Reseptfrie smertestillende midler Harald Chr. Langaas, cand.pharm, MPH Leder, RELIS Midt-Norge Reseptfrie smertestillende midler Paracetamol NSAIDs Perorale Topikale Annet Kombinasjonsmidler Fenazon Analgetika endringer i forbruk Tromsø-undersøkelsen (Tromsø 5 2002 og Tromsø 6 2008): Total bruk av analgetika siste fire uker Kvinner: 54% (2002) til 60% (2008) Menn: 29% (2002) til 37% (2008) Kun OTC siste fire uker Kvinner: 37% (2002) til 43% (2008) Menn: 21% (2002) til 27% (2008) Kun bruk av Rx siste fire uker har gått ned Samtidig bruk OTC + Rx noe opp Samuelsen PJ et al. 2015 Paracetamol Paracetamol er førstevalg ved smertebehandling! God analgetisk effekt ved de fleste smertetyper God antipyretisk effekt Lite bivirkninger ved anbefalt bruk - Men toksisk potensial ved høyere doser Lavt interaksjonspotensial Kan kombineres med de fleste sykdommer og legemidler Ingen tilvenningsfare eller seponeringsproblematikk «Trygt» ved graviditet og amming Hvem skal ikke ha paracetamol? Eneste kontraindikasjon er akutt hepatitt Kan benyttes ved mononukleose Kan benyttes ved nedsatt nyrefunksjon Dosejustering ved nyresvikt Paracetamol til barn Paracetamol er førstevalg ved smerter, også til barn Barn tåler paracetamol like godt som voksne Adekvat dose og doseringshyppighet er nødvendig for optimal effekt Dose og doseringshyppighet må tilpasses alder og vekt Halveringstiden synker med stigende alder Nyfødte: 3-7 timer Spedbarn: ca 4 timer Ungdom og voksne: 2-3 timer Barn under ett år bør vurderes av lege før behandling 1
Paracetamol rektal administrasjon Dosering av paracetamol rektalt til barn Rektal administrering gir uforutsigbar og ofte varierende absorbsjon Langsommere absorbsjon enn peroralt De minste barna har lik biotilgjengelighet oralt og rektalt Hos større barn er biotilgjengeligheten rektalt i gjennomsnitt halvparten av oralt Biotilgjengeligheten kan være både høyere og lavere enn peroralt Større individuell variasjon Absorbsjon rektalt er langsommere enn peroralt Sen innsettende effekt ved akutte smerter Mindre problematisk ved gjentatt dosering dersom doseringsintervall tilpasses Felleskatalogen / SPC Pinex/Paracet: 15 mg/kg x 3 det vil si 45 mg/kg/døgn Maksimalt 60-75 mg/kg/døgn Pediatriveilederen (Norsk barnelegeforening) For barn >3 måneder anbefales 80 mg/kg/døgn (20 mg/kg x 4) rektalt både ved feber og ved smerter (inntil 1 uke) Barn under 3 måneder skal ha paracetamol sjeldnere på grunn av langsom eliminasjon og fare for akkumulasjon. Tre døgndoser er ikke tilstrekkelig til døgnkontinuerlig smertelindring eller febersenking! Dosering av paracetamol til barn Ved enkelte indikasjoner er det behov for høye doser paracetamol Postoperativt Akutt ørebetennelse Barn i de øverste delene av vektintervallene for dosering er i reell fare for underdosering! Nødvendig å bruke andre kilder enn Felleskatalogen Det bør gis lavere doser peroralt enn rektalt (unntatt spedbarn) (Smelte)tabletter, mikstur eller granulat bør velges om mulig Brusetabletter kan være alternativ ved behov for rask effekt. Kan anbefales til barn fra 3 års alder (1/2 brusetablett) Sikkerhet ved bruk av paracetamol Enkelte observasjonsstudier har sådd tvil om sikkerheten ved bruk av paracetamol Økt risiko for GI og kardiovaskulære bivirkninger ved langvarig bruk? Økt risiko for astma og psykomotoriske forstyrrelser hos barn ved langvarig bruk under graviditet? Observasjonsstudier kan ikke påvise kausalitet