Stord og Fitjar legevakt v/legevaktsjef Postboks 4000 5409 STORD U. off. jf. offl. 13, jf. fvl. 13 første ledd nr 1 Helse Fonna HF v/adm. dir. Postboks 2170 4000 HAUGESUND Avgjørelse i tilsynssak - Stord og Fitjar legevakt Helse Fonna HF, Prehospitale tjenester - pasient Fylkesmannen i Hordaland viser til brev datert 21. januar 2013 fra Haugaland og Sunnhordland politidistrikt. I brevet ble vi underrettet om en hendelse den 19. januar 2013 der fikk i hjemmet. Pasienten ble etter forsøk på livreddende tiltak erklært død av lege. En time senere ble det oppdaget tegn til liv, og pasienten ble brakt til sykehus for videre behandling. Statens helsetilsyn og Fylkesmannen i Hordaland ble varslet etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 av Helse Fonna HF den 21. januar 2013, og saken ble sendt over til Fylkesmannen i Hordaland for videre tilsynsmessig oppfølging. Fylkesmannen skal føre tilsyn med helsevesenet og helsepersonell i fylket, jf. lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Saken er vurdert opp mot kravet til forsvarlig virksomhet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og helsepersonelloven 4. Fylkesmannen har innhentet sakkyndig vurdering i saken. Vurderingen er gjort av professor Petter Andreas Steen. Den sakkyndige er professor i akuttmedisin ved Universitetet i Oslo, og overlege ved Prehospitalt senter, Oslo Universitetssykehus. I tillegg til våre brev er følgende dokumenter registrert i saken: 1. Brev med vedlegg av 21. januar 2013 fra Haugaland og Sunnhordland politidistrikt 2. Brev med vedlegg av 23. januar 2013 fra Helse Fonna HF. 3. Varsel og dokumentasjon av 28. januar 2013 fra Statens helsetilsyn 4. Brev med vedlegg av 30. januar 2013 fra Haugaland og Sunnhordland politidistrikt 5. Brev med vedlegg av 15. februar 2013 fra Helse Fonna HF v/klinikkdirektør Anne Hilde Bjøntegård 6. Brev med vedlegg av 18. februar 2013 fra Stord kommune v/kommunelege Lars Helge Sørheim 7. Kopi av pasientjournal fra Helse Bergen HF 8. Brev av 16. april 2013 fra Norsk Pasientskadeerstatning 9. Brev av 24. april 2013 fra Helse Fonna HF 10. Kopi av pasientjournal fra Helse Bergen HF, Hjerteavdelingen 11. Sakkyndig uttalelse av 2. mai 2013 fra professor Petter Andreas Steen 12. Kopi av pasientjournal fra Helse Bergen HF, Gastro- og akuttkirurgisk avdeling 13. Kopi av pasientjournal fra Helse Bergen HF, Hjerteavdelingen
14. Brev fra av 12. mai 2013 15. Brev med vedlegg fra av 22. mai 2013 16. Brev av 25. mai 2013 Fylkesmannen mener saken er tilstrekkelig opplyst, jf. forvaltningsloven 17. Kort om saksforholdet Fylkesmannen legger til grunn Saken omhandler. I Natt til den 19. januar 2013 våknet ca. kl. 05.00. AMK-sentralen i Haugesund ble varslet kl. 05.09. Da ambulanse kom frem kl. 05.19 var livløs, og det ble startet hjerte-lungeredning. Enda en ambulanse kom til stedet kl. 05.25, og legevaktslege ankom kl. 05.30. KL. 06.01 besluttet dr. å avslutte resuscitering som da hadde pågått i ca. 41 minutter. Videre forsøk på gjenopplivning ble vurdert som nytteløst. Politiet ble varslet kl. 06.05 og kom til stedet ca. kl. 06.17. Ifølge brev fra de pårørende til Pasient- og brukerombudet i Hordaland kom pasientens foreldre til stedet ca kl. 06.15. Like etter kl. 07.00 viste livstegn. Behandlingen ble gjenopptatt. ble ekstubert og fikk hjelp til å holde frie luftveier., ble raskt transportert og kom til Stord sjukehus kl. 07.17. Ved innkomst Stord sjukehus er det beskrevet at. Kroppstemperaturen var. Det ble bestemt å legge pasienten i, kjøle ned og overflytte til Haukeland universitetssjukehus. Luftambulansen reiste fra Stord sjukehus ca. kl. 09.15 og fraktet universitetssykehus for videre behandling. til Haukeland Rettslig grunnlag I helsepersonelloven 4 står det: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov
tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. I spesialisthelsetjenesteloven 2-2 står det: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Hva som er å regne som forsvarlig virksomhet må avgjøres konkret i hvert tilfelle. Det innebærer at lovpålagte krav og faglige normer skal følges. Forsvarlighetskravet er en rettslig minstestandard og betyr at innholdet ofte blir bestemt av normer utenfor loven. Innholdet i normen kan utledes fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet vil således endre seg i takt med utviklingen av fagkunnskap. Normering Det finnes klart definerte retningslinjer for gjenopplivningsforsøk (resuscitering). Hvis en livløs person ikke viser tegn til bevissthet eller pust skal det først sikres åpne luftveier. Hvis pasienten fortsatt ikke puster, må det umiddelbart tilkalles hjelp og startes hjerte-lunge redning med hjertekompresjoner og innblåsninger. Hvis hjertestarter er tilgjengelig kobles denne opp og instruksjonene denne gir følges. Når helsepersonell kommer til stedet kan det gis avansert hjerte-lunge redning med bruk av hjertestarter/defibrillator, medikamenter, samt tiltak for å sikre frie luftveier og gi pustehjelp. En defibrillator vil kunne avlese eventuell hjerterytme og indikere om det er aktuelt å gi elektrisk sjokk. Underveis i behandlingen kontrolleres det jevnlig om pasienten har fått tilbake egen hjerterytme (return of spontaneous circulation, ROSC). Dette kan sjekkes ved å kjenne etter puls i halspulsåren (arteria carotis) mens man ser på skopet og bedømmer hjerterytmen, eller hvis pasienten er intubert, se etter tydelig og rask stigning av endetidal CO 2 ved kapnografi. HLR (hjerte-lunge redning) har som mål at pasienten får tilbake organisert hjerterytme og følbar puls. Hvis det ikke lykkes å få i gang egensirkulasjon, avsluttes resuscitering når det av medisinske grunner vurderes at gjenopplivingsforsøket ikke vil lykkes. Norsk Resuscitasjonsråd angir at AHLR (avansert hjerte-lunge redning) skal gis så lenge pasienten har sjokkbar rytme, til pasienten viser sikre tegn til liv (beveger seg, hoster, starter å puste normalt eller får følbar puls), til man av medisinske grunner er overbevist om at resusciteringsforsøket ikke vil lykkes eller til man er overbevist om at det er etisk galt å fortsette. Faktorer som har betydning for vurderingen kan være tid fra hjertestans til start av gjenopplivning, tid fra hjertestans til første elektrosjokk, manglende elektrisk aktivitet i hjertet (asystole), pasientens alder, kunnskap om bakenforliggende sykdom eller kjennskap til pasientens ønsker. Internasjonale retningslinjer angir at resuscitering bør fortsette så lenge det er ventrikkelflimmer. Det er akseptabelt å avslutte gjenopplivning hvis pasienten har asystole tross avansert hjerte-lungeredning i mer enn 20 minutter.
