Oppfølging av stråleterapikapasiteten i Helse Sør-Øst Oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF til Oslo universitetssykehus HF Rapport fra Helse Sør-Øst arbeidsgruppe, 30/4-2017 (Etter revisjon av rapport 28/4-2017)
Forord II
Forord... II Sammendrag... IV 1 Innledning... 1 1.1 Sammensetning av arbeidsgruppen... 1 1.2 Mandat... 2 1.3 Tidligere utredninger... 2 2 Metode... 3 2.1 Insidens- og befolkningsframskriving i sykehusområdene... 3 2.2 Stråleterapibehov... 3 2.3 Kapasitetsbehov... 4 2.4 Normtall for frammøter pr. behandlingsserie og frammøter pr. LAE... 5 2.5 Groruddalen, Glåmdalsområdet og Vestby... 7 2.6 Protonsenter... 8 3 Resultater... 8 3.1 Befolknings- og insidensframskrivinger... 8 3.2 Framskriving av kapasitetsbehov... 9 3.3 Kapasitets- og utbyggingsbehov... 10 4 Analyseusikkerhet... 13 4.1 Framskriving av befolkningsvekst... 13 4.2 Produksjonskapasitet (Frammøter pr. LAE)... 14 4.3 Aldersspesifikke insidensrater... 14 4.4 Sammenhengen mellom insidenstall og strålebehandlingsserier... 16 4.5 Sammenhengen mellom antall behandlingsserier og antall frammøter... 19 4.6 Total usikkerhet i 2032... 19 5 Diskusjon og oppsummering... 21 5.1 2017-rapport vs. 2014-rapport... 21 5.2 Usikkerheter... 22 5.3 Framdrift i utbygging av ny kapasitet... 22 5.4 Oppsummert svar på oppdraget... 23 Vedlegg... 26 III
Sammendrag Arbeidsgruppen har etablert et datagrunnlag for en gjennomløpende overordnet vurdering av kapasitetsbehovet regionalt i Helse Sør-Øst. I det framskrevne behovsestimatet er forventet framtidig kreftinsidens fra NORDCAN lagt til grunn. Kreftinsidensen er alders- og befolkningskorrigert på grunnlag av Statistisk sentralbyrås framskrivingsmodell for middels nasjonal vekst (MMMM). Oppdaterte, framskrevne kapasitetsvurderinger og anbefalt utbyggingsbehov for nye og eksisterende senter er gitt i tabellen. Kapasitetsbehov, anbefalt maskinkapasitet og rombehov når OUS dekker eget sykehusområde pluss 20 % av øvrige (regionsfunksjonen). Hvert senter, unntatt OUS, dekker 80 % av eget behov. Det er forutsatt en produksjonskapasitet på FL=6 000 fm/lae for OUS, FL=6 300 fm/lae for øvrige senter, og ett kveldsskift pr. tredje linac Kapasitetsbehov [LAE] 2017 2022 2027 2032 Maskinbehov i 2032 [Linacer] Anslått kapasitetsbehov i 2042 [LAE] Anslått maskinbehov i 2042 [Linacer] HSØ 20,5 22,8 25,4 27,9 27 32,7 32 ** Rombehov * OUS 7,8 8,7 9,7 10,7 9 ** 12,7 11 ** Har 17 i dag Sørlandet 1,6 1,8 2,0 2,2 3 2,6 3 Har 3 i dag Innlandet 2,4 2,6 2,8 3,0 3 3,5 3-4 Har 3 i dag *** Vf/Tm 2,5 2,7 3,0 3,2 3 3,8 4 4 VV 2,5 2,8 3,1 3,4 3 4,0 4 4 Ahus 2,0 2,3 2,6 2,9 3 3,6 3-4 4 Østfold 1,8 2,0 2,2 2,4 3 2,8 3 3 G-S-A G 0,51 0,56 0,62 0,68 0,80 Glåmdalsomr. K 0,45 0,49 0,54 0,59 0,68 Vestby V 0,09 0,10 0,11 0,13 0,16 * Et ledig rom i hvert senter utover angitt rombehov er fordelaktig ved utskifting av utstyr. Dette er ikke inkludert i tabellen. Et nødvendig, skjermet rom i hvert senter for røntgenapparat til behandling av hudkreft er heller ikke inkludert ** Ved full drift i tre protonrom kan én maskin/ett rom ved OUS erstattes med protonkapasitet *** Krever utbygging dersom nytt rom skal etableres G Bydelene Grorud, Stovner og Alna er inkludert i OUS-tallene K Kommunene Kongsvinger, Nes, Nord-Odal, Sør-Odal, Eidskog, Grue og Åsnes er inkludert i Innlandet-tallene V Vestby kommune er inkludert i tallene for Østfold Et protonsenter i Oslo vil redusere maskinbehovet i OUS i tabellen med 1-1,5 LAE og ett rom ved 3-4 protonrom i full drift. I framskrivingen har vi vurdert forventede framtidige endringer i behandlingsmodaliteter, behandlingskapasitet og fraksjoneringsmønster, etter beste skjønn. Det er usikkerheter i disse vurderingene, og konsekvenser av mulige framtidige endringer er diskutert i eget kapittel. IV
Estimert regionalt kapasitetsbehov i 2027 ligger 20 % under estimatet fra 2014-utredningen. Det er hovedsakelig forårsaket av to forhold: endret fraksjoneringsmønster og tro på en produksjonsøkning pr. maskinenhet, med omtrent like stor effekt fra begge. Det er knyttet størst usikkerhet til forventet produksjonsøkning. Uten denne produksjonsøkningen vil kapasitetsbehovet øke ca. 9 % (2,6 LAE) i HSØ i 2032, i forhold til verdien angitt i tabellen. Estimatet for maskinbehovet i 2032 (og 2042) forutsetter at de enkelte sykehusområdene har full dekning av kapasitetsbehovet i eget opptaksområde, og innebærer en gradvis nedtrapping av kapasiteten i OUS etter hvert som nye senter kommer i drift. Denne nedtrappingen kan gjøres kontrollert etter hvert som ny kapasitet kommer i drift i øvrige sykehusområder. For å være sikret dekning av kapasitetsbehovet med dagens kapasitet pluss en ny linac ved SIG, må minst ett nytt senter være etablert og i drift i 2024. Den tredje linacen ved SIG må installeres i god tid før dette. V
1 Innledning 1.1 Sammensetning av arbeidsgruppen Arbeidsgruppen for dette arbeidet har bestått av Reino Heikkilä, Oslo universitetssykehus, leder faganalysene Jan Rødal, Oslo universitetssykehus, leder dataanalysene Torje Vegar Pedersen, Oslo universitetssykehus Inge Andrea Lilleengen, Sykehuset Innlandet Gjøvik Svein Mjåland, Sørlandet sykehus Kristiansand Randi Ruud Mathiesen, Akershus universitetssykehus Dalia Dietzel, Sykehuset Telemark Karin Semb, Sykehuset i Vestfold Andreas Stensvold, Sykehuset Østfold Leiv Sindre Rusten, Vestre Viken Utredningsarbeidet har vært diskutert på to møter, hhv. 16/12-16 på Radiumhospitalet (med SSK på videolink) og 24/4-17 på Ullevål sykehus. I tillegg til arbeidsgruppen har disse lederne vært invitert til møtene og kommet med innspill: Tone Ikdahl, Akershus universitetssykehus Toril Kolås, Sykehuset Innlandet Trine Finnes, Sykehuset Innlandet Kari Mette Vika, Sykehuset Innlandet Kathinka Lederer, Sykehuset Innlandet Gjøvik Halfrid Waage, Sykehuset Telemark Anne Augestad Larsen, Sykehuset Telemark Per Grunde Weydahl, Sykehuset i Vestfold Siri Vedeld Hammer, Sykehuset i Vestfold Ole Kristian Andersen, Sykehuset i Vestfold Helge Stene-Johansen, Sykehuset Østfold Per Engstrand, Sørlandet sykehus Halfdan Aass, Vestre Viken Anders Bjørnebo, Vestre Viken Kjell Magne Tveit, OUS, har koordinert utredningsarbeidet på vegne av OUS. 1
1.2 Mandat 1.3 Tidligere utredninger Arbeidsgruppe for stråleterapi, Del 1, Regionalt fagråd for kreft, Helse Sør-Øst, avgitt den 21.06.2010 Behovsestimatene for stråleterapi i NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap! Norsk kreftplan. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet 1996 og Nasjonal kreftplan, St-prp. 61, (19997-98) og Om Nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus Data fra årlige rapporter 2010-2016 fra OUS til HSØ om Stråleterapibruken i Helse Sør-Øst Fagrapport 1 stråleterapikapasiteten i HSØ - Rapport fra OUS HF juni 2014 Fagrapport 2 Utdypende kommentarer fra arbeidsgruppen OUS stråleterapikapasitet Vurderinger fra Regionalt fagråd for kreft, 2014 2
