IPLOS Veileder Veileder for personell i kommunale helse- og sosialtjenester IS-1112 1
Tittel: IPLOS Veileder for personell i kommunale helse- og sosialtjenester Utgitt: 03/2009 Bestillingsnummer: Utgitt av: Postadresse: Besøksadresse: Veilederen kan bestilles hos: IS-1112 Helsedirektoratet Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Helsedirektoratet v/trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-1112 Forsidefoto: Design: Trykk: Thorfi nn Bekkelund/Samfoto Tank Nr1 Arktrykk
Innhold Side Forord 5 Innledning 6 Hva er IPLOS? 6 IPLOS hjemmelsgrunnlag 7 Innsending av data til IPLOS-registeret 7 Hvorfor IPLOS? 7 Lovverk som danner rammen for de kommunale tjenestene 8 Innhenting og bruk av IPLOS-opplysningene i kommunen 8 Brukermedvirkning 9 Informasjon og innsyn i IPLOS-registeret 10 Taushetsplikt 11 Retningslinjer for innhenting av opplysningene 12 Hvilke tjenester omfattes av IPLOS-registeret? 13 Veiledning for registrering av IPLOS-opplysninger 15 Opplysninger om person og boforhold 16 Opplysninger om søker/tjenestemottaker er vurdert av tannhelsepersonell/lege 20 Opplysninger om behov for bistand/assistanse 22 Opplysninger om syn og hørsel 30 Opplysninger om samfunnsdeltakelse 32 Opplysning om relevant(e) diagnose(r) 35 Opplysninger om kommunale tjenester 36 Opplysninger om bruk av tvang 52 Opplysninger om døgnopphold i spesialisthelsetjenesten 54 Opplysninger om det er utarbeidet individuell plan 55 Egne notater 56
Forord Forskrift om pseudonymt register for individbasert pleie- og omsorgsstatistikk IPLOS-forskriften ble vedtatt 17. februar 2006 og trådte i kraft 1. mars samme år. Bruk av IPLOS er obligatorisk i alle kommuner fra denne dato. Dette er tredje utgave av IPLOS-veilederen. De endringene som er gjort er et resultat av arbeidet i en gruppe bestående av brukerorganisasjoner, fagorganisasjoner, fylkesmenn, kommuner og fagmiljø, samt en større ekstern høringsprosess. Dersom IPLOS-registeret skal gi oss viktig og relevant kunnskap om de kommunale helse- og sosialtjenestene, må de som registrerer ha en entydig forståelse av hva som ligger i den enkelte opplysning. Veilederen skal være et hjelpemiddel for å sikre dette blant annet gjennom tydelige defi nisjoner av de enkelte opplysningene. Vi håper at veilederen blir et godt arbeidsredskap for saksbehandlere og tjenesteytere i kommunene. Vi takker alle som har bidratt til innholdet i den nye veilederen. Bjørn-Inge Larsen Helsedirektør 5
Innledning Dette er en veileder for saksbehandlere og tjenesteytere i kommunens helse- og sosialtjenester. Målet med veilederen er å sikre en entydig forståelse og lik praksis for registrering av IPLOS-opplysningene, uavhengig av hvem som dokumenterer og hvor dokumentasjonen skjer. I veilederen benyttes begrepet søker/tjenestemottaker om dem som søker om eller mottar tjenester. Hva er IPLOS? IPLOS er et nasjonalt register med data som beskriver ressurser og bistandsbehov til dem som søker om eller mottar nærmere defi nerte kommunale helse- og sosialtjenester (se side 13) og hvilke tjenester som ytes. IPLOS-registerets formål (jf. forskriften 1 3) «Formålet med IPLOS-registeret er å samle inn og behandle data fra kommunene om personer som har søkt, mottar eller har mottatt pleie- og omsorgstjenester for å: 1. gi grunnlag for overvåking, kvalitetssikring, planlegging, utvikling og overordnet styring av sosial- og helsetjenesten og sosial og helseforvaltningen. 2. gi grunnlag for forskning Opplysninger i IPLOS-registeret kan foruten til formål som er nevnt over, behandles og brukes til utarbeiding av nasjonal, regional og lokal pleieog omsorgsstatistikk.» Lovlig bruk av registeret (jf. forskriften 1 4) «Opplysningene i IPLOS-registeret kan ikke anvendes til andre formål enn de som er nevnt i 1 3. Opplysninger om enkeltindivider som er fremkommet ved behandling av helseopplysninger etter forskriften, kan ikke brukes i forsikringsøyemed, i straffesaker eller av arbeidsgivere selv om den registrerte samtykker.» 6
IPLOS hjemmelsgrunnlag IPLOS-registeret er hjemlet i lov av 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven) og forskrift av 17. februar 2006 nr. 204 om pseudonymt register for individbasert pleieog omsorgsstatistikk (IPLOS-forskriften). At registeret er pseudonymt betyr at den enkeltes identitet er erstattet med et tilfeldig løpenummer (pseudonym), men likevel individualisert slik at det er mulig å følge enkeltpersoner uten at identiteten røpes. Pseudonymet tildeles av en uavhengig instans. Innsending av data til IPLOS- registeret IPLOS forskriftens 2-1 pålegger kommunene å sende inn IPLOS data. Data sendes inn fra kommunens IT-baserte fagsystem/journal etter nærmere fastlagte rutiner. IPLOS innsendingssystem (IPIS) skal benyttes ved innrapportering av data til registeret. Enkeltinstitusjoner eller private tjenesteleverandører skal ikke sende inn data. Det er utarbeidet en veileder for innsending som gir en trinnvis beskrivelse av hva som skal gjøres. Siste versjon av veileder for innsending kan hentes fra: Statistisk sentralbyrå (SSB): http://www.ssb.no/iplos eller fra Helsedirektoratet: http://www.helsedir.no/iplos Hvorfor IPLOS? IPLOS er utviklet for at helsemyndighetene nasjonalt, regionalt og lokalt: kan utvikle tjenestene på grunnlag av kunnskap om søkeres/tjenestemottakeres bistandsbehov skal kunne følge med på utviklingen innenfor helse- og sosialsektoren 7
