Bidrar utbyggingen av distriktspsykiatriske sentre til bedre tjenestetilbud og høyere brukertilfredshet?

SINTEF A6169 RAPPORT Bidrar utbyggingen av distriktspsykiatriske sentre til bedre tjenestetilbud og høyere brukertilfredshet? Resultater fra undersøkelser gjennomført i 2002, 2005 og 2007 Rolf W. Gråwe, Trond Hatling, Torleif Ruud SINTEF Helse April 2008

Forord Dette er den siste SINTEF rapporten om utbyggingen av distriktspsykiatriske sentre (DPS). Undersøkelsen er en del av evalueringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse som Norges Forskningsråd gjennomfører på oppdrag av Helsedirektoratet. Rapporten bygger på data innsamlet i 2002, 2005 og 2007. Alle data som rapporten bygger på skyldes den store innsatsen som er gjort av koordinatorer, kontorpersonale, behandlere og andre ved de åtte DPS-ene i forbindelse med å registrere opplysninger om behandlingstilbudene og de pasientene de hadde kontakt med i løpet av registreringsperiodene. Dette har vært en betydelig innsats som har kommet i tillegg til annet arbeid i en krevende klinisk hverdag. Prosjektleder ønsker å uttrykke en stor takk for det omfattende arbeidet som er gjort! Undertegnede vil også rette en stor takk til alle pasienter og pårørende for at de har svart på spørsmål om deres opplevelse og erfaringer med tjenestene ved DPS-ene. Dette er viktig informasjon for behandlere og helsemyndigheter. Mange leger og andre som arbeider i den kommunale helse- og sosialtjenesten, samt helsepersonell i psykiatriske sykehus, har gitt sin vurdering av DPS-ene eller registrert pasienter fra DPS-enes opptaksområder. Jeg vil også takke disse for det arbeidet de har gjort. Seniorforsker Torleif Ruud har vært den som har designet og igangsatt undersøkelsen, samt hatt hovedansvaret for datainnsamlingene i 2002 og 2005. Seniorforsker Trond Hatling har hatt en meget sentral rolle i utforming og skriving av rapporten. Videre har forsker Solfrid Lilleeng gjort et viktig arbeid i forbindelse med tilrettelegging av data, forsker Johan Håkon Bjørngaard har vært behjelpelig med multivariate analyser, seniorforsker Knut H. Bergsland for kvalitetssikring og gjennomlesning, og prosjektsekretær Hanne Kvam for bistand med mottak/utsending av data og rapportoppsett. Jeg vil også takke styringsgruppen for evalueringen av opptrappingsplanen i forskningsrådet, for verdifulle forslag til forbedringer i rapporten. Takk for godt samarbeid til dere alle. På grunn av knapp tid ble dessverre ikke første versjon av rapporten (april 2008) sendt ut for kommentarer fra alle de deltakende DPS-ene. I ettertid har vi besøkt flere av DPS-ene og fått verdifulle tilbakemeldinger på rapporten. Dette har ført til at vi har valgt å lage en revidert rapport hvor vi har tatt en del forbehold knyttet til bruk av resultatene fra de pårørende, samt rettet opp feil tall i tabell 11.4 om pasientenes opplevelse av utbytte av ulike behandlingstiltak. Trondheim, oktober 2008 Rolf W. Gråwe Prosjektleder 3

Innholdsfortegnelse Forord...3 Innholdsfortegnelse...5 Tabelloversikt... 9 Figuroversikt...11 1 Innledning... 13 1.1 Problemstillinger og bakgrunnen for studien...13 1.2 Oppbygging av rapporten...14 2 Utfordringene i studien... 17 3 Sentrale funn i rapporten... 21 3.1 Bidrar utbygging av DPS-er til økt tilgjengelighet til tjenestene?...21 3.2 Bidrar utbygging av DPS-er til bedre funksjonsdeling innen tjenestene?...22 3.3 Bidrar utbygging av DPS-er til ønskelige endringer i behandlingstenkning?...24 3.4 Bidrar utbygging av DPS-er til bedre samarbeid i behandlingsnettverket?...25 3.5 Er kvaliteten på tilbudene i utbygde DPS-er tilfredsstillende?...27 3.6 Er det noen sammenheng mellom utbygging av DPS-er og den rollen primærlegene og andre deler av primærhelsetjenesten har innen behandlingsnettverket?...29 3.7 Er det noen sammenheng mellom utbygging av DPS-er og den olle privatpraktiserende spesialister har innen behandlingsnettverket?...30 3.8 Bidrar utbygging av DPS-er til høyere livskvalitet og brukertilfredshet med tilbudene?30 3.9 Bidrar individuelle planer til bedre samarbeid og høyere brukertilfredshet?...31 4 Utfordringer videre... 33 5 Data og metode... 35 5

6 Utdyping av data og metode... 37 6.1 Datamaterialet...37 6.2 Datautvalg og representativitet...39 6.3 Statistiske analyser...41 7 Bidrar utbygging av DPS-er til økt tilgjengelighet til tjenestene?... 43 7.1 Endringer i bemanning og behandlingsvirksomhet...43 7.2 Endringer i spesielle pasientgrupper og deres sykdoms-karakteristika...44 7.3 Endringer i ventetider...47 7.4 Endringer i fastlegers og fagpersoner i den kommunale helse- og sosialtjenestens opplevelse av tilgjengeligheten av tjenestene fra DPS...48 7.5 Oppsummering...50 8 Bidrar utbygging av DPS-er til bedre funksjonsdeling innen tjenestene?53 8.1 Differensierte behandlingstilbud ved DPS-ene...54 8.2 Akutt- og krisetilbud ved DPS vs øyeblikkelig hjelp...55 8.3 Bruk av tvungent psykisk helsevern...56 8.4 Differensiering av sykdomskarakteristika hos pasienter i DPS og sykehus...56 8.5 Pasientflyt mellom DPS, sykehus og primærhelsetjenesten...58 8.6 Oppsummering...60 9 Bidrar utbygging av DPS-er til ønskelige endringer i behandlingstenkning?... 63 9.1 Vekt på brukermedvirkning i polikliniske team...64 9.2 Polikliniske teams vekt på samarbeid med andre...64 9.3 Vekt på ulike behandlingsformer i polikliniske team...65 9.4 Faglig engasjement...66 9.5 Oppsummering...66 10 Bidrar DPS til bedre samarbeid i behandlingsnettverket?... 67 10.1 Hvordan og overfor hvilke pasientgrupper samhandler DPS-ene?...68 10.2 Førstelinjetjenestens vurdering av samarbeidet med DPS...71 10.3 Pasienters opplevelse av å bli involvert...72 6

