Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Internrevisjonsrapport nr.: 05/2009

Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Internrevisjonsrapport nr.: 05/2009 Dato: 26.01.2010

INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 3 2 INNLEDNING... 4 3 FORMÅL OG OMFANG... 4 3.1 Formål med revisjonen... 4 3.2 Bakgrunn... 5 3.3 Omfang og avgrensninger... 5 3.3.1 Revidert enhet... 6 4 METODER... 6 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER... 7 5.1 Styrende dokumenter... 7 5.1.1 Funksjoner som inngår i dokumentkontrollen... 7 5.1.2 Fellesdokumenter for UNN HF... 8 5.1.3 Medisinsk klinikk... 8 5.1.4 Senter for Psykisk helse Sør-Troms... 10 5.1.5 Medisinsk laboratorieavdeling... 10 5.2 Avviksbehandling... 11 5.2.1 Medisinsk klinikk... 11 5.2.2 Senter for Psykisk helse Sør-Troms... 12 5.2.3 Medisinsk laboratorieavdeling... 12 5.3 Tekniske og systemmessige utfordringer... 12 6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER... 13 6.1 Konklusjon i forhold til revisjonens formål... 13 6.2 Anbefalinger... 14 7 VEDLEGG... 15 2 / 14

1 SAMMENDRAG Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) i perioden 11.09. 06.11.2009. Formålet med revisjonen var todelt: A) Å undersøke om formålet med innføring av Docmap i foretaksgruppen er oppnådd, og om systemet benyttes som forutsatt på ulike nivå. B) Å undersøke om foretaksgruppens rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling samsvarer med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og med interne bestemmelser. Utvalgte observasjoner og vurderinger: Eksisterende styrende dokumenter er i stor grad lagt inn i Docmap. Deler av dokumentsamlingen er mangelfullt vedlikeholdt. Internt krav om årlig dokumentrevisjon overholdes ikke. Styrende dokumenter finnes også på intranett/internett utenom Docmap. Disse dokumentene er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Docmap brukes aktivt som oppslagsverk for styrende dokumenter, men noen mener tilgjengeligheten ikke er god nok. Dokumenter med gyldighetsområde UNN HF har ofte samme person som dokumentansvarlig og godkjenner. Dette ser ut til å være personer som har spesiell fagkompetanse (rådgivere) innenfor det aktuelle området, ikke formelle ledere. Det er ulik praksis i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Docmap er innført som det gjeldende avvikssystemet ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Revisjonen avdekket ingen alternative interne meldesystemer i bruk. Ikke alle enheter benytter avvikssystemet som forutsatt til internt forbedringsarbeid. Det er store forskjeller i hvordan ulike profesjoner bruker avvikssystemet. Flere påpekte at avviksmodulen har et krevende brukergrensesnitt. Ikke alle operasjoner som må utføres for å få meldingen registrert og sendt til riktig mottaker er selvforklarende i applikasjonen. Dette, samt andre tekniske/systemmessige utfordringer som er belyst i forbindelse med revisjonen, vil bli oppsummert i samlerapport til Helse Nord RHF. Konklusjon: Docmap benyttes i hovedsak som forutsatt ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Eksisterende styrende dokumenter er i stor grad lagt inn i Docmap, men deler av dokumentsamlingen er mangelfullt vedlikeholdt. Docmaps modul for avviksbehandling er tatt i bruk, men ikke alle enheter benytter avvikssystemet som forutsatt til internt forbedringsarbeid. Helseforetakets rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling på overordnet nivå samsvarer med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Brudd på denne forskriftens bestemmelser forekommer likevel i flere enheter. Anbefalinger: Internrevisjonen anbefaler at Universitetssykehuset Nord-Norge HF iverksetter fem forbedringstiltak basert på rapportens konklusjoner. 3 / 14

2 INNLEDNING Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) i perioden 11.09. 06.11.2009. Revisjonen er gjennomført av Internrevisjonen i Helse Nord RHF, og inngikk som en del av vedtatt revisjonsplan for 2009/2010. Tilsvarende revisjon er gjennomført ved Helgelandssykehuset HF og ved Helse Nord RHF. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble sendt ut 11.09.2009. Åpningsmøte ble avholdt 02.11. (Tromsø) og 04.11.2009 (Harstad). Intervju av 18 personer ansatt ved UNN HF i løpet av uke 45/2009. Se vedlegg 1, Deltakeroversikt. Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i vedlegg 2, Dokumentoversikt. Verifikasjoner/tester. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4, Metoder. Sluttmøte ble avholdt 06.11.2009. 3 FORMÅL OG OMFANG 3.1 Formål med revisjonen Formålet med revisjonen var todelt: A) Å undersøke om formålet med innføring av Docmap i foretaksgruppen er oppnådd, og om systemet benyttes som forutsatt på ulike nivå. I styresak Helse Nord RHF 101-2002 beskrives formålet med innføring av elektronisk kvalitetssystem. Dette kan oppsummeres i følgende punkter: Felles oppbygging av kvalitetssystemet Elektronisk informasjonssystem lett tilgjengelig for den enkelte ansatte Effektivt og systematisk opplegg for avvikshåndtering Konsernbygging B) Å undersøke om foretaksgruppens rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling samsvarer med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og med interne bestemmelser. Følgende kriterier er lagt til grunn for vurderinger og konklusjoner: FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Styresak Helse Nord RHF 101-2002, 12.12.2002, Budsjett 2003 Fellesprosjekter Helse Nord. Se nærmere beskrivelse i pkt. 3.2, Bakgrunn. Oppdragsdokument 2007 og 2009 fra Helse Nord RHF. Interne styringsdokumenter i Universitetssykehuset Nord-Norge HF. 4 / 14

