Selvmordsatferd og Rusmiddelmisbruk Steinkjer 14.5.14 Bente Espeland Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging i Midt Norge (RVTS-Midt) St.Olavs Hospital avd. AFFU www.rvtsmidt.no
RVTS-Midt Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging - region midt (RVTS Midt) Tlf 72822005 Scwachsgt.1, 7030 Trondheim www.rvtsmidt.no
RVTS-Midt skal styrke hjelperne gjennom kunnskap og samhandling Fagområder: flyktningehelse og tvungen migrasjon, vold og overgrep, selvmordsforebygging og selvskading De regionale ressurssentrene skal tilby hjelpere på alle nivåer kunnskaps- og kompetanseutvikling, råd og veiledning og etablere faglige nettverk på tvers av profesjoner og forvaltningsnivå Målsettingen til RVTS er å bidra til å redusere vansker for barn og voksne som har vært utsatt for vold, overgrep eller andre traumer
Er det en sammenheng mellom rusbruk og selvmordsatferd? Ja, men hvordan henger det sammen?
Utbredte misoppfatninger De fleste selvmord skjer som følge av en plutselig og traumatisk hendelse De fleste selvmord skjer med få eller ingen forvarsler - særlig blant unge Man skal ikke snakke om selvmord til noen i selvmordsfare Personer som snakker om å ta livet sitt, kommer aldri til å gjøre det
Utbredte misoppfatninger forts Et ikke-dødelig utfall av en selvmordshandling betyr bare at vedkommende vil ha oppmerksomhet Suicidale personer ønsker å dø
Antall selvmord i Norge 1975-2012 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Menn Kvinner Totalt 2011 2012 1975 1980 1985 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Rate pr. 100 000 Selvmord pr. 100 000 i femårsperioder 1988-2012 Selvmord pr.100 000 i femårsperioder 25 18 16 20 14 15 10 12 10 8 6 Menn Kvinner i alt 5 4 2 0 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2012 Årstall 0
Selvmord pr.100 000 etter kjønn og aldersgrupper Selvmord pr. 100 000 etter kjønn og aldersgrupper 35 30 25 20 15 10 5 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 Menn 15-24 Kvinner 15-24 Menn 25-44 Kvinner 25-44 Menn 45-64 Kvinner 45-64 Menn 65-79 Kjønn og aldersgrupper Kvinner 65-79 Menn 80+
Figur 5. Selvmord etter fylke. Per 100 000. Årlig gjennomsnitt 1996-2006 Sogn og Fjordane 8,6 Møre og Romsdal 9,5 Akershus 10,2 Nord-Trøndelag Østfold Hordaland 10,4 10,7 10,7 Troms Romsa Rogaland 10,7 10,8 Nordland Vest-Agder 11,2 11,3 Hele landet Sør-Trøndelag Aust-Agder 11,8 11,8 12,1 Oppland Oslo Telemark 13,1 13,2 13,4 Buskerud Vestfold 14,2 14,4 Hedmark 15,1 Finnmark 16,2 0,0 6,0 12,0 18,0 Per 100 000 innbyggere Datakilder: Dødsårsaksregisteret, registerkopi ved Folkehelseinstituttet og offisiell befolkningsstatistikk, Statistisk sentralbyrå
Antall Dødsfall etter selvmord og dødsmåte Norge 2011 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Alle selvmord Gift Henging og kvelning Drukning Skyting og eksplosive stoffer Metode Skjærende eller stikkende redskaper Sprang fra høyt sted Dødsfall av selvmord og dødsmåte Menn Dødsfall av selvmord og dødsmåte Kvinner Annen eller uoppgitt måte
Definisjon av selvmord I vår tid, i den vestlige verdenen, er selvmord en bevisst, selvpåført, tilintetgjørende handling som best kan forstås som en komplisert krisetilstand hos et individ med udekkete sentrale psykologiske behov. Individet definerer krisesituasjonen på en slik måte at selvmord sees som den beste løsningen. Edwin Shneidman 1985
Selvmordsforsøk kan være uttrykk for et virkelig ønske om å dø, men det er oftere uttrykk for et desperat ønske om hjelp og endring i en uutholdelig livssituasjon.
