Omfang og utvikling av det selvbetalende

SINTEF A15248 RAPPORT Omfang og utvikling av det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester i Norge Silje L. Kaspersen og Birgitte Kalseth SINTEF Helsetjenesteforskning Mars 2010

Forord I januar og februar 2010 har debatten om lange ventelister og rutinesvikt i oppfølgingen av pasienter i det offentlige helsevesenet preget mediebildet innenriks. I TV-debattene, artiklene og kronikkene som foreligger på temaet, har det samtidig kommet fram at et marked for selvbetalte private spesialisthelsetjenester er i vekst. Stadig flere nordmenn får dekket utredning og behandling i privat spesialisthelsetjeneste gjennom behandlingsforsikringer som oftest betalt av arbeidsgiver. Andre, som ikke er forsikret, men ønsker rask behandling, eller ønsker en type behandling som ikke dekkes av det offentlige helsevesenet/behandlingsforsikringer, betaler for helsetjenestene direkte over disk. Denne rapporten omhandler nettopp utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester, og sjelden har temaet for prosjektarbeid føltes mer relevant. Rapporten er utarbeidet på bestilling fra arbeidsgiverforeningen Spekter. Spekter representerer blant annet de fire regionale helseforetakene (RHF), alle helseforetakene og flere av de private aktørene som tilbyr spesialisthelsetjenester i Norge. Organisasjonen skal dermed ivareta interessene til både offentlig og privat helsesektor, og ønsker å bidra til å sette søkelys på samspillet mellom disse to sektorene. I denne forbindelse har Spekter gitt SINTEF i oppdrag å lage et faktagrunnlag som ser spesielt på utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester. Det finnes fra før svært få norske publikasjoner på dette temaet, og arbeidet har i så måte vært av eksplorerende art. Rapporten er utarbeidet av SINTEF uavhengig av Spekter både hva gjelder innhold, vurderinger og konklusjoner. Det er imidlertid mange som fortjener takk for bidrag og konstruktive innspill i arbeidet med rapporten. Vi ønsker først og fremst å takke våre 10 informanter fra private sykehus og lab./røntgeninstitutt, samt forsikringsbransjen - som tok seg tid til å dele sine erfaringer på temaet gjennom å la seg intervjue. Landsforeningen for private sykehus (Prisy) og Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon (RiFo) skal ha takk for å ha oppfordret sine medlemmer til å delta i spørreundersøkelsen vår. Videre takker vi for konstruktive innspill fra deltakere både under og etter Spekters seminar om det selvbetalende markedet som fant sted i Oslo 2. februar 2010. En stor takk også til oppdragsgiver Spekter ved Svend H. Dahl og hans kollegaer for å ha vist forståelse for at rapportinnlevering måtte utsettes noe da opprinnelig prosjektleder ironisk nok ble innlagt på sykehus midt i prosjektperioden. Det ble helsetjenesteforskning på metanivå. Trondheim, Mars 2010 Silje L. Kaspersen og Birgitte Kalseth Prosjektledere 3

Innholdsfortegnelse Forord... 3 Innholdsfortegnelse... 5 Tabelloversikt... 8 Hovedresultater i rapporten... 11 1 Innledning... 15 1.1 Bakgrunn for oppdraget... 15 1.1.1 Introduksjon til spesialisthelsetjenesten i Norge... 15 1.2 Definisjoner og avgrensninger i rapporten... 22 1.3 Mål og problemstillinger... 23 1.4 Oppbygging av rapporten... 23 2 Metode... 25 2.1 Gjennomgang av litteratur og tilgjengelige datakilder... 25 2.2 Spørreskjemaundersøkelse blant ledere av private sykehus og lab./ røntgenvirksomhet... 25 2.2.1 Utvalg og prosedyre... 25 2.2.2 Respons... 26 2.2.3 Framstilling av data/analyser... 27 2.3 Intervju med ledere av privat kommersiell spesialisthelsetjeneste... 27 3 Datakilder til det selvbetalende markedet... 29 3.1 Selvbetalende pasienter i offentlig tilgjengelig statistikk... 29 5

