MOTTATT Søknad om tillatelse til tiltak uten ansv rsrett etter plan- og bygningsloven (pbl) 20-4 og SAK kap. 3 DIREKTORATET FOR BYGCKVALITET Søkes det om dispensasjon fra plan- og bygningsloven, forskrift eller arealplan? Er det behov for tillatelse/samtykke/uttalelse fra annen myndighet? Hvis ja, så oppfylles ikke vilkårene for 3 ukers saksbehandling, jf. pbl 21-7 tredje ledd Nabovarsling, jf. pbl 21-3, skal være gjennomført før søknaden sendes kommunen. (Blankett 5154, 5155, 5156). Foreligger det merknader fra naboer eller gjenboere? Hvis nei på alle spørsmålene over, anses tillatelse gitt tre uker etter at fullstendig søknad er mottatt i kommunen Opplysninger gitt i søknaden eller vedlegg til søknaden vil bli registrert i matrikkelen. Søknaden gjelder Gnr.Bnr.. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom/.,-) ) byggested Postnr. 4u,'irTEidw4ty&en 32 Mindre tiltak til bebygd eiendom, pbl 20-4 og SAK kap. 3 7 tr5 Poststed Ckfl Tiltakets art Tilbygg < 50 m2 Frittliggende bygning (ikke boligformål) < 70 m2 Skilt/reklame (SAK10 3-1 d) Driftsbygning i landbruket med samlet bruksareal (BRA) mindre enn 1000 m2,jf. pbl 20-4 bokstav b) og SAK10 3-2 Midlertidig bygning/konstruksjon/anlegg (som ikke skal plasseres for lengre tidsrom enn 2 år) Bruksendring fra tilleggsdel til hoveddel eller omvendt innenfor en bruksenhet Riving av tiltak som nevnt i SAK10 3-1 Oppretting/endring Grunn- Anleggs- Festegrunn Arealoverføring av matrikkelenhet eiendom eiendom over 10 år Annet: Planlagt bruk/formål Beskcif I k 19 Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Planstatus Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan mv. Navn på plan Areal By.8 eksisterende BYA nytt Sum BYA - vl/12- t..14 C)C)NA,N BRA eksisterende Vis beregning av grad av utnytting. Veiledning finnes på www dibk no eller kontakt kommunen BRA nytt Sum BRA Tomteareal 19743, Grad av utnytting Plassering Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? X Plassering Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert av tiltaket Kan vann- og avløpssledninger være i konflikt med tiltaket? 5(7 Q Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Q Avstand Minste avstand til nabogrense Minste avstand til annen bygning u Minste avstand til midten av vei Dette skal vises på situasjonsplanen Blankett 5153 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2
Krav til byggegrunn (pbl 28-1) Skal byggverket plasseres i flomutsatt område? Flom (TEK10 7-2) Skred (TEK10 7-3) Andre naturog miljøforhold (pbl 28-1) Skal byggverket plasseres i skredutsatt område? Foreligger det vesentlig ulempe som følge av natur - og miljoforhold? Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg Tilknytning til veg og ledningsnett Adkomst vegloven 40-43 pbl 27-4 Gir tiltaket ny/endret adkomst Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel: Riksveg/fylkesveg Er avkjøringstillatelse gitt? Kommunal veg Er avkjøringstillatelse gitt? Privat veg Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Overvann Takvann/overvann føres til: Avløpssystem Terreng Feltene "Vannfotsyning" og "Avløp" skal kun fylles ut for driftsbygning i landbruket, midlertidige tiltak eller oppretting av rnatrikkelenhet. Tilknytning i forhold til tomta Vann- Offentlig vannverk Privat vannverk* *Beskriv forsyning pbl 27-1, 27-3 Annen privat vannforsyning, Annen privat vannforsyning, innlagt vann* ikke innlagt vann* Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Avløp pbl 27-2, 27-3 Tilknytning i forhold til tomta Offentlig avløpsanlegg Privat avløpsanlegg Skal det installeres vannklosett? Foreligger utslippstillatelse? Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Q Q Vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til Ikke relevant Dispensasjonssøknader/innvilget dispensasjon Kvittering for nabovarsel/opplysninger gitt i nabovarsel/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader Situasjonsplan/avkjøringsplan Tegninger plan, snitt, fasade (eksisterende) Tegninger plan, snitt, fasade (ny) Uttalelse/vedtak fra annen myndighet SAK10 6-2 og pbl 21-5 2-2 Rekvisisjon av oppmålingsforretning Andre vedlegg Erklæring og underskrift Tiltakshaver Tiltakshaver forplikter seg til å gjennomføre tiltaket iht. plan- og bygningsloven (pb1),byggteknisk forskrift og gitt tillatelse. Navn y -- Virattr C-4().tbr" 5I 3'il" ref rcz,,,y?s2 73(iir) W/Lc Dato Underskrift E-post Gjentas med blokkbokstaver Ciurre Telefon (dagtid) 6C7M)/:Al LeYklc%. Eventuelt organisasjonsnr. Mobiltelefon L-5I34-f Ötf Blankett 5153 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 2 av 2
[ Vedlegg C- 2_ Side I - av 2 Kvittering for nabovarsel sendes kommunen sammen med soknaden DIPEK7OP.,,TET FOR BIOCr..,?LITET Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending, overleveres personlig mot kvittering eller sendes på e-post mot kvittering. Med kvittering for mottatt e-post menes en e-post fra nabo/gjenboer som bekrefter å ha mottatt nabovarselet. Ved personlig overlevering vil signatur gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Det kan også signeres på at man gir. Tiltaket gjelder Eiendom/ byggested Gnr. Bnr. Festenr. 3 6 ProSt-eto-,)c- \_)e..kki 32_ Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Ck_ Følgende naboer har mottatt eller fått rek. sending av vedlagte nabovarsel med tilhørende vedlegg: Nabo-/gjenboereiendom Gnr.. 3G Bnr. *,3 Festenr. Seksjonsnr. IgU,S..ie.1 '306 Eiertfester av nabo-/gjenboereiendom Eiers/festers navn EVwl Ut5k- 0,(Y1Yr) TCL-10CL Glsei Personlig kvittering for Dato Sign. mottatt varsel --k L t,7 Personlig kvittering for Dato Nabo-/gjenboereiendom Eierlfester av nabo - /gjenboereiendom Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Pede/5e--) Post r. Poststed Personlig kvittering for Dato Sign. Personlig kvittering for Dato Sign mottatt varsel Nabo-/gjenboereiendom Eierifester av nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Personlig kvittering for Dato Sign. Personlig kvittering for Dato Sign. mottatt varsel Nabo-/gjenboereiendom Elerlfester av nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Postnr Poststed Personlig kvittering for Dato Sign. Personlig kvittering for Dato Sign. mottatt varsel Nabo-/gjenboereiendom Eierlfester av nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Personlig kvittering for Dato Sign. Personlig kvittering for Dato Sign. mottatt varsel Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: Sign. Blankett 5156 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1
Vedlegg C - Side - av Kvittering for nabovarsel sendes kommunen sammen med soknaden DIREINTOR,,TET FOR PVC;C, IALITET Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending, overleveres personlig mot kvittering eller sendes på e-post mot kvittering. Med kvittering for mottatt e-post menes en e-post fra nabo/gjenboer som bekrefter å ha mottatt nabovarselet. Ved personlig overlevering vil signatur gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Det kan også signeres på at man gir. Tiltaket gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom/ 13C byggested Au5Terrc t),7 iefr 32 Følgende naboer har mottatt eller fått rek. sending av vedlagte nabovarsel med tilhørende vedlegg: C Nabo-/gjenboereiendom Eler/fester av nabo-/gjenboereiendom Gnr. i Bnr. Festenr Seksjonsnr. Eiers/feefers navn 1 Postster Personlig kvittering for Dato Sign. mottatt varsel Nabo-/gjenboereiendom 3 Gnr. Bnr. I, Festenr. cl$l( Personlig kvittering for Detp Sign(.7 ),/ mottatt varsel e Seksjonsnr. Eiers/festers navn Personlig kvittering for Dato Sign. Eierifester av nabo-/gjenboereiendom Personlig kvittering for Datoi Sign Ui - Nabo-/gjenboerelendom Gnr 