10.4 Pårørendes vurdering av samarbeidet...75 10.5 Oppsummering...77 11 Er kvaliteten på tilbudene i utbygde DPS-er tilfredsstillende?... 81 11.1 Fagpersonalets kompetanse...81 11.2 Utredninger...83 11.3 Bredde i tilbud...84 11.4 Bedring vurdert av behandlere...87 11.5 Pasientenes vurdering av hjelpen...89 11.6 Kvalitet vurdert av pårørende...91 11.7 Fastleger og kommunehelseansattes vurdering av kvaliteten ved DPS...92 11.8 Oppsummering...94 12 Er det noen sammenheng mellom utbygging av DPS-er og den rolle primærlegene og andre deler av primærhelsetjenesten har innen behandlingsnettverket?... 97 12.1 Primærhelsetjenestens involvering i tilbudet til pasientgrupper...97 12.2 Samarbeidsaspekter mellom DPS og primærhelsetjenesten... 100 12.3 Oppsummering... 101 13 Er det noen sammenheng mellom ut-bygging av DPS-er og den rolle privatpraktiserende spesialister har innen behandlingsnettverket?... 103 14 Bidrar utbygging av DPS-er til høyere livskvalitet og brukertilfredshet med tilbudene?... 105 14.1 Endring i livskvalitet... 105 14.2 Endring i brukertilfredshet... 107 14.3 Endringer i pårørendes tilfredshet med behandlingen... 109 14.4 Oppsummering... 111 15 Bidrar individuelle planer til bedre samarbeid og høyere brukertilfredshet?... 113 15.1 Hvor mange og hvem har individuell plan?... 113 15.2 Er individuell plan assosiert med bredere behandlingssamarbeid?... 114 7

15.3 Hvilke erfaringer har pasientene med individuell plan?... 114 15.4 Hvilken erfaring hadde de pårørende med individuell plan?... 117 15.5 Oppsummering... 119 Referanser... 121 Dokumentasjonsvedlegg... 125 8

Tabelloversikt Tabell 6.1 Typer data/målinger benyttet og antall registreringer ved de tre datainnsamlingene....38 Tabell 6.2 Svarprosent i 2007 på poliklinikker og dagenheter sammenlignet med NPR data...40 Tabell 7.1 Årsverk og endringstall i alle DPS-er for 1998 og 2006 1)....43 Tabell 7.2 Alderfordeling i DPS totalt og fordelt på døgn, dag og poliklinikk. Frekvens og prosent. 2007....44 Tabell 8.1 Ulike behandlingsenheter ved 8 DPS fra 2002 til 2007....55 Tabell 8.2 Sammenligning av døgnpasienter i sykehus og DPS for 2005 og 2007....57 Tabell 8.3 Tabell 8.4 Henvisninger til DPS etter avdelingstype for 2005 og 2007 (prosent)...58 Henvisninger fra DPS etter avdelingstype for 2005 og 2007 (prosent)...59 Tabell 10.1 Andel pasienter hvor det har funnet sted samarbeidskontakt med andre instanser og hvor behandler har vurdert slik kontakt uaktuelt (parentes) etter år...69 Tabell 10.2 Ulike mål på samarbeid og tilbud under registreringsperioden etter år. Prosent...70 Tabell 10.3 Pasientenes vurderinger av ulike forhold ved behandlingen (prosent, 2002, 2005 og 2007 data)....75 Tabell 11.1 Bruk av ulike behandlingstiltak i ulike DPS enhetstyper i 2007 undersøkelsen (prosent)....85 Tabell 11.2 Behandlernes vurdering av grad av bedring siden behandlingsoppstart målt på en skala fra mye/noe dårligere, uendret, litt(/en del bedre, mye/svært mye bedre) basert på hele datamaterialet (N=7683)...88 Tabell 11.3 Andelen pasienter som vurderte at de hadde fått ganske mye eller svært mye hjelp på åtte ulike områder i 2002, 2005 og 2007(N=3534)(prosent)....89 Tabell 11.4 Pasientenes vurdering av grad av utbytte av ulike terapitiltak. basert på 2005 og 2007 data (prosent)...90 Tabell 11.5 Andelen av de pårørende som vurderte om pasienten fikk ganske mye eller svært mye hjelp på ulike områder. 2002, 2005 og 2007 N=1272. Prosent....92 Tabell 11.6 Fastleger og fagpersoner i den kommunale helse- og sosialtjenestens vurdering av kvaliteten på tjenestene fra DPS. 2005 og 2007. N=492. Prosent...93 9

Tabell 11.7 Fastleger og fagpersoner i den kommunale helse- og sosialtjenestens vurdering av tilbudet til ulike pasientgrupper. 2005 og 2007. N=492. Prosent...93 Tabell 12.1 Grupperte behandlingstider ved DPS etter enhetstype. Måneder i behandling...98 Tabell 14.1 Pasientenes gjennomsnittlige opplevde livskvalitet innen ulike livsområder i 2002, 2005 og 2007 (standardavvik i parentes).... 106 Tabell 14.2 Pasientenes tilfredshet med sentral forhold vedr behandlingen for alle datainnsamlinger. Prosent.... 108 Tabell 15.1 Ulike typer befatning med individuell plan. Alle pasienter. 2002, 2005 og 2007. Prosent... 114 Tabell 15.2 Pasientenes erfaringer med individuell plan (kun de som hadde individuell plan ). Alle tre datautvalg. Prosent.... 116 Tabell 15.3 Andel pårørende med befatning til individuell plan.. 2002, 2005 og 2007. Prosent... 118 Tabell 15.4 Pårørendes erfaringer med individuell plan. Alle tre datautvalg. Prosent.... 118 10

Figuroversikt Figur 7.1 Andelen med ulike hoveddiagnosekategorier i 2002, 2005 og 2007....46 Figur 7.2 Median ventetid (antall dager) ved DPS-ene i 2002, 2005 og 2007...47 Figur 7.3 Prosentandelen fastleger/allmennleger og kommunehelsepersonell som var godt eller svært tilfreds med tilgjengelighet til ulike tjenester fra DPS i 2005 og 2007...49 Figur 9.1 Sumskåre * for polikliniske team på skalaer om brukermedvirkning....64 Figur 9.2 Sumskåre * for polikliniske team på skalaer om samarbeid med andre...65 Figur 9.3 Figur 10.1 Figur 10.2 Figur 10.3 Figur 11.1 Figur 11.2 Figur 11.3 Sumskåre * for polikliniske team på skalaer om vekt på behandlingsformer...66 Andelen pasienter som var svært/ganske dårlig/blandede erfaringer med den informasjonen de fikk....73 Prosentandel pasienter som oppgir at de har svært-/ganske dårlig eller blandet behandlerrelasjon. 2002, 2005 og 2007....74 Pårørendes vurdering av behandlerkontakt. Andel som har svart svært- /ganske dårlig og blandet. 2002, 2005 og 2007. Prosent...77 Ulike faggrupper ved DPS-ene i 2002, 2005 og 2007 (prosent av alle faggrupper)...82 Gjennomsnittlig antall timer med kompetansebyggende tiltak siste tre måneder...83 Prosentvis bruk av ulike individualterapeutiske metoder på poliklinikker ved de tre undersøkelsene (N= 6184)...86 Figur 11.4 Prosentvis bruk av ulike tiltak ved døgnavdelinger (N=708)....87 Figur 12.1 Prosentvis fordeling i diagnosesammensetting etter behandlingstid (måneder). Pasienter i poliklinisk behandling....99 Figur 14.1 Livskvalitetsskårer på 16 ulike livsdomener... 107 Figur 14.2 Figur 15.1 Figur 15.2 Pårørendes vurdering av den informasjonen de har fått. 2002, 2005 og 2007. Prosent... 110 Andelen pasienter ved DPS-ene som oppga at de hadde skriftlig individuell plan. 2002, 2005 og 2007. Prosent... 115 Andelen pasienter som mente at deres individuelle plan i svært stor/stor grad hadde ført til bedre tilbud og hjelp i 2002, 2005 og 2007.... 117 11