3.1.1 Statistikk på behandlingsforsikring i Sverige og Danmark... 34 3.1.2 Total oversikt antall behandlingsforsikrede i Norge, Sverige og Danmark... 35 3.2 Gjeldende priser for selvbetalende pasienter per januar 2010... 36 3.3 Privat finansiering av helsetjenester i Norge utenlandske datakilder... 36 4 Det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester i Norge hva sier litteraturen?... 41 4.1 Introduksjon... 41 4.2 Befolkningens ønsker og forventinger til helse(vesenet)... 42 4.3 Det private selvbetalende markedet de som betaler over disk... 44 4.3.1 Dårlig datagrunnlag gir lite empiri... 44 4.4 Behandlingsforsikringsmarkedet... 46 4.4.1 Omfang og utvikling... 46 4.4.2 Norge... 46 4.4.3 Danmark og Sverige... 50 4.4.4 EU... 52 4.5 Selvbetalt kjøp av helsetjenester i Storbritannia... 52 5 Resultater fra spørreskjemaundersøkelse... 55 5.1 Utvalg og framstilling av data... 55 5.2 Aktivitetsprofil og finansiering... 56 5.3 Utvikling i omsetning totalt og andel av omsetning basert på privat finansiering... 57 5.3.1 Beregning av utvikling totalt for alle virksomheter... 59 5.3.2 Kun virksomheter med sykehus... 60 5.3.3 Kun røntgeninstitutter... 62 5.4 Vurderingsspørsmål til respondentene... 63 6 Resultater fra intervju med ledere i privat kommersiell spesialisthelsetjeneste og forsikringsbransjen... 65 6.1 Introduksjon... 65 6

6.2 Intervju med fem ledere i privat kommersiell spesialisthelse tjeneste... 66 6.3 Intervju med fem ledere i virksomheter som tilbyr private behandlingsforsikringer 71 7 Økt selvbetaling mulige årsaker og virkninger... 79 7.1 Kort oppsummering av funn om utviklingen i det selvbetalende markedet... 79 7.2 Forhold som påvirker tilbud og etterspørsel i det private kommersielle markedet... 80 7.3 Mulige konsekvenser av en vekst i det selvbetalende markedet... 83 7.4 Avslutning... 87 Litteraturliste... 89 Vedlegg 1... 93 Spørreskjema til privat spesialisthelsetjeneste... 93 Vedlegg 2... 95 Skjematisk framstilling av(offentlig) pasientforløp... 95 Priseksempler for selvbetalende pasienter... 95 Skjematisk framstilling av(offentlig) pasientforløp... 96 Priseksempel for selvbetalende pasienter - radiologi... 97 Priseksempel for selvbetalende pasienter laboratorievirksomhet... 98 Priseksempel for selvbetalende pasienter privat sykehus - kirurgi... 99 Priseksempel for selvbetalende pasienter privat sykehus ass. befruktning... 103 Priseksempel for selvbetalende pasienter privat sykehus overvektskirurgi... 104 Vedlegg 3... 105 Vedleggstabeller til kapittel 5.2... 105 7

Tabelloversikt Tabell 2.1 Tabell 3.1 Tabell 3.2 Tabell 3.3 Oversikt over utvalget privat kommersielle virksomheter som fikk tilsendt spørreundersøkelsen. Landsforeningen for private sykehus (Prisy), Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon (RiFo) samt laboratorievirksomhet.. 26 Inntekter fra selvbetalende pasienter hos privat kommersielle aktører som leverte skjema 39 for regnskapsårene 2004-2008. Prosentvis nominell og reell endring. Inntekter uttrykt i hele tusen kroner... 30 Behandlingsforsikringer i Norge. Kollektive og individuelle avtaler, prosentvis vekst fra året før, og andel av behandlingsforsikringer som gjelder kollektive avtaler. Perioden 2002-2009... 32 Bestandspremier for behandlingsforsikring oppgitt i hele tusen kroner for FNOmedlemmer markedsandeler oppgitt i prosent. Perioden 2007-2009... 33 Tabell 3.4 Antall forsikrede med behandlingsforsikring i Danmark fordelt på bruttopremieinntekter og utgifter, individuelle og kollektive avtaler og erstatningsutgifter fordelt på behandlingsområder. Perioden 2003-2008... 35 Tabell 3.5 Tabell 5.1 Tabell 5.2 Finansieringskomponenter i utgiftene til helsetjenester, OECD-land, 2002. Kilde: OECD Health Data 2004/Bebbe og Padrini (2006)... 38 Har din virksomhet styringsinformasjon/data som gjør at dere kan skille mellom inntekter generert av følgende finansieringskilder (se under). Tabellen viser antall av 14 virksomheter som svarte Ja.... 56 Tilbud virksomhetene tilbyr pasienter behandling for. Hoveddiagnosegrupper. Seks sykehus har besvart spørsmålet.... 106 Tabell 5.3 Finansieringskilde for ulike typer kirurgi ved sykehusene i 2009 (sum = 100 %)... 107 Tabell 5.4 Tabell 5.5 Tabell 5.6 Prosentvis andel (sum = 100 %) av ulike typer finansieringskilde for de ulike typer modalitet i 2009... 108 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens tjenestetilbud som utgjøres av ulike typer laboratorievirksomhet i 2009.... 109 Ta stilling til følgende påstander om utviklingen i det selvbetalende markedet for private spesialisthelse tjenester - med utgangspunkt i erfaringer fra Deres virksomhet. Svaralternativ: Helt uenig, uenig, verken/ eller, enig, helt enig, vet ikke, uaktuelt for oss.... 63 8