2 Metode 2.1 Insidens- og befolkningsframskriving i sykehusområdene Framskrivinger av insidens er gjort ved bruk av NORDPRED-pakken 1, med data hentet fra NORDCAN-databasen 2. NORDPRED gir alderskorrigerte framskrivinger av insidens i femårsintervaller, ned på regionsnivå som minste geografiske enhet. Langtidsframskrivingene er basert på en "alders-periode-kohort-modell" med minst 15 år fortløpende data og minst 100 registrerte krefttilfeller eller dødsfall pr. femårsperiode. Modellen kan framskrive opp til fire femårsperioder, dvs. fram til 2034, og benytter Statistisk sentralbyrås (SSB) framskrivingsmodell for middels nasjonal vekst 3 i femårs aldersgrupper. NORDPRED kan gi insidensframskrivinger på to måter, enten etter en konstante rater-modell, eller etter en modell som tar hensyn til kjente endringer, f.eks. endringer i røykevaner hos kvinner i en gitt tiårsperiode. Vi har benyttet konstante rater-metoden i vår framskriving, etter anbefaling fra Kreftregisteret. Denne er basert på siste femårsperiode med kjent insidens (2010-2014), dvs. ingen endring i kreftrisiko fram i tid, kun endring i befolkningsmengde og alderssammensetning. I vår analyse er mandatet insidensframskrivinger ned på sykehusområdenivå. Det var ikke mulig for Kreftregisteret å levere slike data innenfor tidsrammene for dette prosjektet. Vi har derfor gjort disse framskrivingene selv, basert på en metodediskusjon med Bjørn Møller ved Kreftregisteret: Insidensdata er hentet fra NORDCAN for hele HSØ i fire femårsperioder fram til 2034, etter konstante-rater-metoden. For hver tidsperiode får vi her en aldersfordelt insidensframskriving i femårs alderskohorter (0-4 år, 5-9 år,, 85 år og eldre). Siden HSØ-insidensen er gitt for regionen som helhet, vil de ulike sykehusområdene kunne ha ulike insidensutviklinger som følge av ulik utvikling av befolkningsmengde og aldersfordeling over tid. Vi har derfor regnet ut framskrevet insidensrate i HSØ for hver aldersgruppe (insidens pr. 100 000 innbyggere), og multiplisert dette med befolkningsframskriving i hver aldersgruppe for hvert sykehusområde. Befolkningsframskrivingen er hentet fra SSB (MMMM-modell), som gir framskrivinger ned på kommunenivå, og bydelsnivå for Oslo. På denne måten får vi en alders- og befolkningskorrigert framskriving av insidensen for hvert sykehusområde. Bydelene Grorud, Stovner og Alna er inkludert i Oslo, men er også hentet ut som en egen gruppe. Glåmdalsområdet har vi i rapporten definert som kommunene Kongsvinger, Nes, Nord-Odal, Sør-Odal, Eidskog, Grue og Åsnes. Insidensen for disse inngår i Innlandet, men er i tillegg skilt ut som egen gruppe. Det samme med Vestby i Akershus, som er lagt til Østfolds opptaksområde. Se kapittel 2.5 for mer om dette. 2.2 Stråleterapibehov Stråleterapibehovet er her definert som antall behandlingsserier det i gjennomsnitt er behov for pr. nye krefttilfeller. Hver stråleterapipasient kan ha behov for mer enn én behandlingsserie i løpet av 1 NORDPRED-pakken v/harald Fekjær og Bjørn Møller, Kreftregisteret 2 http://www-dep.iarc.fr/nordcan/no/frame.asp 3 www.ssb.no MMMM: middels fruktbarhet, levealder, innenlands flytting og innvandring 3
sykdomsperioden, og erfaringsmessig er det ca. 30 % flere behandlingsserier enn nye krefttilfeller. Det er derfor mer dekkende å telle antall behandlingsserier enn antall pasienter når vi gjør betraktninger rundt stråleterapibehov og behandlingskapasitet. I denne rapporten har vi definert stråleterapibehovet som 48 % av insidensen, gitt som antall behandlingsserier. I Norsk kreftplan 1997 ble 54 % av insidensen lagt til grunn for stråleterapibehovet, og nyere, internasjonale arbeider 4,5 definerer behovet til ca. 63 % 6. I HSØ har vi imidlertid over år sett at de fylkene som har størst bruk av stråleterapi (Vest-Agder, Oppland og Oslo) bare unntaksvis har nådd 54 %-estimatet fra 1997, og vi har derfor i denne rapporten lagt oss på 48 % som et empirisk estimat, eller "best practice", for behovet framover. Se også kapittel 4.1 i 2014-rapporten 7 og kapittel 4.4.1 her for mer diskusjon av dette. 2.3 Kapasitetsbehov I vurderingene av hvilken stråleterapikapasitet det enkelte sykehusområde bør ha i forhold til stråleterapibehovet/antall behandlingsserier, er det flere forhold som spiller inn. Kompleksiteten i pasientgrunnlaget og med det hvilke behandlingsopplegg som tilbys, er én viktig parameter. Oslo universitetssykehus (OUS) er her i en særstilling, ettersom sykehuset har en regional funksjon og skal dekke alle diagnosegrupper og tilby alle typer behandlingsopplegg. Noen av behandlingsoppleggene som gis ved OUS og ikke ved de andre sentrene, som f.eks. helkroppsbestråling og mer kurativt rettet columna- og hjernestereotaksi, er mer tid- og resurskrevende enn andre, og noen har lengre behandlingsserier, som f.eks. hode/hals, sarkomer og kurativ gyn. Et område hvor det har vært ulik praksis mellom sentrene, er bruken av hypofraksjonering ved palliativ behandling (færre fraksjoner, ned mot én, med høyere fraksjonsdose). Dette har også konsekvenser for hvor mange frammøter vi i gjennomsnitt kan regne pr. behandlingsserie, og for tidsbruken pr. behandlingsserie, ettersom første frammøte for en pasient gjerne er noe mer resurskrevende enn de påfølgende frammøtene. Endelig vil også størrelsen av det enkelte senter og kompleksiteten og sammensetning av utstyr og logistikk kunne påvirke effektivitet og produksjonskapasitet. Totalt sett er det derfor riktig å differensiere kapasitetstallene noe mellom OUS og de andre sykehusområdene, nærmere bestemt ha ulike normer for antall frammøter pr. behandlingsserie og antall frammøter pr. LAE 8. Ut fra disse normtallene kan vi estimere behovet for antall LAE (#LAE) i hvert sykehusområde. Kapasitetsbehovet vil generelt kunne estimeres slik: #LAE = fm/fl (1) der #LAE = antall LAE fm = antall frammøter FL = norm for antall frammøter pr. LAE, empirisk bestemt og framtidsvurdert 4 Borras et al, Radiotherapy and Ocology 116 (2015) 38-44 og 45-50 5 Barton et al, Radiotherapy and Oncology 112 (2014) 140-144 6 48,3 % har behov for stråleterapi minst én gang under sykdomsforløpet, og ca. 30 % av disse (egne tall) har behov for mer enn én behandlingsserie. 48,3 x 1,3 = 63. 7 Rapport fra OUS arbeidsgruppe 26/-2014: Oppfølging av stråleterapikapasiteten i Helse Sør-Øst 8 LAE: årsproduksjonen ved én behandlingsmaskin med full bemanning innenfor normal arbeidstid (37,5 t/uke) 4