3) 61 Bnr. Festenr. Ci'24, C71 S2-i4 Personlig kvittering for Dato Sign... x mottatt varsel 1.; Seksjonsnr. Eiers/festers navn 13 ;,,Q- 4oirri Eierlfester av nabo-/gjenboereiendom AO5tef Personlig kvittering for Dato Sign t;}1 Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. -53 Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Eiers/festers navn ' Ikio.17:Cv) Mo-xela. (.)CCkft5 C3C. Personlig kvittering for Dato Sign. mottatt varsel _ 2e)/ Personlig kvittering for Upto Sign. ' Nabo-/gjenboereiendom Gnr, Bnr. ("'t Personlig kvittering for Dato mottatt varsel 12ct -1)( Festenr. 2/ \"4- Eierlfester av nabo-/gjenboereiendom Seksjonsnr. Eiers/festers navn 6 %e/frocit ut 141.6 (tcuu2.l 1 ),c[ (--( TCLAC4... Sign. Personlig kvittering for Dato Sign / Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: Sign. Blankett 5156 Bokmål @ Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1
https://outlook.live.com/owa/?path=/mail/inbox/rp 09.05.2017 3 E-post 1uftjok@hotmaiLcom Page 1 of 1 Outlook E-post jørn vidar k.guttorm Søk i e-post og personer 0 Ny I Slett Arkiver Søppelpost I Opprydding Nytt til Kategorier 1. Mapper Innboks 4 Søppelpost 120 Kladd 1 Sendte elementer Slettede elemente48 Arkiv Arkiver Notes POP 4420 ting Nabovarsel fra jørn vidar guttorm Thor Aage Pedersen <thoraagepedersen@gmail.com> TP 50 07.05, 12:31 Beklager :-) jeg mente jeg har ingen innsigelser til utvidelsen. Med Vennlig Hilsen Thor Aage Pedersen 7. mai 2017 kl. 12:10 skrevjørn vidar k.guttorm <luftjok(@hotmail.com> Ok. Kanjeg spørre hvilke innsigelser? Mvh jørn vidar guttorm Get Outlook for ios JK jørn vidar k.guttorm <luftjok@hotmail.com> Ok. Knn jeg,porre 1,11kc nnsaeker r7sfijvni vklar cji]lkkrm TP Thor Aage Pedersen <thoraagepedersen@gmail.com> JK jørn vidar k.guttorm <luftjok@hotmail.com> Svar to 27.04. 17:34 Du; thoraagepedersen@gmail.com Sender nabovarsel som avtalt til deg. Jeg trenger svar på denne mailen hvor du bekrefter at du har mottat nabovarselet. Og hvis du vil så kan du også. Med vennlig hilsen jørn vidar guttorm Austertanaveien 323 9845 tana Nabovarsel ao* bororlenaboor~reboone Neldwing mod perpeel~ar I ffidommo rats. oh,121,3.cr.xøm Iholt aage r,ck/sen Ilkat 36 J36 3.23 adogorana Sorn 6 r 15 Flendannffine 62 Jorn- Vidar E111" Ba..0 fiflufl *.19.11elp,~~ :r to.sle 13~~ 19. Knaelar D P Vernel B - whon Ixerplan 159.1. momoi Ina* dekler 1;1gby """'" Jern - 6,..ce.orrn "am mlørn - Vcd..r 6±. "`" 1-44 10 nwrknitler okalvme delle rer;o1 unb. lø1.01.1ahaver eammenrnedacka otal rrodtne. lorw.. jel-1 - ifichr ok ot-rneui. Conl 45- valapp øn/pp LWIlø*Øøø.Ø.~. SN øø,ø0øø 7.0~ øød,
- Ci( E-post 1uftjok@hotmail.com Page 1 of 1 OutlookE-post jørn vidar k.guttorm 111 Sok i e-post og personer 0 Nyl Slett Arkiver Søppelpostp Opprydding Flytt til Kategorier Mapper Nabovarsel fra jørn vidar guttorm Innboks 4 Søppelpost 120 Kladd 1 TP Thor Aage Pedersen <thoraagepedersen@gmail.com> sø 07.05. 12:31 Sendte elementer Slettede elemente48 Arkiv Arkiver Notes POP 4420 Beklager :-) jeg mente jeg har ingen innsigelser til utvidelsen. Med Vennlig Hilsen Thor Aage Pedersen 7. mai 2017 kl. 12:10 skrevjørn vidar k.guttorm <luftjokhotmail.com>: Ok. Kanjeg spørre hvilke innsigelser? Mvh jørn vidar guttorm ting Get Outlook for ios JK jørn vidar k.guttorm <Iuftjok@hotmail.com> TP Thor Aage Pedersen <thoraagepedersen@gmail.com> Svar lø 06.05, 13:34 Du Hei! Jeg har innsigelser til byggemeldingen. Med Vennlig Hilsen Thor Aage Pedersen 27. april 2017 kl. 17:18 skrevjørn vidar k.guttorm <luftjokhotmail.com>: Sender nabovarsel som avtalt til deg. Jeg trenger svar på denne mailen hvor du bekrefter at du har mottat nabovarselet Og hvis du vil så kan du også Med vennlig hilsen jørn vidar guttorm Austertanaveien 323 9845 tana Nabovarael Oende 111timner.nleliee ep~re 21.3 TK.Z 0.2ge recfersen 11. pie. Vent 136 I s viitar" 6,..corn el taralea Mare«.»Prao Maerl, 0/~.1**90 INEe 1.3.119 Flewm 01./o Mr. LI ~ E.~49. narmen.n/bea/datwangna., ralawin. neffie rjim com - Uular Lu4 Ewnlarnele, s IGOI ihaar G..tr-cem fk4tert...~..ue.,:c1 b23 h ://outlook.live.comlowanpath=/mail/inbox/rp 09.05.2017