1 Innledning 1.1 Problemstillinger og bakgrunnen for studien Utbygging av distriktspsykiatriske sentre (DPS-er) er en hovedsatsing i Opptrappingsplan for psykisk helse (Rundskriv I-24/99) for å nå dens overordnede mål om et bedre psykisk helsevern uansett bosted. Prosjektet evaluerer DPS utbyggingen som virkemiddel for å nå de målene i opptrappingsplanen som det var forventet at et mer desentralisert psykisk helsevern ville bidra til. En forutsetning for å kunne vurdere virkningene av en utbygging, er at det virkelig skjer en utbygging. Dette gjelder for landet som helhet. I denne undersøkelsen er dette forsøkt besvart ved å undersøke denne utbyggingen ved et utvalg på åtte DPS-er. Delmålene ellers i prosjektet er spesifisert ved problemstillingene nedenfor. 1. Bidrar utbygging av DPS-er til økt tilgjengelighet til tjenestene? 2. Bidrar utbygging av DPS-er til bedre funksjonsdeling innen tjenestene? 3. Bidrar utbygging av DPS-er til ønskelige endringer i behandlingstenkning? 4. Er den faglige standard og kvalitet på tilbudene i utbygde DPS-er tilfredsstillende? 5. Bidrar utbygging av DPS-er til bedre samarbeid i behandlingsnettverket? 6. Er det noen sammenheng mellom utbygging av DPS-er og den rolle primærlegene og andre deler av primærhelsetjenesten har innen behandlingsnettverket? 7. Er det noen sammenheng mellom utbygging av DPS-er og den rolle privatpraktiserende spesialister har innen behandlingsnettverket? 8. Bidrar utbygging av DPS-er til høyere livskvalitet og brukertilfredshet med tilbudene? 9. Bidrar individuelle planer til bedre samarbeid og høyere brukertilfredshet? Denne rapporten er basert på tre repeterte målinger gjennomført ved 8 ulike DPS-er, den første i 2002, den andre i 2005 og den siste i 2007. Man har i tillegg innhentet opplysninger fra kommunehelsetjenester som ligger i opptaksområdet til DPS-ene, samt opplysninger om pasienter fra deres opptaksområder som ble behandlet på de stedlige psykiatriske sykehus. I denne sluttrapporten er alle problemstillingene, med unntak av spørsmålet om privatpraktiserende, blitt forsøkt besvart. Utbyggingen av distriktspsykiatriske sentre er en sentral del av de offentlige spesialisthelsetjenestene for personer med psykiske lidelser, og er i samsvar med utviklingen av desentralisert psykisk helsevern (community psychiatry) i de vestlige land som det er nærmest å sammenligne seg med (Thornicroft & Scmukler 2001). Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 (Stortingsproposisjon nr 63 (1997-98) beskriver flere prioriterte mål for planlagte endringer gjennom planperioden. 13

Omstrukturering av de voksenpsykiatriske spesialisthelsetjenestene ved utbygging av distriktspsykiatriske sentre (DPS) er et sentralt organisatorisk virkemiddel. Sosial- og helsedepartementet har i Rundskriv I-24/99 (1999) gitt en beskrivelse av hva et DPS skal bestå av. De to veilederne om DPS-er som er utgitt av Statens helsetilsyn (i 2001 og 2006), henviser mye til dette rundskrivet. Rundskrivet gir denne beskrivelsen: Et DPS er en faglig selvstendig enhet som har ansvar for en vesentlig del av de allmennpsykiatriske tjenestene innen et geografisk område. Senteret bør bestå av poliklinikk, dagavdeling og døgnavdeling under en felles faglig ledelse. Det skal samarbeide nært med kommunene i opptaksområdet, gi råd og veiledning til aktuelle samarbeidspartnere i kommunene og yte polikliniske og ambulante tjenester til pasienter i kommunene. Døgnavdelingen bør både kunne tilby korttids krise- og avlastningsopphold for hjemmeboende psykiatriske pasienter, og lengre tids opphold for behandling og rehabilitering. Et DPS skal gi egne tjenester ved et bredt tilbud med god intern koordinering og god nok kvalitet. Med sin posisjon mellom førstelinjetjenesten og de mer spesialiserte sentralsykehustilbudene har et DPS også en oppgave med å bidra til koordinering av det samlede tilbudet for den enkelte bruker, og til det samlede tilbudet for befolkningen i opptaksområdet. Både i rundskrivet fra departementet og i ikke minst i veilederne fra Helsetilsynet er det gitt mer utfyllende beskrivelse av hvordan DPS-er skal bidra til et bedre tjenestetilbud. Denne studien er basert på den beskrivelsen som er gitt i den siste DPS-veilederen (Distriktspsykiatriske sentre, 2006). 1.2 Oppbygging av rapporten Rapporten er inndelt i tre hovedelementer; utvidet sammendrag (kapittel 2-5), detaljert gjennomgang av metode og resultater (kapittel 6-16) og et dokumentasjonsvedlegg. Utvidet sammendrag Kapittel 2 gjentar utfordringene formidlet i de tidligere rapportene i studien, mens kapittel 3 redegjør for hovedfunnene i årets rapport. I kapittel 4 peker vi på en del kunnskapsutfordringer dette feltet står overfor. Kapittel 5 er en kort beskrivelse av datamateriale og metode. Detaljert gjennomgang av metode og resultat Vedlegget starter med en utdypende beskrivelse av datamateriale og metode (kapittel 6). Denne er nokså omfattende da dette er en studie med mange temaer og ulike informanter, og som har blitt gjennomført tre ganger med metodemessige tilpasninger. I resultatdelen har vi forsøkt å avgrense oss til å presentere data knyttet til alle DPS-ene samlet og relevante endringer som har funnet sted i løpet av de tre undersøkelsene i studien. Vi har i mindre grad presentert detaljerte sammenlignende data om forskjeller mellom de inkluderte enkelt - DPSene i studien. I den grad dette er gjort, er sammenligningene plassert i dokumentasjonsvedlegget. En av hovedproblemstillingene er om det er noen sammenheng mellom utbygging av DPS-er og den rolle primærlegene og andre deler av primærhelsetjenesten har innen behandlingsnettverket. Fordi dette temaet i svært stor grad er overlappende med omtalen av primærhelsetjenesten knyttet til de øvrige problemstillingene (for eksempel tilgjengelighet, kvalitet, funksjonsdeling, samarbeid, individuell plan, med mer), er dette kapittelet en oppsummering og sammenstilling av relevante funn fra de øvrige kapitlene. Hvert kapittel innledes med en kort oppsummering av indikatorer, litteratur og offentlige føringer for problemstillingen og temaet i kapittelet. På slutten av hvert resultatkapittel har vi laget en oppsummering som oppsummer hovedfunn. På oppfordring fra Helsedirektoratet 14

har vi i disse oppsummeringene forsøkt å gå lengre enn å beskrive data og lagt vekt på å vurdere sammenhenger, være kritisk og analytisk, og vurdere mulige politisk/administrative implikasjoner av resultatene. Vi har likevel vært tydelige på hva som er basert på data og hva som er forfatternes meninger. Dokumentasjonsvedlegg Bakerst i rapporten er et dokumentasjonsvedlegg som dokumenterer det mer detaljerte tallmaterialet fra studien. Her har vi i større grad presentert data for de enkelte DPS-ene i studien på studiens ulike måletidspunkter. 15