Figuroversikt Figur 3.1 Totalt antall forsikrede med privat behandlingsforsikring i Sverige i perioden 2000-2008. Totalt antall forsikrede med privat behandlingsforsikring i Sverige i perioden 2000-2008... 34 Figur 3.2 Antall forsikrede fordelt på individuell og arbeidsgiverbetalt (kollektiv) behandlingsforsikring i Sverige i 2006, 2007 og 2008... 34 Figur 3.3 Antall behandlingsforsikrede i Norge, Sverige og Danmark. Perioden 2003-2009... 36 Figur 3.4 Offentlige og private helseutgifter per capita, OECD-land, 2007... 37 Figur 3.5 Figur 5.1 Figur 5.2 Offentlig og privat finansiering av helsetjenester i prosent av BNP og andel av totale utgifter finansiert av private helseforsikringer, OECD-land, år 2000.... 39 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens behandlingstilbud som utgjøres av ulike typer kirurgi i 2009... 106 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens tjenestetilbud som utgjøres av ulike typer modaliteter i 2009... 108 Figur 5.3 Utvikling i omsetning for 10 private kommersielle virksomheter (5 sykehus, 3 røntgeninstitutt, 2 laboratorievirksomheter). Prosent endring fra 2006.... 57 Figur 5.4 Andel offentlig finansiert del av omsetningen for 12 privatkommersielle virksomheter fra 2005 til 2009.... 58 Figur 5.5 Beregnet andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. Alle virksomheter med rapportert omsetning (5 sykehus, 3 røntgeninstitutt, 3 laboratorievirksomheter).... 59 Figur 5.6 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Beregnet prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009. Alle virksomheter med rapportert omsetning i perioden.... 60 Figur 5.7 Beregnet andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. 5 sykehus med rapportert omsetning.... 61 Figur 5.8 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Estimert prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009. 5 sykehus med rapportert omsetning i perioden.... 61 Figur 5.9 Andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. 3 røntgenvirksomheter med rapportert omsetning.... 62 9

Figur 5.10 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009. 3 røntgenvirksomheter.... 63 Figur 7.1 Utvikling ventetid somatiske fagområder 2002-2008. Kilde NPR... 80 10

Hovedresultater i rapporten Rapporten redegjør for kilder til informasjon om det selvbetalende markedet i Norge, både tilgang til offisiell statistikk og gjennomførte studier på temaet. Det er svært få empiriske studier av det selvbetalende markedet i Norge. De tall som finnes og de få studiene som er gjort er relatert til omfang av forsikrede i det private behandlingsforsikringsmarkedet og sier lite om utløst bruk av forsikringene. Offentlig statistikk som omfatter private aktører publiserer kun den delen av virksomheten som er offentlig finansiert. Tidligere upubliserte tall basert på data fra SSB/SAMDATA og tall fra vår studie er, så langt vi finner, de eneste tallgrunnlagene som kan anslå utvikling i direkte privat betalt behandling og behandling finansiert via behandlingsforsikring innen spesialisthelsetjenesten. I det følgende oppsummeres hovedfunnene i rapporten. Omfang og utvikling av det selvbetalende markedet innen spesialisthelsetjenesten Privatkommersielle virksomheter innen spesialisthelsetjenesten er i stor grad offentlig finansiert Andelen offentlig betalt virksomhet er imidlertid redusert de siste fem år. Mest for private sykehus, men også for radiologivirksomheter. Det private laboratoriemarkedet ser fortsatt ut til å være overveiende offentlig finansiert. Den prosentvise omsetningsveksten i direkte betaling over disk og behandlingsforsikring har vært svært stor de siste årene, både for private sykehus og for røntgeninstituttene. Totalt sett indikerer våre tall at omfanget av privat finansiert behandling ble mer enn fordoblet i perioden 2006 til 2009 (nesten 140 prosent for direkte selvbetaling over disk og i overkant av 110 prosent for privat behandlingsforsikring målt i nominelle kroner). Basert på tall innrapportert til SSB og tall fra vår undersøkelse har vi gjort et svært grovt anslag som tilsier at mellom 350-400 millioner kroner ble omsatt i det selvbetalende markedet innen spesialisthelsetjenesten i 2008 og at dette var steget til mellom 500 og 600 millioner kroner i 2009. Basert på informasjon fra aktørene i markedet har det vært en klar økning i antall privatbetalende som har et reelt alternativ i det offentlige. En klar økning i omfanget av pasienter finansiert av privat behandlingsforsikring vitner også om dette. Utvikling i markedet for privat behandlingsforsikring I 2009 anslås det at cirka 192 000 personer i Norge har privat helseforsikring, størsteparten er kollektive forsikringer gjennom arbeidsgiver (87 prosent). Det anslås å ha vært 50 prosent økning i antall personer med behandlingsforsikringer fra 2007 til 2009. Det har vært en sterk vekst også i Sverige og Danmark. Basert på publiserte tall finner vi at Norge og Sverige hadde omtrent samme omfang av behandlingsforsikring i 2008 målt per 11