Parasuicid: Et forsøk på egenskade som ikke ender med døden. Individet har med vilje utført en nonhabituell handling som uten hjelp eller intervensjon fra andre ville skade han eller henne, eller med vilje tatt stoff i mengder utover det som er foreskrevet, eller ellers er vanlig anerkjent terapeutisk dose, hvor målet er å oppnå forandringer som han eller hun ønsket å oppnå ved hjelp av de forventede fysiske konsekvenser (WHO).
Hvor mange? Årlig dør over 500 mennesker i selvmord i Norge + ca 10-25 % mørketall Hver har 4-5 helt nære etterlatte, 5-10 nære og 10-20 ganske nære etterlatte Ca.10 ganger så mange selvmordsforsøk (som trenger sykehusbehandling ) dvs.5-6000 pr. år
Sammenheng mellom alkohol og selvmord på befolkningsnivå (Nordstrøm 2013) Sammenheng mellom totalkonsum og forekomst av selvmord Størst sammenheng i tørre land med beruselseskultur Nordiske land, en økning i totalkonsum på en liter alkohol, gir en økning i selvmordstallet på ca.10% (samme sammenheng sees for ulike former for vold, som mishandling og mord) Norge 2012-3,8 liter (5,2 mennog 2,5 kvinner)
Sammenhenger mellom alkoholbruk og suicidal atferd på individnivå: Menn med alkoholsmisbruk 5 ganger høyere risiko for å dø i selvmord Kvinner med alkoholmisbruk 17 ganger høyere risiko. Totalt ca 10 ganger høyere risiko (Wilcox m.fl.2004) Repeterte selvmordsforsøk (Hjelmeland 1996) Høyere risiko ved samtidig psykisk lidelse, særlig depresjon og psykose (Rossow 2005) Høyere risiko ved alvorlig alkoholmisbruk med tidlig manifestering og langvarig misbruk (Conner & Duberstein 2004)
Alkoholbruk og selvmord Selvmord kan være avslutningen på et langvarig alkoholmisbruk med sosial isolering og psykiske vansker Depressive tanker, selvmedlidenhet og selvmordstanker kan bli mer fremtredende under beruselse Drikke seg til mot (beruselsen som en del av selvbeskadigelsen) (Rossow 1997)
Alkoholberuselse og økt risiko? Ser ut til å gi en økt risiko for selvmordsatferd og selvmord (10-73 %) (Cherpitel et al.2004) Uavhengig av alkoholmisbruk eller ikke
Rusproblemer og ønske om å ta sitt liv, kvinner Fokus på andres behov ( Jeg kan ikke tilfredsstille deres behov Deres kjærlighet til meg er ødeleggende for dem ) Tap av relasjoner (angst for ensomheten) Timeout ( Lindre et stort lidelsestrykk)(vissheten om å kunne dø gir livet mening og håp) Etter et selvmordsforsøk glade for at de fremdeles var i live. (Lossius 2002)
Alkoholmisbruk Bruk av alkohol er en viktig risikofaktor for selvmordsatferd (5-10% av alkoholikere ender sitt liv i selvmord) ( Murphy og Wtzel 1991, Rossow og amundsen 1995, Rossow 2013) Det foreligger ofte komorbiditet Alkohol fremmer ofte depressive følelser Alkohol er et bedøvende middel, svekker mestringsevnen (kognitive funksjoner) Alkoholmisbruk er forbundet med økt risiko for problemer i familie, jobb, økonomi, sosialt, kriminalitet Økt risiko for selvmord etter ca.20 års misbruk
Ekstra risiko Reduserer evnen til problemløsning og mestringsstrategier Reduserer evnen til å dempe negative tanker og følelser - Reduserer evnen til å styrke positive tanker og følelser (Vaglum og Vaglum 1994) Tap eller trussel om tap av relasjon Robins 1959,-ca 1/3 tap av nær relasjon siste 6 uker før selvmord Murphy og Robins 1967, 50% siste år, 2/3 siste 6 uker Murphy 1979 og 1992, 26% opplevd tap, trussel ennå høyere Rich m.fl.1988 42% (blandingsmisbrukere) Duberstein m.fl.1993 lignende funn Gould et al. 1996
Sosiale faktorer Problemfylt oppvekst Arbeidsløshet, økonomiske problemer, sosial klasse forekomst av selvmord i familien forekomst av selvmord i omgivelsene tilstander som medfører skam og nederlagsfølelse overgrep mobbing antisosial atferd fengsling sosial isolasjon homofili biologiske risikofaktorer
Risiko for selvmord hos de rundt den som drikker for mye? Barn eller andre nære pårørende
Suicidkartlegging og vurdering
Direkte spørsmål Synes du livet er håpløst? Har du tanker om døden? Ønsker du at du hadde vært død? Har du tenkt på å ta ditt eget liv? Har du bestemt deg for hvordan du skal gjøre det? Har du noen gang forsøkt å ta ditt eget liv? 06.06.2014 Bente Espeland RVTS-M St.Olavs Hospital 26
Vurdering av selvmordsrisiko 1 Spesifikke spørsmål som bør stilles under vurderingssamtalen Har pasienten selvmordstanker? Er tankene til stede hele tiden/av og til? Har pasienten selvmordsplaner og hvor konkrete er disse? Hører pasienten stemmer som sier at han/hun skal ta livet av seg selv eller andre? Har pasienten uttalt håpløshet eller dødsønske? Har pasienten tilgang til våpen, farlige medisiner m.m i hjemmet?