Fylkesmannens vurdering Vi har i tilsynssaken sett det som vesentlig å vurdere om HLR-behandlingen fra henholdsvis lege og ambulansepersonell ble utført på faglig forsvarlig måte. Vi har også vurdert om det var forsvarlig å avslutte gjenopplivningsforsøket (resusciteringen) på det tidspunktet den ble avsluttet, og om behandlingen burde ha restartet på et tidligere tidspunkt enn den ble. 1. HLR - behandlingen Ifølge journalopplysninger kom den første ambulansen til stedet 05.19, og litt senere kom enda en ambulanse samt lege. Personellet i den første ambulansen ga HLR og defibrilleringer inntil den neste ambulansen ankom. Det ble da startet intravenøs behandling og luftveishåndtering. Vår øvrige dokumentasjon viser at det inntil kl. 06.01 ble kontinuerlig utført avansert hjertelungeredning med hjertekompresjoner, ventilasjon med maske og bag, intubering med larynxtube, medikamenter gitt intravenøst og til sammen elektriske støt med defibrillator. På bakgrunn av dokumentasjonen i saken kan vi ikke finne holdepunkt for forsømmelse eller svikt i helsehjelpen når det gjelder den resuscitering og akuttbehandling som ble gitt. Lege og ambulansepersonellet ga etter vår vurdering akuttbehandling i tråd med faglige anbefalinger og anerkjent praksis. 2. Beslutningen om å avslutte HLR-behandlingen Vi har vurdert om det var forsvarlig å avslutte resusciteringen på det tidspunktet den ble avsluttet. Tema for vår vurdering er om beslutningen fra lege om å avslutte resusciteringen ble tatt i tråd med de gjeldende faglige retningslinjer for akuttbehandling. Dernest om ambulansepersonellet opptrådte faglig forsvarlig i denne situasjonen. Dette er en situasjonsbestemt vurdering i den forstand at det er situasjonen som helsepersonellet og pasienten var i der og da som er relevant, og ikke de svar som eventuelt kan dokumenteres i ettertid. I sin uttalelse sier legen at han kom til pasientens adresse ca. 20 minutter etter at AHLR var startet med fire ambulansepersonell.. under gjenopplivningsforsøket, som samlet varte i 41 minutter. Etter som tiden gikk vurderte legen at de ikke ville lykkes med livredningen i denne situasjonen. Legen uttaler at etter hans erfaring blir sluttresultatet alltid som forventet når pasienten får så langvarig AHLR uten å få tilbake egen hjerterytme. Følgende tilleggsmomenter ble vektlagt i beslutningen
og hjelpen ble gitt av et kompetent ambulanseteam. Pupiller, hjertelyd og puls ble ifølge legens uttalelse sjekket flere ganger før legen besluttet å avslutte AHLR. Beslutningen ble tatt etter at legen hadde drøftet situasjonen med ambulansepersonellet. De pårørende kom til stedet ca.15 minutter etter at beslutningen om å avslutte behandlingen var tatt. Pasienten fikk avansert hjerte-lungeredning i ca. 41 minutter. I denne perioden ble det gitt elektriske sjokk, og pasienten fikk medikamenter. EKG-utskriftene viser enten sjokkbar hjerterytme eller regelmessig elektrisk aktivitet, men det var i denne perioden ikke tegn til at pasienten fikk tilbake. Pasienten ble kontinuerlig observert og undersøkt. Etter retningslinjene hviler beslutningen om å avslutte resuscitering på legen som den faglig ansvarlige, men etter konsultasjon og helst enighet med resten av teamet. Spørsmålet ble ifølge vår dokumentasjon drøftet med ambulansepersonellet før legen tok avgjørelsen om å avslutte behandlingen. Det var ikke uenighet om beslutningen. Retningslinjene til Norsk Resuscitasjonsråd gir også et visst rom for faglig skjønn når det gjelder tidspunktet for avslutning. Legen tok en beslutning basert på en vurdering av pasientens tilstand samt sin kunnskap og mangeårige erfaring som legevaktslege. Etter hans vurdering ville fortsatt livredning overveiende sannsynlig være forgjeves. I dette tilfellet kunne legen ha avventet avslutning av resusciteringen til luftambulansen med spesialkompetanse i akuttmedisin kom til stedet. Luftambulansen var få minutter unna da resusciteringen ble avsluttet. Den sakkyndige uttaler at det i etterkant er lett å si at det var uheldig å avslutte resusciteringen hvis luftambulanselegen som antydet i dokumentasjonen bare var tre minutter unna, i stedet for å holde på til han/hun kom til stedet med høyere kompetanse. Samtidig frigjorde det en knapp ressurs når legen på stedet var overbevist om at fortsatt innsats ikke ville lykkes, og ut fra disse forutsetningene var det korrekt å avbestille luftambulansen. Vi er enige i denne vurderingen, og finner ikke grunnlag for å kritisere legen for ikke å vente til luftambulansen kom. Legen handlet i tråd med de tilgjengelige og anbefalte retningslinjer, og de ga ikke anvisning på at resusciteringen skulle fortsette på det tidspunktet den ble avsluttet. Vi mener lege beslutning om å avslutte AHLR på dette tidspunktet var forsvarlig. For ambulansepersonell er det faglig god praksis å følge og holde seg faglig oppdatert på de prosedyrer de har tilgjengelig og er opplært i. Der lege til stede i situasjonen vil legen alltid være den faglig ansvarlige for beslutninger som tas. Det vil derfor være faglig god praksis for ambulansepersonellet å avslutte gjenopplivende behandling når legen beslutter det dersom det ikke er åpenbart at legen tar feil. Ambulansepersonellet har uttalt seg i tilsynssaken. Ifølge uttalelsen ga personellet AHLR etter sine retningslinjer fra kl. 05.19 til kl. 06.01, til sammen i 41 minutter. Legen besluttet da at livreddende tiltak skulle avsluttes. Ambulansepersonellet sier at de samarbeidet godt med legen i denne situasjonen, og de fant ikke grunn til å stille spørsmål ved legens beslutning.