Målet er å bidra til: systematisert kunnskap og statistikk til kommunene og sentrale myndigheter kvalitetsutvikling av tjenesten god ressursutnyttelse, samt likeverdige og virkningsfulle tjenester God kunnskap om bistandsbehovet gir mulighet for å tilrettelegge tjenestene slik at de i større grad kan imøtekomme tjenestemottakernes behov. Lovverk som danner rammen for de kommunale tjenestene Kommunehelsetjenesteloven pålegger kommunene å sørge for nødvendig helsehjelp til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen (jf. kommunehelsetjenesteloven 2 1). Sosialtjenesteloven pålegger kommunene å yte sosiale tjenester til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Sosialtjenestelovens formål er: «a) å fremme økonomisk og sosial trygghet, å bedre levevilkårene for vanskeligstilte, å bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer, b) bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.» (sosialtjenesteloven 1 1) Innhenting og bruk av IPLOS-opplysninger i kommunene I kommunene er IPLOS en del av den relevante og nødvendige dokumentasjon for saksbehandling og utøvelse av tjenestene. 8
I mange tilfeller er det nødvendig å innhente ytterligere informasjon for å imøtekomme søker/tjenestemottakers bistandsbehov. IPLOS-opplysningene er standardiserte, slik at opplysningene kan benyttes til statistiske formål. Opplysningene er en del av den elektroniske pasientjournal/totale dokumentasjon for kommunale helse- og sosialtjenester og er underlagt de samme taushetsbestemmelsene som følger av helsepersonelloven og sosialtjenesteloven. IPLOS ble obligatorisk i alle landets kommuner 1. mars 2006 Det er ikke påkrevd med særskilt samtykke til registrering av IPLOSopplysninger i saksbehandlingen og innsending til IPLOS-registeret. Dette stiller særlige krav til aktsomhet i forbindelse med registrering og behandling av de innsamlede data. Søker/tjenestemottaker har imidlertid rett til å reservere seg mot at diagnoseopplysninger sendes til IPLOS-registeret og kommunen skal informere om dette. Se nærmere beskrivelse under punktet Opplysninger om diagnose. Data fra journal/dokumentasjon kan brukes av kommunene til utarbeidelse av statistikk og styringsdata. Til denne type formål skal data kun brukes i aggregert (summert) og personavidentifi sert form. Det forutsetter særlig aktsomhet for å sikre personvernet slik at ingen enkeltpersoner kan gjenkjennes. Brukermedvirkning Brukermedvirkning er et sentralt prinsipp som er vektlagt innen helseog sosialtjenesten. Dette er nedfelt i lovverket, blant annet i pasientrettighetsloven kap. 3 og sosialtjenesteloven 8-4. Brukermedvirkning har som mål å bedre kvaliteten på tjenestene ved 9
at brukerne får reell innfl ytelse på valg og utforming av tjenestetilbudet. «Brukermedvirkning innebærer at tjenestetilbudet så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren, og at det legges stor vekt på hva brukeren ønsker.» (IS-1201, Veileder til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene side 13.) Målet er at tjenesteyter gjennom samtale med søker/tjenestemottaker eller dennes representant kan yte helsehjelp og sosiale tjenester som er best mulig tilpasset den enkeltes behov og ønsker. For at retten til medvirkning skal bli reell, er det avgjørende at søker/ tjenestemottaker får tilstrekkelig og tilpasset informasjon. Det er viktig at vedkommende så langt som mulig kan få kjennskap til innholdet i tjenesten og sine rettigheter som tjenestemottaker. Tjenesteyter skal sørge for god dialog med søker/tjenestemottaker, slik at han/hun opplever trygghet, forståelse og likeverd. Søker/tjenestemottakers rett til informasjon og innsyn Søker/tjenestemottakers rett til informasjon og innsyn i egen sak/journal i kommunen er nedfelt i lovverket. De skal informeres om retten til: informasjon om og innsyn i hvilke opplysninger som er registrert å få eventuelle feil eller mangler rettet, eventuelt slettet at avvik (uenighet) i forbindelse med registreringen dokumenteres å klage og hva som er rett klageinstans Informasjon og innsyn i IPLOS-registeret Den enkelte saksbehandler/tjenesteyter skal informere søker/tjenestemottaker om IPLOS-registeret og hensikten med innhenting av opplysningene. Brosjyren: «Informasjon om IPLOS- registeret» (IS-1441) er utarbeidet for å ivareta informasjonsplikten, og skal gis til søker/tjenestemottaker. Når søker/tjenestemottaker ikke er i stand til å forstå slik informasjon, skal den gis til den som ivaretar personens interesser. 10