1000 innbygger. Danmark hadde imidlertid fem ganger så høy rate som Norge og Sverige. I Danmark antas den eksplosive veksten å skyldes innføring av skattefradrag for arbeidsgiver på forsikringer. Sykehusenes, radiologivirksomhetenes og laboratorievirksomhetenes betraktninger omkring utviklingen i det selvbetalende markedet Lang ventetid på utredning og behandling i den offentlige helsetjenesten anses som en viktig årsak til vekst i det private markedet. Innholdet i avtalene med det offentlige stimulerer også til mer privat betaling. Det er ofte pålegg om å spre aktiviteten utover året, noe som medfører ventetid også hos de private på offentlige henvisninger. Dess mindre forskjell på egenandel ved offentlig henvisning og full privat egenbetaling, dess større sannsynlighet for at pasienten velger å betale selv. Dette gjelder for eksempel enkelte radiologitjenester. Takstreduksjoner for radiologi har stimulert økt egenbetaling ifølge bransjen selv. Sykehusvirksomhetene merker en betydelig økning i omfang av pasienter med behandlingsforsikring. Noen virksomheter sier det særlig er fysikalsk behandling og ortopedi som etterspørres. Noen rapporterer om en økning av behandling av fristbrudd -pasienter pasienter med rett til helsehjelp (prioriterte pasienter) som ikke har fått behandling innen fastsatt dato i det offentlige. Virksomheter som er store på plastikk-kirurgi rapporterer om klar økning i etterspørsel etter brystkirurgi og kosmetisk kirurgi. Det er særlig light -segmentet som har hatt kraftig vekst. For generell plastikk-kirurgi (brystkirurgi inkl rekonstruksjon) er det en oppfatning om at utviklingen har vært mer stabil. De private sykehusene oppfatter seg ofte som et supplement og et korrektiv til det offentlige, mens virksomhetene innen radiologi og laboratorievirksomhet i enda større grad ser på seg selv som en forlenget arm til det offentlige. For radiologivirksomhetene rapporteres det at det særlig er CT og MR som er etterspurt av selvbetalende pasienter (inkl forsikringspasienter). Det er en klar oppfatning blant informantene om at det selvbetalende markedet vil fortsette å vokse og det råder noe usikkerhet rundt utviklingen for offentlig finansiering. Samtlige store sykehus i vår undersøkelse har avtaler med forsikringsselskaper. Aktørene i markedet gir et klart inntrykk av at pasientene forventer høy kvalitet både på behandlingen som utføres og på service og informasjon i forbindelse med behandling. Det er spesielt på det siste punktet de private mener de selv har en stor fordel. Det gis videre et klart inntrykk av at pasienter med behandlingsforsikring i økende grad er bevisste på å bruke forsikringen de har og det er også en økt etterspørsel etter tyngre inngrep Flere av informantene etterlyser en sterkere prioriteringsdebatt i helsetjenesten på bakgrunn av økende forventninger til tilbud. Forsikringsbransjens betraktninger Fire forsikringsselskaper angir at andel forsikrede som tar i bruk forsikringen ligger på mellom 14 og 18 prosent. Ett annet selskap oppgir at de har opp mot 30 prosent bruk av forsikringene. 12