2 Utfordringene i studien En modell for analyser av utbyggingsgrad og effekt Det er mange utfordringer knyttet til evaluering av DPS-utbyggingen. DPS-ene er store og sammensatte institusjoner som skal dekke mange funksjoner på flere nivåer. Analyser av hvilken effekt DPS-utbyggingen har hatt ble derfor valgt å forstås ut fra en modell beskrevet av Thornicroft og Tansella (jf. boken The Mental Health Matrix, 1999). Denne bygger på de metoder som gjennom de siste årtier er utviklet og prøvd ut innen helsetjenesteforskning om psykisk helsevern. Modellen viser hvordan en kan analysere de psykiatriske helsetjenestene for en hel nasjon, for et avgrenset område og for den enkelte pasient. Det skilles mellom tilgjengelige ressurser, prosessene som skjer i det tilbudet som gis, og resultatene av tilbudet. I denne rapporten legger vi særlig vekt på det nasjonale nivået og nivået som angår den enkelte pasient. Det områdemessige nivået angår her variasjoner mellom de åtte ulike DPSene i studien. Vi har valgt å legge mindre vekt på dette og i stedet flytte detaljerte tallmessige skåringsforskjeller mellom enkelte DPS-er til tabeller bakerst i rapporten. I den grad de åtte DPS-enes samlede tilbud, tjenester og virksomhet kan være representativt for alle DPS-er i landet, vil vi forsøke å si noe på et nasjonalt nivå. Flere av de ulike problemstillingene i rapporten kan derimot vanskelig grupperes etter en slik tredeling. Noen passer selvsagt bedre inn på et ett nivå enn et annet. Et eksempel på dette er spørsmålet om bruken av individuelle planer fører til bedre samarbeid og brukertilfredshet. Dette temaet passer bedre inn på nivået med den enkelte pasient eller bruker. Vi har nedenfor laget en tabell som grupperer de ulike problemstillingene på disse nivåene. Alle DPS-er i studien/nasjonal betydning Dette nivået handler om tilbudet, tjenestene og virksomhetene ved alle de åtte DPS-ene. Resultater på dette nivået vil man anta er representative for populasjonen av DPS-er i landet. Her er det relevant å vektlegge problemstillinger knyttet til tilgjengeligheten til tjenestene, funksjonsdelingen mellom tjenestene, om samarbeid i behandlingsnettverket og førstelinjetjenestens rolle, om kvaliteten på tilbudet er tilfredsstillende, og om helsepersonellet har en ønskelig behandlingstenkning. Det enkelte DPS/lokal betydning Dette nivået handler om variasjonene i relevante tilbud, tjenester og virksomheter ved de åtte DPS-ene i studien. Dette nivået vil ikke vektlegges i denne rapporten da det ville gjort rapporten for stor og omfattende. Data for de enkelte DPS er derfor lagt til dokumentasjonsvedlegget bakerst i rapporten. Vi har selvsagt omtalt om det er store eller små forskjeller mellom DPS-ene på relevante mål, men har ikke lagt vekt på å forklare mulige grunner til denne variasjonen. Det er multiple forhold som henger sammen på kompliserte måter som ligger til grunn for forskjeller mellom de ulike DPS-ene (f.eks. mht. samarbeid, funksjonsdeling, brukertilfredshet, livskvalitet m.m.). 17

Den enkelte pasient/bruker Dette nivået handler om tilbudet, tjenestene og virksomhetene knyttet til den enkelte DPSpasient og dennes pårørende. Resultater på dette nivået forsøkes generalisert til den nasjonale populasjonen av pasienter. Her er det relevant å vektlegge problemstillinger knyttet til brukertilfredshet, livskvalitet, samarbeid og individuelle planer. Fordi alle tilbud, tjenester og virksomhet som gis ved DPS-ene selvsagt er et resultat av Opptrappingsplanen og utbyggingen av DPS-ene selv, vil vi i denne rapporten velge å besvare spørsmålene om utbyggingsgrad (av tilgjengelighet, funksjonsdeling, samarbeid, behandlingstenkning, med mer) med vekt på aktuell status og i hvilken retning de ulike relevante tilbudene, tjenestene og virksomhetene ved DPS-ene har endret seg i løpet av Opptrappingsplanperioden. For eksempel vil vi i vår besvarelse av spørsmålet om utbyggingen av DPS-ene har bidratt til økt tilgjengelighet av tjenestene, legge hovedvekt på aktuell status og den siste datainnsamlingen i 2007, samt se om tilgjengeligheten ved DPSene har blitt bedre eller dårligere i løpet av Opptrappingsplanperioden ved de åtte DPS-ene. Utforming og gjennomføring av prosjektet hadde også store utfordringer knyttet til offentlige forskningsmessige godkjenninger. SINTEF fikk godkjent studien av Regional Medisinsk Etisk forskningskomité for Midt-Norge og Personvernombudet gjennom Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Helsedirektoratet gav også dispensasjon fra taushetsplikten i forbindelse med innhenting av data fra helsetjenester, under forutsetning av at man ikke registrerte pasientidentifiserbare opplysninger (som pasientenes kommunetilhørighet). Utvalg av DPS-er og måling av endringer over tid I 2002 ble det gjort et utvalg av DPS-områder ut fra grad av utbygging av DPS-er for å kunne sammenligne disse og virkningene av utbyggingen. Samtidig har det vært viktig å ha med DPS-er både i større byer og i landlige områder, fordi en i større byer ikke i samme grad bygger ut egne døgnavdelinger på grunn av kortere avstander til eksisterende døgnavdelinger. Det var også ønskelig å ha en fordeling av DPS-områder på helseregioner, og å ta hensyn til at DPS-ene kunne levere de nødvendige data. Ut fra tall fra SAMDATA psykisk helsevern for år 2000 ble det estimert at et utvalg på omtrent ti DPS-er ville gi et tilfredsstillende datagrunnlag når det gjaldt antall pasienter på ulike omsorgsnivå (poliklinisk, dagtilbud, døgntilbud) for analyse av problemstillingene. Basert på noen kriterier på grad av utbygging (godkjenning, antall ulike kliniske enheter, bemanning, grad av samlokalisering) og krav til noe spredning by/land ble 11 DPS-er i januar 2002 invitert til å delta, og ni av disse ble med på prosjektet. Disse hadde til sammen 48 kommuner/bydeler med vel 12 % av landets befolkning i sine opptaksområder. Flere av DPS-ene skulle med stor grad av sikkerhet gjennomgå vesentlige steg i utbyggingen i løpet av de neste årene, slik at det ville bli endringer i utbyggingsgrad. Ni av de inviterte DPS-ene samtykket i å delta i studien og skulle registrere data om alle pasientene de hadde kontakt med i tre registreringsperioder med tre års mellomrom. En av de inkluderte DPS-ene trakk seg fra studien før 2005-registreringen. Data fra dette DPS-et er derfor ikke tatt med i denne sluttrapproten. Det vil si at det samlede datamaterialet bygger på åtte DPS-er. Disse er: DPS Moss, DPS Edwin Ruud, DPS Lillestrøm, DPS Lillehammer, Ringerike DPS, Nordre Vestfold DPS, Betanien DPS, og Vesterålen DPS. Nedenfor følger en kort omtale av hver av de åtte DPS-ene som er med i denne undersøkelsen. Vedlegg A inneholder en større tabell over ulike enheter og pasienter ved DPS-ene. 18