Retten til informasjon og innsyn i registeret står i IPLOS-forskriftens kapittel 6: «6-1. Den registrertes rett til informasjon Den registrerte har rett til informasjon om IPLOS-registeret i samsvar med helseregisterloven 23 til 25. Informasjonen skal gis i en forståelig form. 6-2 Innsynsrett Den registrerte har i medhold av helseregisterloven 22 og 25 på forespørsel rett til å få opplyst: 1. hvilke helseopplysninger om den registrerte som behandles, og 2. sikkerhetstiltakene ved behandlingen av helseopplysningene så langt innsyn ikke svekker sikkerheten. Innsyn i helseopplysninger om en selv fra registeret skal gis gjennom den kommunen der forespørselen rettes.» Det er utarbeidet informasjon og rutiner for innsyn i IPLOS-registeret: «Til deg som ønsker å vite hva som står om deg i IPLOS-registeret» (IS-1519) «Rutiner for håndtering av krav om innsyn i IPLOS-registeret» (Rundskriv IS-11/2007) Disse kan lastes ned eller bestilles fra: www.helsedir.no/iplos Taushetsplikt Enhver som utfører tjeneste eller arbeid i kommunenes helse- og sosialtjeneste har taushetsplikt etter forvaltningsloven 13-13 e, kommunehelsetjenesteloven 6-6 og sosialtjenesteloven 8-8. Helsepersonell er i tillegg underlagt taushetsplikt etter helsepersonelloven 21. Kun personell som har behov for opplysningene fra sak/journal for å følge opp tjenestemottaker kan gis tilgang til opplysningene. 11
Tjenestemottaker skal være trygg på at kun dem som trenger opplysningene får dem. Siden IPLOS-opplysningene er en del av den enkeltes sak/journal, omfattes håndtering av disse opplysningene av det samme regelverket. Retningslinjer for innhenting av opplysningene Kommunen har etter forvaltningslovens 17 plikt til å påse at saken er så godt opplyst som mulig før enkeltvedtak treffes. Saksbehandler skal utrede saken og belyse alle relevante forhold. Plikten innebærer at det må foreligge tilstrekkelige opplysninger til å kunne vurdere saken på en faglig forsvarlig måte. Det er viktig å ivareta helheten når kommunen skal vurdere en henvendelse eller søknad. Samtidig må man være bevisst på at kommunene kun har adgang til å innhente opplysninger som er relevante for å vurdere og å kartlegge søker/tjenestemottakers ressurser, behov for personbistand og for utforming av tjenestetilbudet. I veileder IS-1040 Saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenester, er kartlegging av bistandsbehovet og kravet til innhenting av informasjon beskrevet i kap. 2.5 og 2.6. Faktiske opplysninger som kan være nødvendige å innhente ved behandling av søknad, er blant annet søker/tjenestemottakers: bistandsbehov ressurser nettverk boligforhold helseforhold sosiale forhold pårørendes bistand eventuelt andre igangsatte hjelpetiltak 12
God og helhetlig kartlegging av søker/tjenestemottakers ressurser, ønsker og behov for bistand er en forutsetning for at tjenestetilbudet på en best mulig måte skal kunne dekke det faktiske behovet. Søkers/tjenestemottakers muligheter til selv å ivareta egen helse og aktivitet skal danne grunnlag for vurdering av bistandsbehovet og hvilke tjenester som skal ytes. Hvilke tjenester omfattes av IPLOS-registeret? Tjenestene fremgår av sosialtjenesteloven 4 2, bokstav a e og kommunehelsetjenesteloven 1 3 første ledd nr. 3 og 4, med de tjenester som står beskrevet i lovens 1 3 annet ledd, nr. 4 og 6: Praktisk bistand Annen bolig kommunen daglige gjøremål disponerer for helse- opplæring i daglige gjøremål og omsorgsformål brukerstyrt personlig Opphold i institusjon/boform assistanse eller i bolig med heldøgns Dagsenter/dagtilbud omsorgstjenester Matombringing Tidsbegrenset opphold Trygghetsalarm utredning/behandling Hjemmesykepleie habilitering/rehabilitering Avlastning utenfor institusjon/bolig Avlastning annet Støttekontakt Dagopphold Omsorgslønn Nattopphold Habilitering/rehabilitering Langtidsopphold utenfor institusjon/bolig Omsorgsbolig (Bolig med tilskudd fra Husbanken) Der en eller flere av helse- og sosialtjenestene nevnt ovenfor er aktuelle, skal IPLOS benyttes, uavhengig av alder, diagnose og hvor søker/tjenestemottaker oppholder seg. 13
Tjenester rettet mot rusmiddelmisbrukere og personer med psykiske lidelser Kommunene har forskjellig praksis for hvordan tilbudene til ulike grupper av tjenestemottakere er organisert, integrert eller som særskilte enheter, og hva tjenestene kalles. Det vesentlige er at tjenestemottakernes rettigheter og det faglige innholdet i tjenestene er ivaretatt og kravet til god saksbehandling er i henhold til regelverket. Kommunenes organisering er ikke avgjørende for om og når tjenestene skal tildeles i form av enkeltvedtak. Når kommunen beslutter å gi tjenester som etter sin art må regnes som hjemmesykepleie, praktisk bistand, praktisk bistand opplæring, støttekontakt, matombringing med videre, gjelder forvaltingslovens regler om saksbehandling og IPLOS skal benyttes (uavhengig av hva tjenestene kalles). IPLOS-opplysningene skal ikke anvendes ved følgende tjenester: barneverntjenester helsestasjons-/skolehelsetjenester PP-tjenesten legetjenester psykologtjenester og annen behandling og terapeutisk vurdering økonomisk veiledning/bistand fysio-og ergoterapitjenester (inkl. tilpasning av hjelpemidler) når det ikke er ledd i habilitering eller rehabilitering (jf. forskrift om habilitering og rehabilitering) lavterskeltilbud/åpne kommunale tilbud der personer gjøres oppmerksom på tilbudet og kan komme og gå uten avtaler og/eller det ikke fattes vedtak om tjenesten. 14
Veiledning for registrering
