KT Tidsskrift for kognitivterapi nr 1 årgang 14 april 2013 norsk forening for kognitiv terapi
Tidsskrift Redaksjonelt 4 Senket stress i familien 7 Kognitive sidesprang 13 Småplukk 15 Bokomtaler 16 Leserbrev 18 Lederen har ordet 20 Annonse 23 Redaksjon Redaktør Arne Repål Redaksjonskomité Tonje W. Kennair Bidrag for 2013 sendes Redaktør Arne Repål Tlf. 91883339 E-post: repaal@online.no Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Manusstopp: februar, mai, september, november. NFKTS leder Torkil Berge NFKT Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a, 3512 Hønefoss Telefon: 90 54 37 54 E-post: post@kognitiv.no Bankgiro nr. 1503 22 41635 foto: arne repål. 2
for Kognitiv Terapi 1/2013 3
REDAKSJONELT Åpenhet og undring Arne Repål «Funn vedrørende effekt varierer». Det er i de siste årene kommet flere nye nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av psykiske lidelser. Disse anses langt på veg som førende for hvilken behandling som bør tilbys, men bruken av dem er ikke uproblematisk. Blant faktorer som kan begrense nytteverdien er at det på mange felt er gjort få kvalitativt gode effektstudier, måten retningslinjene er utviklet på, i hvilken grad forskningsfunn er generaliserbare, og individuelle forskjeller mellom pasienter. En gjennomgang av nasjonale retningslinjer for depresjon, bipolar lidelse, samtidig rus og psykisk lidelse og psykoselidelser gir ikke alltid entydig svar på hva som er den rette behandling. Det varierer hvor mange av anbefalingene som er på høyeste nivå, og i hvilken grad de direkte omhandler behandlingsmetoder. En metastudie fra Cochrane 2012 konkluderte for eksempel langt på veg med at CBT ved psykoser ikke var bedre enn andre tilnærminger. NICE guidelines, hvor Cochrane bare er en av kildene de bygger på, konkluderer annerledes. Det samme gjør de norske retningslinjene. Begge de to sistnevnte anbefaler at alle pasienter bør tilbys kognitiv samtaleterapi som del av behandlingen. Hvordan forholder det seg når dokumentasjon og anbefalinger spriker? Hva er en spesifikk terapeutisk metode? Noe som vanskeliggjør forskning på effekt av en spesifikk metode, er selvsagt i hvilken grad vi kan vite at den faktisk er anvendt. Tar vi utgangspunkt i kognitiv atferdsterapi er det i dag langt fra noe entydig begrep. Det er utviklet en rekke ulike tilnærminger, noen spesifikke i forhold til spesifikke problemer, andre forskjellige i forhold til hvordan de adresserer kognisjon. Albert Ellis sin Rational Emotive Therapy (RET), Aaron Beck sin kognitive modell, Adrian Wells sin metakognitive terapi, skjemafokusert kognitiv terapi og anvendelse av Østens meditasjonsteknikker med fokus på aksept og oppmerksomt nærvær er bare noen eksempler. Kognitiv terapi fremstår i dag ikke som noe entydig begrep, men mer som variasjoner over et tema. 4 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Redaksjonelt: Åpenhet og undring Effekt Det er forsket mye på kognitiv terapi. Funn vedrørende effekt varierer. Mange faktorer spiller inn her. Hva er det man sammenligner med, og hva menes med effekt? Signifikante forskjeller på gruppenivå kan, der gruppene er store nok, vise seg å ha liten klinisk relevans med hensyn til opplevd endring hos pasienten. Kriterier for bedring kan være forskjellige. Hva man sammenligner med har også betydning; det er mye som kan skjule seg bak begrepet standard behandling. Antall studier som sammenligner spesifikke metoder, er ikke mange. Da er det kanskje ikke så rart at debatten om hva som menes med kunnskapsbasert tilnærming ikke har lagt seg. Den er viktig, for dokumentasjonen er ikke entydig. Tilgjengelighet Dersom anbefalte behandlingsmetoder ikke er tilgjengelige, har de i første omgang liten relevans for pasientene. Da vil retningslinjene i første omgang være et verktøy for prioritering og tilrettelegging av kompetanseutvikling. Skiftende anbefalinger, eller uenighet om kunnskapsgrunnlaget for å anbefale dem, vil kunne skape store problemer med hensyn til implementering. Dersom en terapeut med forankring i en annen behandlingsmetode enn kognitiv terapi føler seg tvunget til å lære seg en ny tilnærming, er jeg svært i tvil om utfallet. Terapeuter har som regel en forhistorie og er ofte knyttet til den tradisjonen de er opplært innenfor. Stor etterspørsel etter kognitiv terapi, med behov for rask og omfattende opplæring av nye terapeuter, kan føre til stor usikkerhet om hva som egentlig tilbys. Det gjør det ikke lettere at kognitiv terapi ikke er et entydig begrep. Ressursbruk Det er en viss sammenheng mellom hvor metodespesifikk og manualbasert en tilnærming er, og krav til opplæring og vedlikehold. To ulike behandlingsmetoder, som begge gir noenlunde likt utfall, vil bli vurdert ut fra omkostninger knyttet til opplæring og vedlikehold, samt tid som medgår til selve behandlingen. Dersom enklere behandlingsformer skulle vise seg å ha like god effekt som en sofistikert behandlingstilnærming som ikke engang er tilgjengelig alle steder, sier det seg selv hva man vil velge ut fra et helsepolitisk ståsted. tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 5
Redaksjonelt: Åpenhet og undring Brukerinvolvering og selvhjelp Det er i dag klare forventninger til at pasienter skal trekkes aktivt med i valg av behandlingsmetode. Jo mindre klare anbefalingene i de nasjonale retningslinjene er, desto viktigere blir pasientens preferanser. Kognitiv terapi som metode burde stille sterkt med hensyn til brukerinvolvering. Terapien har form av et samarbeidsprosjekt og vektlegger egenaktivitet. Åpenhet rundt selve metoden og aspekter ved egenaktiviteten gjør at den også er mye anvendt i forhold til selvhjelp og assistert selvhjelp. Hva så? Min påstand er at det ikke er så klart hva som ligger i begrepene kognitiv terapi og kognitiv atferdsterapi. De er mye brukt, dekker mangt, og dokumentasjon av effekt er ikke like entydig på alle områder. Her kunne det vært spennende med innlegg fra sentrale fagpersoner, hvor fokus ikke bare er på muligheter, men også på begrensninger. Innlegg som kunne si noe om status innenfor ulike områder på en nyansert måte. Gjerne innlegg som stimulerer til åpenhet og undring omkring det vanskelige temaet «virkningsfull terapi». Det ville være i tråd med det jeg oppfatter som grunnleggende verdier innenfor den kognitive tradisjonen. Noen som føler seg kallet? 6 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Senk stresset i familien: Replikasjon av lavterskel-pilot Ole Christer F. Lund Gjennom samhandlingsreformen har kommunene fått økt ansvar for forebyggende og helsefremmende arbeid. For kommunepsykologer er det derfor økende behov for tiltak som kan gi kortvarig og kostnadseffektiv oppfølging til grupper av klienter. Denne studien er en replikasjon av en tidligere utført pilottest av lavterskelkurset Senk stresset i familien (Lund, 2012), et forebyggende gruppetiltak som kan anvendes ved kommunale helsestasjoner eller Familiens hus. Oppmerksom tilstedeværelse i foreldrerollen Oppmerksom tilstedeværelse (mindfulness) kan defineres som «en viljestyrt og aksepterende oppmerksomhet rettet mot ens opplevelser fra øyeblikk til øyeblikk» (Lund, 2010). Mindfulnessøvelser retter seg mot å trene på å bringe oppmerksomhet, nysgjerrighet og et vennlig sinn til tilværelsen her og nå. Oppmerksom tilstedeværelse anvendes innenfor behandlingsmetoder som for eksempel mindfulnessbasert stressreduksjon (MBSR; Kabat-Zinn, 1990), mindfulnessbasert kognitiv terapi (MBCT; Segal, Williams & Teasdale, 2002), og en rekke andre tilnærminger (Germer, Siegel & Fulton, 2005; Hick, Bien & Segal, 2008). Jon og Myla Kabat-Zinn introduserte i 1997 begrepet «oppmerksom tilstedeværelse i foreldrerollen» (mindful parenting), som har fungert som inspirasjon for kurs som kombinerer oppmerksom tilstedeværelse med foreldreskap (Altmaier & Maloney, 2007; Duncan & Bardacke, 2010; Lund, 2011; Reynolds, 2003). Oppmerksom tilstedeværelse i foreldrerollen handler om å være oppmerksomt til stede i det man gjør som forelder mens man gjør det. Foreldrekurset «Senk stresset i familien» Kurset «Senk stresset i familien» går over åtte uker med en to-timers samling per uke, og gir innføring i stressreduksjon og oppmerksom tilstedeværelse i foreldrerollen (Lund, 2011; 2012). Hensikten er å forebygge at foreldre utvikler psykiske vansker som følge av kronisk høyt stressnivå. Hver kurssamling inneholder miniforedrag fra kurslederen med påfølgende gruppedialog om utvalgte temaer knyttet til blant annet stressmestring, mindfulness og foreldrerolle. I alle kurssamlinger settes det av mye tid til tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 7
Senk stresset i familien mindfulness-øvelser. Deltagerne er ca. 8 15 mødre med barn i alderen ca. 0 15 år. Kurslederne er en psykolog og en helsesøster. Kurset bygger på selvfølelses- og mindfulnessfokusert terapi (SMFT), en manualbasert tilnærming som er under utarbeidelse av artikkelforfatteren og planlegges utgitt på Gyldendal Akademisk i april 2013. Manualen inneholder beskrivelser av programmet for hver av de åtte kurssamlingene, retningslinjer for forsvarlig anvendelse av mindfulnessteknikker (Lund, 2010), samt retningslinjer for hvordan kurslederne skal intervenere og lede gruppedialogen. For å fremme effekten av tiltaket og sørge for brukermedvirkning underveis i prosessen evalueres allianse og tilstand fortløpende gjennom spørreskjemaene Outcome Rating Scale (ORS; Miller et al., 2003) og Group Session Rating Scale (GSRS; Duncan et al., 2003). På bakgrunn av ORS- og GSRS-skårene tar kurslederne beslutninger om hvordan man skal tilpasse metoden, samt eventuelt iverksette individuelle tiltak (telefon- eller individualkonsultasjon) mellom kurssamlingene. I utviklingsfasen gjennomgikk kurset to empiriske, ikke-kontrollerte pilottestinger i forbindelse med at manualen ble justert til sin nåværende form (Lund, 2012). I den nåværende studien som beskrives i artikkelen du nå leser, vil disse resultatene forsøkes etterprøvd i en pilottest hvor kursmanualen holdes konstant og sammenlignes med resultatene fra forrige