Moss DPS Edwin Ruud eller Indre Østfold DPS Lillestrøm DPS Lillehammer DPS Ringerike DPS Nordre Vestfold DPS Betanien DPS Vesterålen DPS Bestod av en poliklinikk uten egen døgnavdeling eller andre kliniske enheter i 2002. Poliklinikken flyttet inn i nybygg med poliklinikk, dagavdeling og døgnavdeling i 2003. Moss DPS er altså vesentlig utbygd i prosjektperioden. Hadde i 2002 poliklinikk og dagtilbud ved sykehuset i Askim, og en døgnenhet ved Edwin Ruuds hospital noen km utenfor Askim. Poliklinikken og døgnavdelingen ved DPS-et ble samlokalisert i nyoppussende lokaler i Edwin Ruuds hospital høsten 2002. Lillestrømklinikken dekker nedre Romerike og var ved prosjektstart etablert i nybygg i utkanten av Lillestrøm med poliklinikk, dagavdeling, psykoseteam og psykiatrisk ungdomsteam (PUT, rusteam) på samme sted. To døgnenheter (Moenga og Fjerdingby) hører også til DPS-et, men er fysisk plassert andre steder på Romerike. I 2007 var PUT erstattet av en ruspoliklinikk, et akutteam og et rehabiliteringsteam (alle separate enheter). Lillehammer DPS har poliklinikk med rusteam ved sykehuset i Lillehammer. Det har også en poliklinikk i Otta. To døgnenheter (Kløverhagen og Bredebygden) ligger også nord i Gudbrandsdalen. DPS-et flyttet høsten 2007 inn i renoverte lokaler ved sykehuset i Lillehammer hvor en døgnenhet også er under oppføring. Ringerike DPS er en del av Ringerike sykehus, og har en poliklinikk med en aktiv gruppeterapeutisk enhet, et rusteam og en dagenhet som har et nært samarbeid med døgnenhet som ligger 15 km unna sykehuset og poliklinikken. Nordre Vestfold DPS ligger ved Holmestrand og har poliklinikk med gruppeterapeutisk team, psykoseteam, psykiatrisk ungdomsteam (PUT/ rusteam), dagavdeling og tre døgnenheter. Alle disse kliniske enhetene er samlokalisert i flere bygninger som ligger like ved hverandre. I 2007 hadde de lagt ned PUT og etablert en separat rusmiddelpoliklinikk samt fått et ambulant team. DPS-et og opptaksområdet ble endret rett etter siste datainnsamling høsten 2007. Betanien DPS i Bergen hadde i 2002 to poliklinikker (Fyllingsdalen og Laksevåg), dagavdeling, rehabiliteringsteam (del av poliklinikken) og døgnavdeling. Alle enhetene er samlokalisert ved det lokale somatiske sykehuset (Betanien), med unntak av den ene poliklinikken. Nordlandssykehuset Vesterålen DPS har poliklinikk med nytt rusteam og akutteam, samt en allmennpsykiatrisk avdeling med akuttplasser samlokalisert på sykehuset på Stokmarknes. Avd. Andenes er en døgnenhet med dagbehandling som ligger i Andenes, 130 km fra poliklinikken. Avd. Straume er den sist etablerte døgnenhet (2003) som ligger i Bø kommune, 85 km fra poliklinikken. Andre utfordringer i studien var knyttet til varigheten av registreringsperiodene, intervallene for de repeterte målingene, samt mengden data som skulle innhentes. Den opprinnelige planen var at hver registreringsperiode skulle dekke 8 sammenhengende uker for å kunne fange opp flest mulig av en heterogen poliklinisk pasientgruppe som har ulike sykdommer, er i ulike sykdomsfaser og har ulike kontaktintervaller. Problemstillingene fra prosjektets bestiller nødvendiggjorde bruk av omfattende datainnhenting fra multiple datakilder. Det ble innhentet data om pasientene fra behandlerne, fra pasientene selv og deres pårørende, fra fastleger og annet kommunehelsepersonell, pasienter innlagt på DPS-enes sykehusavdelinger, behandlingspersonalets 19

faglige kompetanse, og behandlernes behandlingstenkning/prioriteringer. Dette medførte spesielt ekstrabelastninger på det polikliniske fagpersonellet. På grunn av dette ble registreringsperioden redusert til 4 uker i de to siste datainnsamlingene. I tillegg måtte pasientskjemaet som skulle utfylles for hver pasient reduseres i omfang og lengde. For å kunne gjøre bruk av det åtteukers datamaterialet fra 2002 i sammenligninger med de senere fireukers datamaterialene, måtte man kun benytte data fra halvparten av de innsamlede pasientdata fra 2002-registreringen. En annen utfordring i studien var knyttet til mangelen på data om de pasientene som DPSene ikke behandlet eller som de ikke greide å behandle. Dette er pasienter som ikke er registrert ved DPS-ene og som får hjelp fra de psykiatriske sykehusene, fra kommunehelsetjenesten, eller som ikke mottar noen form for helsehjelp. I 2005- og 2007- undersøkelsene ble derfor alle aktuelle psykiatriske sykehusavdelinger bedt om å registrere alle pasienter bostedshørende i de inkluderte DPS-enes opptaksområder. Dette ble en komplisert undersøkelse da flere sykehusfunksjoner er oppsplittet og fordelt på mange ulike enheter (administrativt og geografisk spredt). En annen utfordring var knyttet til undersøkelsen av sammenhenger mellom DPSutbyggingen og den rollen privatpraktiserende spesialister har innen behandlingsnettverket. I 2002-undersøkelsen ble alle avtalespesialister innen psykologi og psykiatri i DPS-enes opptaksområder tilsendt et spørreskjema. Svarprosenten i denne delen av undersøkelsen ble derimot svært lav. Da det ikke var mulig å finne en dekkende løsning på hvordan man kunne bedre denne, ble det besluttet å utelate denne delen av studien. Det betyr at vi ikke har kunnet besvare problemstillingen knyttet til avtalespesialistene i denne rapporten. Dataenes representativitet og generaliserbarhet er knyttet til forhold som angår karakteristika ved de DPS-ene i studien og de data som er innsamlet. Dette er derfor omtalt i kapitlet om data og metode (kapittel 5). 20