Registreringen er obligatorisk hvis ikk e annet er nevnt. Tjenestenivå Ikke obligatorisk registrering. Skal ikke sendes inn til IPLOS-registeret. Kommunene har organisert sine tjenester på forskjellig måter. Dette kan registreres gjennom inndelingen i opp til tre tjenestenivå, som kan være av stor nytteverdi i kommunen ved uttak av statistikk/sumrapporter fra eget fagsystem. Opplysninger om person og boforhold Gir kunnskap om søkers/tjenestemottakers rammebetingelser, som er av betydning for personens behov for tjenester. Bosteds kommunenummer Søkers/tjenestemottakers bostedskommune skal registreres med 4 siffer. mottakers bydelsnummer (der det er aktuelt) skal registreres med 2 siffer Søkers/tjeneste-. kjøp/salg av tjenester i annen kommune er det fortsatt bostedskommunens kommune- nummer som skal registreres. Det er kommunen der søker/tjenestemottaker bor (i henhold til folkeregisteret) som skal behandle søknaden, dokumentere og fatte vedtak. Blir det endringer i bistandsbehov, skal oppholdskommunen (kommunen som yter tjenestene) registrere disse og melde fra til bostedskommunen om behov for endringer og eventuelt nytt vedtak. Ansvarlig kommune synliggjøres gjennom bostedskommunen. 16
ferieopphold i annen kommune, er det også søker/tjenestemottakers bostedskommune som registreres. kommunen som yter tjenester. munen saksbehandler og tildeler tjenester. Feriekommunen registrerer søker/tjenestemot- takers faste bostedskommune. Feriekommunens ytelser vises ved kommunens innsending av IPLOS-data. 17
Person- og boligopplysninger Fødselsnummer Død dato Husstand Registrering 11 siffer Skal registreres med 1. Bor alene 2. Bor sammen med andre 3. Bor sammen med foreldre Beskrivelse Skal alltid registreres. For personer med midlertidig f. nr. (D- nummer) skal dette registreres. Deretter permanent f. nr. til pseudonym. Skal alltid registreres. Personer som bor i egen leilighet (med kjøkken og bad) i bofellesskap registreres i alt.1. Alt. 2 registreres også for personer i bofellesskap der den enkelte ikke har egen leilighet og for institusjonsbeboere. For personer som bor sammen med både foreldre og andre, brukes kun alt. 3. 18
Omsorg for barn under 18 år Får privat, ikke betalt hjelp Er boligen egnet for søker/ tjenestemottaker 1. 2. Ja Nei 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ja, inntil 3 t/uke Ja, 3 inntil 9 t/uke Ja, 9 inntil 15 t/uke Ja, 15 t/uke og mer Ja, ukjent omfang Nei 1. 2. Ja Nei Skal alltid registreres. Skal alltid registreres. Gjelder nødvendig hjelp i dagliglivet som gis av familie/venner/personer i nærmiljøet. Skal alltid registreres. Gjelder alle typer boliger og institusjoner Det skal gjøres en individuell vurdering. Boligen anses egnet dersom boligen fungerer for søker/tjenestemottaker. Planløsningen og tekniske innretninger er hensiktsmessig i forhold til hans/ hennes behov for å ivareta dagliglivets aktiviteter.. 19
Opplysninger om søker/tjenestemottaker er vurdert av tannhelsepersonell/lege Dette er ikke en obligatorisk opplysning. Opplysningen innhentes fra søker/tjenestemottaker ikke fra tannhelsepersonell/ lege. Informasjonen har betydning for vurdering av helsetilstand og behov for tannhelsetjenester og legetjenester. De som har rett til offentlig tannhelsetjeneste uten å betale egenandel, er:, 20
Vurdert av helsepersonell Registrering Beskrivelse Vurdert av tannhelseper- Mnd/år Tidspunkt for siste vurdering av tannhelsepersonell sonell i løpet av siste registreres der det er kjent. 12 mnd. Det anbefales å registrere tidspunkt for siste undersøkelse selv om det er mer enn 12 mnd siden. Vurdert av lege i løpet av Mnd/år Tidspunkt for siste vurdering av lege registreres der siste 12 mnd. det er kjent. Med vurdert av lege menes det at personen i direkte kontakt med lege (konsultasjon/ sykebesøk) har gjennomgått undersøkelse eller er/ har vært tatt under behandling (mottatt helsehjelp fra lege). Det anbefales å registrere tidspunkt for siste undersøkelse selv om det er mer enn 12 mnd siden. 21
Opplysninger om behov for bistand/assistanse Gir opplysninger om søker/tjenestemottakers behov for bistand/assistanse når det gjelder opplysning skal forstås. Opplysningene omfatter ressurser og behov for bistand/assistanse til dagliglivets gjøremål og personlig egenomsorg. Det gjelder grunnleggende behov som er viktige for alle og er derfor også relevant å kartlegge for alle søkere/tjenestemottakere uavhengig av årsak, diagnose, alder og Mange tjenestemottakere opplever utfordringer knyttet til områder som kartlegges gjennom IPLOS. Det kan for eksempel være utfordringer med: behandlingsapparatet 22
Personens «..evne og mulighet til selv å ivareta sin helse eller sosiale aktivitet bør danne utgangs- punkt for kartlegging av hjelpebehovet» for pleie- og omsorgstjenester, pkt. 2.5). Selv om personen på registreringstidspunket ikke har behov for personbistand på ett eller fl ere områder, kan opplysningen allikevel være relevant. Dette skal komme fram av skåren på variablene, som skal registreres på en skala fra 1-5. evt 9 dersom opplysningen er vurdert som ikke relevant (se nærmere beskrivelse i avsnittet om skårinndeling). Bistandsvariablene er personlige og private dimensjoner i livet som må håndteres med var - somhet, respekt og forståelse. Rutiner handlere og dokumentasjonspliktige i tjenesten, jf. helsepersonelloven 39. (krav til journalføring). surser og bistands-/assistansebehov ved registreringstidspunktet som skal dokumenteres. førsel, sammen med faglig vurdering av ressurser og behov for bistand/assistanse skal gi grunnlag for fastsetting av skår. 23
