Oppvekst og levekår Helse Helse- og omsorgsdepartementet Dato: 11.09.2017 Saksnummer: 17/14031-2 Deres ref.: Høringsuttalelse fra Stavanger kommune - Pasientens legemiddelliste Stavanger kommune er svært positive til et system som kan sikre en oppdatert og korrekt legemiddelliste for alle pasienter uavhengig av omsorgsnivå. Dette vil helt klart bidra til økt pasientsikkerhet og reduksjon i feil i legemiddellistene. For de tjenestene som allerede har tilgang til nødvendige systemer vil dette helt klart være et kvalitetsløft, med noen forbedringer i brukergrensesnitt og brukervennlighet. Vi opplever dog at høringsnotatet har noen svakheter når det gjelder involvering av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det forventes at kommunene selv skal stå for infrastruktur og sikkerhetsløsninger for å kunne ta i bruk Reseptformidler, pasientens legemiddelliste og Kjernejournal. Det vil være et meget omfattende arbeid både ressursmessig, organisatorisk og ikke minst økonomisk, og angitt tidsperspektiv på 3-5 år anses som urealistisk. Dersom den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke er inkludert i informasjonsflyten vil man ikke kunne stole på informasjonen i pasientens legemiddelliste for et stort antall pasienter som også gjerne er de dårligste pasientene hvor risikoen er høyest og legemiddelbruken størst. Vi har valgt å dele inn merknadene våre til høringen ut fra ulike typer tjenester i kommunen, og til slutt gir vi noen innspill på et par av forskriftsendringene. Kommunale helse- og omsorgstjenester Stavanger kommune har nesten 1000 sykehjemsplasser (fordelt på langtid, korttid, overgangsplasser, rusbehandling og øyeblikkelig hjelp(øhd)/kad) hvor utskiftningen av pasienter er stor. I tillegg gir kommunen hjelp til legemiddelhåndtering til nærmere 3000 pasienter i hjemmet eller som bor i kommunale bofellesskap o.l. Raskere pasientflyt både internt i kommunen og mellom andre aktører som spesialisthelsetjenesten og fastlegetjenesten, medfører et stort behov for oppdatert informasjon om pasientens legemiddelliste. Dette gjelder oversikt over ordinerte legemidler inkludert hva som faktisk er utlevert/utdelt og (forhåpentligvis) inntatt. Sykehjem Ved ordinering av legemidler til pasienter i sykehjem benyttes kommunens eget elektroniske journalsystem (EPJ). Ut fra høringsteksten er det noe uklart hvordan Departementet har tenkt at kommunalt EPJ skal tilknyttes forskrivningsmodulen, Reseptformidleren og Kjernejournal. I avsnitt 3.6. side 28 står følgende: «Meldeplikt til Postadresse Telefon: +47 51507090 Postboks 8001, 4068 STAVANGER post_levekar@stavanger.kommune.no Besøksadresse www.stavanger.kommune.no Arne Rettedals gate 12 Org.nr: 964965226
Reseptformidleren gjelder ikke dersom rekvirenten ikke har tilgang til datasystem som gir mulighet for å sende elektroniske resepter». Sykehjemsleger (både ved korttid og langtidsopphold) rekvirerer ikke legemidler via (elektronisk) resept for pasienter. Hvordan Departementet tenker at informasjon om ordinerte legemidler i institusjon (både for korttidsog langtidsavdelinger) skal være en del av pasientens legemiddelliste kommer ikke tydelige frem. Avsnitt 6.1 side 36 om økonomiske konsekvenser sier at kommunene må selv stå for etablering av infrastruktur og sikkerhetsløsning for pålogging til systemene både ressursmessig og økonomisk. I henhold til den informasjonen vi har, er ikke dette arbeidet påbegynt da det avventes ny versjon av forskrivningsmodulen. Tidsperspektivet på 3-5 år tror vi derfor er for kort. Før sykehjemslegene får tilgang til systemene vil essensiell informasjon om legemiddelbehandlingen til et stort antall pasienter vil ikke innlemmes i pasientens legemiddelliste. Informasjonen i pasientens legemiddelliste vil derfor ikke være til å stole på for disse pasientene. Sykehjemslegen vil mangle nødvendig elektronisk informasjon om legemidler i bruk ved innleggelse i sykehjem, både ved korttids- og langtidsopphold. Ved utskrivning, og f.eks. overføring av behandlingsansvar til fastlegen, vil