Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøking etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (helsekravforskriften). Fleire eksemplar av dette skjemaet og helsekravforskrifta kan ein få ved å vende seg til Statens jernbanetilsyn på tlf. 22 99 59 00 eller på internettsida www.sjt.no. Personopplysningar: Etternamn: Fornamn: Personnummer: Telefon privat: Telefon arbeid: Mobiltelefon: Legitimasjon: Telefon: Helseundersøkinga gjeld: Arbeidsoppgåver som er nemnde i forskrifta 1 andre ledd (set kryss): Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Helseundersøkinga består av: 1. Eigenerklæring med legen sine kommentarar side 2 3 2. Lab. status side 4 3. Legeundersøking side 4 Legeattest er lagd ved som side 5. Denne skal fyllast ut av legen og sendast til arbeidsgjevar/jernbaneverksemda som det skal arbeidast i.
Statens jernbanetilsyn 2 Sidene 2 og 3 skal fyllast ut av den som skal undersøkjast 1. Eigenerklæring: Har du førarkort? - Viss ja, kva for ein klasse? Legen sine kommentarar: Er du friteken frå vernepliktteneste? - Viss ja, av kva grunn? Har du tidlegare hatt eller har du - psykiske sjukdommar eller plager? - epilepsi? - svimmelheit, krampar, uviting eller andre nedsetjingar av medvitet? - hjartesjukdommar? - høgt blodtrykk? - diabetes? - nyresjukdommar? - annan langvarig eller alvorleg sjukdom? - Viss "ja", kva for sjukdom(mar)? Er/har du - nær- eller langsynt? - dobbeltsyn? - dårleg nattsyn? - andre synsforstyrringar? Bruker du briller? Bruker du kontaktlinser? Har fargesynet ditt blitt undersøkt tidlegare? - Viss ja, var fargesynet normalt då? Har du blitt behandla for nokon augesjukdom? - Viss ja, kva for ein sjukdom? Har du problem med høyrsla - når fleire pratar samstundes? - i telefonen? - i kommunikasjonsradio? - når nokon snakkar lågt? - ved støyande bakgrunnslyd? Bruker du høyreapparat? Har du svevnproblem? L i k t
Statens jernbanetilsyn 3 - Viss ja, kva for problem? Har du problem i samband med skift-/nattarbeid? - Viss ja, kva for problem? Har du vore utsett for meir alvorleg(e) kroppsskade/ar? - Viss ja, kva for ein/nokre? Bruker du - roande medikament / sovemedisin? - smertestillande? - annan medisin? - Viss ja, kva for ein/nokre? Bruker du eller har du tidlegare brukt narkotika eller anabole steroid? - Viss ja, kva og når? Oppgje alkoholforbruket ditt i løpet av ei gjennomsnittsveke: dl øl dl vin cl brennevin Kjenner du deg frisk? Har du vore innlagd på sjukehus eller blitt behandla av lege sidan førre helseundersøking? Har du vore sjukmeld eller hatt korte sjukefråverer sidan førre helseundersøking? Eg forsikrar at opplysningane ovanfor er rette. (Skal underteiknast i nærvere av legen.)...... Dato Signatur
Statens jernbanetilsyn 4 Denne sida skal fyllast ut av helsepersonell 2. Lab. status: Dato... Signatur... Høgd Vekt BT (etter 5 min. kvile) syst diast Høyrsle 500 1000 2000 3000 Blodsukker... mmol/l venstre 500 1000 2000 3000 Urinsukker u.a pos. Andre prøver ALAT gamma-gt CDT ev. test av narkotiske stoff u.a pos Kommentarar: 3. Legeundersøking: Dato... Signatur... Syn Allmenntilstand u.a. anm. - Eventuelle merknadar skal skrivast inn under legen sine kommentarar Finst det - øyresjukdom? - augesjukdom? - augemuskelparesar? - nystagmus? ok korr sf cyl ax Synsfelt venstre ok korr sf cyl ax Binoc ok korr Fargesyn u.a. pos. Finst det grunn til mistanke om - progressiv augesjukdom? - nedsett bevegelegheit? - psykiske lyte? - sjukdom i nervesystemet? - sjukdom i bevegelsesorgana? - sjukdom i fordøyingsorgana? u.a. defekt venstre u.a. defekt Legen sine kommentarar:
Statens jernbanetilsyn 5 Denne sida skal fyllast ut av legen Legeattest: Undersøkinga er bestilt av: Telefon: Undersøkinga gjeld: Etternamn: Fornamn: Personnummer: Telefon privat: Telefon arbeid: Mobiltelefon: Legitimasjon: Undersøkinga er gjord på bakgrunn av forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (helsekravforskriften). Er helsekrava i høve til arbeidsoppgåver som er nemnde i forskrifta 1 andre ledd oppfylte (set kryss)? Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Sjukdommar eller funksjonsavgrensingar som kan påverke arbeidet:...... Spesielle atterhald: Må i tenesta bruke briller/kontaktlinser høyreapparat Neste helseundersøking må utførast seinast den... Anna:............ Stad, dato Legen si underskrift Namnet og adressa til legen med blokkbokstavar:.........