pårørende) skal sammen komme fram til hvilke av bistandsopplysningene som er relevante faglig vurdering som et formelt grunnlag for vurdering av bistandsbehov og tildeling rettighetsloven 3.1). en gyldig registrering for hver søker/tjenestemottaker. Det innebærer at de ulike faggruppene må samarbeide for å få en felles forståelse av søker/tjeneste- mottakers ressurser og bistands-/assistansebehov. Tverrfaglig samarbeid er en forutsetning for riktig registrering i forhold til sammensatte behov. sjon, ressurser og bistands-/assistansebehov. Informasjonen kan komme både fra tjenes- temottaker og tjenesteyter. I de variablene der det ikke er endring, gjelder siste registrering. Oppdatert registrering skal alltid foreligge ved nytt vedtak. i dagliglivet, er dette å vurdere som relevant informasjon. Det reelle bistandsbehov skal komme fram av skår. Omfanget av den bistand som ytes skal registreres i variabelen: «Får privat ikke betalt hjelp». 24
hun utfører dagliglivets aktiviteter (eks. alminnelig husarbeid, skaffe seg varer og tjenester, lage mat), skal personen likevel vurderes ut fra hva han/hun kan klare/mestre. Informasjonen er viktig for å opprettholde og vedlikeholde funksjoner hos tjenestemottakere veiledende for senere vurdering av bistandsbehov. Registr ering a v skår for bistand/assistansevariablene: til funksjonen uavhengig av om det brukes hjelpemidler eller ikke. Bruk av hjelpemidler hjelpemidler og/eller medisinsk utstyr til kompliserte tekniske/elektroniske hjelpemidler og tolketjeneste i forhold til hørsel, syn og språk. Det er et klart skille mellom skår 2 og 3. For skår 3-5 forutsettes personbistand. 25
barnet utfører aktiviteten og det ikke er nødvendig/relevant informasjon i en helhetlig vurdering av bistandsbehov, registreres skår 9. foresatte, helsestasjon, fastlege med videre, og på bakgrunn av dokumentasjon fra spesialisthelsetjenesten. Innenfor det vi betrakter som normalt vil det være store svingninger blant barn generelt. Et viktig stikkord i denne sammenheng er alders- adekvat utvikling. foresatte på grunn av et faktisk behov utover det som er for ventet normalt i forhold til alder (pga. som er for en funksjonsnedsettelse/funksjonssvikt/sykdom). Den hjelpen/de oppgaver ventet at foreldre/foresatte vanligvis ivaretar i en familiesetting skal ikke registreres. registreres det skår 9 på denne/disse variablene. 26
Nedenfor følger en oversikt over skårinndelingen: 1. UTGJØR INGEN PROBLEM/UTFORDRING for søker/tjenestemottaker 2. IKKE BEHOV FOR BISTAND/ASSIST ANSE. men har utfordringer eller endret standard. Endret standard vil si hvordan enkeltindividet utfører/klarer aktiviteten i forhold til tidligere. 3. MIDDELS BEHOV FOR BISTAND/ASSISTANSE. men trenger personbistand til andre deler av aktiviteten. Bistandsyter kan eventuelt gå til og fra. 4. STORE BEHO V FOR BISTAND/ASSISTANSE tilstede hele tiden. Bistandsyter er til stede for assistanse/tilrettelegging/veiledning. 5. FULLT BIST ANDS-/ASSISTANSEBEHOV. Behov for personbistand til alle aktivitetene. 9. IKKE RELEVANT. Opplysningen er ikke relevant for å kartlegge ressurser og vurdere behov for personbistand. Det foreligger ikke bistands-/ assistansebehov på registreringstidspunktet og opplysningen er ikke relevant for en helhetlig vurdering Ikke behov for personbistand Behov for personbistand 27
Bistand-/assistansevariable Variable Beskrivelse Alminnelig husarbeid bruke husholdningsapparater, lagre matvarer og kaste avfall. Skaffe seg varer og tjenester artikler, tekniske tjenester og husholdningstjenester, som er nødvendige og relevante i dagliglivet. (Enten via internett / telefon eller direkte i butikk.) Personlig hygiene munnhygiene. På og avkledning i overensstemmelse med årstid, vær og temperatur. Toalett Lage mat måltider, skjære opp maten, kaffe og te. smøre brødskiver og tilberede annen tørrmat, varme opp mat og lage Spise 28
Bevege seg innendørs Bevege seg utendørs Ivareta egen helse Hukommelse Kommunikasjon Beslutninger i dagliglivet Sosial deltakelse Styre atferd gulv, over terskler, ut og inn av seng, opp og ned av stol. Trapper innendørs er ikke med. trapper, fortauskanter, på ujevne underlag mv. Med utenfor egen bolig menes her alt utenfor egen inngangsdør. Trappeoppganger og trapper ute er utendørs. til å ta kontakt med behandlingsapparatet når symptomer eller skade oppstår, følge behandlingsopplegg og håndtere egne medisiner. omgivelser, være orientert for tid og sted, gjenkjenne kjente personer, huske avtaler og viktige hendelser den siste uken. menes å forstå og uttrykke seg verbalt/nonverbalt, evt. ved bruk av kommunikasjonsutstyr, tolk og teknikker. mellom alternativer, disponere tiden gjøremålene tar og integrere uforutsette hendelser. familie, venner, kolleger og personer i nærmiljøet. impulser, verbal og fysisk aggresjon over for seg selv og andre. 29
Opplysninger om syn og hørsel Registrering av skår for syn og hørsel Syn Sanse lys og farge, se størrelse, form og avstand. 1. Ser godt / har ingen problemer. 2. Har noe redusert syn. Ser godt med hjelpemidler som briller, godt lys, evt. lupe ved lesing. Ingen problemer å synsorientere seg i eget hjem eller nye omgivelser. 3. Har dårlig syn. Kan ikke lese aviser/egen post/innkomne regninger/oppskrifter/bruke redskaper som litermål ol. Kan synsorientere seg i eget hjem og nye omgivelser. 4. Har svært dårlig syn. Kan ikke lese aviser/egen post/innkomne regninger/oppskrifter/bruke redskaper som litermål ol. Kan synsorientere seg i eget hjem, men ikke i nye omgivelser. 5. Blind. 9. Ikke relevant. 30