fm = bs*fb (2) der bs = antall behandlingsserier FB = norm for antall frammøter pr. behandlingsserie, empirisk bestemt og framtidsvurdert bs = 0,48*insidens (3) Ved å sette (3) inn i (2) og (2) inn i (1) får vi: #LAE = 0,48*insidens*FB/FL (4) Videre har vi, som i 2014-rapporten, lagt til grunn at OUS med sin regionsfunksjon skal dekke 20 % av behovet utenfor eget sykehusområde (se kapittel 4.1.1). Når vi bruker data for hvert sykehusområde (sh) får vi: For desentraliserte senter: #LAE sh = 0,8*0,48*insidens sh *FB sh /FL sh (5) der sh = sykehusområde For OUS: #LAE OUS = 0,48*insidens OSLO *FB OUS /FL OUS + 0,2*0,48*(insidens HSØ -insidens OSLO )*FB OUS /FL OUS #LAE OUS = 0,48*(0,8*insidens OSLO + 0,2*insidens HSØ )*FB OUS /FL OUS (6) 2.4 Normtall for frammøter pr. behandlingsserie og frammøter pr. LAE I fastsetting av normtall for parameterne frammøter pr. behandlingsserie (FB) og frammøter pr. LAE (FL) har vi lagt til grunn bruksmønsteret for stråleterapi ved de ulike sentrene i HSØ de siste årene, tabell 2.1 og figur 2.1. Vi har også lagt til grunn de utviklingstrekkene i behandlingsopplegg og teknologi vi mener vil påvirke disse tallene framover. Se kapittel 4 for betraktninger av usikkerheter i dette. Tabell 2.1 Frammøter pr. behandlingsserie (FB) og frammøter pr. LAE (FL) for senter i HSØ de siste fem årene FB FL 2012 2013 2014 2015 2016 2012 2013 2014 2015 2016 OUS 18,3 17,7 17,4 16,7 15,8 5 522 5 595 5 590 5 487 5 250 Innlandet 12,1 13,0 14,4 15,2 14,7 4 560 4 561 5 695 5 873 5 747 Sørlandet 15,4 14,3 14,4 15,9 13,9 5 871 5 517 5 248 6 644 6 236 HSØ 17,4 17,2 16,8 16,5 15,5 5 467 5 585 5 569 5 621 5 391 5
Figur 2.1 Frammøter pr. behandlingsserie (FB) og frammøter pr. LAE (FL) for sentrene i HSØ siste fem år Frammøter pr. LAE, FL Sørlandet sykehus Kristiansand (SSK) har de to siste årene hatt 6 644 og 6 236 frammøter pr. LAE, og har ved å selektere raske behandlingsopplegg i 2016 produsert over 6 700 frammøter på den ene maskinen. Selv mener sykehuset at det er realistisk å behandle gjennomsnittlig 6 500 frammøter pr. LAE, forutsatt stabil bemanning og drift, kapasitet til å ta sesongvariasjoner innenfor normalarbeidstiden og full bruk av VMAT på aktuelle behandlingsopplegg. Sykehuset Innlandet Gjøvik (SIG) har ligget stabilt opp mot 5 900 frammøter pr. LAE siste to år, ca. 9 % under produksjonen på SSK. Ved SIG er det etterspørselen etter stråleterapi som nå er begrensende for produksjonen, ettersom alle pasienter som blir henvist blir behandlet dersom det er indikasjonen for det. SIG behandler ellers også en mindre andel av egne pasienter enn SSK, hhv. 63 og 72 % av egne pasienter i Hedmark og Oppland mot 84 og 88 % i Aust- og Vest-Agder (2016-tall). SIG vil derfor kunne ha høyere produksjon ved større pasienttilgang. Samtidig sier SIG at ved økende etterspørsel vil onkologkapasitet og tilgang på personale i øvrige personalgrupper kunne bli et problem, og være begrensende for antall frammøter pr. LAE. Vi erfarer altså en forskjell i rammebetingelser og forutsetninger mellom sykehusområdene som gir ulik produksjon pr. maskinenhet. Tilsvarende, eller andre, utfordringer vil vi kunne se også ved de nye sentrene som etableres, og vi mener det er fornuftig å legge produksjonsmålet noe under det et senter vil kunne oppnå ved helt optimale forhold. I denne analysen setter vi derfor 6 300 frammøter pr. LAE som et gjennomsnittlig mål for desentraliserte senter. OUS har i normalårene 2012-2015 ligget mellom 5 500 og 5 600 frammøter pr. LAE i gjennomsnitt på sine 17 behandlingsmaskiner (i 2016 var det nedgang i produksjonen bl.a. pga. økt hypofraksjonering). Dersom helseforetaket greier å gjennomføre planlagt fornying av maskinpark og doseplansystem, og med det nærme seg optimale behandlingsbetingelser ved å kunne ta i bruk effektive behandlingsopplegg i større grad, oppnå mer stabile driftsforhold og bedre pasientlogistikk, regner OUS med å kunne øke produksjonskapasiteten med opp til 10 %. I Veileder 6 til Strålevernforskriften har Statens strålevern satt produksjonskapasiteten for en linac til 6 000 behandlinger pr. år, under gitte betingelser. Vi mener dette er realistisk for OUS sin del, gitt tilstrekkelig fornying av utstyrsparken, og bruker dette som normtall i denne rapporten. Frammøter pr. behandlingsserie, FB Strålebehandling av skjelettmetastaser legger beslag på 10 % av maskinkapasiteten, målt i andel frammøter, og utgjør 18 % av behandlingsseriene. Det er variasjon mellom de tre sentrene i regionen 6
for antallet fraksjoner pr. behandlingsserie på denne indikasjonen. I 2015 lå SSK lavest med 5,1 fraksjoner pr. serie, mens SIG og OUS lå på hhv. 7,1 og 7,5. En reduksjon ved SIG og OUS, ned til antallet i Kristiansand, vil gi en reduksjon i antall behandlingsframmøter på 2,5 % i OUS (0,4 frammøter pr. serie) og 3,6 % ved SIG (0,5 frammøter pr. serie), tabell 2.2. Videre behandler OUS 29 % av behandlingsseriene mot hjernemetastaser med stereotaktisk teknikk, med 1-3 fraksjon pr. serie. Dersom SSK og SIG gjennomfører samme praksis, reduseres frammøtetallene der ytterligere med hhv. 2,0 % (0,3 fm/serie) og 1,6 % (0,2 fm/serie), basert på to fraksjon pr. stereotaksiserie. Tabell 2.2 Reduksjon i antall frammøter pr. serie dersom OUS og SIG endrer praksis til SSK-praksis for skjelettmetastaser, og SSK og SIG til OUS-praksis for hjernemetastaser OUS SSK SIG HSØ Skjelettmetastaser 0,39 0,00 0,51 0,36 Stereotaksi hjerne 0,00 0,13 0,08 0,03 Totalt 0,4 0,1 0,6 0,4 Dersom vi korrigerer fullt ut for disse forholdene, og benytter en middelverdi mellom SSK og SIG for nye senter, har vi valgt å sette 15,5 frammøter pr. behandlingsserie for OUS og 14,0 frammøter pr. behandlingsserie for desentraliserte senter, tabell 2.3. Tabell 2.3 Normtall for frammøter pr. behandlingsserie (FB), og frammøter pr. LAE (FL) Frammøter pr. Frammøter behandlingsserie, pr. LAE, FB FL OUS 15,5 6 000 Desentraliserte senter 14,0 6 300 2.5 Groruddalen, Glåmdalsområdet og Vestby I rapporten er disse områdene håndtert spesielt. I Groruddalen inngår i denne sammenheng bydelene Grorud, Stovner og Alna. Glåmdalsområdet er her definert som kommunene Kongsvinger, Nes, Nord-Odal, Sør-Odal, Eidskog, Grue og Åsnes. Vestby skal overføres fra Akershus til Østfold sykehusområde før 2020, og vi har derfor inkludert insidensen for Vestby i Østfold. Alna, deretter Grorud og Stovner, skal overføres fra Akershus til Oslo sykehusområde på noe sikt. Tidspunkt for disse endringene er ikke satt, men med et tidsperspektiv på f.eks. ti år mener vi det er riktig å inkludere Groruddalen i Oslo sykehusområde med tanke på framtidig kapasitetsbehov. Hvorvidt Glåmdalområdet skal overføres fra Innlandet til Akershus er ikke avklart, og vi har derfor beholdt insidensen for Glåmdalsområdet i Innlandet. Disse områdene er i tillegg skilt ut i analysene for å synliggjøre hvilket kapasitetsbehov de representerer. Ulike kombinasjoner av opptaksområder er gitt i vurderingen etter tabell 3.3. 7
