er i dette skjæringspunktet sykepleier skal sette inn sine tiltak. En pasient med total dysfagi har behov for å få kompensert sin manglende evne til å innta føde. Egenomsorgskapasiteten er da nedsatt men kravet om egenomsorg er fortsatt til stede. For å unngå underernæring med påfølgende konsekvenser dette gir vil det være nødvendig å gi næring gjennom kunstig tilførsel. Sykepleier og pasient bør sammen erkjenne at pasienten trenger å få dekket behov som 26