Hepatitt C-kan vi bli kvitt det? Professor Olav Dalgard Akershus Universitetssykehus Norge

Hepatitt C-kan vi bli kvitt det? Professor Olav Dalgard Akershus Universitetssykehus Norge

Interesserkonflikter Forskningsstøtte Gilead, Merck, Abbvie og Medivr Betalt rådgiver Merck, Abbvie og Medivir

80 millioner mennesker med kronisk hepatitt C Gower E. J Hepatol, 2014

HCV prevalens I Norge Andel av smittede som ikke er meldt MSIS 20% 30% 40% Meldt MSIS 20 000 20 000 20 000 Justert for ikke-meldte tilfeller 25 000 28 571 33 333 I live (90%) 22 500 25 714 30 000 Kronisk infeksjon (80%) 18 000 20 571 24 000 Ubehandlet 11000 13500 17000 4

Hep C pasienter i Norge 4000 2700 Non-PWID Former PWID Former PWID in OST Recent PWID in OST Recent PWID 700 3600 2500 5

Det naturlige forløpet av HCV infeksjon 100 akutte HCV infeksjoner 20% virusfri 20 pasienter 80% kronisk infeksjon 80 pasienter 62% lite progresjon 15% usikker progresjon 23% vil utvikle cirrhose 20-30 år etter smitte 50 pasienter 12 pasienter 18 pasienter Dalgard. Scand j Gastroenterol 2003

Norsk autopsimateriale Andel med avansert leverfibrose blant HCV RNA positive opiatavhenige i Norge som gjennomgikk rettslig obduksjon (n=61) Tid siden smitte 7 Kielland KB J Hepatol 2014

BEHANDLING 8

HCV livssyklus og angrepspunkter for nye HCV legemidler Götte, M. & Feld, J. J. (2016) Direct-acting antiviral agents for hepatitis C: structural and mechanistic insights Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2016.60

Hep C kombinasjonsbehandling NUC NS5a hemmer PI Non- NUC RBV 10

Hep C kombinasjonsbehandling NUC NS5a hemmer RBV 11

Hep C kombinasjonsbehandling NS5a hemmer PI RBV 12

Hep C kombinasjonsbehandling NS5a hemmer PI Non- NUC RBV 13

Midler mot HCV Genotype Effektivitet Barriere mot resistens Proteasehemmere 1 a og 1b +++ ++ (1b>1a) Legemiddel Paritaprevir Grazoprevir Alle +++ ++ Pibrentasvir Voxilaprevir NS5A hemmere Alle +++ + Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Velpatasvir Elbasvir Glecaprevir Polymerasehemmere (nukleosid analog) Polymerasehemmere (non-nukleosider) 14 Alle ++ +++ Sofosbuvir 1a og 1b ++ + Dasabuvir

HCV regimer (genotype 1) Uke 8 uke 12 SVR 12, % Naive og erfarne med og uten cirrhose Naïve uten cirrhose SOF/VEL (n=338) SOF/LDV (n=431) 98 94 Naïve med og uten cirrhose GZR/EBR (n=316 95 Naïve uten cirrhose OBV/PTV/RTV + DSV +/- RBV (n=726) 96 Ferenci et al, Sulkowski, Nafdahl et al og Kowdley et alle N Engl J Med 2014. Zeuzem Ann Intern Med 2015.

Antall behandlede med nye direktevirkende antivirale legemilder H-resept (dekkes av helseforetakene) * Behandlingsindikasjon 2017 Genotype 1: all kan behandles Genotype 3: Kun F2-F4 Number treated with DAA per years 16 * Projisert

FOREBYGGING 17

LAR og utdeling av rene sprøyter forebygger smitte med HCV Effekten på hep C prevalensen av 100% sprøyteutveksling og oppskalering av LAR (eksempel UK)? Addiction Volume 107, Issue 11, pages 1984-1995, 12 JUL 2012 DOI: 10.1111/j.1360-0443.2012.03932.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1360-0443.2012.03932.x/full#add3932-fig-0004