Andre viktige spørsmål som kan stilles under vurderingssamtalen Avskjedsbrev? Misnøye med å ha overlevd tidligere forsøk? Uttrykk for at døden ville være en lettelse? Negativt fremtidsperspektiv? Er situasjonen uten løsning? Er selvmord den beste løsningen for seg selv og andre? Er det noen i livet til personen som holder personen tilbake fra selvmord?
Vurdering av selvmordsrisiko 2 Undersøke 7 risikofaktorer 1. Psykisk lidelse 2. Rusmiddelavhengighet/misbruk 3. Tidligere selvmordsforsøk (antall og alvorlighetsgrad) 4. Brudd i relasjon (inkludert utskrivelse fra døgnenhet) 5. Selvmord i familien 6. Tap av selvaktelse/ærekrenkelse (media/internett) 7. Manglende nettverk
1. Psykiske lidelser Størst fare under innleggelse og det første året etter utskrivning 50-90%? av selvmorderne har eller har nettopp hatt en psykisk lidelse Traumer (PTSD) Alvorlig depresjon Bipolar lidelse Personlighetsforstyrrelser (ustabil og dyssosial) Schizofreni (psykoser) Alkoholmisbruk /rusmisbruk
Risikofaktorer ved selvmord 2. Rusmiddelavhengighet/misbruk Alkohol Mellom 15-61 % av alle selvmord alkoholmisbruk 30-50 % av alle selvmordsforsøk
Misbruk av illegale rusmidler Overdødelighet 20-30 ved selvmord 1 av 15 dør ved selvmord før fylte 50 år Hver 3 har gjort minst 1 selvmordsforsøk Problematikk før rusmisbruk Komorbiditet med alvorlige psykiske lidelser Flere unge (AAS) Stigma og isolasjon
Risikofaktorer ved selvmord 3. Tidligere selvmordsforsøk Hvor mange tidligere selvmordsforsøk? Var hensikten å dø? Hvis det var tablettintox, var dosen dødelig? Ble selvmordsforsøket oppdaget tilfeldig? Tok pasienten selv kontakt for hjelp etter intox eller annet forsøk?
Risikofaktorer ved selvmord 4. Brudd i relasjon Nylig brudd? Hvor viktig var relasjonen? Hvordan har pasienten taklet brudd tidligere? Skyldfølelse/selvforakt Kjærlighetssorg Trusler om brudd?
Risikofaktorer ved selvmord 5. Selvmord i familien Nær familie Romantisering Ser opp til den som tok selvmord fordi personen greide det
Risikofaktorer ved selvmord 6. Tap av selvaktelse/ærekrenkelse (media/internett) Har pasienten stort fall i status? Er det tap av selvrespekt? Er pasienten blitt oppdaget for noe eks lovbrudd? Er pasienten utsatt for mediekjør? Obs! Kulturelle forskjeller
Risikofaktorer ved selvmord 7. Manglende nettverk Hvor stort er nettverket? Hvor nære er relasjonene? Noen som kan støtte pasienten nå?