1. 2. 3. 4. 5. 9. Hørsel Sanse lyd og skille mellom lyders tonehøyde, styrke, egenart og sted. Skille mellom ulike lyder, steds- og sidebestemmelse av lyd, talegjenkjenning. Hører godt/har ingen problemer. Har noe redusert hørsel. Ikke vesentlig hinder for samtale én til én og i gruppe. Lettere hjelpemidler som høreapparat/hørat og lignende. Har dårlig hørsel. noe problemer én til én og i grupper. Har svært dårlig hørsel. Kan ikke høre verbal kommunikasjon og har store problemer selv ved bruk av høreapparat/hørat og lignende. Må se den som prater. Døv. Ikke relevant. 31
Opplysninger om samfunnsdeltakelse Gir opplysning om søkers/tjenestemottakers ønsker og behov for praktisk bistand til å delta i arbeid, utdanning, livssyns-, kultur- og fritidsaktiviteter og organisasjonsarbeid. Gir også opplysninger om personen mottar tjenester i forbindelse med disse aktivitetene. hetene legger vekt på kultur, aktivitet og trivsel som helt sentrale og grunnleggende elementer i et helhetlig omsorgstilbud. Det vises her til sosialtjenestelovens 1-1 bokstav b, som sier at for målet med loven er å «bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre». Det vises også til sosialtjenesteloven 4-3 som sier at kommunene skal yte et egnet tjenestetilbud til dem som ikke kan dra omsorg for seg selv eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp til å greie dagliglivets gjøremål. Det presiseres at dagliglivets gjøremål i denne sammenheng må forstås som mer enn rene omsorgsoppgaver. Det gjelder også muligheten til i så stor grad som mulig å ta del i hverdagslivets opplevelser og aktiviteter, opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, holde seg orientert og være aktiv med utgangspunkt i egne engasjement og interesser. I kvalitetsforskriftens beskrivelse av «grunnleggende behov» inngår blant annet «sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet». I lys av formålsparagrafen i sosialtjenesteloven og kvalitetsforskriften skal grunnleggende behov dekkes gjennom tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter. Dette omfatter også personer - 32
som bor i institusjon/bolig med heldøgnspleie/omsorg etter kommunehelsetjenesteloven eller sosialtjenesteloven. T ilbud om dagaktiviteter er derfor også en del av det kommunale tjeneste- kommunens plikt til å organisere støttekontakt som tjeneste. Tjenestemottakers behov, evt. ønsker, skal ligge til grunn for vurdering av behov for praktisk bistand til å delta i forbindelse med arbeid, utdanning, organisasjonsarbeid, kultur og fritid. generell arbeidstrening og lignende. det å gi opplysning om udekket behov, evt. henvise til rett instans i samråd med søker/tjenestemottaker. registreres, kun det bistandsbehovet som er utløst av en funksjonssvikt/sykdom. 33
Registreringsalternativer: Arbeid og utdanning sosialtjenesteloven 4-2 a til å delta i forbindelse med arbeid og/eller utdanning. arbeid og utdanning. Organisasjonsarbeid, kultur og fritid sosialtjenesteloven 4-2 a til å delta i forbindelse med organisasjonsarbeid, kultur og fritid. å delta i organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter. Behov for bistand/ assistanse Ja Nei Ja Nei Ja Nei Ja Nei Ikke relevant Mottar bistand Dersom personen har svart ja på behov for bistand/assistanse, kryss av i ett av feltene under. Ja Ja, men Nei udekket behov Ja Ja, men Nei udekket behov Ja Ja, men Nei udekket behov Ja Ja, men Nei udekket behov 34
Opplysning om relevant(e) diagnose(r) Dette er ikke en obligatorisk opplysning. er relevant og nødvendig for å kunne vurdere bistandsbehov og yte tjenester. til systematisk innhenting av helseopplysninger fra lege. samtykkekompetanse (helsepersonelloven 22), eller som ledd i nødvendig samarbeid om tjenestemottakeren (helsepersonelloven 25 og 45). Diagnoseopplysninger som kommunen kan oversende IPLOS-registeret er innhentet i forbindelse med det ordinære samarbeid mellom legen som behandler og helse- og sosialtjenesten. Innføringen av IPLOS- registeret har kun medført at diagnoseopplysningene tjenesten allerede får fra legene skal påføres den tilhørende kode (ICPC eller ICD). Reser vasjon mot at diagnoseopplysninger sendes til IPLOS-registeret Den enkelte kan reser vere seg mot at diagnoseopplysninger som er innhentet seg mot at diagnoseopplysninger sendes til IPLOS-registeret. En reser vasjonsrett krever en aktiv handling fra sendes til IPLOS-registeret? brukeren for å hindre at opplysninger sendes inn. Kommunen plikter å 1. Ja informere den enkelte søker/tjenestemottaker om reser vasjonsretten. 2. Nei 35
I kommunehelsetjenesten brukes primært Internasjonal Classifi cation of Primary Care (ICPC), i spesialisthelsetjenesten brukes International Statistical Classifi cation of Diseases and Related Health Problems (ICD). Tidspunkt for sykdomsdebut registreres når dette er kjent, med dato og årstall. kan benyttes. Diagnose(r) Beskrivelse Registrering Diagnose(r) ICPC/ICD (gjeldende versjon) - kode og navn Opplysninger om kommunale tjenester Gir informasjon om hvilke vedtak/beslutninger som er fattet, hvilke tjenester som mottas, omfanget av tjenestene og eventuelt klage. IPLOS viser ikke de ulike yrkesgruppers innsats. Retningslinjer for registrering av tjenesteopplysningene 36