3 Sentrale funn i rapporten 3.1 Bidrar utbygging av DPS-er til økt tilgjengelighet til tjenestene? Utbygging av DPS er en hovedsatsing i Opptrappingsplanen for psykisk helse for å nå dens overordnede mål om et bedre psykisk helsevern uansett bosted. Før Opptrappingsplanen var den polikliniske virksomheten liten og hovedsakelig knyttet til de psykiatriske sykehusene. I løpet av opptrappingsplanperioden har man bygd ut DPS-er over hele landet (ca 70 i 2007) og det har funnet sted nesten en femdobling i det samlede antall polikliniske konsultasjoner i DPS-ene fra 1998 til 2006. Dette er knyttet til 3 262 nye årsverk i løpet av samme periode. (SAMDATA psykisk helsevern 2006 2/07). Denne veksten er en klar indikator på økt tilgjengelighet. Denne studien har sett på om utbyggingen har ført til økt tilgjengelighet for alle på alle områder, og særlig undersøkt hvor det er et forbedringspotensiale. Endring i hvilke pasienter som behandles? Tilgjengelighet handler blant annet om hvem som behandles. Vi har funnet at eldre med psykiske vansker i svært liten grad er representert ved DPS-ene. Studien viste at kun sju prosent av pasientene var over 60 år, og personer over 70 var nesten fraværende ved DPSene. Samtidig vet vi at risikoen for anhedoni øker med alderen og depresjon øker for de over 80 år. Våre funn tiliser at en bør se nærmere på hvordan samarbeidet om denne gruppen fungerer i spesialisthelsetjenesten, og om det er behov for annen og tettere organisering mellom fastleger og det psykiske helsearbeidet i kommunen rettet mot brukergruppen over 80 år. Omtrent fem prosent av pasientene på alle DPS-er hadde en ikke-vestlig bakgrunn. Mens dette ikke hadde endret seg i de tre undersøkelsene, var det en viss variasjon mellom DPSene i undersøkelsen (fra 1.7 prosent ved Lillehammer DPS til 7.7 prosent ved Lillestrøm DPS). Videre fant vi at det har skjedd en reduksjon over de tre datainnsamlingene mht andelen nysyke eller førstegangssyke blant de som mottok behandling, og en økning i andelen som har mottatt døgnopphold (både ved DPS og sykehus). Bortsett fra en reduksjon i andelen pasienter med affektive lidelser, hadde det ikke funnet sted noen endring i diagnosesammensettingen ved DPS-ene i perioden. Det var få endringer i sykdomsalvorlighet med unntak av en økt andel pasienter med lavere skåre på symptomgruppen overaktivitet/aggresjon (HoNOS) og gruppen andre psykiske plager (typisk angst, spiseforstyrrelser, soveproblemer). VI fant en økning i antall pasienter som hadde problemer med yrke og aktiviteter. Dette kan bety at DPS-ene i større grad behandler pasienter som allerede er i systemet og som har kjent psykisk sykdom. Det er mulig at DPS-ene i større grad enn før prioriterer de som har rett til nødvendig helsehjelp og prioriterer å overholde behandlingsfristene for disse. Det kan i så fall være mulig at en slik dreining kan ha ført til at de også har flere pasienter som har vansker med arbeidsliv og aktiviteter. Vi hadde derimot ikke noen mål på hvor mange pasienter som ble avvist behandling og hvor mange som var såkalte rettighetspasienter i denne studien. 21

Økt ventetid Tilgjengelighet handler også om ventetid for behandling. Vi fant at det hadde funnet sted en økning i ventetidene ved DPS-ene. Median ventetid (dvs 50 percentilen) for alle pasienter var 26 dager i 2002, 27 dager i 2005, og 33 dager i 2007. Ventetid var ikke noe enhetlig mål og varierte med flere forhold. De som hadde kortest ventetid var de som var yngre, var sykere, hadde schizofrenidiagnose eller høy psykoseskåre på HoNOS. Dette betyr at DPS-ene i større grad enn før prioriterer yngre pasienter samt pasienter som er alvorlig syke. Parallelt med en økning i ventetiden hadde det fra 2005 til 2007 paradoksalt nok funnet sted en signifikant øking av andelen fagpersoner i den kommunale helse- og sosialtjenesten og fastleger som var tilfreds med ventetiden for behandling ved DPS-ene. Det var likevel betydelige variasjoner mellom de enkelte DPS-ene i studien og deres tilfredshet. Konklusjon DPS-utbyggingen har bidratt til en bedre tilgjengelighet til tjenestene på mange viktige områder. Det viktigste er at flere pasienter enn før behandles og får hjelp (SAMDATA psykisk helsevern 2006 2/07). Til tross for denne utbyggingen er det fremdeles utfordringer knyttet til økte ventetider, det forhold at eldre mennesker med psykiske lidelser ikke behandles ved DPS-ene, og at pasientene i økende grad har problemer knyttet til arbeidsliv, yrke og aktiviteter. 3.2 Bidrar utbygging av DPS-er til bedre funksjonsdeling innen tjenestene? DPS skal ha ansvar for akutt- og krisetjenester (ikke Ø-hjelp), spesialisert utredning og behandling, tett samarbeid med kommunene og øvrig spesialisthelsetjeneste, bistå kommunene med råd og veiledning, og de skal ivareta kontinuitet innad i spesialisthelsetjenesten. Spørsmålet om hvorvidt DPS-utbyggingen har ført til bedre funksjonsdeling, har vi hovedsakelig avgrenset til funksjonsdeling innen spesialisthelsetjenestene, og i forhold til differensiering av behandlingstilbudene ved DPS-ene (inkludert akutt- og krisetjenester), bruk av tvungent psykisk helsevern, differensiering av sykdomskarakteristika hos pasienter i DPS og sykehus, pasientflyt, og behandlingskrevende pasientgrupper. Differensiering av behandlingstilbudene. Det har i løpet av de tre undersøkelsene funnet sted en økning i antall polikliniske spesialenheter eller team ved DPS-ene. Dette er en økt differensiering og spesialisering i behandlingstilbudet som opplagt reflekterer økt kompetanse og bemanning ved DPS-ene. Det var tidligere mer vanlig at denne typen spesialiserte tilbud var knyttet til de psykiatriske sykehusene. Eksempler på slike nye spesialenheter i DPS-ene er akutteam, tidligintervensjonsteam for psykoser, ambulante team, rusteam, psykoseteam, og rehabiliteringsteam. Det er under oppbygging akutteam ved flere av DPS-ene i studien. DPSer som ikke har etablert akutteam har likevel rutiner for en akutt- og kriseberedskap knyttet til den allmennpsykiatriske poliklinikken. Selv om pasientopplæring er lovpålagt, var kun ett av de inkluderte DPS-ene tilknyttet et strukturert lærings- og mestringstilbud som ivaretar brukerstyrt opplæring og veiledning av pasienter og pårørende. Dette er en viktig type tiltak som både kan være et supplement til annen og mer tradisjonell terapi (medisiner, individualterapi), og tiltak som alene kan være tilstrekkelig for mange pasienter. Sistnevnte angår nok pasienter som har mindre sykdomsbelastning og som i større grad finnes i primærhelsetjenesten. Det anbefales derfor at det lages en faglig veileder for denne typen tiltak, at det lages flere manualiserte lærings- og mestringstilbud (som KID-kurs for deprimerte, kursbaserte Bedre Liv kurs, med mer), og at refusjonstakstene for slike tiltak blir høyere for å bedre denne typen tilbud. Det bør også vurderes om slike tilbud bør gjøres mer tilgjengelig for brukere i primærhelsetjenesten. 22