3.2 Bakgrunn Beslutningen om å gjennomføre et fellesprosjekt med sikte på å etablere felles, elektronisk kvalitetssystem for Helse Nord ble fattet av styret for Helse Nord RHF 12.12.2002, sak 101-2002. Formålet med å ta i bruk et elektronisk kvalitetssystem ble i saksgrunnlaget beskrevet slik: Kvalitetssystem beskriver den formelle organisasjonen med styrende dokument, struktur, prosesser, rapporter og avvikssystem. Det skal bidra til konsernbygging gjennom felles oppbygd kvalitetssystem. Det er pålagt med kvalitetssystem og vi ønsker å få på plass elektronisk informasjonssystem i alle helseforetak og alle avdelinger, særlig i de avdelingene som ikke har dette fra før. Hensikten med å ta i bruk et felles elektronisk informasjonssystem er todelt: Å bidra til konsernbygging ved at man gjennom felles oppbygd kvalitetssystem kan kjenne seg igjen fra foretak til foretak og at man kan utveksle prosedyrer og gjennomføre forbedringsarbeid som kommer alle helseforetakene til gode. Å få på plass elektronisk informasjonssystem i alle helseforetak og alle avdelinger, særlig i de avdelingene som ikke har dette fra før. Det er svært stor etterspørsel etter slikt system i daglig drift og til opplæring av nyansatte i våre prosedyrer og rutiner, samt til å få et effektivt system for avvikshåndtering. Fordelene ved å ta i bruk et elektronisk informasjonssystem for kvalitetsarbeid og avvikshåndtering fremgår av foranstående. Det er vanskelig å gi en økonomisk oversikt over fordeler ved et kvalitetssystem. Men fordelene kan illustreres ved at personell som bruker systemet, raskt og enkelt kan finne frem til nødvendige prosedyrer for å gjennomføre en kritisk oppgave, for eksempel en analyse som gjøres i få tilfelle ved en akutt hendelse. Vi får et enkelt, men systematisk opplegg for håndtering av avvik og kan derfor lettere rette opp å forebygge feil. Etter utarbeidelse av kravspesifikasjon og påfølgende anbudsprosess ble det elektroniske systemet Docmap valgt, og kjøpsavtale med ErgoGroup ble undertegnet 10.12.2003. 3.3 Omfang og avgrensninger Gjennom undersøkelsene har revisjonen først og fremst hatt fokus på: Er styrende dokumenter underlagt tilfredsstillende styring og kontroll? Herunder: oppbygging, godkjenningsrutiner, vedlikehold og oppdatering, versjonskontroll og tilgjengelighet. Registreres avvik og oppfølging av slike hendelser på en måte som gjør at dette kan benyttes i forbedringsarbeid? Herunder: meldekultur, hvordan melding registreres, hvem behandler meldingene, gis det tilbakemelding, lukking av avvik. Hvilke erfaringer har man med bruk av Docmap? Herunder: erfaringer med dokumentbehandling og avviksbehandling i Docmap, om Docmap benyttes aktivt som oppslagsverk, samt om/hvordan dette har bidratt til konsernbygging. Revisjonen har i dette prosjektet ikke sett på innholdet i internkontrollsystemet ut over rutiner for dokumentstyring og avviksregistrering/avviksbehandling. 5 / 14

3.3.1 Revidert enhet Revisjonen omfattet på overordnet nivå hele UNN HF. Ved utvelgelse av underliggende enheter har vi bare inkludert helseforetakets virksomhet i Tromsø og Harstad i følgende enheter: Medisinsk klinikk Revisjonen har spesielt sett på følgende enheter innenfor klinikken: o Seksjon Hematologi, Legeavdelingen o Seksjon Hematologi og endokrinologi, Sykepleieravdelingen o Medisinsk avdeling Harstad Senter for Psykisk helse Sør-Troms Medisinsk laboratorieavdeling Revisjonen har spesielt sett på følgende enheter innenfor avdelingen: o Seksjon 3 o Seksjon Harstad Enhetene er valgt ut med sikte på å oppnå bredde i revisjonsgrunnlaget basert på ulikhet i enhetenes fagområde, kultur, størrelse og profesjonssammensetning. 4 METODER Det er gjennomført intervju med til sammen 18 ledere og ansatte ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Se vedlegg 1, Deltakeroversikt. Tilsendt/framlagt dokumentasjon er gjennomgått. Se vedlegg 2, Dokumentoversikt. Følgende verifikasjoner/tester er utført: Test 1: Gjennomgang av dokumentbeskrivelser i Docmap for å undersøke samsvar med interne bestemmelser om godkjenning og vedlikehold. Minst 20 dokumentbeskrivelser er gjennomgått ved hver av de utvalgte enhetene (se pkt.3.3.1), samt overordnet for HF-et. Utvelgelseskriterier: Gyldighetsområde: aktuell enhet (ikke høyere nivå). Utarbeidet i aktuell enhet (ikke nasjonale, regionale dokumenter etc.). Publiseringstidspunkt: 10 første og 10 siste publiserte dokumenter. Følgende dokumenttyper er inkludert: RL, MS, SJ, OL, PR, FB. Følgende dokumenttyper er ekskludert: AV, DS, LF, RP, HB. Test 2: Søk på intranett på forhåndsbestemte søkeord for å undersøke om styrende dokumenter legges ut på Web utenfor Docmap. Følgende søkeord ble benyttet: håndbok, strategi, organisasjonskart og prosedyre. Dersom det enkelte søk ga flere enn 20 treff ble utvalget begrenset til de 20 siste publiseringer. Saksdokumenter/protokoller/referat fra møter/konferanser og offentlig postjournal ble ekskludert. Styrende dokumenter ble identifisert ut fra internrevisors vurdering av dokumentets innhold. 6 / 14

Test 3: Gjennomgang av intranettområdet Viktige rutiner for å undersøke om styrende dokumenter legges ut på Web utenfor Docmap. Styrende dokumenter ble identifisert ut fra internrevisors vurdering av dokumentets innhold. Test 4: Gjennomgang av meldte avvik via Docmap perioden 2008 i dag. Er oppfølging av meldinger dokumentert i Docmap? Hvem saksbehandler meldingene i Docmap? Dokumentasjon knyttet til utførte tester er oversendt UNN HF separat. 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER 5.1 Styrende dokumenter 5.1.1 Funksjoner som inngår i dokumentkontrollen Alle klinikker og stabssenter har utpekt superbrukere i DocMap som har fått særskilt opplæring. Det gis tilbud om repeterende opplæring for disse brukerne og fortløpende opplæring av nye brukere på forespørsel. Med unntak for bygningsteknisk informasjon som lagres i Plania, er det internt satt samme krav om at styrende dokumenter skal legges inn og vedlikeholdes via Docmap for hele organisasjonen, både i administrasjon og klinikk I prosedyre PR16571 Dokumentstyring UNN HF er funksjonene som inngår i dokumentkontrollen definert slik: Dokumentansvarlig: Utarbeider: Godkjenner: personen som mottar alle meldinger angående dokumentet personen som legger ut dokumentet elektronisk i Docmap personen som innestår for det faglige innhold, normalt en leder Det kom fram gjennom intervju at det er ulik praksis, og uenighet om beste praksis, i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Det er viktig å sikre både at ansvar for dokumentet videreføres og at nødvendig sporbarhet i forhold til dokumentets historikk ivaretas. Systemadministrator for Docmap opplyste at ny person overtar alle aktive oppgaver i Docmap som forgjengeren i tilsvarende funksjon/stilling hadde. Dette innebærer at nytt navn blir satt inn i stedet for forgjengerens navn i feltene godkjent av, dokumentansvarlig og utarbeidet av. I dokumentinformasjonen vil man kunne se signatur fra opprinnelig person. Enkelte enheter følger andre rutiner for slike endringer. Ut fra definisjonene UNN HF har gitt de ulike funksjonene gjør Internrevisjonen følgende vurderinger: Dokumentansvarlig: Utarbeider: Godkjenner: Løpende oppgave. Bør alltid være en person som er i aktiv jobb ved virksomheten. Kan endres når som helst uavhengig av revisjon av dokumentet. Opplysning av historisk karakter ikke tilknyttet løpende oppgaver. Av hensyn til sporbarhet bør opplysningen ikke endres selv om vedkommende slutter. Både historisk opplysning og løpende ansvar. Det formelle ansvar for prosessene/opplysningene som dokumentet omtaler er knyttet til lederfunksjon, ikke person. Godkjennerfunksjonen kan derfor overføres til ny leder. Tidligere godkjenner bør være sporbar. 7 / 14