Spredning av kunnskap om forsikringene (jungeltelegrafen) er ifølge bransjen selv en viktig årsak til vekst. Et av de største selskapene angir at fysikalsk behandling, spesialistutredning og billeddiagnostikk og operasjoner er de fire største (i angitt rekkefølge) typer av behandling som etterspørres. Etterspørsel etter psykologtjenester øker klart. De forsikrede etterspør i økende grad tjenester, for både smått og stort. Også forsikringsbransjen merker økt pågang for å få dekket tyngre operasjoner Det hevdes å være systematiske forskjeller i bruken av forsikringen i små og store bedrifter store bedrifter utløser mer bruk. Et større selskap fornyet ikke avtalene med en del større bedrifter fordi det har blitt slik at de mindre bedriftene finansierer høy bruk av forsikring i storbedriftene. En informant framhever at de individuelt forsikrede har relativt god utdannelse, har god økonomi og er bevisste kjøpere. De er gjerne selvstendig næringsdrivende som ikke har råd til å være lenge sykemeldt. I bedriftsmarkedet har det skjedd en endring ved at bedriftene nå i langt større grad forsikrer alle ansatte, mot tidligere såkalt nøkkelpersonell. Det er lite krav om helseattest ved kollektive forsikringer noe som kreves ved individuell forsikring Mange bedrifter ønsker å bruke forsikring som et velferdsgode til de ansatte. Det antas å hindre sykefravær. Prisene på kollektive forsikringer er presset ned og økonomien i mange bedrifter er god. Dette stimulerer til vekst i forsikringsmarkedet. Tvetydige signaler om markedsutviklingen. Prisene er hardt presset og få portvaktmekanismer gjør at det forventes en innstramming av tilgang. Konkurransen kan bli så hard at det ikke lønner seg. En informant mener det bør bli mer samsvar mellom pris og risiko. Mange forventer likevel en vekst i årene som kommer. Forsikringsprodukter som inkluderer forebygging/hms spås å ha et stort vekstpotensiale Årsaker til vekst De få analysene som finnes om det selvbetalende markedet i Norge omhandler privat behandlingsforsikring Basert på informasjon fra aktørene i markedet og tilgjengelig litteratur er økonomi hos både private og bedrifter, tilbud og pris på tjenester, ventetid i det offentlige, og politiske føringer viktige faktorer som påvirker utviklingen i det privatbetalende markedet. Aktører i markedet fremhever at betingelsene som ligger i avtalene mellom de private aktørene og RHF-ene også stimulerer til økt privat finansiering 13

1 Innledning 1.1 Bakgrunn for oppdraget Denne rapporten er utarbeidet på bestilling fra arbeidsgiverorganisasjonen Spekter. Spekter representerer blant annet de fire regionale helseforetakene (RHF), alle helseforetakene og flere av de privat ideelle og privat kommersielle aktørene som tilbyr spesialisthelsetjenester i Norge. Organisasjonen skal dermed ivareta interessene til både offentlig og privat helsesektor, og ønsker å bidra til å sette søkelys på samspillet mellom disse to sektorene. I denne forbindelse har Spekter gitt SINTEF i oppdrag å lage et faktagrunnlag som ser spesielt på utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester. Det refereres til en artikkel i Spekters egen notatserie Spekter orienterer nr. 03/2009: Bruk av private aktører i spesialisthelsetjenesten faglige og politiske dilemmaer (Dahl, 2009) for et innblikk i problemstillinger arbeidsgiverorganisasjonen har diskutert forut for bestillingen av denne rapporten. 1.1.1 Introduksjon til spesialisthelsetjenesten i Norge I det følgende gis en introduksjon til organisering og regulering av spesialisthelsetjenesten i Norge. Dette gjør vi for å etablere et begrepsapparat for resten av rapporten og fordi tolkningen av utviklingen i det selvbetalende markedet for spesialisthelsetjenester vil ha sammenheng med hvordan både offentlig og privat spesialisthelsetjeneste er organisert og styrt. Det er også viktig å ha med seg at de privat kommersielle sykehusene og de private laboratorieog røntgenvirksomhetene driver under ulike vilkår. Nærmere omtale av empiri omhandlende det selvbetalende markedet, samt en diskusjon av årsaker og mulige konsekvenser av utviklingen i det selvbetalende markedet gis i hhv. kapittel 4 og kapittel 7. Kort om spesialisthelsetjenesten i Norge og de privates rolle Spesialisthelsetjenesten reguleres av Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven), der det framgår av 2-1 at Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Da Staten overtok dette ansvaret fra Fylkeskommunen i 2002, fulgte opprettelsen av regionale helseforetak (RHF). RHF-ene skal i følge spesialisthelsetjenesteloven ( 2-1a) sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon herunder sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, (luft)ambulansetjeneste, tverrfaglig spesialisert rusbehandling, transport til undersøkelse/behandling i kommune- og spesialisthelsetjeneste og transport av behandlingspersonell. De fire RHF-ene (Sør-Øst, Vest, Midt-Norge og Nord) som eksisterer per 2010, er eier av egne helseforetak (HF) der ansvarsfordelingen er slik at RHF-et bestiller og 15