2.6 Protonsenter Et protonsenter med 13 timers åpningstid vil kunne behandle ca. 31 pasienter pr. rom pr. dag 9. Dersom det etableres et protonsenter i OUS med utstyr i tre av fire behandlingsrom tidlig på 2020- tallet, vil vi forvente at dette har full drift og en kapasitet på ca. 3 LAE i 2030. Halvparten av denne kapasiteten skal dekke behovet utenfor OUS, og noe kapasitet vil gå til pasienter som ikke strålebehandles i dag. Vi regner derfor med at ca. 1 LAE av det estimerte kapasitetsbehovet i HSØ vil bli dekket av et protonsenter i OUS i 2030. Dersom et fjerde rom tas i bruk, vil ytterligere 0,5 LAE av behovet i HSØ kunne dekkes av protonsenteret. 3 Resultater 3.1 Befolknings- og insidensframskrivinger Befolknings- og insidensframskrivinger for HSØ totalt og for hvert sykehusområde er beregnet på grunnlag av metodikken i kapittel 2.1, og er vist i figur 3.1 og tabell 3.1. Figur 3.1 Befolknings- og insidensframskriving for alle sykehusområdene, og HSØ samlet. Grorud/Stovner/Alna, Glåmdalsområdet og Vestby er vist med egne kurver. Insidensen for disse er samtidig inkludert i hhv. Oslo, Innlandet og Østfold. Diagram i mer detalj er gitt i vedlegget, figur V.1 9 Konseptrapport etablering av protonanlegg, 16/6-2016 8
Tabell 3.1 Befolknings- og insidensframskriving for HSØ totalt, og for alle sju sykehusområder, Grorud/Stovner/Alna, Glåmdalsområdet og Vestby. Befolkningsframskriving (MMMM) Insidensframskriving 2 017 2 022 2 027 2 032 2 017 2 022 2 027 2 032 HSØ 2 958 125 3 124 952 3 276 117 3 418 822 18 236 20 272 22 521 24 709 Oslo 671 637 724 177 765 896 802 962 3 310 3 711 4 165 4 620 Sørlandet 302 166 319 646 336 436 352 533 1 857 2 075 2 314 2 549 Innlandet 385 823 395 064 405 690 416 784 2 848 3 076 3 334 3 573 Vf/Tm 420 798 436 657 452 241 467 430 2 884 3 177 3 498 3 802 VV 465 002 488 258 510 769 532 622 2 930 3 246 3 601 3 951 Ahus 402 680 434 925 463 506 490 192 2 344 2 694 3 065 3 429 Østfold 310 019 326 226 341 579 356 299 2 064 2 293 2 544 2 784 Gr/St/Al * 109 581 116 878 124 534 131 496 601 658 729 800 Glåmdal ** 70 328 72 344 74 678 77 060 527 578 634 686 Vestby *** 17 076 18 638 20 076 21 416 100 117 134 150 * Grorud, Stovner og Alna er inkludert i Oslo ** Kommunene Kongsvinger, Nes, Nord-Odal, Sør-Odal, Eidskog, Grue og Åsnes er inkludert i Innlandet *** Vestby kommune er inkludert i Østfold 3.2 Framskriving av kapasitetsbehov Framskriving av kapasitetsbehov er basert på ligning (5) og (6), og vi har brukt normtallene i tabell 2.3 i beregningene. Framskrivingene er vist i figur 3.2 og i tabell 3.2. Figur 3.2 Estimert kapasitetsbehov. Groruddalen er inkludert i Oslo, Glåmdalsområdet i Innlandet og Vestby i Østfold. Det er samme datagrunnlag i alle diagrammene, men ulik y-akse. 9
Tabell 3.2 Estimert kapasitetsbehov [LAE]. OUS dekker eget sykehusområde pluss 20 % av øvrige (regionsfunksjonen). Det er forutsatt en produksjonskapasitet på FL=6 000 fm/lae for OUS, og FL=6 300 fm/lae for øvrige senter 2017 2022 2027 2032 HSØ 20,5 22,8 25,4 27,9 OUS 7,8 8,7 9,7 10,7 Sørlandet 1,6 1,8 2,0 2,2 Innlandet 2,4 2,6 2,8 3,0 Vf/Tm 2,5 2,7 3,0 3,2 VV 2,5 2,8 3,1 3,4 Ahus 2,0 2,3 2,6 2,9 Østfold 1,8 2,0 2,2 2,4 Gr-St-Al 0,51 0,56 0,62 0,68 Glåmdal 0,45 0,49 0,54 0,59 Vestby 0,09 0,10 0,11 0,13 * Kapasitet for Grorud, Stovner og Alna er inkludert i OUS ** Kapasitet for kommunene Kongsvinger, Nes, Nord-Odal, Sør-Odal, Eidskog, Grue og Åsnes er inkludert i Innlandet *** Kapasitet for Vestby kommune er inkludert i Østfold Det er verdt å merke seg at SSK behandlet ca. 24 % flere pasienter i 2016 enn det kapasitetsbehovet i tabell 3.2 skulle tilsi, se tabell 2.1, og SIG ca. 31 % under kapasitetsbehovet. Dette er forventet ut fra betraktningene i kapittel 2.4. 3.3 Kapasitets- og utbyggingsbehov Tabell 3.2 gir grunnlag for en anbefaling om hvor mange behandlingsmaskiner og behandlingsrom hvert sykehusområde bør disponere, tabell 3.3. Maskinbehovet i 2032 er gitt av kapasitetsbehovet på samme tidspunkt. Vi har forutsatt at kveldsskiftkjøring 10 dekker 25 % av behovet, dvs. ett kveldsskift med kapasitet 0,7 LAE for hver tredje, fysiske behandlingsmaskin. Dette forutsetter tilstrekkelig like behandlingsmaskiner (trillingkonsept), slik at pasientene kan flyttes mellom maskiner uten ny doseplanlegging, og minst tre behandlingsmaskiner i drift. To maskiner og ett kveldsskift er svært sårbart med tanke på maskinstopp, ettersom det ikke er plass til pasientbelegget for to dagskift og ett kveldsskift på én maskin. Alternativet til kveldsskift vil være et ekstra behandlingsrom, med utstyr. Rombehovet vil i så fall tilsvare kapasitetsbehovet, avrundet opp til nærmeste heltall. 2032 er et kort tidsperspektiv for et senter som er klar til drift i f.eks. 2025, eller senere. I anbefalingen om rombehov ved de nye sentrene har vi derfor sett ytterligere ti år fram i tid. I anslaget for kapasitetsbehov i 2042 har vi antatt samme utvikling i kapasitetsbehovet som foregående tiår (2022-2032), og angitt et rombehov som vi mener vil være dekkende for maskinkapasiteten i 2042. 10 Et kveldsskift fra kl. 15.00-20.00 utgjør 5.0/7,5 = 0,67 LAE 0,7 LAE 10