Bruken av tvungent psykisk helsevern. Kun 2,5 prosent av det totale antall pasienter som var registrert i DPS-ene i 2005 og 2007 var underlagt tvungent psykisk helsevern eller tvungen observasjon. Det var ingen endringer fra 2005 til 2007. Dette betyr at DPS-ene i liten grad benytter tvangshjemlene i psykisk helsevernloven. Dette er tiltak som i langt større grad benyttes av sykehusene, og funksjonsdelingen her er dermed i tråd med DPS veilederens anbefalinger. Differensiering av sykdomskarakteristika hos pasienter i DPS og sykehus. Studien viste at sykehusene hadde en høyere andel pasienter med schizofrene lidelser og rusmiddellidelser, mens DPS-ene hadde en høyere andel angstlidelser og personlighetsforstyrrelser. Sykehuspasientene var også sykere enn de døgnbehandlede DPS-pasientene. Dette betyr at det er en funksjonsdeling mellom DPS og sykehus som er i tråd med DPS-veilederens anbefaling om at personer med alvorlig psykisk lidelse/store problemer i hovedsak skal tas hånd om i sentraliserte sykehusavdelinger. Behandlerne i DPS vurderte at det gjennomgående var svært få pasienter som ble behandlet på et for lavt (3 prosent) eller for høyt (5 prosent) kompetansenivå. Det var ingen endring i dette fra 2005 til 2007. Pasientflyt mellom DPS, sykehus og primærhelsetjenesten. Til tross for at hovedregelen er at pasienter skal innlegges på sykehus via DPS, kom kun 20 prosent av sykehuspasientene fra det lokale DPS-et. De fleste kom fra fastlege eller legevakt. Det gjenstår med andre ord mye før man kan si at hovedregelen er at pasienter innlegges på sykehus via DPS. Hovedgrunnene til dette er sannsynligvis knyttet til sykehusenes øyeblikkelig hjelpfunksjon, samt det forhold at det er sykehusene som primært skal anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Det er viktig å vurdere DPS-enes rolle i behandlingsnettverket opp mot bruken av øyeblikkelig hjelp og tvang i sykehusene. Det er videre grunn til å spørre om øyeblikkelig hjelpinnleggelser og tvang i sykehusene kunne vært redusert hvis DPS-ene hadde hatt et mer utbygd krise- og akuttilbud. I DPS-veilederen står det at pasienter så langt som mulig bør vurderes av DPS-enes krise- og akuttjeneste før en eventuell sykehusinnleggelse. For at dette skal skje må DPS-ene både ha et utbygd krise- og akuttilbud og fastleger og legevakt må i større grad benytte disse tilbudene i stedet for å legge pasientene direkte inn i sykehus. En del forskning tyder også på at akuttjenester ved DPS kan få slike konsekvenser (Gråwe, Ruud og Bjørngaard, 2005). En studie av de første akutteamene i landet viste derimot at disse har en lav terskel og behandler mange pasienter med mer krisepregede og lette psykiske problemer (Ruud, Gråwe & Hatling, 2006). Hvis akuttjenester ved DPS skal føre til en reduksjon i øyeblikkelig hjelp innleggelser ved sykehus, bør disse akuttjenestene i større grad prioritere pasienter som henvises fra fastleger og legevakt i stedet for egenhenvisninger, de bør prioritere pasienter som er så syke at de vurderes å ha behov for sykehusinnleggelse, og de bør ha større autoritet og innflytelse på hvem som skal legges inn i sykehus. Så lenge funksjonsdelingen mellom sykehus og DPS er beskrevet slik at det primært skal være sykehuset som skal ivareta øyeblikkelig hjelpfunksjonen og tvungent psykisk helsevern, vil ambisjonen om at DPS skal være hovedveien inn i spesialisthelsetjenesten neppe være realistisk. Derimot går veien ut fra spesialisthelsetjenesten i stor grad via DPS. Selv om datamaterialet var lite så ble drøyt halvparten av pasientene som ble utskrevet fra sykehusavdelinger i 2005 og 2007 henvist til DPS (og ca 30 prosent direkte til fastlege eller kommunalt psykisk helsevern). DPS-ene mottok flest polikliniske pasienter fra fastlegene (ca 70 prosent). I dagavdelingene kom drøyt 1/3 fra fastlegene og fra DPS-ene selv. DPS-ene bruker dagtilbudet i større grad for egne pasienter som allerede har fått døgnbehandling eller poliklinisk behandling. Dette indikerer at DPS-ene mener det er nyttig å ha et dagtilbud for de som ikke er syke nok til at de trenger døgnopphold og for syke til å profittere på poliklinisk behandling alene. Det er i tråd med nasjonale føringer at DPS-ene mottar så mange pasienter fra fastlegene. Samtidig er det grunn til å anta at våre tall overestimerer fastlegenes faktiske innsats. Andre studier indikerer at fastlegene i for liten grad er involvert i det kommunale arbeidet med psykisk syke, og at det ennå er langt igjen til at de som gruppe definerer seg som en del av det kommunale tilbudet i forhold til mennesker med psykiske lidelser (Andersson og Tingvoll 2005, Ådnanes et al. 2005, Andersson 2005, Ådnanes og Bjørngaard 2006). 23