HF-ene/privat ideelle/privat kommersielle aktører utfører tjenester slik at RHF-et ivaretar sitt sørge-for -ansvar i henhold til loven. De private aktørene kan enten ha egne driftsavtaler med RHF og/eller HF, eller inngå kortere avtaler om behandling (ofte begrenset til et visst volumeller kostnadstak) Pasientene har sine rettigheter nedfelt i Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven). Lovens formål er å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten ( 1-1). Iht. 2-1 har pasienten rett til øyeblikkelig hjelp, nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten og nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten avgjør om pasienten er en rettighetspasient, og skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at pasient som har en slik rettighet, senest skal få helsehjelp. Denne firsten skal settes til et konkret tidspunkt, som sikrer at behandlingen påbegynnes og fullføres. Slik skal de pasientene som trenger det mest, få behandling i spesialisthelsetjenesten. Alle som henvises til spesialisthelsetjenesten (oftest fra kommunehelsetjeneste/fastlege) har rett til å få sin tilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt (jf. pasientrettighetsloven 2-2). I Folketrygdlovens kapittel 5 er det oppgitt hvilke utgifter i forbindelse med helsehjelp som dekkes av det offentlige. Dersom RHF-et ikke har sørget for nødvendig helsehjelp til en rettighetspasient innen den fastsatte fristen har pasienten rett til å motta nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter utenfor riket, jf. pasientrettighetsloven 2.1, fjerde ledd. Ved fristbrudd kan pasienten henvende seg til NAV Pasientformidling, som da har ansvar for å finne egnet behandlingssted. Pasientformidlingen ved NAV kan benytte offentlig og privat spesialisthelsetjeneste i Norge og i utlandet. I følge 2.1, femte ledd, har rettighetspasienter rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket innen den frist som er fastsatt, dersom RHF-et ikke kan yte helsehjelp fordi det ikke finnes et adekvat tilbud i Norge. Spesialisthelsetjenesten har også et ansvar for at pasienter som ikke har rett på behandling, men lider av mindre alvorlige sykdommer/skader, ivaretas. Det må vurderes (og informeres) om slike pasienter skal få behandling, og når behandling eventuelt skal bli gitt. Andre pasienter prioriteres som oftest etter rettighetspasienter. Pasienter (både rettighetspasienter og andre) har anledning til å klage på rettighetsvurderingen til Helsetilsynet i fylket. Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å velge sykehus fritt iht. pasientrettighetsloven 2-4. Pasienten kan velge både hvor vurdering og behandling skal foregå (unntatt når det gjelder øyeblikkelig hjelp, da kan sykehus velges fritt når ø-hjelp-situasjonen er over), men kan ikke velge behandlingsnivå (f.eks. velge en mer spesialisert behandling) 1. Et sykehus kan imidlertid avvise pasienter fra andre bostedsregioner hvis det må prioritere andre pasienters rett til vurdering og behandling i egen bostedsregion. Fritt sykehusvalg er ment å skulle bidra til utjevning av ventetid og optimalisering av ressursutnyttelsen i den samlede sykehussektoren (også private aktører). Pasienten kan velge behandling i privat spesialisthelsetjeneste dersom det private sykehus/lab./røntgen-tjeneste har avtale om fritt sykehusvalg med RHF-et, og vurdering, behandling og ev. rehabilitering kan foregå på tre ulike sykehus hvis pasienten ønsker det. Selv om pasientrettighetsloven i utgangspunktet gjelder for alle, er det avdekket forskjeller mellom helseregionene i andelen henvisninger som gis rett til nødvendig helsehjelp. Huseby (2006) finner at andelen pasienter tildelt status som rettighetspasient er større blant pasienter i helseregion Midt-Norge og helseregion Vest, enn i tidligere helseregion Sør og Øst. Andelen spriker fra at 91 prosent av pasientene bosatt i helseregion Midt-Norge (1. tertial 2006) til 64 prosent av pasientene bosatt i helseregion Sør ble tildelt rett til nødvendig helsehjelp. Disse 1 Se vedleggskapittel 10.2 for en grafisk framstilling av pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten. 16