vedtaket gjelder for. vedtaket gjelder for. I tillegg skal det kr ysses av for om avlastningen er rullerende eller ikke: Ja eller Nei. skal registreres for følgende institusjoner/boliger: med forskrift (sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie). a. aldershjem, Omfatter også kommunale omsorgsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere. skal registreres for omsorgsboliger og andre boliger kommunen disponerer til pleie og omsorgsformål der det er fast tilknyttet personell. anbefales registrert for alle tjenester (tjenestestedets organisasjonsnummer). der det er inngått husleiekontrakt og det betales husleie. 37
og om boligen er en del av den ordinære boligmassen. Se nærmere beskrivelse tjeneste- opplysning bolig side 45. for de tjenestene den enkelte mottar. Tjenester som skal registreres med timer per uke direkte brukerrettet tid i henhold til vedtak/ beslutning er: 38
Eksempler på registrering a v timer pr uke: Avlastning utenfor institusjon/bolig: vedtak 24 timer i mnd = 6 timer pr uke Oversikt o ver tjenesteopplysningene med lovhenvisning og r egistreringskra v Tjenester Lovhenvisning/beskrivelse Registreringskrav Hjemmetjenester Praktisk bistand: Skal registreres med daglige gjøremål Gjelder bistand til dagliglivets praktiske gjøremål, egenomsorg og personlig stell. og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres 39
Pr aktisk bistand - opplæring: daglige gjøremål Pr aktisk bistand: bruk erstyrt personlig assistanse den enkelte mest mulig selvstendig i dagliglivet, dvs. opplæring i husarbeid og matstell, personlig hygiene, påkledning og i forbindelse med måltider. Omfatter også boveiledning. bokstav a. Skal registreres uavhengig av hvem som har arbeidsandelslag av giveransvaret (tjenestemottaker, tjenestemottakere, Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres Skal registreres med: uavhenig av hvordan tjenesten administreres og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres 40
Dagsenter/ dagtilbud Matombringing Der formålet med tjenesten er hjelp til egenomsorg, sosial støtte, aktivisering og opplæring i dagliglivets gjøremål og lignende gis Der formålet med tjenesten er nødvendig helsehjelp, herunder re-/habilitering gis tjenesten normalt etter lov om helsetjenesten Der vedtak/beslutning gis uten henvisning til overnevnte lovhjemmel skal tjenesten også registreres. Lavterskeltilbud/åpne kommunale tilbud der personer gjøres oppmerksom på tilbudet og kan komme og gå uten avtaler, skal ikke registreres. vurdering for å avgjøre hvor vidt den enkelte har et bistandsbehov Dette betyr at alle som søker eller mottar tjenesten matombringing skal vurderes individuelt for å avklare om sosialtjeneste- saksbehandles i henhold til sosialtjenesteloven og fattes vedtak etter Der eldresenteret eller frivillighetssentralen kjører ut middager til personer som ønsker det, og omsorgstjenesten ikke er inne i bildet, skal det ikke gjøres registrering i IPLOS. Kommunen bør vurdere Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres 41
Trygghetsalarm Hjemmesyk epleie, herunder psykiatrisk syk e- pleie som ytes i hjemmet vurdering for å avgjøre hvor vidt den enkelte har et bistandsbehov Dette betyr at alle som søker eller mottar tjenesten tr ygghetsalarm skal vurderes individuelt for å avklare om sosialtjeneste- saksbehandles i henhold til sosialtjenesteloven og fattes vedtak etter et generelt vedtak for bestemte målgrupper. Slike tilfeller skal ikke registreres i IPLOS. Kommunen bør vurdere egen praksis i forhold Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres 42
Avlastning utenfor institusjon/ bolig Tjeneste start dato og tjeneste stopp dato skal være den perioden vedtaket gjelder for. Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres Støttekontakt Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres 43
Omsorgslønn Re-/habilitering utenfor institusjon/ bolig planlagte prosesser med klare mål og virkemidler hvor avgrensede, om habilitering og rehabilitering. Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer kan registreres 44
Tjeneste Lovhenvisning/beskrivelse Bolig Beboer har inngått husleiekontrakt og betaler husleie. Omsorgsbolig (bolig med tilskudd Bygget med oppstartingstilskudd eller investeringstilskudd Definisjon av fast tilkn yttet personell: Boligen (bygningen/ som egen enhet i Enhetsregisteret/Bedrifts- og foretaksregisteret. Personell tilknyttet har tjenestested i den aktuelle enhet. NB. Organisasjonsnummer skal registreres. Alt 1: kan registreres Alt. 2: Fast tilknyttet personell hele døgnet. Bygningen (bokomplekset/bofellesskapet) må ha minst én ansatt til stede hele døgnet. Det godtas at personell i boligen tar kortvarige tilsynsrunder i nærliggende bygning/bokompleks/bofellesskap. Organisasjonsnummer skal registreres. Registreringskrav Skal registreres med: dato boligen disponeres av mottaker) og dato klagesvar fra kommunen. Det settes kryss for ett av disse tre alternativene. 45