Dette rombehovet dekker kun linac-kapasiteten. Eget, skjermet rom for lavenergetisk røntgen for hudkreftbehandling kommer i tillegg. Et slikt rom må skjermes for energier opp til 150 kv, som er tilsvarende som for et CT-rom, hvor det typisk skjermes med 2 mm bly i vegger, gulv og tak. Stråleterapimaskiner har en anbefalt levetid på 10-12 år. Når behandlingsmaskiner skal skiftes ut og erstattes med nytt utstyr, er det en fordel å ha tilgang på et ledig behandlingsrom. En vil da kunne installere ny maskin i det ledige rommet, samtidig som driften går som normalt i øvrige rom. Dersom det ikke er et ledig rom tilgjengelig, må pasientbelegget på utskiftingsmaskinen flyttes over på kveldstid på andre maskiner i utskiftingsperioden, som kan vare typisk 4-6 måneder. Kostnadene med å etablere et ledig behandlingsrom ved etablering av senteret, eller ved senere utvidelse av bygg, må veies opp mot utfordringene en møter ved utskifting av utstyr i en situasjon med fullt bestykket senter. Et ledig utskiftingsrom er ikke inkludert i tabell 3.3. Ulike kombinasjoner av Grorud/Stovner/Alna, Glåmdalsområdet, Vestby og Innlandet, Ahus og Østfold er angitt i vurderingen nedenfor tabellen, slik at disse kan vurderes ut fra hvilke beslutninger som er fattet, eller vil bli fattet. Plassering av Vestby har liten betydning for kapasitetsvurderingene. Tabell 3.3 Kapasitetsbehov, anbefalt maskinkapasitet og rombehov når OUS dekker eget sykehusområde pluss 20 % av øvrige (regionsfunksjonen). Hvert senter, unntatt OUS, dekker 80 % av eget behov. Det er forutsatt en produksjonskapasitet på FL=6 000 fm/lae for OUS, FL=6 300 fm/lae for øvrige senter, og ett kveldsskift pr. tredje linac Kapasitetsbehov [LAE] 2017 2022 2027 2032 Maskinbehov i 2032 [Linacer] Anslått kapasitetsbehov i 2042 [LAE] Anslått maskinbehov i 2042 [Linacer] HSØ 20,5 22,8 25,4 27,9 27 32,7 31-33 ** Rombehov * OUS 7,8 8,7 9,7 10,7 9 ** 12,7 11 ** Har 17 i dag Sørlandet 1,6 1,8 2,0 2,2 3 2,6 3 Har 3 i dag Innlandet 2,4 2,6 2,8 3,0 3 3,5 3-4 Har 3 i dag *** Vf/Tm 2,5 2,7 3,0 3,2 3 3,8 4 4 VV 2,5 2,8 3,1 3,4 3 4,0 4 4 Ahus 2,0 2,3 2,6 2,9 3 3,6 3-4 4 Østfold 1,8 2,0 2,2 2,4 3 2,8 3 3 G-S-A G 0,51 0,56 0,62 0,68 0,80 Glåmdalsomr. K 0,45 0,49 0,54 0,59 0,68 Vestby V 0,09 0,10 0,11 0,13 0,16 * Et ledig rom i hvert senter utover angitt rombehov er fordelaktig ved utskifting av utstyr. Dette er ikke inkludert i tabellen. Et nødvendig, skjermet rom i hvert senter for røntgenapparat til behandling av hudkreft er heller ikke inkludert ** Ved full drift i tre protonrom kan én maskin/ett rom ved OUS erstattes med protonkapasitet *** Krever utbygging ved behov utover tre rom G Kapasitet for Grorud, Stovner og Alna er inkludert i OUS K Kapasitet for Kongsvinger, Nes, Nord-Odal, Sør-Odal, Eidskog, Grue og Åsnes er inkludert Innlandet V Kapasitet for Vestby kommune er inkludert i Østfold 11
På grunnlag av tabell 3.3 har vi gjort disse vurderingene: Sørlandet har i dag tilgjengelig tre behandlingsrom. Ut fra LAE-behovet vil dette være dekkende i 2032 og 2042, forutsatt installasjon av en tredje linac. Innlandet har i dag tilgjengelig tre behandlingsrom. Ut fra LAE-behovet vil dette være dekkende i 2032 med installasjon av en tredje linac. Denne bør komme relativt raskt, forutsatt rammebetingelsen i tabell 3.3. SIG må forvente å etablere et kveldsskift etter 2032, dersom behovet. Utover på 2040-tallet vil tre rom kunne bli for lite ved SIG, og sykehuset må vurdere hvordan en kapasitetsøkning skal realiseres. o Dersom Glåmdalsområdet skal dekkes av Ahus og ikke Innlandet, kommer 0,6 LAE i fratrekk for Innlandet i 2032. SIG vil likevel ha behov for tre linacer for å dekke behovet, som da blir 2,5 LAE. Dette vil også være tilstrekkelig i 2042. Behov v/sig ved ulike kombinasjoner av opptaksområder (Glo=Glåmdalsområdet) Innlandet m/glo Innlandet u/glo Kapasitetsbehov [LAE] 2017 2022 2027 2032 Maskinbehov i 2032 [Linacer] Anslått kap.- behov i 2042 [LAE] Anslått mask.- behov i 2042 [Linacer] 2,4 2,6 2,8 3,0 3 3,5 3-4 Har 3 i dag 2,0 2,1 2,3 2,5 3 2,8 3 3 Vestfold/Telemark vil dekke behovet med tre behandlingsmaskiner og ett kveldsskift i 2032. I 2042 vil dette bli marginalt, og vi anbefaler at sykehuset bygger fire rom initialt. Vestre Viken vil dekke behovet med tre behandlingsmaskiner og ett kveldsskift i 2032. I 2042 vil dette bli for lite, og vi anbefaler at sykehuset bygger fire rom initialt. Ahus vil dekke behovet med tre behandlingsmaskiner i 2032. I 2042 vil dette bli marginalt, og vi anbefaler at sykehuset bygger fire rom initialt. o Dersom Glåmdalsområdet skal dekkes av Ahus og ikke Innlandet, kommer 0,6 LAE i tillegg i 2032 (3,5 LAE), og 0,7 LAE i 2042 (4,3 LAE). Sykehuset vil dekke dette med fire linacer og ett kveldsskift i 2042. Behov v/ahus ved ulike kombinasjoner av opptaksområder (G-S-A=Grorud, Stovner og Alna, Glo=Glåmdalsområdet) Kapasitetsbehov [LAE] 2017 2022 2027 2032 Rombehov Maskinbehov i 2032 [Linacer] Anslått kap.- behov i 2042 [LAE] Anslått mask.- behov i 2042 [Linacer] Rombehov Ahus u/glo 2,0 2,3 2,6 2,9 3 3,6 3-4 4 Ahus m/glo 2,5 2,8 3,1 3,5 4 4,3 4 4 Østfold vil dekke sitt behov med tre behandlingsrom. OUS. Dersom alle sykehusområder er fullt utbygd i 2032, vil OUS dekke behovet med ni behandlingsmaskiner og tre kveldsskift. Vi forutsetter tilstrekkelig fornying av 12
maskinparken, slik at sykehuset kan utnytte minimum trillingkonsepter. Dette vil bli marginalt utover i 2030-tiåret, dersom utviklingen fortsetter som estimert, og vi ser behov for elleve fysiske maskiner i 2042. Dersom det blir etablert et protonsenter ved OUS med drift i tre protonrom, vil dette erstatte én linac i OUS. Se egen vurdering av dette i kapittel 2.5. OUS er ellers i en situasjon hvor maskinkapasiteten i en nedtrappingsplan kan tilpasses behovet, etter hvert som ny kapasitet kommer i drift ved nye senter. I tillegg vil det være fordelaktig med et ledig utskiftingsrom ved alle senter (se vurdering i teksten ovenfor tabell 3.3). Det må være eget, skjermet rom for lavenergetisk røntgenmaskin for hudkreftbehandlinger. 4 Analyseusikkerhet 4.1 Framskriving av befolkningsvekst Framskrivingene i NORDCAN er basert på modellen "middels nasjonal vekst" (MMMM) i Statistisk sentralbyrås framskriving. SSB gir også framskrivinger med lav (LLML) og høy (HHMH) nasjonal vekst. Disse gir hhv. -5,6 og +6,9 % avvik fra MMMM-modellen i 2032, figur 4.1. Insidens endrer seg noe mindre, ± 4,0 % i 2032 når vi legger lav og høy befolkningsvekst til grunn. Dette tilsvarer en endring i kapasitetsbehovet på ± 1,2 LAE fra modellen med middels vekst. Usikkerheten i befolkningsframskrivingen har med andre ord relativt liten konsekvens for estimeringen av kapasitetsbehovet framover, sammenlignet med andre usikkerheter i analysene, som vist i kapitlene nedenfor. Usikkerhet i kapasitetsbehov i 2032: ± 4,0 % (± 1,2 LAE) 13