5, E-post https://outlook.live.com/owa/?path=/mail/inbox/rp 09.05.2017 1uftjok@hotmaiLcom Page 1 of 1 OutlookE-post jørn vidar k.guttorm Søk i e-post og personer 0 Ny I Slett Arkiver Søppelpost I Opprydding Flytt til Kategorier t> Mapper Innboks 4 Søppelpost 120 Kladd 1 Sendte elementer Slettede elemente48 Arkiv Arkiver Notes POP 4420 ting Nabovarsel fra jørn vidar guttorm TP Thor Aage Pedersen <thoraagepedersen@gmail.com> so 07.05 12:31 Beklager :-) jeg mente jeg har ingen innsigelser til utvidelsen. Med Vennlig Hilsen Thor Aage Pedersen 7. mai 2017 kl. 12:10 skrevjørn vidar k.guttorm <luftjok@hotmailcom>: Ok. Kanjeg spørre hvilke innsigelser? Mvh jørn vidar guttorm Get Outlook for ios JK jørn vidar k.guttorm <luftjok@hotmail.com> Svar so 07.05.1210 Thor Aage Pedersen(thoraagepedersen@gmail.com) Ok. Kan jeg spørre hvilke innsigelser? Mvh jørn vidar guttorm Get Outlook for ios Thor Aage Pedersen <thoraagepedersen@gmail.com> TP lo 06.05 13:34 Hei! Jeg har innsigelser til byggemeldingen. Med Vennlig Hilsen Thor Aage Pedersen 27. april 2017 kl. 17:18 skrevjørn vidar k.guttorm <luftjok@hotmail.com>: Sender nabovarsel som avtalt til deg. Jeg trenger svar på denne mailen hvor du bekrefter at du har mottat nabovarselet. Og hvis du vil så kan du også Med vennlig hilsenjørn vidar guttorm Austertanaveien 323 9845 tana Nabovarsel undes tit borarle naboer ofenhorra Ved rrvangske1lamcpom pong hquisar..oerernan veral. 1.1 21.3 Thot o.o g roo/e/sco Bara eien.per ' 16 15 mak 36 I3b "Jr "" «'' Jra-o - 1.1&.or 523...voerev.ve ve _ sevav E rovo, E rroo,...a E] E mon, E..se~...912 1:11.1tlrelaar 9.19...9 9...9 ~ eft. Ei Aro.naern E...4. ardq2... fln,,,,..«,.*,..., _r:øl* L1..~. 11 1.7..e.ok.s Beak. vednron. n bevarul re1.9
C - Opplysninger gitt i nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden (Gjenpart av nabovarsel) Pbl 21-3 DIREKTORATET FOR BYGGKVALITET Tiltak på eiendommen: Gnr. 36 Eier/fmler Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens adresse I 36 Au5-refikik. 32 3 - I, (tuilbri-k Kommune czriq `11-+5 Tc,fict Det varsles herved om Nybygg Anlegg Endring av fasade Riving Påbygg/tilbygg Skilt/reklame Innhegning mot veg Bruksendring Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Antennesystem Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Oppretting/endring av matrikkelenhet (eiendomsdeling) eller bortfeste Annet Plan- og bygningsloven med forskrifter Kommunale vedtekter Arealplaner Vegloven B - Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan BebyggelsespIan Navn på plan Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder (-1(5)57-efe,-ri«13011 Q - Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til Foretakitiltakshaver Kontaktperson, navn 1. iyri C.; (.7jr"" Søknaden kan ses på hjemmeside: (ikke obligatorisk): Merknader sendes til E-post LuFr e 07,-14. Cc Telefon Mobil 51 Ydo? Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer. Navn -,clareic)730,r,- t Postadresse E-post -32 Følgende vedlegg er sendt med nabovarselet Dispensasjonssøknad/vedtak Situasjonsplan Tegninger snitt, fasade Andre vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra - til Ikke relevant Underskrift Tilsvarende opplysninger med vedlegg er sendt i nabovarsel til berørte naboer og gjenboere. Mottagere av nabovarsel fremgår av kvittering for nabovarsel. Sted Dato Underskrift ansvarlig søker eller tiltakshaver G"tfer./ fri Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5155 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1
sps.,r,s21\ 1:=3 P155. 1.
_ r '^t4 9t<