variasjonene er interessante i den grad de har en praktisk betydning for prioriteringen av pasienter, og da blir ventetid relevant. Huseby (2006) har derfor også analysert ventetid for pasienter med og uten rett til nødvendig helsehjelp. Hun finner at ved utgangen av 2005 hadde pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp en gjennomsnittlig ventetid på 24 dager mer enn pasienter som var tildelt en slik rett. Tendensen var den samme når det gjaldt avviklede henvisninger i alle helseregionene på dette tidspunktet. Videre viste analysene at ventetiden for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp har vært relativt stabil fra 2002 til 2006, mens ventetiden for pasienter uten slik rett har vist større variasjon over tid. Tatt i betraktning at pasientrettighetslovens formål er å sikre pasienter lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet..., er det viktig å få avdekket mulige årsaker til variasjoner i tildeling av rett til nødvendig helsehjelp, men en slik diskusjon vurderer vi å ligge utenfor rammene til denne rapporten (se for øvrig Huseby, 2006). Elementene beskrevet over (spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven, fritt sykehusvalg m.m.) innebærer at helsetjenester blir en knapp ressurs som skal forvaltes best mulig med tanke på likhet, rettferdighet og effektivitet - der pasienter nødvendigvis må prioriteres i en viss rekkefølge (Norheim og Bringedal, 2001). Én konsekvens av prioriteringer med påfølgende ventelister/kø og frister i det offentlige helsevesen, er at det oppstår et marked for privat kommersielle spesialisthelsetjenester som tilbyr sine tjenester til RHF-ene - og andre som måtte ha et behov for/ønske om å betale for å få utført spesialisthelsetjenester. Pasientenes verdsetting av tid blir et viktig element i så måte. Privatkommersielle sykehus I følge Midttun (2007) ble det første private kommersielle sykehuset i Norge, Ringsenteret (senere Volvat), etablert i 1985. Fem år senere, i 1990, var det fortsatt bare to offentlig godkjente private kommersielle sykehus i Norge, og det skulle gå ytterligere et tiår før denne type virksomhet bredte mer om seg. Privat kommersiell virksomhet økte nemlig kraftig i omfang i årene rett etter sykehusreformen i 2002 (Sosial- og helsedepartementet, 2001) en reform som var inspirert av New Public Management-tenkning med fokus på markedsorientering, effektivisering, brukermedvirkning og rolleavklaring (f.eks. gjennom bestiller-utfører-modeller). Økningen i privat kommersiell virksomhet i denne perioden er bl.a. dokumentert i SINTEFs årlige SAMDATA-publikasjoner, som viser at antallet godkjente private kommersielle sykehus økte fra 6 i 2001 til 28 i 2004. Dette førte naturlig nok med seg en økning i forbruket av private spesialisthelsetjenester: I perioden 1999-2004 økte for eksempel andelen elektive operasjoner (særlig i form av dagkirurgi) utført ved private kommersielle institusjoner fra ca. én prosent til 11 prosent av det totale antallet elektive inngrep utført i Norge (Midttun, 2007). Empirien så langt viser at de politiske signalene fra myndighetene ser ut til å påvirke omfanget av privat virksomhet i norsk helsesektor. Den borgelig-konservative regjeringen (Bondevik II), som satt fra 2001 til 2005, var grunnleggende positiv til bruk av private aktører i helsesektoren. Private aktører ble i denne perioden brukt for å håndtere lange ventelister og overbelegg ved offentlige sykehus. Skiftet til en sosialdemokratisk sentrumsregjering (Stoltenberg I, jf. Soria Moria I, 2005) i 2005 førte imidlertid med seg en begrensning av innslaget av private kommersielle aktører. Allerede året etter, fra 2005 til 2006, viser SAMDATA-tall at nedgangen i bruken av private kommersielle sykehus var på 114 millioner 2006-kroner (Solstad m.fl., 2007). I 2008 var antallet private kommersielle sykehus som rapporterte data til Norsk pasientregister redusert til 19 (Midttun (red.), 2009). Det kan dermed tyde på at omfanget av privat kommersielle sykehustjenester fortsatt ikke har etablert seg på et stabilt nivå, og at det svinger med ventelister, tilgjengelighet til offentlige sykehus og politiske føringer. 17

I Soria Moria 2 politisk plattform 2009-2013 for Stoltenberg II-regjeringen, åpnes det imidlertid nå noe mer opp for bruk av private aktører som nyttige samarbeidspartnere : For å sikre et godt helsetilbud til alle må vi ha en sterk offentlig helsetjeneste der sykehusene i det vesentlige er eid og drevet av det offentlige, med private virksomheter og avtalespesialister som nyttige samarbeidspartnere. Regjeringen vil at sykehus eid og drevet av frivillige organisasjoner skal sikres gode vilkår gjennom avtaler med det offentlige. Soria Moria 2, s. 39 Samtidig, i Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47 (2008-2009)) - utgått fra det samme Helseog omsorgsdepartementet i 2009 er bruken av private aktører knapt nevnt. I kapittel 10.2.4 i Samhandlingsreformen går det eksplisitt fram at omfang og karakter av helseforetakenes bruk av private leverandører ikke er et eget tema i Samhandlingsreformen: Derimot vil de rammebetingelser som settes for de private aktørenes medvirkning påvirke samhandlinger med andre aktører i helsetjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet har hatt dialog med private aktørers organisasjoner og mottatt innspill med synspunkter på rammebetingelser og forslag til tiltak. Noen av innspillende som er gitt i denne dialogen er: Oppdragsgiver bør i større grad tilstrebe avtaleperioder som ligger tett opp til normal avskrivningstid som private leverandører foretar. Høyt faglig kompetansenivå oppnås best ved at de regionale helseforetakene kjøper hele spekter av tjenestene i stedet for fragmenterte anskaffelser. Tidlig avklaring av neste avtaleperiode, og signering i god tid før neste periode. Avtalene med de regionale helseforetakene bør være så vidtfavnende og langsiktige, at privat virksomhet kan utvikle seg under rammevilkår som ligner de som offentlige aktører har. I det videre utviklingsarbeidet av samarbeids- og avtaleformer mellom foretakene og private aktører vil dialog bli vektlagt. Det vil her settes søkelys på hva som også bør være gode avtaleformer, vurdert i et samhandlingsperspektiv. (St.meld. nr. 47 (2008-2009)) Et søk på ordet privat i budsjettproposisjonen for 2010, lagt fram av helse- og omsorgsdepartementet (2009), gir blant annet treff i forhold til at Norske Helsenett SF skal være pådriver for elektronisk samhandling mellom offentlige og private aktører i helse- og sosialsektoren. Ellers nevnes de private aktørene som viktige bidragsytere innenfor rusfeltet og innenfor rehabilitering/opptrening. Det nevnes videre at Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) fra 1. januar 2009 har tatt over ansvaret for pasientskader påført etter behandling i den private helsetjenesten. Privat sektor skal dekke kostnadene til behandling av sakene og eventuell utbetaling av erstatning gjennom årlige tilskudd til NPE. Under overskriften Prioriterte områder for 2010 står dessuten følgende: Til tross for at det tilføres store ressurser til helsetjenester i Norge er det gap mellom etterspørsel etter helsetjenester, medisinske muligheter og tilgjengelige økonomiske og menneskelige ressurser. En aldrende befolkning, et endret sykdomsbilde og større 18

forventninger til helsetjenesten fører til økt etterspørsel, samtidig som teknologisk utvikling og nye, men ofte kostbare medikamenter, gjør at stadig flere kan behandles. De siste årene har både ventetider og antallet som venter på behandling økt noe. Dette til tross for at det har vært en sterk økning i aktiviteten. Departementet vil i oppdragsdokumentene stille krav til at de regionale helseforetakene innenfor de økonomiske rammer de gis iversetter tiltak for å redusere ventetidene til behandling, herunder gjøre bruk av private der dette bidrar til å redusere ventetider på en kostnadseffektiv måte. (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009: Prop. 1 S, s. 110) I oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) til RHF-ene står det for 2010 at RHF-ene innenfor de økonomiske rammer skal iverksette tiltak for å redusere ventetidene til behandling, herunder gjøre bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetider på en kostnadseffektiv måte. Videre står det at avtaler mellom helseforetak og private kommersielle sykehus skal ikke ha et omfang som undergraver pasientgrunnlaget for de små sykehusene (HOD, Oppdragsdokument Helse Sør-Øst 2010). Slik er de gjeldende politiske føringer i skrivende stund, tiden vil vise hvilke effekter de får i praksis. Ventelister og det offentlige helsevesens opptreden overfor de private aktørene vil påvirke det selvbetalende markedet for private helsetjenester både gjennom medieoppslag, pasientenes verdsetting av tid og gjennom de privates kapasitet til å tilby tjenester til privatpersoner/forsikringsselskaper. Årsaker og eventuelle konsekvenser av utviklingen i det selvbetalende markedet omtales nærmere i kapittel 7. Privatkommersiell laboratorie- og radiologivirksomhet Private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt er del av det samlede tilbudet av spesialisthelsetjenester, og omtales i budsjettproposisjonen for 2010 som et supplement og korrektiv til det statlige tilbudet. Offentlig kjøp hos private lab./røntgeninstitutt dekkes etter forskrift gitt av Helsedepartementet med hjemmel i folketrygdloven 5-5 og dekker utgifter til prøver, undersøkelse eller behandling som er omfattet av avtale mellom laboratorie- og røntgenvirksomhet og RHF 2. Det kan også gis trygderefusjon utover de volumbegrensninger som er nedfelt i avtalene, men dette på vilkår om at laboratorieundersøkelser er rekvirert av lege, tannlege eller jordmor og at røntgenundersøkelser er rekvirert av lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut. I årsrapport 2009 fra Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten (BUS) beskrives omleggingen av finansieringssystemet for privat radiologi- og laboratorievirksomhet. Fram til 2005 var det slik at de private instituttene mottok refusjoner fra Rikstrygdeverket, refusjoner fra RHF-ene og i noen grad egenbetaling. I St. meld. Nr. 5 (2003-2004) foreslo regjerningen en gradvis omlegging av finansieringssystemet for disse instituttene på bakgrunn av at det hadde vært en sterk utgiftsvekst på området over lang tid. Endringene som ble vedtatt innført av Stortinget 1. september 2005, innebar (BUS, årsrapport 2009): Halvering av takstene for både offentlige og private aktører, og en overføring av midler til RHF-enes basisbevilgning 2 Se Hagen, Iversen og Kittelsen (2007) for gjennomgang av RHF-enes anbudspraksis for lab./røntgenvirksomhet. 19