Figur 4.1 Ulike framskrivingsmodeller for befolkning, insidens og kapasitetsbehov i HSØ. Parameterne i Modell XXXX står for Fruktbarhet, Levealder, Innenlands flytting og Innvandring 4.2 Produksjonskapasitet (Frammøter pr. LAE) Estimering av kapasitetsbehovet er basert på en tro på at OUS og SIG vil øke sin produksjonskapasitet framover, fra 5 500 til 6 000 fm/lae for OUS, og fra 5 900 til 6 300 fm/lae for SIG. I kapittel 2.4 har vi ellers kun nevnt produksjonsøkning som en mulig, realistisk utvikling. Det er imidlertid åpenbart at det er forhold som også drar i motsatt retning, ved at vi bruker samme eller mer tid pr. behandling framover enn vi gjør i dag. Slike forhold kan være adaptive behandlingsteknikker, hvor vi gjør flere bildeopptak av pasientene på behandlingsmaskinene enn i dag, økt bruk av tidkrevende cone-beam-opptak, pustestyring og andre tidkrevende behandlingsteknikker. Et annet eksempel er en kombinert MR-maskin og linac (MR-linac), som er på vei inn på markedet. Denne vil være spesielt rettet mot prostata- og bekkenbehandlinger, og er teknologi som vil kreve lengre frammøtetid enn dagens raske prostataopplegg. Dersom sentrene ikke lykkes med estimert produksjonsøkning og blir stående med færre frammøter pr. LAE enn normen i kapittel 2.4, vil dette øke kapasitetsbehovet med 1,7 % pr. 100 frammøter avvik fra normen. Konsekvens av mindre økning i produksjonskapasitet enn beregnet: +1,7 % (0,5 LAE) pr. 100 fm/lae avvik fra normen FL (gjelder hele HSØ i 2032) 4.3 Aldersspesifikke insidensrater Analysen legger til grunn at de alderskohortspesifikke insidensratene for alle krefttyper samlet («kreftrisiko») er konstant i perioden. Det innebærer at framskrivningene er basert på endringer i alderssammensetningen og folketall, som beskrevet ovenfor. Eventuelle avvik fra denne forutsetningen vil være betinget av ulik utvikling i kreftrisiko mellom kjønnene og for ulike krefttyper, og økninger i én kreftgruppe vil kunne motvirkes av reduksjon i en annen. Konsekvensen av denne usikkerheten mht. framskrivning av stråleterapibehov er i tillegg avhengig av om endringene skjer i tumorgrupper som krever omfattende bruk av strålebehandling. Andelen frammøter til stråleterapi, fordelt på et utvalg av kreftformer, er vist i figur 4.2. 14
Forklaring: ØNH: Kreft i munnhule og svelg. Ø/A/S/G/T/L:Øsofaguskreft/Analkreft/Sarkom/Gynekologisk kreft/testikkelkreft/lymfom Annen GI: Kreft i gastrointestinaltraktus bortsett fra øsofagus- og analkreft Figur 4.2 Stråleterapiforbruk i HSØ ved enkelte utvalgte kreftformer (2015-tall) 4.3.1 Indikasjoner der OUS har regionalt ansvar Primærbehandling ved de to kategoriene til venstre i figur 4.2 er regionalisert til OUS. Kurativ behandling for disse kategoriene utgjør 15 % av det totale antallet behandlingsframmøter i regionen, palliativ behandling for disse kategoriene utgjør 5 %. Kreft i øre-nese-halsområdet er den største enkeltgruppen blant disse regionaliserte tumorgruppene, målt etter stråleterapibehov. Insidensraten for denne krefttypen har vært ganske stabil de siste 5-10 årene. For kreft i spiserør og lymfom har insidensraten vært noe økende 11. Samlet vurderer vi det slik at insidensutviklingen for disse tumorgruppene i hovedsak vil være styrt av utviklingen i alderssammensetning og folketall, ikke av endringer i kreftrisiko. Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: ± 0 % 4.3.2 Prostatakreft Insidensraten for prostatakreft har vært noenlunde stabil siden 2010. I tiåret før, fra år 2000 til 2010, økte insidensraten i Norge med om lag 25 %, mest sannsynlig på grunn av økt omfang av PSAtesting og tilhørende diagnostikk 11. I 2015 var over 60 % av prostatakrefttilfellene diagnostisert etter PSA-begrunnet utredning 12. Andelen som utredes pga. PSA-test har vært stabil i Norge siden 2012, men det kan ikke utelukkes at andelen, og derved insidensraten, vil kunne komme til å øke ytterligere i årene framover. Det er imidlertid lite sannsynlig at dette ville får store konsekvenser for stråleterapibehovet. Tall fra Kreftregisterets kvalitetsregister for prostatakreft viser at økningen i antall prostatakreftpasienter fra 2004 til 2013 først og fremst har ført til at en økende andel pasienter blir 11 Kreftregisteret. Kreft i Norge 2015 12 Kreftregisteret. Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft. Årsrapport 2015 15
operert eller får aktiv overvåkning, mens antallet strålebehandlede pasienter har holdt seg ganske konstant. Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: ± 0 % 4.3.3 Brystkreft Insidensraten for brystkreft er fortsatt økende, særlig i eldre aldersgrupper, totalt med i underkant av 10 % det siste tiåret 11. En fortsatt insidensrateøkning på 10 % de neste 10-15 årene ville isolert sett kunne gi en økning i stråleterapibehovet på i underkant av 2 % (0,6 LAE). Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: + 2 % (0,6 LAE) 4.3.4 Lungekreft Ved lungekreft er insidensraten noe fallende for menn, men fortsatt økende for kvinner 11. Kreftregisterets kvalitetsregister for lungekreft anslår at antallet nye lungekrefttilfeller vil øke de nærmeste 10-15 årene, omtrent i henhold til utviklingen i alderssammensetning og folketall 13. Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: ± 0 % 4.3.5 Kreft i tykktarm og endetarm Insidensraten for tykktarmskreft har økt med i størrelsesorden 10 % de siste 10 årene. Den har holdt seg konstant for endetarmskreft, som utgjør ca. 95 % av behandlingsseriene for kolorektalkreft 11. Det er usikkert om screeningprogrammet for kolorektalkreft, som gjennomføres som en pilotstudie i deler av regionen, vil påvirke insidensraten. Vi antar at denne effekten vil være liten, og at insidensen derfor omtrentlig vil følge endringene i alderssammensetning og folketall. Strålebehandling mot kolorektalkreft utgjør under 5 % av behandlingsframmøtene. Eventuelle endringer i insidensrate vil derfor uansett ha små konsekvenser for det totale stråleterapibehovet i regionen. Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: ± 0 % 4.4 Sammenhengen mellom insidenstall og strålebehandlingsserier 4.4.1 Generelt Antallet strålebehandlingsserier pr. kreftinsidens i perioden 2003 til 2015 i HSØ er vist i figur 4.3. Behandlingsserier for carcinoma in situ, mamiller og benigne indikasjoner er ikke med i disse serietallene. I perioden 2003 til 2008 økte andelen strålebehandlingsserier med om lag 16 % i forhold til insidensen (fra 37 til 43 %). I denne perioden skjedde det en oppbygging av stråleterapikapasiteten i regionen, ved etablering av stråleterapienhetene i Kristiansand og Gjøvik, og ved nybygg på Radiumhospitalet og Ullevål. I årene etter har andelen falt litt, til et nivå omkring 41 %. I framskrivningene er det i denne rapporten, i likhet med rapporten i 2014, lagt til grunn et stabilt, antatt 13 Kreftregisteret. Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft. Årsrapport 2015 16