Ambulansepersonellet har etter vår vurdering utført sin jobb i henhold til sin Medisinsk Operative Manual. De samarbeidet med en erfaren lege på stedet som de hadde erfaring med fra tidligere samarbeid ved hjertestans. Det var naturlig og fullt ut faglig forsvarlig at de ikke stilte spørsmål ved legens avgjørelse om å avslutte resusciteringen, da avgjørelsen også var i samsvar med deres retningslinjer. 3. Restart av HLR-behandlingen Etter at AHLR er avsluttet er det ifølge legens uttalelse standard prosedyre å avvente noen minutter med MP-12 tilkoblet for å bekrefte fravær av cardial elektrisk aktivitet og deretter avkoble den. Prosedyren ble fulgt i dette tilfellet. Før defibrillatoren ble slått av viser utskriften at pasienten hadde Like etter kl. 07.00, over en time etter avsluttet behandling, viste livstegn Behandlingen ble da gjenopptatt, og pasienten ble transportert til Stord sykehus. Vår dokumentasjon viser et hendelsesforløp som er overraskende med en pasient som får tilbake respirasjon og sirkulasjon etter å ha vært livløs i en situasjon med hjertestans i nærmere to timer. Årsaken til at dette kunne skje er ikke klarlagt. Faktorer som kan ha hatt betydning er effekt av intensiv og kyndig resuscitering, nedkjøling av pasienten på grunn av streng vinterkulde, og. Vi har vurdert om legen i denne situasjonen burde ha tolket observasjonene som vitale tegn på liv, og restartet resusciteringen på et tidligere tidspunkt. Normen for forsvarlighet skal settes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og den situasjonen som foreligger. Legen tolket ikke hos pasienten som vitale tegn på liv, og handlet ut fra dette. Vurderingen ble foretatt på bakgrunn av legens kunnskap og erfaring med gjenopplivningsforsøk, i en situasjon der det var tatt en beslutning om å avslutte resusciteringen. Det fremgår av HLR-retningslinjene at legen selv må vurdere om det er riktig å starte HLR eller om det er overveiende sannsynlig at det vil være forgjeves, da sjansen for et godt resultat er minimal. Ifølge uttalelse fra den sakkyndige ville en lege som er spesialist i akuttmedisin sannsynligvis ha tolket disse funnene noe annerledes på bakgrunn av mer kunnskap, og restartet HLR tidligere enn denne legen gjorde. Den sakkyndiges vurderer at denne legen likevel har gitt helsehjelp innenfor det en kan forvente som anerkjent praksis for en allmennpraktiker i legevakt.
Vi er enige i den sakkyndiges vurdering, og finner ikke grunnlag for å kritisere denne legen for ikke å restarte HLR på et tidligere tidspunkt i denne konkrete situasjonen. Legevakten er organisert slik at allmennpraktikere går i vakt. Legen handlet ut fra sine retningslinjer, og ut fra de rolleforventninger som kan stilles til en legevaktslege. Ut fra dette mener vi det var forsvarlig at legen ikke restartet behandlingen før pasienten viste klare livstegn, i dette tilfellet ved. Ambulansepersonellet hadde ikke grunn til å stille spørsmål ved legens vurdering i denne situasjonen. Ambulansepersonellet og legen hadde vært gjennom et gjenopplivningsforsøk, pasienten var tilstrekkelig observert og undersøkt, og avgjørelsen om å avslutte forsøket var tatt. Ambulansepersonellet handlet faglig forsvarlig i denne situasjonen. Konklusjon Etter dette har Fylkesmannen i Hordaland ikke funnet / funnet at det foreligger brudd på de pliktene som gjelder i denne saken. Etter vår vurdering fikk pasient en forsvarlig behandling av lege og ambulansepersonell ved hendelsen den 19. januar 2013. Saken er endelig avsluttet og kan ikke påklages. Med hilsen Signe M. Tørresen Gajek e.f. ass. fylkeslege/seksjonsleder helse Helene Myhre rådgiver Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ingen underskrift. Kopi: