Sluttrapport til Extrastiftelsen Virksomhetsområde: Forebygging Prosjektnummer: Forebyggingsprosjekt 2009/1/0166 Prosjektnavn: Leddgikt kan forebygges Søkerorganisasjon: Norsk Revmatikerforbund
Forord Dette er en sluttrapport for tildelingsperioden 2010-2012 for prosjektet Leddgikt kan forebygges. Prosjektet er et pågående samarbeidsprosjekt mellom fylkeslagene av Norsk Revmatikerforbund og de revmatologiske avdelingene i Helse Sør-Øst. Vi er svært takknemlig for den støtte som vi har mottatt fra ExtraStiftelsen som har muliggjort gjennomføring av dette forebyggingsprosjektet. Vi er også takknemlig for støtte og hjelp fra søkerorganisasjonen Norsk Revmatikerforbund og for samarbeidet med faglige partnere og brukere i alle fylker i Helse Sør-Øst. Prosjektleder: Avdelingssjef/professor Tore K Kvien, revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus, Boks 23 Vinderen, 0319 Oslo tel 22 45 15 00 fax 22 45 17 78 mobil 91702251 epost t.k.kvien@medisin.uio.no Styringsgruppe ved prosjektstart: Avdelingsoverlege Knut Mikkelsen, Revmatismesykehuset AS, Lillehammer Avdelingsleder Ann-Kristin Kneppen, Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Kongsvinger Avdelingssjef Lars Grøvle, Sykehuset Østfold HF, Divisjon for medisin Avdelingssjef Olav Bjørneboe, revmatologisk avdeling, Martina Hansens Hospital Avdelingssjef Cecilie Kaufmann, revmatologisk avdeling, Sykehuset Buskerud HF Avdelingsoverlege Hans Christian Gulseth, revmatologisk avdeling, Betanien Hospital Avdelingssjef Dag Soldal, Sørlandet Sykehus HF, Medisinsk klinikk, Revmatologisk avdeling Doktorgradsstipendiat Maria Dahl Mjaavatten, revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus Svein Dåvøy, leder Norsk Revmatikerforbund 2
Sammendrag Revmatoid artritt (kronisk leddgikt) er en alvorlig revmatisk sykdom som er assosiert med økt dødelighet, betydelig invaliditet og komplikasjoner fra andre organsystemer. En reduksjon i sykdomsbelastningen kan i dag oppnås gjennom både sekundærforebygging ved hjelp av gode behandlingsstrategier, men også gjennom primær forebygging av leddgikt. Hovedmålsetting for prosjektet var å diagnostisere og behandle pasienter med nyoppstått leddbetennelse for å forebygge utvikling av leddgikt og beslektede sykdommer, og hindre utvikling av ledd- og skjelettskade inkludert osteoporose. Et viktig delmål var å styrke samhandling og partnerskap mellom helsepersonell og brukere/pasientorganisasjoner og dessuten bygge kompetanse i primærhelsetjenesten. I de revmatologiske avdelingene var det viktig å videreutvikle og evt etablere tidlig artritt klinikker for å motta pasienten for diagnostikk og behandling uten forsinkelse. Pasienter med bekreftet artritt sykdom (leddhevelse) i minst to ledd blir fulgt med oppfølgingsundersøkelser etter 12 og 24 uker og dernest etter ett år og senere årlig i 5 år. Pasienter med størst risiko for alvorlig progredierende sykdom har en egen behandlingslinje med et intensivt oppfølgingsopplegg ( Treat-to-target strategien). De fleste revmatologiske avdelinger har i samarbeid med fylkeslagene fra Norsk Revmatikerforbund (NRF) arrangert informasjonsmøter hvor primærlegene i eget fylke har fått tilbud om undervisning i leddundersøkelse og betydningen av tidlig diagnose og behandling. Tidlig artritt-klinikker har blitt etablert i alle fylker i Helse- Sør-Øst og prosjektet har bidratt til å samordne oppfølgingen av en meget viktig pasientgruppe. Pasientinklusjonen har gått noe langsommere enn stipulert (omlag 250 pasienter var inkludert per 31.12.12). Tidlig artritt klinikker og kompetanseoverføringsprogrammer til primærhelsetjenesten videreføres ved alle avdelinger, blant gjennom det etablerte regionale forskningsnettverket i Helse Sør-Øst, men også ved at dette forebyggingsprosjektet har ført til finansiering av denne virksomheten innenfor egne avdelingsbudsjetter. Derved har forebyggingsprosjektet medført at denne virksomheten er på god vei til å bli en del av ordinær drift i de revmatologiske avdelingene i Helse Sør-Øst. 3