medisinsk optimalt, nivå for alle sykehusområder i HSØ på 48 %. Nasjonal kreftplan definerte 54 % som det medisinske behovet i 1997, mens vi ser at bruken i områder med høyest bruk har ligget under dette nivået over tid. Basert på en "beste praksis-tankegang" har vi derfor her lagt 48 % til grunn, jf. kapittel 2.2. Det er en målsetting at variasjonen i bruk av stråleterapi mellom sykehusområdene i regionen vil avta når det blir etablert stråleterapitilbud i flere sykehusområder, og at andelen stråleterapiserier pr. insidens vil øke til et nivå tilsvarende områdene med høyest bruk i dag. Figur 4.3 Antall strålebehandlingsserier pr. årlig kreftinsidens (glattet) i HSØ 2003-2015 Det er mulig at den medisinsk optimale andelen behandlingsserier pr. insidens vil kunne endre seg i løpet av den kommende femtenårs perioden. Dette gjelder ikke minst for de to tumorgruppene som har størst stråleterapiforbruk i dag, prostatakreft og brystkreft, der konsekvensene av en endring også vil bli størst. Dersom stråleterapibruken i et sykehusområde over tid blir liggende på et annet nivå enn 48 %, vil estimert kapasitetsbehov endre seg med 2 % pr. prosentpoeng (0,6 LAE) avvik fra 48 %, jf. ligning (5) og (6) i kapittel 2.3. 4.4.2 Prostatakreft Andelen prostatakreftpasienter som får strålebehandling med kurativ intensjon har i HSØ i perioden 2008 til 2014 vært ganske stabil, i underkant av 30 % 14. Andelen strålebehandlede i gruppen under 70 år var jevnt avtakende i perioden 2004 til 2013, i HSØ og i landet for øvrig. For pasienter 70 år og eldre har andelen kurativt strålebehandlede økt i perioden 12. Aldersgruppen 70 år og eldre utgjør om lag 40 % av prostatakreftpasientene. Det er sannsynlig at andelen strålebehandlede pasienter i denne aldersgruppen vil fortsette å øke. Samlet utgjør denne gruppen i dag om lag 60 % av prostatakreftpasientene som får kurativ strålebehandling. En økning i andelen strålebehandlede med f.eks. 30 % over dagens nivå i denne gruppen ville øke det totale LAEbehovet med 4 % (1,2 LAE). Vi anser det som mindre sannsynlig at andelen som velger eller blir anbefalt stråleterapi i gruppen under 70 år vil bli vesentlig endret. Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i 2032: + 4 % (1,2 LAE) 14 Stråleterapirapport HSØ 2015 17
4.4.3 Brystkreft Ved brystkreft er andelen brystbevarende opererte over 80 % hos pasienter med T1-svulst, og over 60 % ved T2-svulst 15. Det er begrenset hvor mye høyere denne andelen vil kunne bli. En økning i andelen på 5 prosentpoeng i hver av de to gruppene ville gi en økning i stråleterapibehovet på om lag 1 %, jf. figur 4.2. Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: + 1 % (0,3 LAE) På den annen side er det en viss mulighet for at intraoperativ strålebehandling kan bli innført i løpet av de kommende 10-15 årene, som rutine for en undergruppe pasienter med lav risiko. Basert på foreløpige erfaringer med denne metoden kan en grovt anslå at dette ville kunne redusere LAEbehovet for kurativ bestråling ved brystkreft med om lag 20 %, dvs. en reduksjon i totalbehovet med om lag 4 % (1,2 LAE). Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: - 4 % (1,2 LAE) 4.4.4 Lungekreft Ved lungekreft får allerede om lag 200 pasienter årlig primær stereotaktisk strålebehandling i HSØ med kurativ intensjon, mot om lag 400 opererte pasienter. Det er tvilsomt om denne andelen vil øke, med mindre det innføres lungekreftscreening. I så fall vil andelen pasienter med små svulster kunne øke, og dermed også kunne øke omfanget av stereotaktisk behandling. I tillegg blir det årlig gjennomført drøyt 150 kurative strålebehandlingsserier med kurativ intensjon. Dette inkluderer behandling av småcellet lungekreft. Ved småcellet lungekreft, som utgjør 15-20 % av lungekrefttilfellene, kan økt bruk av hyperfraksjonering komme til å øke kapasitetsbehovet noe. Det samme kan en økning i andelen pasienter med begrenset sykdom gjøre, som følge av bedre diagnostikk. Samlet utgjorde kurativ strålebehandling av lungekreft i HSØ i 2015 4,5 % av det totale antallet behandlingsserier, og 3,9 % av det totale antallet frammøter til behandling 14. Det er derfor ikke forventet at terapi- og diagnostikkendringer vil gi store utslag på det totale kapasitetsbehovet. Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: ± 0 % 4.4.5 Palliativ behandling Bedre medikamentell behandling kan føre til redusert behov for palliativ strålebehandling. Palliativ behandling utgjorde om lag 25 % av det totale antallet behandlingsframmøter i HSØ i 2015. Stereotaktisk strålebehandling ved oligometastatisk sykdom vil kunne trekke i motsatt retning og delvis komme i tillegg til konvensjonell palliativ strålebehandling. I sum er det derfor rimelig å anta at andelen palliativ strålebehandling vil være relativt konstant. Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: ± 0 % 15 Kreftregisteret. Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft. Årsrapport 2015 18
4.5 Sammenhengen mellom antall behandlingsserier og antall frammøter I framskrivningene har vi antatt at antallet frammøter pr. behandlingsserie vil være stabilt i perioden. Antallet frammøter pr. serie i HSØ i perioden 2003 til 2015 er vist i figur 4.4. Antallet fraksjoner pr. behandlingsserie varierer en del fra år til år. Totalt sett kan det se ut til å være en tendens i retning av færre fraksjoner pr. serie de siste ti årene. Det meste av utviklingen fra 2012 er mulig å forklare med innføringen av 15 i stedet for 25 fraksjoner ved postoperativ strålebehandling av brystkreft. Denne endringen er nå gjennomført og har redusert maskinkapasitetsbehovet med om lag 10 %. Det er ikke noen planer om ytterligere redusert fraksjonstall ved denne indikasjonen. Figur 4.4 Antall frammøter (fraksjoner) pr. behandlingsserie I basisestimatet for kapasitetsbehov har vi for OUS og SIG inkludert økt bruk av hypofraksjonering ved behandling av skjelettmetastaser, til et nivå tilsvarende praksis på SSK (5 frammøter pr. serie), se kapittel 2.4. Dersom denne praksisendringen ikke inntrer, må behovsestimatet korrigeres opp med 3 % (0,9 LAE). Ved prostatakreft er det sannsynlig at hypofraksjonering vil tas i bruk i økende grad, og regimer med ned mot 20 fraksjoner kan i økende grad bli innført som rutine for en viss andel av pasientene. Kurativ behandling av prostatakreft legger i dag beslag på om lag 23 % av totalkapasiteten på behandlingsmaskinene, figur 4.2. Det gjennomsnittlige antallet fraksjoner pr. kurativ behandlingsserie ved prostatakreft er pr. i dag i regionen om lag 33. En reduksjon i det gjennomsnittlige fraksjonstallet til 25 ville redusere det totale LAE-behovet med om lag 5 % (1,5 LAE). Konsekvens for endring av estimert kapasitetsbehov i HSØ i 2032: - 5 % (1,5 LAE) 4.6 Total usikkerhet i 2032 Det er stor usikkerhet knyttet til å anslå medisinsk praksis 15 år fram i tid, og det er en rekke faktorer som kan påvirke kapasitetsbehovet i et slikt tidsperspektiv. Her har vi derfor valgt å skille mellom 1. Usikkerhet i framskrivingen av befolkningsveksten, og 2. Endringer kreftrisiko (insidensrate), relativ endring i bruk av stråleterapi, samt endring av fraksjoneringsmønstre 19
I begge grupper vil usikkerheten og de ulike endringene kunne trekke behovsestimatet i samme retning, eller de de kan utligne hverandre, slik at effekten på behovsestimatet blir lite. F.eks. vil økt insidensrate for brystkreft dra kapasitetsbehovet opp, mens økt hypofraksjonering drar kapasitetsbehovet ned. Sannsynligheten for de enkelte endringene i gruppe 2 vil også variere mellom faktorene. Det er ikke mulig å gi sikre svar på disse sammenhengene lang tid i forkant, men vi kan gjøre noen betraktninger: Gruppe 1 Dersom vi forutsetter at befolkningsveksten framover vil ligge mellom framskrivingene for hhv. lav og høy nasjonal vekst, vil maksimalt avvik fra vårt kapasitetsanslag være ± 1,2 LAE i hele HSØ i 2032. I denne gruppen kan vi også legge usikkerheten i nivået for framtidig bruk av stråleterapi, dvs. eventuelt avvik fra 48 % av insidensen. Denne usikkerheten bidrar med ± 0,6 LAE pr. prosentpoeng avvik fra 48 %, HSØ sett under ett. Gruppe 2 Vi har pekt på seks forhold av betydning som hver drar kapasitetsbehovet i én retning, dersom de inntrer. Disse er mindre produksjonsøkning (fm/lae) enn forventet (+1,7 %/0,5 LAE) økt insidens for brystkreft (+ 2 %/0,6 LAE) økt relativ bruk av stråleterapi for prostata (+ 4 %/1,2 LAE) redusert relativ bruk av postoperativ stråleterapi for brystkreft (-4 %/1,2 LAE) ikke økt bruk av hypofraksjonering for skjelettmetastaser (+ 3 %/0,9 LAE) økt bruk av hypofraksjonering for prostata (-5 %/1,5 LAE) 4.6.1 Total usikkerhet oppsummert Basisframskrivningene forutsetter en økning i behandlingsserier pr. insidens fra et gjennomsnitt på 41 % i HSØ opp til 48 % i alle fylker, en økning i insidens basert på endring i folketall og alderssammensetning og en stabil kreftrisiko pr. aldersgruppe. Gruppe 1 og 2 ovenfor oppsummerer forenklet vurderingene av mulige endringer vi ser som kan gi grunnlag for å justere LAE-behovet sammenliknet med basisframskrivningene. Endring i kreftrisiko i pasientgruppene antas å ha liten betydning for LAE-behovet. Endringer i medisinsk praksis som kan få konsekvens for endring i stråleterapibehovet kan slå begge veier, med ± 4 % (1,2 LAE). Endring i antall frammøter pr. serie synes mer entydig å peke i retning av en reduksjon i LAEbehovet, anslagvis en reduksjon på mellom 2 og 5 % (0,6-1,5 LAE). Disse forholdene er summert opp i tabell 4.1. 20
Tabell 4.1 Estimert, maksimal konsekvens for kapasitetsbehovet i hele HSØ som følge av usikkerheter i analyse mindre effektivitetsøkning enn forventet endringer i insidens endringer i medisinsk praksis Estimert maksimal endring i kapasitetsbehov i HSØ [LAE] Usikkerhet i befolkningsframskriving Avvik i produksjonskapasitet fra normen (FL) Endring i kreftrisiko for brystkreft ± 1,2 LAE ± 0,5 LAE pr. 100 frammøter/lae avvik fra normen + 0,6 LAE Avvik fra 48 % bruk av stråleterapi ± 0,5 LAE pr. prosentpoeng avvik fra 48 % Endring i medisinsk praksis - prostatakreft Endring i medisinsk praksis - brystkreft Ingen endring i fraksjonering for skjelettmetastaser Endring i fraksjonering for prostatakreft + 1,2 LAE - 1,2 LAE + 0,9 LAE - 1,5 LAE 5 Diskusjon og oppsummering 5.1 2017-rapport vs. 2014-rapport Det er en viss forskjell på framskrivingene i 2014-rapporten og foreliggende rapport (2017- rapporten), figur 5.1. Befolkningsframskrivingen i 2017 viser en litt mindre befolkningsøkning enn i 2014, hvor det f.eks. i 2027 er 2,0 % lavere framskriving. Insidensframskrivingen i 2017 er likevel noe høyere, 2,6 % høyere i 2027. Figur 5.1 Befolknings- og insidensframskriving i 2014- og 2017-rapporten 21
Til tross for den litt høyere insidensen i 2017-rapporten har vi estimert et lavere kapasitetsbehov framover enn vi hadde i 2014-rapporten, figur 5.2. Vi forventer nå et behov på 25,4 LAE i HSØ i 2027, mot 28,8 LAE i 2014-rapporten, dvs. 3,4 LAE mindre. I 2014-analysen benyttet vi en enklere beregningsmodell, der kapasitetsbehovet ble beregnet på grunnlag av antall behandlingsserier pr. LAE, bs/lae. Denne normen ble satt til 315 bs/lae for OUS og 400 bs/lae for desentraliserte senter. I 2017-analysen har vi delt denne parameteren opp i de to parameterne FL og FB, tabell 2.2, og brukt mer "offensive" verdier. Omregnet til 2014-tall gir dette 387 bs/lae for OUS, og 450 bs/lae for desentraliserte senter. Benytter vi disse verdiene og i tillegg korrigerer for 2,7 % høyere insidensframskriving i 2017, får vi en forskjell på 1,2 % mellom de to rapportene. I 2014-rapporten regnet vi ellers med at SSK skulle behandle 89 % av egne pasienter, og Innlandet 70 %. I 2017-rapporten sidestiller vi disse med øvrige sykehusområder utenom OUS, slik at alle behandler 80 % av egne pasienter. Dette gir ikke utslag på totalbehovet i HSØ, men gir en endring sykehusområdene i mellom. Det er også en forskjell ved at Groruddalen og Vestby er inkludert i Ahus i 2014, mens disse er lagt til hhv. OUS og Østfold i 2017. Endelig må vi nevne at 2017-analysen er basert på en alders- og befolkningskorrigert insidensfordeling mellom sykehusområdene, mens den bare var befolkningskorrigert i 2014-analysen. Dette gir en riktigere fordeling av kapasitetsbehov mellom sykehusområdene i 2017-rapporten. Figur 5.2 Framskrevet kapasitetsbehov i 2027 i 2014- og 2017-analysene, med gitte, ulike forutsetninger. Det er samme data i de to diagrammene, men ulik oppløsning langs y-aksen. 5.2 Usikkerheter Vi har gjort en gjennomgang av usikkerheten i analysene i kapittel 4, hvor vi har angitt en forventet kapasitetsendring i 2032 for hver enkelt usikkerhet og praksisendring vi i dag ser for oss kan inntre, tabell 4.1. Sannsynligheten for de ulike endringen er imidlertid ikke mulig å anslå sikkert 15 år fram i tid, og arbeidsgruppen kan ikke gi noen anbefaling om å avvike fra de gitte behovsestimatene i tabell 3.3. Usikkerhetene fram i tid kan endre kapasitetsbehovene i begge retninger. 5.3 Framdrift i utbygging av ny kapasitet HSØ har i dag en behandlingskapasitet på 23 LAE, representert ved to linacer hver ved hhv. SSK og SIG, og 17 linacer og tre kveldsskift ved OUS. Med dagens maskinbestykning kan OUS øke med ytterligere ett permanent kveldsskift, slik at totalkapasiteten i HSØ blir 23,7 LAE. I en situasjon med samme produksjonskapasitet i OUS som i dag, dvs. ca. 5 500 frammøter/lae, vil behovet i HSØ 22