det ikke være mulig for sykehjemslegen å oppdaterte pasientens legemiddelliste. Det vil heller la seg gjøre å benytte Multidosemeldingen, M25, for å starte opp igjen multidosepakking når pasienter skrives ut til hjemmet. Dette vil være en stor svakhet i systemet. Stavanger kommune ser viktigheten av at kommunale EPJ legger til rette for bruk av Reseptformidler, pasientens legemiddelliste og Kjernejournal, men etterlyser sterkere insentiver fra Departementet til leverandørene av kommunale EPJ for å kunne få etablert sømløs flyt av legemiddelinformasjon. Vi ser for oss en løsning hvor pasientens legemiddelliste «lastes inn» i eget EPJ for å unngå dobbeltføring av medisinkort og minimere overføringsfeil, samt komplettere den digitale legemiddellisten med elektronisk signering av gitt medisin. For å realisere dette må også sykepleiere i sykehjem og andre institusjoner ha tilgang til å hente inn legemiddellisten til kommunalt EPJ. Dette vil sikre forsvarlig behandling i fravær av sykehjemslege. Se mer om tilganger til systemet under avsnittet om Personvern. Hjemmesykepleie og andre hjemmebaserte tjenester For å kunne sikre korrekt og oppdatert legemiddelinformasjon hos pasienter med kommunal hjemmebasert tjeneste er det essensielt at sykepleierne har tilgang til å «laste inn» oppdatert legemiddelliste til kommunalt EPJ. En alternativ løsning er at sykepleier gjør oppslag i Pasientens legemiddelliste, men dette vil ikke øke pasientsikkerheten ut fra dagens situasjon, hvor innlegging av informasjon om legemidler gjøres manuelt i EPJ. Det må også vurderes hvem som skal ha mulighet for å registrer alternative produkter som kosttilskudd m.m. i pasientens legemiddelliste. I de tilfeller hvor kommunens hjemmebaserte tjenester har ansvar for pasientens legemidler er det ofte de ansatte som har mest kunnskaper om pasientens inntak og forbruk av alternative produkter. Akutt-tjenesten legevakt Legevakten får henvendelser angående pasienter per telefon, direkte oppmøte eller via sykebesøk/uttrykninger for akutte medisinske problemstillinger. Legevakten har per i dag kun journalinformasjon for de kontakter som pasienten har hatt med legevakten før. Etter innføring av Reseptformidler og Kjernejournal er det mulig å få en relativ god oversikt over pasientens legemiddelbruk. Saksnummer: 17/14031-2 side 2 av 6
Sett fra legevaktperspektiv vil en tilgjengelig, oppdatert pasientens legemiddelliste være meget gunstig. Et raskt oppslag i systemet vil gi tryggere pasientbehandling. En komplett legemiddelliste gir verdifull informasjon til behandlende lege ved akutt problemstillinger, samt sørger for riktigere legemiddelvalg type legemiddel, dosering, interaksjoner m.m. Når i tillegg legevaktslegen ved ny forskrivning oppdaterer pasientens legemiddelliste, vil dette gjøre det enklere for fastlegen å følge opp pasienten etter kontakten ved legevakten. Videre vil kommunikasjon mellom behandlingsnivåene om pasientens legemidler bli mer helhetlig og lette samhandlingen mellom den kommunale akutt-tjenesten og spesialisthelsetjenesten. En legemiddelliste gir mye medisinsk informasjon som kan redusere usikkerhet ved vurdering av innleggelse i sykehus kontra innleggelse på ØHD og kan derfor også bidra til at legevakten i større grad kan benytte kommunalt ØHD-tilbud på en tryggere måte. Fastlegetjenesten For fastlegetjenesten er multidose i eresept etterlengtet og vil helt klart være kvalitetsforbedrende. Men dersom sykehjemsleger ved utskrivning av pasienter til hjemmet ikke har tilgang til dette systemet, vil merarbeidet for fastlegene bli betydelig. Det er fornuftig at alle legemidler, inklusive kosttilskudd m.m, som pasienten inntar skal føres i legemiddellisten. Hvem som skal ha ansvar for dette bør fastsettes nærmere: behandlingsansvarlig lege på tidspunktet informasjonen blir gitt, fastlege, kommunal hjemmetjeneste dersom pasienten har dette eller pasienten selv. Det kan by på utfordringer å ha en oppdatert liste til enhver tid som inkluderer alternative produkter (kosttilskudd o.l.), da