5.1.2 Fellesdokumenter for UNN HF Eksisterende fellesdokumenter i UNN HF er i stor grad lagt inn i Docmap. 5.1.2.1 Godkjenning Systemadministrator for Docmap har i intervju opplyst at styrende dokumenter med gyldighetsområde UNN HF skal godkjennes av direktøren, som har delegert dette til fag- og forskningsleder. Gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser i Docmap (test 1) viste imidlertid at administrerende direktør er oppgitt som godkjenner i 2 av disse dokumentene, fag- og forskningsleder ikke i noen av dem. I øvrige dokumenter er samme person oppgitt som dokumentansvarlig og godkjenner. Dette ser ut til å være personer som har spesiell fagkompetanse (rådgivere) innenfor det aktuelle området. 5.1.2.2 Dokumentansvar og vedlikehold En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Universitetssykehuset Nord-Norge HF (test 1) viste at alle disse dokumentene har dokumentansvarlig som i dag er tilsatt ved UNN HF. I de fleste tilfellene ser det også ut til å være sammenheng mellom vedkommendes arbeidsoppgaver og innhold i de dokumentene han/hun har dokumentansvar for. De 10 eldste dokumentene er alle > 3,5 år. Ingen av disse har vært revidert etter at de ble lagt inn i Docmap. I prosedyre PR16571 Dokumentstyring UNN HF er det formalisert et krav om årlig dokumentrevisjon. Medisinsk laboratorieavdeling har meldt inn et endringsønske der de ber om at dette kravet endres til hvert tredje år. Henvendelsen saksbehandles i disse dager. 5.1.2.3 Distribusjon av styrende dokumenter utenfor Docmap Det er gjennomført to verifikasjoner/tester av om styrende dokumenter legges ut på intra-/internett utenfor Docmap (test 2 og test 3). Testene viste at det i 25 av 42 undersøkte tilfeller ble publisert styrende dokument som vedlegg via CorePublish til intra-/internett. For å ivareta versjonskontroll er ønsket situasjon at styrende dokumenter gjøres tilgjengelig på intranett via link til Docmap. En slik måte å tilgjengeliggjøre dokumenter på ble funnet i 15 av 42 undersøkte tilfeller. Testene viste videre at det i flere tilfeller har blitt lagt ut dokumenter både i Docmap og som vedlegg på internett via CorePublish. Eksempler på dette er Forskningsstrategi på UNN HF og Helseattest. Kommunikasjonssjefen har i intervju bekreftet at en slik praksis benyttes i tilfeller der UNN ønsker å gjøre dokumenter tilgjengelig også for lesere utenfor Helse Nords nettverk. Det er ikke etablert noen rutiner som kan bidra til å styre slike elektroniske kopier av dokumenter fra Docmap. Resultatet av denne praksisen er at det finnes to dokumentversjoner, med fare for manglende oppdatering ved endringer. De gjennomførte testene avdekket også eksempler på slike uoverensstemmelser mellom versjon i Docmap og versjon publisert direkte via CorePublish. Eksempler på dette er Meldeskjema for uønskede samhandlingsrutiner og Organisasjonskart for UNN HF 2009. 5.1.3 Medisinsk klinikk Klinikkleder var forhindret fra å møte til intervju. Klinikken hadde på revisjonstidspunktet ingen andre medarbeidere på klinikknivå med oppgaver knyttet til dokumentstyring eller avviksbehandling. Oppsummeringen er derfor basert på opplysninger og observasjoner i utvalgte avdelinger/seksjoner ved klinikken. Intervju og verifikasjoner viste at det er stor variasjon knyttet til bruken av Docmap internt i klinikken. 8 / 14