Andre risikofaktorer Kronisk sykdom med store smerter Tap av helse eller funksjoner Tap av roller Homofili Ensomhet/ isolasjon Impulsivitet (ikke hos eldre) Aggresjon (ikke hos eldre)
Risikofaktorer for selvmord hos alkoholikere -som for andre, men 7 faktorer virker å være sterkere enn andre Aktiv drikkeperiode 97% Alvorlig depressiv lidelse 72% Liten eller ingen sosial støtte 70% Arbeidsløshet (spes. langtidsledighet) 50% Alvorlig fysisk sykdom 54% Bor alene (hybel, herberge, uteligger) 38% Meddelelse om selvmordstanker/planer 86% Er 4 av disse 7 til stede vil man ha identifisert 80% av dem som er I høyeste risikogruppe (George E. Murphy et. Al.1992) 22.09.2008 Bente Espeland St.Olavs Hospital RVTS-M 45
Selvskade og rus 4 grupper Avholdende Lette drikkere (opp til 5 enheter i uken, ikke full) Moderate drikkere (opp til 3 episoder med full siste år og/eller mer en 5 enheter i uken) Tunge drikkere (fire eller flere episoder hvor de var fulle siste år). Hver fjerde episode med selvskading skjedde under påvirkning av alkohol. Det er spesielt ungdom med intoksikasjon som rapporterer hyppig selvskading med ønsker om å dø.
Hvordan hjelpe? Vise at det finnes flere løsninger enn selvmord Problemløsende sorteringsarbeid Prioritere rekkefølge Her og nå/senere Redusere stress Rydde og rangere problemer Iverksette umiddelbare lindrende tiltak Mobilisere nettverk - konstruktivt
Forebygging av selvmord God behandling av ruslidelsen God behandling av komorbid lidelse (spes. depresjon) Spørre om selvmordstanker/atferd Fjerne tilgjengelige metoder (som våpen) To mnd. tett oppfølging ved tap av nær relasjon Murphy, 1975; Isacsson et.al 1994; Cheng, 1995; Oquendo, 1999
Din vurdering bør kunne gi svar på følgende spørsmål: Hvorfor ble selvmordsforsøket gjort, evt. Hvorfor har vedkommende tanker om å avslutte livet? (forståelse av årsaker, utløsere og motiv) Hvor alvorlig ment var selvmordshandlingen? (suicidal hensikt) Har også tidligere gjort selvmordsforsøk? Hvilke problemer, både akutte og kroniske har vedkommende å hanskes med? Fungerer disse som utløsere for selvmordsatferd? 06.06.2014 Bente Espeland RVTS-M St.Olavs Hospital 43
Forts. Har gitt uttrykk for en sterk følelse av håpløshet, ser ingen håp for fremtiden? Er vedkommende fortsatt suicidal? Hvor alvorlig er en evt. plan? Finnes det tidligere selvmordsatferd hos pasienten selv eller hos andre nære? Hvordan har den artet seg? 06.06.2014 Bente Espeland RVTS-M St.Olavs Hospital 44
Forts Har vedkommende nylig opplevd tap av en viktig relasjon (dødsfall, især ved selvmord, skilsmisse)? Har vedkommende en psykisk lidelse? Hvilken forbindelse har den til selvmordsatferden? Misbruker rusmidler? Er sosialt isolert eller ensom? Har en alvorlig kroppslig lidelse (kronisk smerte, tap av funksjoner) 06.06.2014 Bente Espeland RVTS-M St.Olavs Hospital 45
Forts Har ikke sperrer for selvmord i form av tabuer, bindinger til mennesker eller idealer? Har ofte utvist dårlig evne til å mestre belastninger, særlig tapsopplevelser eller konflikter som gir opphav til følelser av forlatthet, selvforakt eller raseri? Høy grad av impulsivitet? Hvilke hjelpetiltak er aktuelle, og hvor motivert er pasienten for å ta imot hjelp? Hvilke ressurser har pasienten til rådighet? 06.06.2014 Bente Espeland RVTS-M St.Olavs Hospital 46
Vurdering ut fra spørreskjemaer Ingen spørreskjema overgår den kliniske vurderingen gjort på grunnlag av inngående intervjuer og retningslinjer vi her har gitt. Skjemaene kan brukes som supplement og huskeliste De 5 beste skjemaene er: Hopelessness scale Suicide Intent Scale Scale for suicide Ideation Beck Depression Inventory MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) Addiction Severity Index (ASI)
HÅP Det oppstår tomhet når håpet dør (Leonardo da Vinci) Håpet er den ulykkeliges annen sjel (J.W.von Goethe) Håpet er en risiko man må ta (Georges Bernados) Det er en ære å få bære en annens håp for en tid, denne æren blir oss til del dersom vi våger å ta den.