Kap 1. Bakgrunn for prosjektet/målsetting Revmatoid artritt (kronisk leddgikt) er en alvorlig revmatisk sykdom som er assosiert med økt dødelighet, betydelig invaliditet og komplikasjoner fra andre organsystemer. En reduksjon i sykdomsbelastningen er i løpet av de siste årene oppnådd gjennom bruk av sykdomsmodifiserende og biologiske legemidler. Dette dreier seg om sekundærforebygging med tanke på å hindre de alvorlige konsekvensene av leddgikt. I løpet av de siste årene har nyere forskning gjort det mulig å flytte tankegangen mot primær forebygging av leddgikt. Dette har sammenheng med at man har mer kunnskap om årsaksforhold og betydningen av tidlig behandling før leddbetennelsen har gitt varig skade på skjelettet. Noen undersøkelser tyder på at man har et terapeutisk vindu på tre måneder dvs. at igangsatt behandling mer enn tre måneder etter sykdomsstart leder til et forverret sykdomsforløp. Ved å sette et klart behandlingsmål og ha en systematisk oppfølging av pasientene oppnår man bedre behandlingsresultater ( treat-to-target og tight control ). Modellen Treat to Target representerer en overføring av strategisk terapeutisk tenkning som i mange år har vært anvendt innenfor andre områder av medisinen, for eksempel i behandlingen av blodtrykk, diabetes og hyperlipidemi Ved hjelp av forebyggingsmidler fra Helse og rehabilitering startet et prøveprosjekt med tidlig artrittklinikker ved 5 revmatologiske avdelinger i Helse Øst i 2006. Vi ønsket nå å videreutvikle dette prosjektet med bakgrunn i de erfaringer som ble gjort i 2006-2007, og med utgangspunkt i ytterligere kunnskap som var fremkommet gjennom forskning i løpet av de siste 2-3 årene. Vi ville fortsette satsingen på kunnskapsoverføring til primærhelsetjenesten, men ønsket å forsterke medvirkning fra pasientorganisasjonene, utvide tilbudet til alle revmatologiske avdelinger/fylker i Helse Sør-Øst og legge inn strategier for å gjøre risikovurderinger med tanke på utvikling av osteoporose og skjelettskade i leddene. Vi ønsket dessuten at oppfølgingen skulle implementere prinsippene om Treat-to-Target i den pasientgruppen som har den høyeste risiko for leddskade og beintap dvs pasienter som er revmatoid faktor og/eller ACPA (anti-citrullinerte protein antistoffer (anti-ccp) positive. I de europeiske anbefalingene for håndtering (management) av tidlig leddbetennelse presiseres betydningen av samhandlingen mellom revmatolog og lege i primærhelsetjenesten. Ut fra disse anbefalingene og kunnskap som er ervervet i tidlig artritt klinikkene i Europa er følgende faktorer spesielt viktige: Primærlegene må lære å diagnostisere leddbetennelser (artritter) på et tidlig tidspunkt og få bedre kunnskap om betydning av tidlig henvisning og behandling. De revmatologiske avdelingene må etablere og drive Tidlig Artritt Klinikker som sikrer et raskt mottak av pasienten for tidlig diagnostikk og identifisering av prognostiske markører som kan sikre et individuelt tilpasset behandlingsopplegg. Avdelingene må ha et oppfølgingssystem som gjør at man kan overvåke sykdomsutviklingen og justere behandlingene ut fra sykdomsforløp, inkludert påvisning av eventuell skade på bein og brusk gjennom moderne billeddiagnostikk. Hovedmålsettinger Diagnostisere og behandle pasienter med nyoppstått leddbetennelse for å forebygge utvikling av leddgikt og beslektede sykdommer. Hindre utvikling av ledd- og skjelettskade inkludert osteoporose. Delmål 4