5.1.3.1 Seksjon Hematologi i Legeavdelingen Ved Seksjon Hematologi i Legeavdelingen ble det opplyst at legene forholder seg til faglige prosedyrer som er lagret på seksjonens interne fellesområde i nettverket, i tillegg til internasjonale retningslinje r og annen informasjon tilgjengelig på Internett. Noen av seksjonens interne prosedyrer er lagt inn i Docmap av superbruker ved klinikken, men Docmap benyttes i liten grad som oppslagsverk av seksjonens medarbeidere. 5.1.3.2 Seksjon Hematologi og endokrinologi i Sykepleieravdelingen Ved Seksjon Hematologi og endokrinologi i Sykepleieravdelingen benyttes Docmap som oppslagsverk for faglige prosedyrer. Seksjonen har god tilgang til datamaskiner for dette formål. Prosedyrene er samlet i to elektroniske håndbøker. Likevel opplyste seksjonsleder at hun får mange tilbakemeldinger fra medarbeidere om at de ikke finner fram til aktuelle prosedyrer. Seksjonen har også prosedyrepermer ved vaktrommet og utvalgte dokument i parifold ( flipp ) ved arbeidsstasjoner. En gjennomgang av prosedyrepermen viste at den i hovedsak inneholdt dokument som er lagt inn i Docmap. 7 av 10 undersøkte prosedyrer manglet imidlertid dokumentstyringsopplysninger på papirversjonen (dato/godkjenning). En sjekk i Docmap viste at utskriftsformatet i disse tilfellene heller ikke inneholder slike opplysninger. Når dokumentstyringsopplysninger mangler må hele teksten gjennomgås for å bekrefte samsvar mellom versjoner. En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser i Docmap (test 1) viste at for 3 av dokumentene mangler opplysninger om godkjenner. Ett av dokumentene (datert i 2005) har en medisinstudent oppført som dokumentansvarlig. De 10 eldste av dokumentene er ikke revidert på >3,5 år. 5.1.3.3 Medisinsk avdeling Harstad Medisinsk avdeling Harstad omfatter både sengeposter og flere poliklinikker. Internrevisjonen ble fortalt at legene her har lang tradisjon for å bruke elektronisk dokumentstyringsverktøy til styring og distribusjon av faglige prosedyrer. Avdelingens leger har sin egen samling av interne prosedyrer som er lagt inn i Docmap og hentes opp herfra ved behov. Så langt har det ikke vært noen samordning i helseforetaket av faglige prosedyrer innenfor fagfeltet. For å forenkle tilgangen til dokumentene er det laget dokumentsamlinger og snarveier på avdelingens datamaskiner. Prosedyrene hentes jevnlig fram via Docmap i morgenmøtene i forbindelse med samtaler om aktuelle pasienter. Dokumentsamlingen ivaretas i Docmap av en av helsesekretærene. Det finnes også ett dokumentsett i perm som vedlikeholdes av samme person ved endringer. Sykepleierne ved avdelingen har nylig fått laget en samling praktiske pleieprosedyrer i håndbokformat (lommeformat). Det er lagt ned et betydelig arbeid knyttet til innsamling og revisjon av eksisterende dokumenter, samt utarbeidelse av nye dokumenter i denne anledning. Fagutviklingssykepleier er ansvarlig for distribusjon av håndboken og eventuelle framtidige endringer. Vedkommende har oversikt over alle som har fått utlevert håndboken. Dokumentsamlingen er imidlertid ikke lagt inn i Docmap. Internrevisjonen vurderer det som vanskelig å holde dokumentsamlingen oppdatert i det valgte formatet, spesielt ettersom den trykkes eksternt. Ved poliklinikkene er det ulik status i forhold til bruk av Docmap. Ved Medisinsk poliklinikk er Docmap ikke tatt i bruk. Her finnes en prosedyreperm som inneholder en rekke gamle prosedyrer med manuelle overstrykinger og tilføyelser. Originalene er ikke lagret felles på et tilgjengelig sted. Det meste må trolig skrives inn på nytt. Leder ved enheten opplyste at dette arbeidet så langt ikke har vært mulig å prioritere. Gastrolaben som tilhører samme enhet er derimot aktive brukere av Docmap og har egen superbruker i systemet. Her er alle prosedyrer lagt inn. Ved Lungepoliklinikken har man erfaringer med å 9 / 14

bruke Docmap som oppslagsverk og har fått lagt inn enkelte faglige prosedyrer. Flere dokument er under utarbeidelse/godkjenning. Liten og stabil bemanning har medført at behovet for skriftlige prosedyrer ikke oppleves så stort. En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Medisinsk avdeling Harstad viste at 4 av dokumentene har en tidligere ansatt oppført som dokumentansvarlig. 3 av dokumentene inneholder logo fra Hålogalandssykehuset og manuelle dokumentstyringsopplysninger. 5.1.4 Senter for Psykisk helse Sør-Troms I forbindelse med revisjonen ved Senter for Psykisk helse Sør-Troms er ledere på tre nivå intervjuet; avdelingsleder, seksjonsleder og en av enhetslederne ved senteret. I all hovedsak er senterets styrende dokumenter lagt inn i Docmap. Omtrent 90 dokumenter ble i 2007 overført fra tidligere dokumentstyringssystem i Hålogalandssykehuset. Dokumentsamlingen er kun i mindre grad videreutviklet siden den gang ved at enkelte nye dokument er lagt inn, sist i februar 2009. Nå er det imidlertid ingen ved senteret som utfører dokumentbehandling i Docmap. Halvparten av de utvalgte dokumentene fra Docmap (test 1) hadde ingen dokumentansvarlig oppgitt. Seksjonsleder opplyste at videreutvikling av kvalitetshåndboken ble satt i bero i påvente av beslutninger på avdelingsledelses-/klinikkledelsesnivå da virksomheten ble overført til UNN HF. Seksjonsleder har selv ingen erfaring med dokumentbehandling i Docmap, men bruker det av og til som oppslagsverk. Den utvalgte enhetslederen hadde liten kjennskap til bruk av Docmap. Hun henviste til at sekretæren kunne dette. Enheten forholdt seg i sitt faglige arbeid til nasjonale veiledere og lokale sjekklister som ble utarbeidet og vedlikehold av fagkoordinator. Disse sjekklistene var ikke registrert i Docmap. Fra avdelingsledernivå ble det gitt uttrykk for at det så langt har vært opp til det enkelte DPS å sørge for både utarbeidelse og vedlikehold av nødvendige styrende dokumenter. Det ble lagt fram dokumentasjon som viste at det i disse dager pågår et arbeid relatert til organisering av styrende dokumenter for klinikken i Docmap. Saken var satt på dagsorden i klinikkmøtet samme uke som intervjuene pågikk. Avdelingsleder påpekte også at de er en ung organisasjon, og at det er mange pågående prosesser og mange systemer som skal implementeres. Han mente de er på vei, men at de trenger mer tid. 5.1.5 Medisinsk laboratorieavdeling Avdelingen har mange styrende dokumenter, og alle er lagt inn og vedlikeholdes i Docmap. En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Medisinsk laboratorieavdeling (test 1) viser at alle disse dokumentene har dokumentansvarlig ansatt ved avdelingen. Ulike personer har godkjent dokumentene. Ikke alle synes å være ledere. I noen tilfeller benyttes Godkjenner 2. Feltet "Begrunnelse" benyttes aktivt i forbindelse med versjonsendringer. Tilsvarende test for gyldighetsområde Medisinsk biokjemi UNN Tromsø viste at 9 av 20 dokumenter manglet dokumentansvarlig. Ellers var observasjonene her tilsvarende som i testen over. Også gyldighetsområde Medisinsk biokjemi UNN Harstad ble undersøkt på tilsvarende måte. Her ble det avdekket at 10 av de 20 undersøkte dokumentene manglet godkjenner. Ni av de undersøkte dokumentene var godkjent av seksjonsleder, ett av en overbioingeniør. Alle dokumentene hadde dokumentansvarlig ved seksjonen. En del av dokumentene er ikke revidert etter overføring fra tidligere 10 / 14