pilotstudie. Måleinstrumenter Spørreskjemaet Hospital Anxiety Depression Scale (HAD; Zigmond & Snaith, 1983) ble administrert til alle deltagere før og etter kurset. HAD inneholder 14 ledd hvor svaret angis fra 0 til 3. HAD har tre skalaer som måler symptomer på angst (HAD A), depresjon (HAD D) og blandet angst/ depresjon (HAD A+D). HAD A og HAD D varierer fra 0 til 21 (skårer over 11 tolkes som «et tilfelle»). HAD A+D går fra 0-42 (over 19 tolkes som «et tilfelle»). Spørreskjemaet Outcome Rating Scale (ORS; Miller et al., 2003) ble administrert i hver kurssamling. ORS har fire 10 centimeters linjer, hvor deltagerne setter et kryss på hver linje. Avstand til avkrysningspunkt avrundet i centimeter legges sammen til en totalsum fra 0 til 40 som måler generelt velvære («well-being»), hvor høyere skår indikerer høyere grad av generelt velvære. 8 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Senk stresset i familien Group Session Rating Scale (GSRS) er utformet på samme måte som ORS, måler tilfredshet med allianse i gruppebehandling, og ble administrert mot slutten av hver kurssamling (Duncan et al., 2003; Duncan & Sparks, 2008). Totalsum på GSRS går fra 0 til 40, hvor høy skår indikerer høy grad av tilfredshet med allianse. Oppmerksom Tilstedeværelse Skala 12 ledd (OTS12) ble administrert til alle deltagere før og etter kurset. OTS12 er et ikke-validert spørreskjema med 12 ledd som er designet for å måle grad av oppmerksom tilstedeværelse siste uke. Instrumentet er utviklet av forfatteren (se Lund, 2012). OTS12- skåren går fra 1 til 5, hvor høy skåre indikerer større grad av oppmerksom tilstedeværelse siste uke. Paired samples t-test ble brukt for å beregne forskjell fra før til etter kurset på målene HAD A, HAD D, HAD A+D, ORS og OTS12. På ORS ble den første registreringen til deltageren brukt som «før»-skår og den siste registreringen brukt som «etter»-skår. Effektstørrelse oppgis med Cohen s d, hvor Cohen s d over 0,80 tolkes som stor effektstørrelse og Cohen s d over 0,50 tolkes som medium effektstørrelse. Utvalg Deltagerne ble rekruttert gjennom informasjon ved kommunale instanser som helsestasjon, barnevern og PP-tjeneste. Høsten 2011 ble det arrangert et åtte ukers kurs ved Familiens hus i Brumunddal, Ringsaker kommune. Deltagelse var gratis og frivillig. Alt datamateriale i studien er anonymisert og klarert for bruk ved skriftlig informert samtykke. For å sikre at deltagerne i datamaterialet har hatt tilstrekkelig eksponering til metoden, samt gjøre data sammenlignbare med en tidligere pilotstudie (Lund, 2012), ble å «fullføre» kurset definert som å ha oppmøte på mer enn 2/3 av kurssamlingene. De som ikke fullførte, er tatt ut av datamaterialet. Totalt 13 mødre deltok i kurset, og 10 fullførte (alder på de som fullførte var 29 42 år, gj.snitt 36,8 år). Årsaker til ikke å fullføre kurset var høyt fravær grunnet henholdsvis flytting, jobb og syke barn. Av de som fullførte, hadde åtte mødre to barn, mens to mødre hadde ett barn i familien (gj.snitt 1,8 barn). Alder på de til sammen 18 barna i deltagernes familier varierte fra 0 til 10 år (gj.snitt 4,44 år). Alle ti deltagerne var i samboerforhold. Når det gjaldt høyest fullførte utdannelse, hadde tre mødre videregående (30 % av utvalget), fem mødre hadde fullført inntil fireårig høyskole/universitet (50 %), og to mødre hadde fullført mer enn fire-årig høyskole/universitet (20 %). tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 9
Senk stresset i familien Psykologen møtte alle deltagerne individuelt til inntakssamtale i forkant av SMFT-kurset, med fokus på å gi informasjon om kursets innhold og form, samt avklare inklusjon/eksklusjon. Inklusjonskriterier var: Bosatt i Ringsaker kommune, mor til ett eller flere barn i alderen ca. 0 15 år, ønske om å redusere stress eller bli mer oppmerksomt til stede som forelder. Kriterier for eksklusjon var: Overveldelse/panikk ved utprøving av pusteankerøvelsen individuelt samt pågående vansker med psykose, selvmordsrisiko, posttraumatisk stress, selvskading, moderat alvorlig depresjon og rusmisbruk. Resultater Figur 1 viser utviklingen i gjennomsnittlig ORS-nivå, gjennomsnittlig GSRS-nivå og antall oppmøtte deltagere i hver samling. Figur 1: Oversikt over antall møtte deltagere og gjennomsnittlig ORS/GSRS-nivå for hver kurssamling. X-aksen: Kurssamling nummer. Y-aksen: Antall/skåre. Av de ti deltagerne som fullførte kurset, ser vi at gruppen som helhet har et stabilt oppmøte på fra ni til ti møtte deltagere i hver kurssamling. Som det fremgår av figuren, viste gjennomsnittlig ORS-nivå en gradvis økning i løpet av kursets første fire samlinger (fra 18,5 til 26,0), deretter en liten tilbakegang til 24,6 over de neste tre samlingene, før gruppens gjennomsnittlige ORS-nivå økte ytterligere til 27,2 ved siste samling. Ut fra den visuelle utviklingen til ORS-grafen kan det se ut til at gruppen i gjennomsnitt gradvis får det bedre i løpet av kurset. Gjennomsnittlig GSRS-nivå lå på i overkant av 33-tallet i de første tre samlingene, og økte