erfaringene er at compliance på kosttilskudd er usikker og pasienten ofte vil endre på disse på egenhånd uten at det meldes til (fast)lege. Man må derfor være tydelig i systemet på at oppføringer av alternative produkter i pasientens legemiddelliste bare vil gjelde de produktene en pasient bruker på det tidspunktet opplysningene er registrert og det er gjennomført en legemiddelsamstemming. I dagens løsning er det ofte vanskelig og tidkrevende å føre inn produkter som ikke finnes i FESTregisteret. Det er en forutsetning at dette blir enklere (f.eks. mulighet for fritekstføring) for at alternative produkter også skal kunne føres i pasientens legemiddelliste. Departementets forslag til tilleggsinformasjon i pasientens legemiddelliste støttes fullt ut. Det er viktig at det dokumenteres begrunnelse og vurderinger gjort ved dosering, endring, seponering osv. Hvordan dette skal dokumenteres ønsker vi at myndighetene kommer med føringer på. Dette kan f.eks. være ved bruk av standard maler/tekst (med mulighet for fritekst i tillegg), og det må være enkelt og intuitivt i bruk. Interaksjonskontroll og dokumentasjon av vurderinger som er gjort, må også kunne utføres på en enkel, intuitiv måte (igjen gjerne ved bruk av standard mal/tekst med mulighet for fritekst). Dokumentasjon av gjennomført legemiddelgjennomgang og resultat er også viktig informasjon, men den utdypende dokumentasjonen av dette bør ligge i eget journalsystem og kun en kort oppsummering trenger å være tilgjengelig i pasientens legemiddelliste. Legemiddelgjennomganger gjøres både med og uten pasienten til stedet. Dersom det ligger en lang rapport om en pasientens legemidler i hans/hennes legemiddelliste etter en legemiddelgjennomgang utført uten pasienten tilstede, kan dette skape unødvendig bekymring hos pasienten. Saksnummer: 17/14031-2 side 3 av 6
Funksjonalitet og synlighet i systemet av nevnte tilleggsinformasjoner er viktig for at leger og andre skal kunne enkelt finne frem til dokumentasjonen, og få raskt overblikk over hvilke vurderinger som er gjort. Det stiller store krav til utforming av legemiddelbildet når så mye informasjon skal være tilgjengelig på en gang. Forskrivningsmodulen og Reseptformidleren har per i dag noen utfordringer knyttet til oppdateringer ved endring av forskrivning av annen lege, ny forskrivning av sykehuslege m.m. Det er essensielt at disse problemene løses snarest og før innføring av pasientens legemiddelliste. Tekniske løsninger, layout og samhandlingsordninger må legge til rette for at oppdatering av legemiddelisten ved endringer blir minst mulig tidkrevende og så enkelt som mulig å gjennomføre. Andre kommunale tjenester Kommunale helsesøstre og jordmødre i Stavanger kommune skriver ut lite resepter per i dag. Det er allikevel viktig at alle aktuelle rekvirenter har tilgang til forskrivningsmodulen og pasientens legemiddelliste. Det blir en ekstra oppgave og utgift for kommunen å etablere løsninger mot EPJ-systemet til helsestasjon-, skolehelse- og jordmortjenesten. Kommentarer til foreslåtte forskriftsendringer Stavanger kommune har følgende tilleggskommentarer til de forskriftsendringene som foreslås i høringsnotatet. Endring i Reseptformidlerforskriften: 3-5 Tilgjengeliggjøring for fastlege om hva som er utlevert av legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler For pasienter som har fått innvilget plass i sykehjem vil det være relevant at sykehjemslegen kan få informasjon ved innkomst på sykehjemmet om hva som er utlevert av legemidler m.m. Behandlingsansvarlig lege til enhver tid bør få tilgang til denne informasjonen. 