system i Hålogalandssykehuset. Disse dokumentene er lagt inn i Docmap påført logo og dokumentstyringsopplysningene fra tidligere system. Avdelingen benytter papirkopier av mange dokumenter plassert rundt ved analysemaskiner og arbeidsstasjoner. Kopiene er underlagt tilfredsstillende dokumentstyring ved at det i selve dokumentteksten er påført tydelig at det finnes kopi av dokumentet og hvor denne er plassert. Ved revisjon av et dokument oppdateres også papirversjonen(e). Det ble gjort noen stikkprøver for å undersøke samsvar mellom versjon på arbeidsbenk og i Docmap ved Seksjon Harstad. 10 av 12 undersøkte dokumenter her hadde samsvarende versjonsnummer og gyldighetsdato i papirversjon og i Docmap. Ett dokument var ikke skrevet ut med nyeste versjonsnummer, og én prosedyre ved benken var ikke registrert i Docmap (Prosedyrer ved datastopp). Observasjoner og vurderinger Styrende dokumenter Eksisterende styrende dokumenter er i stor grad lagt inn i Docmap. Deler av dokumentsamlingen er mangelfullt vedlikeholdt. Internt krav om årlig dokumentrevisjon overholdes ikke. Styrende dokumenter finnes også på intranett/internett utenom Docmap. Disse dokumentene er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Docmap brukes aktivt som oppslagsverk for styrende dokumenter, men noen mener tilgjengeligheten ikke er god nok. Enkelte enheter har lagt spesielt til rette for å øke tilgjengeligheten til dokumenter for enhetens medarbeidere. Dokumenter med gyldighetsområde UNN HF har ofte samme person som dokumentansvarlig og godkjenner. Dette ser ut til å være personer som har spesiell fagkompetanse innenfor det aktuelle området (rådgivere), ikke formelle ledere. Det er ulik praksis i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Etablert praksis medfører i noen tilfeller at kontinuitet i oppgaver/ansvar for det enkelte dokument ikke ivaretas, i andre tilfeller at sporbarhet i forhold til utarbeidelse av dokumentet går tapt. 5.2 Avviksbehandling 5.2.1 Medisinsk klinikk Avviksmodulen i Docmap brukes aktivt innenfor deler av klinikken. Alle ledere som ble intervjuet med unntak av én opplyste at de selv er saksbehandler av meldinger i Docmap og har fått opplæring. Ikke alle har fått praktisk trening i slik saksbehandling ennå. En gjennomgang av meldte avvik ved klinikken (test 4) viser at det er store forskjeller mellom profesjonenes bruk av meldesystemet. Sykepleiere melder i økende grad avvikshendelser via Docmap, mens legene i hovedsak melder hendelser som har medført pasientskade (meldeskjema IK-2448). Disse observasjonene er bekreftet gjennom intervju. Internrevisjonen kunne ikke se at noen meldinger var registrert av hjelpepleiere. 11 / 14