Tilbud om rene sprøyter Kommunene har ansvaret for å tilby rene sprøyter til de som tar stoff med sprøyter Noen byer har egne stasjoner som tilbyr sprøyter I øvrige kommuner tilbys sprøyter gjennom apotekene Utfordringer Kun 50-80 % av injeksjoner er med rene sprøyter Rene filter, kokeskje og vann tilbys stort sett ikke Innen fengslene tilbys ikke rene sprøyter

Behandling som forebygging Baseline and projected 10 year chronic HCV prevalence among PWID in multiple sites in Europe if either current treatment rates continue with new DAAs (), treatment rates are doubled, or 50 per 1000 PWID are treated annually. 20 Frazer H INHSU 2016

Behandling som forebygging Baseline and projected 10 year chronic HCV prevalence among PWID in multiple sites in Europe if either current treatment rates continue with new DAAs (), treatment rates are doubled, or 50 per 1000 PWID are treated annually. 21 Frazer H INHSU 2016

Behandling som forebygging Det er antagelig14 000 opiatavhengige i Norge (+/- LAR). Vi bør dermed behandle 700 per år i 10 å for å nå en prevalens på under 5% Baseline and projected 10 year chronic HCV prevalence among PWID in multiple sites in Europe if either current treatment rates continue with new DAAs (), treatment rates are doubled, or 50 per 1000 PWID are treated annually. 22 Frazer H INHSU 2016

Hvordan skal vi få flere HCV pasienter i behandling? 1. Fastlegen bør henvise alle HCV RNA positive til spesialist Spesialister I infeksjonsmedisin og fordøyelsessykdommer kan foreskrive nye HCV legemidleri 2. Avhengighetsspesialist bør henvise LAR pasienter til spesialist 3. Lav terksel hep C klinikker- test og behandle 4. Fengsler og døgninstitusjoner for rusbehandling- test og behandle

En handlingsplan Prioritet 1: Økt kunnskap om hep C blant avhengighetsspesialister og allmenpraktikere Prioritet 2: Test og henvise Lavterskel hep C klinikker i fem byer Prioritet 3 Test og behandle Øke dekningsgraden for rene sprøyter og annet brukerutstyr Prioirity 4 Opprette ambulerende sykepleierlag som besøker fengsler og døgnistitusjoner Test og behandle

Lavterskel hepatitt C klinikk Prindsen Primærhelsetjenesten Lavterskel tilbud til marginaliserte personer 1 allmenlege 2 sykepleiere 1 infeksjonslege Sykepleierne tar blodpøver, måler leverelastitet og administrerer behandling

Behandlingkaskade ved Prindsen 2015-2017 26 INHSU 2017

Etterlevelse blant pasienter som nylig har tatt stoff med sprøyte (SIMPLIFY)(n=103) 27 Daily adherence to sofosbuvir and velpatasvir therapy as measured by weekly electronic blister packs. Green boxes represent dose received, yellow boxes represent no dose received Grebely et al INHSU 2017

Etterlevelse blant pasienter som nylig har tatt stoff med sprøyte (SIMPLIFY)(n=103) SVR 99/103 (96%) Tre tilfeller av behandlingsvikt (alle ikke-virologiske og en reinfeksjon 28 Daily adherence to sofosbuvir and velpatasvir therapy as measured by weekly electronic blister packs. Green boxes represent dose received, yellow boxes represent no dose received Grebely et al INHSU 2017

Persistent HCV reinfection incidence rate (per 100 PY) Insidens av reinfektion 10 8 6 4 2 0 IDU ever (n=94) IDU after treatment (n=37) Time at risk after SVR (PY) 593 206 Persistent reinfections 10 10 Incidence per 100 PY 1.7 4.9 95% CI 0.8 3.1 2.3 8.9 Midgard et al. J Hepatol 2016

Konklusjon Hepatitt kan elimineres i Norge Vi har verktøyet, men mangler en handlingsplan. Pasienter med hep C må tilknyttes behandlere Allmenpraktikere bør teste og henvise Lav-terskel hep C klinikker og mobile sykepleierlag bør opprettes 30