deretter gradvis fra 34,2 i fjerde samling til 37,5 i siste samling. På de første samlingene innhentet kurslederne tilbakemeldinger fra de deltagerne som opplevde lavere grad av tilfredshet med allianse, og forsøkte å iverksette justeringer 10 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Senk stresset i familien av intervensjonene. Ut fra GSRS-skårene kan det se ut til at kurslederne i siste halvdel av kurset lykkes med å oppnå en rimelig grad av tilfredshet med allianse fra gruppen som helhet. Tabell 1 viser resultatene på mål for endring fra «før» til «etter» kurset. Som det fremgår fra tabellen, fremviste deltagerne statistisk signifikante reduksjoner i målene på angst, depresjon og blandet angst/depresjon i løpet av kurset. Videre viser tabellen at deltagerne også oppnådde statistisk signifikant økning i selvrapportert generelt velvære og oppmerksom tilstedeværelse fra «før» til «etter». Dette er en liten, ukontrollert pilotstudie, og vi må derfor være forsiktige med å trekke slutninger basert på kvantitative analyser fra tallmaterialet. Designen mangler dessuten randomisert kontrollgruppe, som utelukker kausale slutninger fra pilotundersøkelsen. Tabell 1: Endring fra før til etter i pilotundersøkelsen (paired samples t-test av differansen mellom før og etter på ulike mål) Mål på endring Gjennomsnitt før Gjennomsnitt etter Gjennomsnittlig endring (Mean paired difference) St. avvik (SD) t-verdi Signifi-kans (2-tailed) Effektstørrelse (Cohen s d) Angst 9,88 7,75 2,125 2,295 2,619 0,034* 0.928 Depresjon 5,50 3,00 2,500 2,070 3,416 0,011* 1.403 Blandet angst/ depresjon 15,38 10,75 4,625 2,925 4,473 0,003* 1.907 Grad av oppmerksom tilstedeværelse Generelt velvære N = 8. N = 10. 2,96 3,42-0,458 0,502-2,576 0,037* 0.911 18,40 27,20-8,800 8,664-3,212 0,011* 1.213 referanser n Altmaier, E. & Maloney, R. (2007). An Initial Evaluation of a Mindful Parenting Program. Journal of Clinical Psychology, 63(12), -1238. n Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., Brown, J. & Johnson, L. D. (2003). The Session Rating Scale: Preliminary Psychometric Properties of a «Working» Alliance Measure. Journal of Brief Therapy, 3(1), -12. n Duncan, L. G. & Bardacke, N. (2010). Mindfulness-based Childbirth and Parenting Education: Promoting Family Mindfulness During the Perinatal Period. Journal of Child Family Studies, 19, 190 202. n Germer, C. K., Siegel, R. D., & Fulton, P. R. (red.) (2005). Mindfulness and Psychotherapy. New York: Guilford Press. n Hick, S. F., Bien, T., & Segal, Z. V. (red.) (2008). Mindfulness and the Therapeutic Relationship. New York: Guilford Press. n Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of the Body and Mind to Face Stress, Pain and Illness. New York: Delta. n Kabat-Zinn, M. & Kabat-Zinn, J. (1997). Everyday Blessings: The Inner Work of Mindful Parenting. New York: Hyperion. n Lund, O. C. F. (2012). Oppmerksom tilstedeværelse i foreldrerollen: Pilottesting av et forebyggende kurs. Tidsskrift for Kognitiv Terapi, 1(13), 6 14. n Lund, O. C. F. (2011). Senk stresset i familielivet - Mindfulness i foreldrerollen. Oslo: Gyldendal Akademisk. n Lund, O. C. F. (2010). Forsiktighetsregler ved anvendelse av oppmerksom tilstedeværelse. Tidsskrift for kognitiv terapi, 4(11), 21 26. tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 11
Senk stresset i familien n Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, Sparks, J. A. & Claud, D. A. (2003). The Outcome Rating Scale: A Preliminary Study of the Reliability, Validity, and Feasibility of a Brief Visual Analog Measure. Journal of Brief Therapy, 2(2), 91 100. n Reynolds, D. (2003). Mindful Parenting: A Group Approach to Enhancing Reflective Capacity in Parents and Infants. Journal of Child Psychotherapy, 29(3), 357 374. n Segal, Z. V., Williams, J. M. G. & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness- Based Cognitive Therapy for Depression. A New Approach to Preventing Relapse. New York: Guilford. n Zigmond, A. S. & Snaith, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361 370. Diskusjon Pilotundersøkelsen har metodiske svakheter grunnet mangel på kontrollgruppe og lavt antall deltagere. Derfor må resultatene tolkes med forsiktighet. Samtidig kan vi merke oss at deltagerne i kurset, i likhet med en tidligere publisert pilotstudie knyttet til «Senk stresset i familien»- kurset (Lund, 2012) rapporterer utbytte av kurset i form av økt generell tilfredshet med livet (målt med ORS) og økt oppmerksom tilstedeværelse (målt med OTS12). Resultatene fra OTS12 må imidlertid anses som usikre, siden OTS12 er et egenutviklet, ikke-validert instrument. Kursdeltagerne rapporterte videre om reduksjon av psykiske vansker målt ved HAD-skalaene angst, depresjon og blandet angst/depresjon. Forrige pilotstudie fant kun statistisk signifikante endringer i depresjon og blandet angst/depresjon, mens denne studien tillegg fant positive endringer i angstnivå. Endringene deltagerne i disse pilotstudiene rapporterer, er i tråd med hva større og kontrollerte studier på andre åtte-ukers mindfulnessbaserte tiltak som MBSR og MBCT finner. Fremtidige studier bør inkludere et større antall deltagere og ha randomisert kontrollgruppe-design, samt inkludere validerte måleinstrumenter på stress og oppmerksom tilstedeværelse. En annen svakhet er at artikkelforfatteren selv har utviklet, ledet og evaluert kurset, og det vil derfor være en fordel om fremtidige studier av kursmanualen kan utføres av fagfolk som er uavhengige av opphavspersonen. Videre studier av metoden bør også inkludere målinger av hvorvidt resultatene holder seg for eksempel tre eller seks måneder etter kursets avslutning («follow-up»). En kurslederutdannelse med tilhørende empirisk før/etter-evaluering er i disse dager under planlegging i regi av RBUP Øst og Sør med oppstart høsten 2013, og vil forhåpentligvis kunne imøtekomme en del av de ovennevnte svakhetene. Konklusjon Denne pilotstudien antyder i stor grad de samme lovende tendensene som en tidligere publisert pilotstudie (Lund, 2012) fant, men det er behov for mer forskning på metoden på et større utvalg og ved hjelp av en mer systematisk og kontrollert forskningsdesign, før en kan trekke generaliserbare slutninger om tiltakets effekt. 12 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Kognitive sidesprang Kunsten å mislykkes Arne Repål Jeg er ikke så opptatt av de som lykkes. Jeg synes det er mer givende å høre om erfaringene til de som har opplevd motgang. Det gjør vi alle, noen i større grad enn andre. Det er mestring jeg er opptatt av. Gjerne i kombinasjon med kreativitet. Vi starter livet med et skrik. Kanskje et uttrykk for at barnet vet hva det har i vente. Mestring, også når den tar form av det vi kaller kunst, handler om å temme skriket livet påtvinger oss; gi det en form, et innhold, noe som kan rettferdiggjøre smerten og ensomheten. Mestring er historier om hvordan vi møter vår skjebne, om hvordan vi forholder oss til motgang og nederlag når vi står midt oppe i dem. Det handler om hvilke betraktninger vi gjør oss. Om tro, eller mangel på samme, i forhold til egen mestring og om evne til å fokusere på oppgaver når alt rundt oss raser. Det handler om livet, og jeg er åpen for mye, kanskje unntatt det å legge seg ned. Liv i skrift En naturlig kilde til innsikt er biografiene. I alle fall de som går under overflaten. Det er en del av dem. Jeg har tidligere skrevet om den svenske legen Axel Munthe, som foredlet sin motgang til en drøm av et hjem på Capri. Vakrere omgivelser å være ulykkelig i må være vanskelige å finne. Den norskfødte danske maleren Peder Severin Krøyer slet hardt med å beholde fotfestet, men festet sine drømmer til lerretet. Den kanadiske pianisten Glenn Gould maktet, på tross av sin tvangslidelse, å spille inn sin udødelige versjon av Goldbergvariasjonene på sitt elskede Steinway & Sons CD 318 flygel. Slik kunne jeg fortsette. En dansk bok om teamet er «OmVeje. Ti portrætsamtaler om at leve et liv, der passer til en.» God tittel. «Livet er en gave ingen har ønsket seg, og byttes kan den ikke» står det på baksiden. De fleste intervjuobjektene er nok ukjente i Norge, men det spiller ikke noe rolle for utbyttet. En annen bok i samme sjanger, også den dansk, er «Der hvor man vakler.» Det er historier om livskriser og hvordan vedkommende taklet dem. Levd liv som lindring Bruk av biografier og dyptpløyende intervjuer med mennesker som har opplevd store kriser i livet kan være et nyttig supplement i kognitiv terapi. Jeg prøver å anbefale bøker som i størst mulig grad beskriver situasjoner som kan minne om den klienten står i. I de fleste tilfellene er det deprimerte klienter tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 13
Kunsten å mislykkes jeg anbefaler bøker til. I mange tilfeller makter de å lese dem. De fleste sier at det gav dem noe med hensyn til å føle seg mindre alene med sine problemer og i forhold til troen på at det er mulig å komme videre i livet. En bok jeg ikke vil anbefale i forhold til klienter, er selvbiografien til Toralf Maurstad. Ikke fordi den er dårlig, men han glir gjennom enhver krise tilsynelatende uten en skramme. Jeg fikk et bilde av en slalåmkjører som pløyer gjennom løypen så portene skvetter. Aldri antydning til ustøhet, aldri snakk om å nøle. Men det er jo ikke noe å kritisere ham for, bare litt vanskelig å kjenne seg igjen i for de fleste av oss. Men kanskje var det ikke så lett som det beskrives. «Å falle i staver» heter et gammelt uttrykk. «Kognitive teknikker kan være Det henspiller på det som skjer når vi fjerner som bøkkerens redskaper». tønnebandene fra en tønne. Da faller den i staver. Den mister sin form, og dermed også sin funksjon. I overført betydning bruker vi uttrykket om en person som er blitt helt apatisk, som bare sitter passivt og stirrer fremfor seg. Vi kjenner igjen bildet av den slagne, den resignerte, den deprimerte. Det kan skje oss alle. Å oppleve at man ikke strekker til eller klarer å leve opp til sine idealer er høyst menneskelig. Hvordan vi forholder oss til det varierer. Kognitive teknikker kan være som bøkkerens redskaper. De kan brukes for å samle stavene og få tønnebandene på plass igjen. Å lese om andres kamp når det stormet som verst kan gi håp om at virkelig nytter. 14 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Veiledersamling og inspirasjonskonferanse på Gardermoen Småplukk Arne Repål Styremøte på Jeløya 26. og 27. januar var det styremøte i lokalene til Jeløya Radio. En fyldig dagsorden vitner om høy aktivitet i Norsk Forening for Kognitiv Terapi. Lørdag ble innledet med innspill til hvordan vi kan få økt fokus på barn som pårørende i NFKT sine utdanninger. Generalsekretær Randi Talseth i organisasjonen Voksne for Barn var invitert til å orientere om deres arbeid og mulige områder for samarbeid. Det ble vedtatt at utdanningsprogrammet for Raskere psykisk helsehjelp brukes som pilot for å få inn barneperspektivet. En arbeidsgruppe bestående av Solfrid Raknes, Annelise Fredriksen og Arne Repål fikk i oppgave å lage utkast til en undervisningsmodul som dekker en kursdag. Av andre saker kan nevnes ansettelse av informasjonsbearbeider i NFKT i 20 % stilling, opplæringsprogrammet for Rask psykisk helsehjelp, innspill til program for inspirasjonskonferansen 2013 og studieplan for kognitiv terapi for barn og unge i samarbeid med Spesialistkomiteen i barne- og ungdomspsykiatri. Fagsamlinger Fordi seminaret i Kenya ble avlyst, har arrangementskomiteen arbeidet med å se på alternativ samling i Hellas. På grunn av den korte tidsfristen ble det vanskelig å få med de foreleserne som var ønsket. Komiteen valgte derfor å avlyse samlingen. Det er ønskelig å opprettholde et godt faglig program, og det krever at vi er tidlig ute med planlegging. Skriveseminaret i Eremo ble overtegnet i forhold til de 15 plassene. Mange opplevde derfor å få avslag. Dette er en pilot. Dersom erfaringene er gode, er det aktuelt å videreføre denne typen samlinger. Det vil komme en reportasje om seminaret og erfaringene i juninummeret av tidsskriftet. Raskere psykisk helsehjelp «Kick off» -arrangementet for Raskere psykisk helsehjelp var vellykket. 12 kommuner har mottatt tilskudd knyttet til etablering av Rask psykisk helsehjelp. Det skal være et gratis lavterskeltilbud som gir direkte hjelp til personer over 18 år uten henvisning fra lege. Under depresjonsseminaret på dag 1 av første samling var det 250 deltakere, inkludert deltakere fra Raskere psykisk helsehjelp. tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 15
Nytt på norsk BOKOMTALER ARNE REPÅL Alder ingen hindring Vekst og utvikling hele livet Linn-Heidi Lunde 200 sider Gyldendal Akademisk, 2013 Hvordan sikre angstpasienter kunnskapsbasert behandling? Red. Gerd Kvale, Odd E. Haavik, Einar R. Heiervang og Bente Storm Mowatt Haugland. 226 sider Universitetsforlaget 2013 Alder ingen hindring Vi eldes. Det er ikke til å komme utenom. Linn-Heidi Lunde har i boken Alder ingen hindring med undertittelen Vekst og utvikling hele livet slått an en positiv tone i forhold til det å eldes. Boken, som er på 200 sider, er utgitt på Gyldendal Akademisk forlag 2013. Forfatteren er spesialist i klinisk aldringspsykologi og har en doktorgrad i psykologisk behandling av kroniske smerter hos eldre. Boken er formet som en selvhjelpsbok rettet mot den som alt er eldre, eller den som nærmer seg denne betegnelsen. Ut fra forfatterens beskrivelse gjelder først nevnte gruppe de over 60 år, mens middelaldrende strekker seg ned til 40. Boken er kunnskapsbasert, og utover introduksjonskapittelet er den bygd opp med seks kapitler. Hva er aldring, Oppfatninger og stereotypier om aldring og eldre, Alderdommens utfordringer og Aldring i endring er kapitler som på ulikt vis tar for seg det å eldes. To kapitler er mer direkte rettet mot mestring. Det er kapittel 4, Veien til bedre mestring, og kapittel 5, Til stede i øyeblikket. Her blir leseren introdusert for en kognitiv tilnærming til mestring og bruk av mindfulness. Boken har mange vignetter som gjør stoffet konkret og levende. Jeg vil tro boken kan være nyttig særlig for den eldste delen av målgruppen. Hvordan sikre angstpasienter kunnskapsbasert behandling? Boken er redigert av Gerd Kvale, Odd E. Haavik, Einar R. Heiervang og Bente Storm Mowatt Haugland. Den er på 226 sider og utgitt på Universitetsforlaget 2013. En rekke fagpersoner har bidratt til de 19 kapitlene boken består av. Hovedintensjonen med boken er å oppsummere kunnskapsstatus for angstlidelser og komme med innspill til hvordan god hjelp kan bli tilgjengelig. Boken favner vidt og dekker barn, unge og voksne. Den beskriver lavterskeltilbud og veiledet selvhjelp så vel som mer spesialiserte behandlinger av spesifikke angstlidelser. Boken gir etter mitt syn en grei oppsummering av status på dette feltet. Nettopp angstlidelser er ett av de områdene hvor kognitiv atferdsterapi kan vise til gode resultater, noe som gjør at KT har en sentral plass i boken. Gledelig er det også at brukerstemmen er representert i to egne kapitler. 16 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Bokomtaler: Nytt på norsk Tinnitus Katharine Cecilia Williams har skrevet boken Tinnitus med undertittel Bryt lydbarrieren med kognitiv terapi. Den er på 128 sider og utgitt på Gyldendal Akademisk i 2013. Forfatteren er psykologspesialist og ansatt ved Nasjonalt senter for hørsel og psykisk helse. Boken er skrevet som en selvhjelpsbok. Den kan stå på egne ben, være et supplement til ordinær kognitiv terapi eller brukes sammen med andre i en selvhjelpsgruppe. Boken består av 13 kapitler samt en samling vedlegg som består av ulike registreringsskjemaer. Det somatiske språket har begynt å innta den kognitive terapien, og det skrives således om tankebakterier, smitte, desinfiseringsarbeid, mental malaria og omgangspsyke, for å nevne noen eksempler. Det fungerer for så vidt greit som metaforer. Om man liker det eller ikke, er vel mer en smakssak. Boken er for øvrig bygget opp rundt klassisk kognitiv terapi med fokus på hvordan modellen kan anvendes til å mestre et liv med tinnitus. Jeg tror mange innenfor målgruppen vil kunne ha nytte av boken. Tinnitus Bryt lydbarrieren med kognitiv terapi Katharine C. Williams 128 sider Gyldendal Akademisk, 2013 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 17
Hvorfor er ikke mindre godt nok? leserbrev Mette Hjelmark Har lederen i vår egen forening endret oppfatning siden 2008 vedrørende lavterskeltilbud? Tidsskrift for Norsk Psykologforening hadde i 2008 en større artikkel om et lavterskeltilbud i England som basert på kognitive tankemåter skulle hjelpe mennesker som slet med angst og depresjon. I en lederartikkel i Tidsskriftet vårt i nr. 1/2008 skriver Berge i store ord om denne satsingen og ønsker den også velkommen til Norge. I juni samme år holdt han et innlegg på Distriktspsykiatrisk Senter Vinderen for oss som året før hadde bestått eksamen på dette ettårige grunnkurset. Der lovpriste han både oss og det britiske lavterskeltilbudet og mente at dette var vel verdt å satse på; og han understreket spesielt at tilbudet i England omfattet 3600 nye behandlere, som ikke var psykologer. Men han understreket at disse var vel kvalifiserte til et slikt lavterskeltilbud og så på oss som gode representanter for et slikt tilbud. Så langt, så godt. Mange av oss meldte oss inn i NFKT under utdannelsen, noe vi forøvrig ble sterkt oppmuntret til å gjøre, og jeg selv sto oppført på en liste sammen med mange andre som hadde bestått eksamen på grunnkurset, som jeg mener det ble kalt den gang. Og der sto jeg i mange år, helt til jeg ved en ren tilfeldighet høsten 2012 oppdaget at mitt navn - og mange andres med - var fjernet fra listen. Sikkert en feil, tenkte jeg, men nei: «Kriteriet for å stå på lista over kognitive terapeuter er ikke at man skal være medlem i NFKT, men at man skal ha en 2-årig videreutdanning i kognitiv terapi i regi av NFKT. Dette ble bestemt våren 2012.» fikk jeg til svar fra sekretariatet. 18 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Leserbrev: Hvorfor er ikke mindre godt nok? Hvorfor er ikke vi som sto på denne listen orientert om at vi er fjernet/ville bli fjernet? Hadde ikke det vært naturlig å gjøre? Mener man alvor med ordene om viktigheten av å ha et lavterskeltilbud, så hvorfor ikke innføre to lister: èn liste over de som «bare» har ettårig tilleggsutdannelse og èn liste over de som har toårig? For det kan vel ikke være slik at psykologene og psykiaterne i NFKT er redde for konkurranse fra oss som ikke har den kompetansen og utdannelsen som de har? Så hva er den reelle bakgrunnen til at listen ble fjernet våren 2012? Strider ikke denne fjerningen mot det du forfektet, skrev og talte i 2008, Berge? tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 19
Lederen har ordet Torkil Berge Velkommen til Inspirasjonskonferansen 2013! Den 7.-8. november i år arrangerer Norsk Forening for Kognitiv Terapi sin tradisjonsrike fagkonferanse på Gardermoen. Konferansen avholdes hvert annet år, og har vært godt besøk, sist gang med over 300 deltakere. Hva har vi så å by på denne gangen? Et rikt og variert program som vi tror vil friste kognitive terapeuter. Vi får besøk av tre internasjonalt ledende terapiutviklere, og en rekke fremtredende norske fagpersoner arrangerer ulike klinisk rettede «workshops». Arnoud Arntz, som er professor i klinisk psykologi ved Maastricht universitet i Nederland, er kjent for å ha utviklet spennende og virkningsfulle metoder for behandling av personlighetsforstyrrelse og posttraumatisk stresslidelse. Han har gjennomført en stor studie av skjemafokusert kognitiv terapi for pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse, som dokumenterte svært gode resultater. Arntz vil både gjennom forelesninger og workshops demon - s trere en variert meny av kreative terapeutiske metoder for aktivt samarbeid mellom pasient og terapeut. Robert D. Friedberg er professor ved Palo Alto University i USA. Hans forskning spenner over et vidt område, fra angstlidelser hos barn og ungdom, til bruk av innovative metoder som improvisasjonsteater, film og rappmusikk i kognitiv atferdsterapi for ungdom. Et av temaene Friedberg vil ta opp på konferansen er hvordan du både kan hjelpe deg selv og andre til å bli bedre kognitive terapeuter. Costas Papageorgiou er klinisk psykolog og forsker tilknyttet University of Lancaster, England. Han har sammen med Adrian Wells utviklet metoder for metakognitiv terapi ved depresjon. Papageorgiou har vært særlig opptatt av å 20 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