I deler av klinikken benyttes ikke avviksregistrering som forbedringsverktøy ut over at hendelser med meldeplikt til eksterne rapporteres. Dette gjelder blant annet de to poliklinikkene i Harstad og Seksjon Hematologi i Legeavdelingen. Det opplyses at dette har sammenheng med utfordringer knyttet til bruk av Docmap (Medisinsk poliklinikk) eller manglende kultur for å melde skriftlige avvik (Lungepoliklinikken og Seksjon Hematologi). 5.2.2 Senter for Psykisk helse Sør-Troms Avvikssystemet brukes i svært liten grad ved Senter for Psykisk helse Sør-Troms. Senteret har fire underenheter. En gjennomgang av meldte avvik ved senteret (test 4) viste at kun én av disse enhetene har tatt i bruk avvikssystemet i Docmap i begrenset grad. 5.2.3 Medisinsk laboratorieavdeling Avvikssystemet benyttes aktivt i Medisinsk laboratorieavdeling. Likevel gir flere av de intervjuede uttrykk for at det trolig underrapporteres også her. Dette begrunnes med at man ikke tar seg tid til å skrive avvik i alle situasjoner der dette skulle vært gjort, samt at innføring av Docmap som meldesystem har medført utfordringer. Se kapittel 5.3. En gjennomgang av meldte avvik fra 2008 til i dag (test 4) bekreftet at meldesystemet brukes aktivt i avdelingen, og at avvik blir behandlet og lukket. Gjennomgangen ga imidlertid inntrykk av at i Harstad er det hovedsaklig overbioingeniører som registrerer avvik. Observasjoner og vurderinger Avviksbehandling Docmap er innført som det gjeldende avvikssystemet ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Revisjonen avdekket ingen alternative interne meldesystemer i bruk. Ikke alle enheter benytter avvikssystemet som forutsatt til internt forbedringsarbeid. Det er store forskjeller i hvordan ulike profesjoner bruker avvikssystemet. Flere påpekte at avviksmodulen har et krevende brukergrensesnitt. Ikke alle operasjoner som må utføres for å få meldingen registrert og sendt til riktig mottaker er selvforklarende i applikasjonen. 5.3 Tekniske og systemmessige utfordringer Gjennom revisjonen har enkelte tekniske eller systemmessige utfordringer blitt avdekket/belyst. Slike utfordringer vil bli oppsummert i samlerapport til Helse Nord RHF sammen med en oppfordring om at dette følges opp via etablerte kanaler for forvaltning av Docmap. Fra revisjonen ved UNN HF gjelder dette følgende observasjoner: Det er et behov for å kunne gjøre hele eller deler av dokumentsamlingen synlig utenfor Helse Nords nettverk, for eksempel i forbindelse med samarbeid med andre aktører. Ettersom dette i dag ikke er mulig legges det i en del tilfeller ut kopi av Docmap-dokumenter på internett. 12 / 14

Informasjon om godkjenningsdato synliggjøres ikke på en standardisert måte. Ulike datoer kan framgå i /om det enkelte dokument. I Docmap finnes datoen Gyldig fra. Dette ser ut til å bli praktisert som den dato dokumentet er godkjent/utgitt i Docmap. I utskriftsformatet finnes kun datoen Utarbeidet dato. Denne datoen viser når pdf-fila i utskriftsformat ble generert. I mange tilfeller har dette skjedd tidligere enn gyldig fra dato. Internrevisjonen har fått opplyst at brukere med skriverettigheter kan redigere alle dokumenter som finnes i databasen. Flere fortalte om hendelser der personer de ikke visste hvem var hadde redigert i dokumenter som de selv var dokumentansvarlig for. Slike endringer ble avdekket og stoppet i arbeidsflyten fram mot godkjenning. Hvem som har tilgang til å skrive i det enkelte dokument bør styres. Medisinsk laboratorieavdeling (og flere) har behov for å kunne dokumentere at nye dokumenter/versjoner er lest av medarbeiderne. Dette er krav som stilles av aktuelle tilsynsmyndigheter og for opprettholdelse av akkreditering. Til dette behovet benyttes funksjonalitet i Docmap for varsling og kvittering. Disse funksjonene ser ut til å være lite testet før de er satt i produksjon. Brukerne opplever at dokumentasjonen blir borte, og at funksjonen ikke virker som forutsatt. Flere påpekte at avviksmodulen har et krevende brukergrensesnitt. Avvik kan bli liggende i databasen uten å komme fram til riktig mottaker fordi det ikke er klart for alle at man må velge Send til neste i arbeidsflyten etter at meldingen er skrevet inn, ikke bare Lagre. To av avdelingsadministratorene meldte at mye tid går med til søk og oppretting av feil i databasen. En av dem uttrykte dette så sterkt som Vi har utrolig store utfordringer med avvikssystemet og bruker vanvittig mye ressurser på søk og feilrettinger her. Internrevisjonen er kjent med at dette er en problemstilling som allerede er tatt opp med leverandøren, og som man venter en bedre løsning i forhold til. 6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER 6.1 Konklusjon i forhold til revisjonens formål Basert på de undersøkelser som er foretatt ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF trekker Internrevisjonen følgende konklusjon i forhold til revisjonens formål: Hvorvidt formålet for anskaffelse og innføring av Docmap er oppnådd må vurderes på bakgrunn av undersøkelser både ved Helse Nord RHF og ved HF-ene. Så langt kan Internrevisjonen derfor bare trekke foreløpige konklusjoner på dette området. Målsettingen om å etablere et kvalitetssystem i regionen med felles oppbygging er uklart definert og kan forstås på flere måter. Så langt har man oppnådd en felles plattform for tilgjengeliggjøring av felles dokumenter i tillegg til gjensidig tilgang til eksisterende dokumenter på ulike nivå. Docmap benyttes i hovedsak som forutsatt ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Eksisterende styrende dokumenter er i stor grad lagt inn i Docmap, men deler av dokumentsamlingen er mangelfullt vedlikeholdt. Docmaps modul for avviksbehandling er tatt i bruk, men ikke alle enheter benytter avvikssystemet som forutsatt til internt forbedringsarbeid. 13 / 14