Resultatene fra studiene skyldes trolig konfunderende faktorer Studiene er likevel en nyttig påminnelse om at legemidler kun skal brukes når det er nødvendig, og da i lavest mulige dose og over kortest mulig tid! Spesielt er dette prinsippet viktig under graviditet! Paracetamol + koffein (ParacetDuo ) Cochrane (2014): - Tillegg av 100-130 mg koffein gir noe bedre smertestillende effekt enn paracetamol eller ibuprofen gitt alene 5-10% flere oppnår god smertelindring NNT: 14 Betydelig usikkerhet om effekt og sikkerhet Raskere absorbsjon? Økt risiko for medikamentutløst hodepine og overforbruk? Betydning av samtidig kaffeinntak? Paracetamol + koffein (ParacetDuo ) 1 tablett ParacetDuo inneholder 500 mg paracetamol og 65 mg koffein 2 tabletter er nødvendig for å få en koffeinmengde som er dokumentert effektiv Som tilsvarer en kopp kaffe 1 av 14 kan forventes å få bedre effekt enn av paracetamol alene Altså liten nytte av å gi koffein som tillegg til paracetamol! 2
Paracetamol + ASA + koffein (Paralen ) Paralen (Sanofi-Aventis) (2014) 250 mg paracetamol 250 mg acetylsalisylsyre 50 mg koffein Godkjent til voksne og barn over 12 år 2 tabletter nødvendig for å få tilstrekkelige mengder paracetamol og koffein God effekt, trolig sammenlignbar med å kombinere paracetamol og ibuprofen Paracetamol + ASA + koffein (Paralen ) Acetylsalisylsyre er ikke anbefalt på grunn av bivirkninger Gastrointestinale (hyppige) inkl. blødninger Nyrefunksjon Hypersensitivitesreaksjoner Bedre å bruke paracetamol alene, eventuelt med tillegg av ibuprofen Altså begrenset nytte av å gi acetylsalisylsyre og koffein som tillegg til paracetamol! Panodil Zapp Panodil Zapp - farmakokinetikk Paracetamol 500 mg + Natriumhydrogenkarbonat 630 mg Anbefalt inntak er to tabletter i en dose Antatt effekt av NaHCO3: Raskere oppløsning av tablett Stimulering av ventrikkeltømming grunnet forhøyet ph Biotilgjengeligheten er lik vanlige tabletter Farmakokinetikken kan sammenlignes med brusetabletter Inntak 2 timer etter standardisert måltid Ibanez et al 2006 Panodil Zapp Panodil Zapp gir raskere innsettende effekt enn vanlige paracetamol tabletter Sammenlignbar med brusetabletter Er forskjellen i tid klinisk relevant? Det forventes ingen bivirkninger av natron-komponenten Hver tablett inneholder 173 mg Natrium Panodil Zapp kan være et godt alternativ for rask analgetisk effekt Ved eventuell gjentatt dosering bør vanlige paracetamol-tabletter benyttes NSAIDS i håndkjøp Ibuprofen (fra 1 år) Diklofenak (fra 14 år) Naproksen Indikasjon: menstruasjonssmerter Topikale geléer Ibuprofen Indikasjon: forstuing og forstrekking Diklofenak Indikasjon: artrose, forstuing og forstrekking 3
NSAIDs - bivirkninger Alle NSAIDs reduserer nyrefunksjonen Forstyrrer nyrenes egenregulering Redusert blodgjennomstrømming og redusert GFR Væskeretensjon og økt blodtrykk Risiko for nyresvikt og hjertesvikt COX-selektivitet Høy grad av COX-2-hemming gir risiko for hjerte- og karsykdom Høy grad av COX-1-hemming gir økt risiko for gastrointestinale bivirkninger MEN: Også selektive COX-2-hemmer dobler risikoen! Diklofenak er relativt selektiv for COX2 Selektivitet på linje med celecoxib (Celebra) Bivirkningsprofil som andre COX-2-hemmere Økt risiko for kardiovaskulære bivirkninger Lavere risiko for GI-bivirkninger enn mindre selektive NSAIDs Januar 2015 Diklofenak fjernes fra OTC i Storbritannia med 48 timers varsel Diklofenak kan nå kun selges etter resept