1. Styrke samhandling og partnerskap mellom helsepersonell og brukere/pasientorganisasjoner 2. Gjennomføre informasjons- og undervisningsopplegg til leger i primærhelsetjenesten om betydningen av tidlig diagnose og behandling av pasienter med leddgikt og forstadier til leddgikt, og tydeliggjøre hvilke pasientgrupper som skal henvises til revmatologiske avdelinger (informasjonsdelen). 3. Videreutvikle (og i noen fylker etablere) en egen pasientlinje for mennesker med nyoppstått leddbetennelse i 2 eller flere ledd (tidlig artritt-klinikk, NOR- VEAC (Norwegian Very Early Arthritis Clinic)) i Helse Sør-Øst for å kunne stille tidlig diagnose og iverksette tidlig sykdomsmodifiserende behandling av pasienter med leddbetennelser av kort varighet. 4. Etablere et oppfølgingssystem slik at man kan fremskaffe dokumentasjon på sykdomsforløp hos pasienter med nyoppstått artrittsykdom og identifisere risikofaktorer for alvorlig sykdomsforløp 5. Etablere et eget oppfølgingsopplegg (behandlingslinje) for en gruppe pasienter med særlig stor risiko for ledd- og skjelettskade. Målgruppe / Pasientgrunnlag Hovedmålsettingen har vært knyttet til pasienter som målgruppe. Informasjonsdelen (delmål 2) av prosjektet har hatt primærlegene som målgruppe. Fylkeslag i Norsk Revmatikerforbund har inngått som samarbeidspartnere. Pasientene har vært rekruttert fra alle fylker i Helse Sør-Øst: Oppland, Hedmark, Oslo, Akershus, Østfold, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust- og Vest- Agder med 8 deltagende revmatologiske avdelinger (Lillehammer, Kongsvinger, Diakonhjemmet Sykehus, Sarpsborg/Moss, Martina Hansens Hospital, Drammen, Skien, Kristiansand). Antall pasienter Ut i fra undersøkelser i Finland og Sverige, erfaringer fra TAK prosjektet og leddgiktregisteret i Oslo og ut fra og befolkningstallet i Helse Sør-Øst var det rimelig å anta en inklusjon på 500 pasienter per år i kategorien ACPA /RF negativ artritt og 200 per år i kategorien ACPA/RF positiv artritt. Finansiering Prosjektet har vært finansiert med en årlig støtte på 1,1 mill NOK fra Extrastiftelsen i 2011, 2012 og 2013. Denne støtten har muliggjort en basisbevilgning til hvert samarbeidende senter for å gjennomføre opplæringstiltak overfor primærhelsetjenesten og lønn til prosjektsykepleier i deltidsstilling. Forskningsdelen av prosjektet har vært finansiert gjennom forskningsmidler fra Helse Sør-Øst (til regionalt forskningsnettverk). Kap 2. Prosjektgjennomføring/Metode Kort oversikt over logistikk Pasienter med tidlig artritt henvises fra primærlege til den lokale revmatologiske avdelings tidlig artritt-klinikk (NOR-VEAC), vurderes ved poliklinikk eller innleggelse i løpet av 4 uker, det stilles en tentativ diagnose og ut fra denne blir pasienten spurt om å samtykke i registreringer og oppfølging ved NOR-VEAC (så sant inklusjons- og eksklusjonskriteriene er tilfredsstilt). Behandlingsteamet på 5