Helseforetakets rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling generelt er i samsvar med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 4 og 5 som sier: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Brudd på denne forskriftens bestemmelser forekommer likevel i flere enheter. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Universitetssykehuset Nord-Norge HF å iverksette følgende tiltak: 1. Fullføre implementeringen av Docmap og forsikre seg om at Docmap benyttes som forutsatt innenfor hele helseforetakets virksomhet, både for styrende dokumenter og for avviksbehandling. 2. Etablere et system som sikrer at dersom kopi av styrende dokumenter i Docmap publiseres på internett er kopien underlagt tilfredsstillende dokumentstyringsrutiner. 3. Fjerne unødvendige kopier og tidligere versjoner av styrende dokumenter på intranett og erstatte disse med lenker til Docmap der dette er aktuelt. 4. Sørge for at dokumentsamlinger som mangler oppdatering blir revidert, samt avklare om det generelle kravet om årlig dokumentrevisjon bør justeres. 5. Vurdere dagens praksis og muligheter i programvaren i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Dette for å etablere en felles praksis som sikrer at både kontinuitet i oppgaver/ansvar for det enkelte dokument og sporbarhet i forhold til dokumentbehandling ivaretas. 14 / 14

7 VEDLEGG Vedlegg 1 - Deltakeroversikt Universitetssykehuset Nord-Norge HF: Oddgeir Moe, kvalitetsrådgiver Docmap Hilde Pettersen, kommunikasjonssjef Medisinsk laboratorieavdeling: Randi Vøllestad, kvalitetsleder Gerd Dagsvoll, her: stedfortreder for avdelingsleder, Medisinsk laboratorium Raymond Jakobsen, overbioingeniør, Seksjon 3 Katrine Brun, spesialbioingeniør, Seksjon 3 Janne Måge, seksjonsleder, Medisinsk biokjemi Harstad Ingvill Hansen, overbioingeniør, Medisinsk biokjemi Harstad Senter for Psykisk helse Sør-Troms, Psykiatrisk klinikk: Geir Øyvind Stensland, avdelingsleder, Avdeling Sør Morten Eliassen, seksjonsleder Miriam Lukwango, enhetsleder BUP Medisinsk klinikk: Anders Vik, seksjonsleder, hematologi, Legeavdelingen Marith Berg, seksjonsledende sykepleier, hematologi og endokrinologi, Sykepleieravdelingen Per Chr. Valle, avdelingsleder, Medisinsk avdeling Harstad Herdis Helland, helsesekretær, Medisinsk avdeling Harstad Kirsti Steinvoll, oversykepleier, Medisinsk avdeling Harstad Sissel Høgås, seksjonsleder Medisinsk poliklinikk Kathe Storelv Lien, sykepleier, Lungepoliklinikken

Vedlegg 2 - Dokumentoversikt Grunnlagsdokumenter: Styresak 101-2002, Budsjett 2003 Fellesprosjekter Helse Nord Oppdragsdokument 2007 og 2009 fra Helse Nord RHF. Dokumenter innsendt av revidert enhet i forkant av intervjuene: Oversikt over intern organisering i utvalgte enheter Dokumentstyring UNN HF, PR16571 Avviksbehandling UNN, PR15922 Oversikt over meldte avvik i perioden 2008-i dag for utvalgte enheter Dokumenter innhentet via Docmap i forkant av intervjuene: Overordnet kvalitetsstrategi for sykehusledelsen ved UNN HF 2007-2009, MS0168 Kvalitetsutvalg i UNN, FB0263 Retningslinjer for KVAM-utvalg og KVAM-grupper, RL1334 Dokumenter lagt fram i forbindelse med intervju: Avviks- og klagebehandling, medisinsk laboratorieavdeling UNN, PR15401 Dokumentstyring, Medisinsk laboratorieavdeling/blodbank PR14641 DocMap utgivelse og godkjenning av prosedyrer, medisinsk laboratorieavdeling UNN, RL091 Referat fra møter i KVAM-utvalg, Diagnostisk klinikk 2009 Prosedyrepermer o Seksjon Hematologi og endokrinologi o Medisinsk poliklinikk Harstad o Medisinsk biokjemi Harstad