i UK Etter: Lancet 2013; 382 (9894): 769-79 Bruk av diklofenak og andre COX-2-hemmere gir en økning i alvorlige kardiovaskulære hendelser på 30-40 % Risikoen oppstår trolig allerede etter første dose Ibuprofen i reseptfrie doser (1200 1600 mg/d) gir sannsynligvis ingen økning i kardiovaskulær risiko Ibuprofen i høye doser (2000 2400 mg/d) gir høyere kardiovaskulær risiko Naproksen er det NSAID med lavest kardiovaskulær risiko Svært begrenset indikasjon i håndkjøp NB! Høyere GI-risiko NSAIDs - Interaksjoner Hovedsakelig farmakodynamiske interaksjoner samme for alle ACE-hemmere, Angiotensin-II-antagonister og diuretika kan gi akutt nyresvikt NSAIDs reduserer effekten av alle blodtrykksenkende midler Kombinasjon med blodfortynnende (inkl. lavdose ASA og SSRI) kan gi blødninger eller forverring av blødninger Kombinasjon med kortikosteroider gir økt risiko for gastrointestinale komplikasjoner, væske- og elektrolyttforstyrrelser Utskillelsen av litium og metotreksat reduseres, forgiftningsfaren øker 4
Ibuprofen til barn Negativ påvirkning av nyrefunksjon OBS! ved dehydrering etter feber og diaré Gastrointestinale bivirkninger av NSAIDs er sjeldne hos barn Ibuprofen tolereres vanligvis godt OBS! ved sykehistorie Hypersensitivitetsreaksjoner Spesielt ved astma og allergi Økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner kan ikke utelukkes Ibuprofen bør kun gis dersom paracetamol i tilstrekkelige doser ikke gir tilstrekkelig effekt Barn under ett år skal alltid vurderes av lege for behandling NSAIDs til eldre Antall sykehusinnleggelser på grunn av mageblødninger i forhold til alder Risikoen ved bruk av NSAIDs øker raskt ved økende alder Dette gjelder alle de vanlige NSAIDs-bivirkningene NSAIDs til eldre = risiko! Nordeng, Spigset: Legemidler og bruken av dem Topikale NSAID-geléer Topikale NSAIDs har effekt på linje med perorale NSAIDs ved overflatiske bløtdelsskader eller smerter i hudnære ledd Fingre, knær, ankler Langt mindre risiko for alvorlige bivirkninger Lite risiko for alvorlige bivirkninger ved bruk av topikal ibuprofen eller diklofenak Fototoksiske reaksjoner gjelder hovedsakelig ketoprofen NB! Geléer har ikke overlappende indikasjom med tabletter ved salg uten resept NSAIDs i håndkjøp Hva gjør vi? Forbruket av NSAIDs totalt bør reduseres også OTC Eldre pasienter bør frarådes kjøpt av NSAIDs i håndkjøp! Ibuprofen bør anbefales ved behov for NSAIDs Naproksen ved menstruasjonssmerter Diklofenak bør ikke anbefales til noen Tilgjengelighet i håndkjøp bør revurderes Topikale geléer har indikasjon ved artrose, forstuing og forstrekking Tabletter har ikke disse indikasjonene ved reseptfri bruk! Fenazon Dårlig dokumentert og dårlig forstått virkemekanisme Lite brukt internasjonalt Analgetisk, antipyretisk effekt Lang virketid halveringstid ~11 timer Lite kjente bivirkninger Gir ikke ventrikkelirritasjon Øker ikke blødningstendensen Virker å ha høy tendens til utvikling av medikamentutløst hodepine spesielt i kombinasjon med koffein Oppsummering Reseptfrie smertestillende midler er kun beregnet til kortvarig bruk Kroniske smerter skal alltid vurderes av lege Paracetamol er førstevalg Begrenset nytte av kombinasjonsmidler Brusetabletter eller Panodil Zapp gir raskest innsettende effekt Forbruket av NSAIDs bør begrenses også OTC Spesielt peroralt diklofenak bør unngås Spesielt eldre bør unngå NSAIDs også de reseptfrie! Topikale NSAIDs er et godt alternativ for mange 5