Konklusjon Vi har vist at DPS-ene har fått en viktig rolle i helsetjenestene mellom de sentraliserte sykehusene og førstelinjetjenesten. DPS-ene fungerer etter intensjonen ved at de samarbeider med førstelinjen (mer med enkelte pasientgrupper) og vi har vist at det har funnet sted en økt differensiering og spesialisering av behandlingstilbudene i DPS. Det er derimot ikke slik at DPS-ene fungerer som en hovedvei til de psykiatriske sykehusene, slik de skal gjøre. 3.3 Bidrar utbygging av DPS-er til ønskelige endringer i behandlingstenkning? Helsetilsynets veileder Distriktspsykiatriske sentre organisering og arbeidsområder (Statens helsetilsyn 2001) ble utgitt like etter at første datainnsamling i dette prosjektet var gjennomført. Den la vekt på en rekke forhold når det gjelder hva som bør prege behandlingstenkning og praksis ved distriktspsykiatriske sentre. I dette kapitlet omtaler vi utviklingen av behandlingstenkning og praksis ved de åtte DPS-ene målt ved fagpersonalets svar om hvordan ulike forhold vektlegges ved posten/teamet der de arbeider. Måling av hva fagpersonalet i polikliniske team sier at teamet legger vekt på i behandlingstenkning og praksis viser ingen sikre endringer i prosjektperioden når det gjelder vekt på brukermedvirkning, kontakt med pårørende, og vekt på samarbeid med andre tjenester. Det er heller ingen sikre endringer i faglig engasjement. Men de beskriver økt vekt på psykoterapi og særlig gruppeterapi, og noe redusert vekt på medikamentell behandling. De åtte DPS-ene er vurdert til å være middels til bra utbygd, og det er ikke urimelig å tro at de allerede i 2002 i stor grad hadde en praksis som var i tråd med de føringene statlige myndigheter har gitt. Om det er tilfelle, kan det å fortsette en slik praksis over tid i seg selv være bra. Det er også mulig at den praksisprofil som måles er en form for enhetspersonlighet som ikke endrer seg så mye over tid, men som i større grad kan være forskjellige på tvers av team enn over tid innen samme team. Så langt vi vet, har de fleste av det faste behandlingspersonalet besvart spørreskjemaet, men det er noe variasjon i dette på tvers av DPS og over tid. Vi kan derfor ikke utelukke at forskjeller i utvalg kan ha innvirkning, men ville ha forventet at eventuelle forskjeller i utvalg ikke reduserte forskjeller. Det kan også tenkes at en del skalaer ikke er sensitive nok til å måle mindre endringer. For dagtilbud og ambulante team var omfanget av svar ikke høyt nok for en slik sammenligning, og det var også mer ujevnt antall svar fra døgnavdelingene. Siden de polikliniske teamene behandler flest pasienter og har største kontaktflate utad, er deres praksis trolig også et godt uttrykk for behandlingstenkning og praksis ved DPS-ene. For den siste datainnsamlingen mangler det skjema fra ett DPS (Lillestrøm). Analysen omfatter 7-8 polikliniske enheter/team for hvert år, et for lavt antall team til at en kan gjøre pålitelige statistiske analyser på enhetsnivå. Det har derfor ikke vært mulig å teste om utviklingstrendene er statistisk signifikante. Vi har derfor også gjort statistiske analyser på individnivå om signifikante forskjeller, der vi har om lag hundre utfylte skjema fra polikliniske team for hvert år. Konklusjon Undersøkelser av fagpersonalets prioriteringer og valg knyttet til behandlingstenkning viste en økt vektlegging av gruppeterapi og psykoterapi. Det har funnet sted en redusert vektlegging av medikamentell behandling. Det ble ikke registrert noen endringer knyttet til vektlegging av brukermedvirkning, betydningen av kontakt med pasientenes pårørende eller samarbeid med andre tjenester. 24

3.4 Bidrar utbygging av DPS-er til bedre samarbeid i behandlingsnettverket? Hovedproblemstillingen var om DPS-ene bidrar til bedre samarbeid i handlingsnettverket. I denne undersøkelsen har vi vektlagt å undersøke samarbeid knyttet til det pasientrettede arbeidet og ikke på systemnivå. Dette knyttes til hvordan og overfor hvilke pasientgrupper DPS-ene samhandler, førstelinjetjenestens vurdering av samarbeidet med DPS, pasientenes opplevelse av å bli involvert, og de pårørendes opplevelse av samarbeidet. Behandlerne ved DPS-ene vurderte det som minst aktuelt å ha kontakt med rustjenester, psykiatriske sykehus/poliklinikker og sosialtjenesten, og behandlerne hadde hatt mest kontakt med fastlege, sykepleier/team i kommunen og pårørende/familie/venner. Det var en reduksjon i kontakten med sosialkontor fra 2005 til 2007. Pasienter som det var gjennomført samarbeidskontakt for, hadde mer alvorlige symptomer enn de som ikke hadde slik samarbeidskontakt i registreringsperioden. Dette betyr at behandlerne prioriterte å samhandle med eksterne instanser for pasienter som var sykere. Det var ingen endringer i DPS-enes grad av slik samarbeidskontakt omkring den enkelte pasient over de tre undersøkelsestidspunktene. Det varierte i hvor stor grad behandlerne vurderte at det var ønskelig eller aktuelt å etablere individuelle planer, å ha ansvarsgruppe i kommunen, eller å ha koordinator i kommunen. Ingen behandlere hadde oppgitt at det ikke var ønskelig å ha kontakt med fastlegen. Behandlerne vurderte at det for mellom 60 og 70 prosent av pasientene ikke var ønskelig med individuell plan, kommunal koordinator, eller kommunal ansvarsgruppe. Av de pasientene slike tiltak var aktuelt for, hadde omtrent tre fjerdedeler slike tilbud. Iht behandlernes vurderinger hadde det funnet sted en signifikant økning i andelen som hadde en kommunal ansvarsgruppe, andelen som hadde individuell plan, og som hadde koordinator i kommunen fra 2005 til 2007. Behandlerne vurderte også at det samlede behandlingstilbudet var mer tilstrekkelig samordnet for pasienter som hadde individuell planer eller kommunal ansvarsgruppe eller koordinator. Behandlerne vurderte at det ikke var aktuelt med et samordnet tilbud (DPS og primærhelsetjenesten) for om lag 16 prosent av pasientene. Av de resterende pasientene (som dette var aktuelt for), oppga de at tilbudet var godt nok samordnet for 72 prosent. Det var ingen signifikante forskjeller mellom 2005 og 2007. Dette angår de sykeste pasientene og det er derfor viktig at det er en adekvat samordning for disse. Det å ikke ha et samordnet tilbud var assosiert med det å ha alvorlige lidelser (rusmiddellidelser, schizofrene lidelser og personlighetsforstyrrelser) og mer sykdomsalvorlighet. Pasienter som det var gjennomført kontaktmøter med andre instanser for, var generelt sykere og hadde større psykososiale problemer enn de som ikke hadde hatt slik kontakt i løpet av registreringsperiodene. Helsepersonell i førstelinjens vurderinger. En av fem fastleger eller andre kommunale helsearbeidere mente at det var dårlig eller svært dårlig samarbeid med DPS ifm behandlingsavslutning. To av fem oppgav at dette samarbeidet var henholdsvis middels eller bra/svært bra. For pasienter som ble utskrevet fra døgnbehandling mente 1/5 at samarbeidet var dårlig eller svært dårlig. Det var ingen endringer i dette over de tre datainnsamlingene. Mens 10 prosent av fastlegene oppgav at DPS-ansattes respekt for deres arbeid og kompetanse var svært dårlig eller dårlig, oppgav 21 prosent av de øvrige kommuneansatte som hadde besvart skjemaet det samme. 43 prosent av fastleger/fagpersoner i kommunen oppgav at deres lokale DPS var godt eller svært godt samordnet. 24 prosent opplevde det som dårlig eller svært dårlig samordnet. Det var ingen endringer i dette fra 2005 til 2007. Pasientenes opplevelse av samarbeid. Omtrent 55 prosent av pasientene opplevde at informasjonen om retten til journalinnsyn var mangelfull. Nesten to av tre oppgav i 2007 mangelfull informasjon om retten til å få journalført egne synspunkter og hvor man kan klage på det tilbudet de mottok. En analyse av den samlede informasjonen som pasientene 25