6-1 Lagring av opplysninger Fire måneders lagringstid av opplysninger om utleverte rekvirerte legemidler kan i noen tilfeller være for kort tid. Ved behandlinger som gis sjeldnere enn hver tredje måned, f.eks. Prolia inj hver 6. måned eller Aclasta inj hver 12. måned, kan man risikere at opplysningene ikke finnes i Reseptformidleren eller pasientens legemiddelliste mellom to behandlinger. De nevnte injeksjonene gis som intern ordinering på sykehus/poliklinikk, men også etter resept på fastlegekontor eller ordinasjon/resept i kommunehelsetjenesten. Det forutsettes at opplysningene lagret i pasientens legemiddelliste også er lagret i pasientjournalsystemet til rekvirerende leger for nødvendig og korrekt historikk av anvendte legemidler og tilleggsopplysninger (medisinske vurderinger m.m). At andre opplysninger kun kan lagres i inntil 16 måneder fra de ble registrert anses uhensiktsmessig. Da må i så fall vurderinger gjort med hensyn til dosering, interaksjoner m.m. dokumenteres på nytt hver 16. måned for legemidler som brukes ved kroniske tilstander over flere år. CAVE-opplysninger bør absolutt ikke slettes etter 16 måneder. Krav til fastleger om å gjøre legemiddelgjennomgang i henhold til fastlegeforskriften 25 sier ingenting om hyppighet av legemiddelgjennomgangen. Denne kan derfor ha vært Saksnummer: 17/14031-2 side 4 av 6
gjennomført for mer enn 16 måneder siden og allikevel være relevant for den aktuelle legemiddelbehandlingen. Endring i Pasientjournalforskriften: Ny 9a Pasientens legemiddelliste, andre ledd sier: Ved opphold i helseinstitusjon skal slik oppdatering senest utføres ved skifte av omsorgsnivå eller ved utskrivning. Her er det viktig at det presiseres at dette må gjøres umiddelbart ved skifte av omsorgsnivå/utskrivning, og ikke inntil syv dager etter utskrivningstidspunktet som er vanlig praksis ved epikriseutsendelse. Personvern Stavanger kommune er enig i at samtykke bør endres til reservasjonsrett. Det er mer gjennomførbart i praksis og mer forståelig for pasienter og leger. Høringsnotatet beskriver viktigheten av aktiv informasjon til pasientene om bruk av reservasjonsretten. Det står ikke spesifisert hvem skal gi denne informasjonen. Dersom fastlegene er tiltenkt en stor rolle her ber vi om at det utarbeides opplæringsmateriell samt standardisert informasjonsmateriell som kan gjennomgås og deles ut til pasientene. Departementet foreslår å videreføre ordningen med låste resepter. Det bør vurderes da legemiddellisten aldri vil være korrekt ved bruk av låste resepter og dette undergraver hele poenget med en oppdatert og fullstendig legemiddelliste. Dersom ordningen videreføres, må det i så fall komme frem i pasientens legemiddelliste at det finnes flere rekvirerte legemidler som ikke står oppført i listen. Manuelle rutiner for legemiddelsamstemming må gjennomføres i slike tilfeller. Angående tilganger til pasientens legemiddelliste anbefaler Stavanger kommune følgende: - Sykehjemslege, legevaktslege og fengselslege må ha samme rettigheter til å gjøre endringer i pasientens legemiddelliste som fastlegen dersom denne er behandlingsansvarlig i aktuell periode, samt samme rettigheter til tilgang til informasjon om utleverte legemidler dersom denne er behandlingsansvarlig. - Kommunalt ansatt pleiepersonell som sykepleiere/vernepleiere i sykehjem, hjemmetjeneste (hjemmesykepleie, bofellesskap, boliger m.m.), legevakt og fengselshelsetjeneste må ha tilgang til å «laste inn» pasientens legemiddelliste i eget EPJ samt redigeringsmuligheter for andre opplysninger som inngår i pasientens legemiddelliste (f.eks. legge til kosttilskudd etc). Økonomiske og administrative konsekvenser Høringsnotatet beskriver at innføring av Pasientens legemiddelliste forutsettes av innføring av infrastruktur og sikkerhetsløsning for pålogging i kommunene. Dette vil sannsynligvis medføre en betydelig kostnad for kommunen. Stavanger kommune etterlyser sterkere føringer fra myndighetsnivået mot leverandører av kommunale EPJ-systemer for at pasientens legemiddelliste realiseres med komplett informasjon også fra kommunehelsetjenesten. I tillegg etterlyser kommunen avsatte midler fra myndighetene til kommunene for å sørge for en raskere etablering av nødvendige kommunale løsninger. Saksnummer: 17/14031-2 side 5 av 6
Med hilsen Per Haarr Direktør Oppvekst og levekår Tord Haaland helsesjef Ane Horvei Andersen saksbehandler Dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten signatur Saksnummer: 17/14031-2 side 6 av 6