Boligen er en del av ordinær boligmasse Annen bolig Alt. 3: Fast tilknyttet personell deler av døgnet: Brukes når personell er fast tilknyttet boligen, for eksempel dag og kveld, men ikke om natten. Boligen har eventuelt fast tilknyttet nattevakt, men ikke personell på dagtid. Organisasjonsnummer skal registreres. Boligen er en del av ordinær boligmasse: Lokalisert i vanlig bomiljø, uten tilknytning til vaktrom, hjemmetjenestekontor eller institusjon (i tun, fl øy eller etasje). Bolig som kommunen disponerer for helse- og omsorgsformål, som ikke er institusjon eller omsorgsbolig. Defi nisjon av fast tilknyttet personell: Boligen (bygningen/ som egen enhet i Enhetsregisteret/Bedrifts- og foretaksregisteret. Personell tilknyttet har tjenestested i den aktuelle enhet. NB. Organisasjonsnummer skal registreres. Ja Nei Skal registreres med: dato boligen disponeres av mottaker) og dato klagesvar fra kommunen 46
Boligen er en del av ordinær boligmasse Alt 1: kan registreres Alt. 2: Fast tilknyttet personell hele døgnet: Bygningen (bokomplekset/bofellesskapet) må ha minst én ansatt til stede hele døgnet. Det godtas at personell i boligen tar kortvarige tilsynsrunder i nærliggende bygning/bokompleks/bofellesskap. nummer skal registreres. Organisasjons- Alt. 3: Fast tilknyttet personell deler av døgnet: for eksempel dag og kveld, Boligen har eventuelt fast tilknyttet nattevakt, Organisasjonsnummer skal er fast tilknyttet boligen, natten. personell på dagtid. Brukes når personell men ikke om men ikke registreres. Boligen er en del av ordinær boligmasse: Lokalisert i vanlig bomiljø, uten tilknytning til vaktrom, hjemmetjenestekontor eller institusjon (i tun, fl øy eller etasje). Ja Det settes kryss for ett av disse tre alternativene. Nei 47
Tjenester Lovhenvisning /beskrivelse Institusjonstjenester Tidsbegrenset opphold utr edning/ behandling behandling. Tidsbegrenset opphold re-/habilitering Gjelder kommunal institusjon. Registreringskrav Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer skal registreres Skal registreres med: dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer skal registreres 48
Tidsbeg renset o pphold annet Avlastning i institusjon/bolig Gjelder alle midlertidige opphold der hovedhensikten verken er avlastning, utredning, behandling eller re-/habilitering. bokstav b. Tjenesten kan gis i bolig med heldøgns omsorgstjenester hjemlet a. aldershjem, Tjenesten kan også gis i sykehjem eller boform for heldøgns andre ledd nr. 6. Start dato avkrysning (ja/nei) og registreres antall timer pr. uke. og stopp dato skal være den perioden vedtaket gjelder for. Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer skal registreres Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer skal registreres 49
Dagopphold Nattopphold «Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie» «Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie» Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer skal registreres Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer skal registreres 50
Langtidsopphold Tjenesten kan gis i institusjoner som er regulert i: (sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie) privat forpleining) Omfatter også kommunale omsorgsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere Skal registreres med: og dato klagesvar fra kommunen Organisasjonsnummer skal registreres 51
Opplysninger om bruk av tvang Bruk av tvang Lovhenvisning/beskrivelse Tvang i systematisk tiltak e bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med utviklingshemming. Formålet er å hindre at personer med utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og å forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Kommunen plikter å ha ressursforholdene under stadig obserog så vidt mulig treffe tiltak som kan forebygge vasjon, nødsituasjoner. 1. Skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner med inngripen i en konkret bokstav a). Registreringskrav Alt. 1. Beslutning skal dokumenteres straks tiltaket er gjennomført med dato start og slutt. Alt. 2 skal registreres med: vedtak er godkjenningsdato fra Fylkesmannen Avslag gis fra Fylkesmannen. 52
r Helsehjelp med tvang etter pasientettighetslo ven kap. 4 A for inntil ett år av gangen. Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A: rundskriv kompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Formålet med reglene er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang. Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt. Skal registreres med: vedtak 53
Opplysninger om døgnopphold i spesialisthelsetjenesten helsetjenesten. har skjedd i løpet av de siste 14 dager før kommunal tjeneste starter. Registr eringsalternativer: Registreringskrav 1. Somatisk sykehusavdeling 2. Psykiatrisk sykehusavdeling 5. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Skal registreres med: Organisasjonsnummer kan registreres. 54
Opplysninger om det er utarbeidet individuell plan for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Individuell plan Beskrivelse Registrering Individuell plan helselovgivningen eller sosiallovgivningen. Skal registreres med avkrysning: 1. 2. ja nei 3. ønsker ikke individuell plan 9. ikke relevant 55
56 Egne notater
57
58
Design: Trykk: Nr1 Arktrykk Mnd/år: 03/2009 Helsedirektoratet Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no www.helsedirektoratet.no/iplos IPLOS@helsedir.no