Lederen har ordet utarbeide konkrete teknikker for å gi pasienter med vedvarende depresjon kontroll over «kvernetanke» i form av depressiv grubling og angstfylt bekymring. I tillegg vil det være en rekke workshops rettet mot den praktisk behandlingshverdagen, ledet av personer fra det norske fagmiljøet. Du kan lære mer om mindfulness-basert kognitiv terapi ved depresjon og suicidalitet, og om hvordan legge til rette for kognitiv miljøterapi på institusjon. Eller du kan fordype deg i metakognitiv terapi for pasienter med henholdsvis kompleks posttraumatisk stresslidelse og såkalt kroppsdysmorfobi, det vil si forvrengt kroppsbilde. Det vil være en bolk for kognitiv terapi i arbeid for og med barn, der metoder for å bistå barn som pårørende er sentralt. En «Håper vi sees på Gardermoen disse to fagfylte dagene i november». spennende workshop er kalt «Sykdom i kroppen plager i sjelen», om hvordan kognitiv terapi kan være et viktig supplement i behandling av kronisk somatisk sykdom. Håper vi sees på Gardermoen disse to fagfylte dagene i november. Kanskje vi også møtes på banketten torsdag kveld, som har vært et sosialt høydepunkt med kjempegod stemning og utrolig trivelige mennesker. tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 21
Transformational Chairwork Transformational Chairwork Training is designed to introduce therapists to the art and science of chairwork, or psychotherapeutic dialogues, in an active, creative, and clinically-useful manner. Using didactic presentations, scripted and unscripted role-plays, and live demonstrations, participants will learn how to effectively use the Empty Chair and Two- Chair techniques in three basic ways: Scott Kellogg, PhD Dr. Scott Kellogg received his Doctorate in Clinical Psychology from the CUNY Graduate Center, and he is presently a Clinical Assistant Professor in the Department of Psychology at New York University. Inner Dialogues (a) Chairwork can be used to clarify and resolve the conflicting energies and values that are often at work when patients are stuck or unable to make a decision. (b) It can also be used to help patients address the internal pain that is connected to Inner Critic voices and/ or negative schemas internal sources of anguish that are frequently found in depression, anxiety, addictions, and borderline personality disorder. Dr. Kellogg is the past President of the Division on Addictions of the New York State Psychological Association (2011, 2005, and 2001) and a co-director of the Harm Reduction and Mental Health Project at New York University. He has trained in both Schema Therapy and Gestalt Therapy, and he is currently a psychotherapist and a supervisor at the Schema Therapy Institute. Dr. Kellogg has created the Transformational Chairwork approach and is currently teaching this method of psychotherapeutic dialogue to practitioners in both the United States and Europe. In his writings, he has looked at such topics as addiction treatment, identity theory, trauma and violence, contingency management, harm reduction, and assessment. Dr. Kellogg has also written on Schema Therapy, borderline personality disorder, and the integration of Gestalt techniques in cognitive-behavioral treatment. Påmelding og pris Kursavgift: 5. 000,- (inkluderer lunsj begge dager) Påmelding gjøres på nettsiden www.psykologbehandling.no Frist for påmelding er 01. mai 2013 External Dialogues (a) Experiential encounters provide an opportunity for patients to work through conflicts, express blocked emotions, and say goodbye to people who are no longer present in their lives. (b) Chairwork can also play a significant role in empowering traumatized and abused patients to tell the story, psychodramatically confront their abusers, and reclaim their lives. Addictive Disorders and Behaviors (a) To help facilitate the process of recovery, it is important that addicted individuals have some form of encounter between the part of them that wants to continue to use the substance or engage in the behavior and the part that wants to change or stop; chairwork is a powerful vehicle for enabling this to happen. Each participant will be provided with a training manual that covers not only the basic principles of this technique, but also scripts for role-play and practice. Godkjenning Norsk Psykologforening har godkjent kurset med 16 timer vedlikeholds - aktivitet i spesialistutdanningen. 22 tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013
tidsskrift for kognitiv terapi nr 1 2013 23
Returadresse NFKT Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a 3512 Hønefoss issn 1504-3142