poliklinikkene/avdelingene består av en sykepleier/revmatolog. I tillegg påser en prosjektsykepleier at de innsamlede data har en kvalitet som også kan nyttiggjøres for forskningsformål. Sykepleierne har en nøkkelrolle, dels i organiseringen av pasientmottaket, dels i organiseringen av datainnsamlingen. Inklusjonskriterier Kategori 1. Pasienter med leddbetennelse i minst to ledd av mindre enn 16 ukers varighet (ACPA og revmatoid faktor (RF) negativ artritt). Kategori 2. Pasienter med leddbetennelse i minst ett ledd av mindre enn ett års varighet og som er ACPA og/eller RF positive (ACPA /RF positiv artritt). Start av leddbetennelse defineres som tidspunktet da minst ett ledd ble hovent. Alder 18-75 år, begge kjønn. Eksklusjonskriterier Leddhevelse pga. artrose Leddhevelse på grunn av skade Leddhevelse pga. andre mekaniske årsaker (kondromalaci, menisklesjon) Leddhevelse pga urinsyregikt/andre krystallartritter Oppfølging av pasienter i kategori 1 Pasienter med bekreftet artritt sykdom (leddhevelse) i minst to ledd blir fulgt med oppfølgingsundersøkelser etter 12 og 24 uker og dernest etter ett år og senere årlig i 5 år, samt med tilleggsundersøkelser utenom disse tidspunktene som nødvendiggjøres av den kliniske situasjon. Følgende diagnosegrupper er relevante: Revmatoid artritt (kronisk leddgikt), uspesifisert oligoartritt (mulig forstadium til leddgikt), uspesifisert polyartritt (mulig forstadium til leddgikt), psoriasisartritt, spondyloartritt. Oppfølgingsundersøkelser blir ikke gjort hvis pasientene har leddhevelse pga. artrose, skade eller andre mekaniske årsaker (kondromalaci, menisklesjon), leddhevelse pga urinsyregikt/andre krystallartritter, bekreftet reaktiv artritt og sarkoidoseartritt. Oppfølging av pasienter i kategori 2 Pasienter i denne gruppen anses å ha den største risiko for alvorlig progredierende sykdom og har en egen behandlingslinje med et intensivt oppfølgingsopplegg.. De følges månedlig så lenge de har DAS-28>2.6, hver tredje måned i 1 år dersom de har DAS-28<2.6, senere halvårlig i til sammen 5 år. Behandlingen skjer etter Treat-totarget strategien, der opplegget justeres månedlig så fremt pasienten ikke er i remisjon (DAS28<2.6). Samhandling med primærhelsetjenesten og pasientorganisasjonene De fleste revmatologiske avdelinger har i samarbeid med fylkeslagene fra Norsk Revmatikerforbund (NRF) arrangert informasjonsmøter hvor primærlegene i eget fylke har fått tilbud om undervisning i leddundersøkelse og betydningen av tidlig diagnose og behandling. Forskningsdelen av prosjektet har vært støttet gjennom midler til Regionalt Forskningsnettverk i Revmatologi i Helse Sør-Øst. I regi av dette nettverket har det vært arrangert årlige konferanser/samarbeidsmøter der representanter fra fylkeslagene i Norsk Revmatikerforbund har deltatt aktivt og kommet med innspill til hvordan forebyggingsdelen av prosjektet har kunnet implementers og forsterkes. 6
Kap 3. Resultater og resultatvurdering Prosjektets målsettinger er i stor grad oppnådd og prosjektet har blitt gjennomført etter planen. Tidlig artritt-klinikker har blitt etablert i alle fylker i Helse-Sør-Øst og prosjektet har bidratt til å samordne oppfølgingen av en meget viktig pasientgruppe. Tilbakemeldinger fra de deltagende sentra er gjennomgående postive og det rapporteres om at deltagelse i prosjektet har ført til kompetanseheving og bevisstgjøring. Pasientinklusjonen har gått noe langsommere enn stipulert (omlag 250 pasienter var inkludert per 31.12.12), dette tillegges bl.a. at pasienter med nyoppstått leddgikt i stor grad først og fremst har blitt inkludert i forskningsprosjektet ARCTIC. Inklusjonen i ARCTIC ble avsluttet våren 2013 og man har allerede merket økende inklusjonsrate i NOR-VEAC. Detaljert analyse av de innsamlede data har ikke startet, mens det er publisert flere artikler i internasjonale revmatologitidsskrifter fra den forutgående tidlig artritt klinikken i Helse Øst (med 1200 inkluderte pasietner). Kap 4. Oppsummering/Konklusjon/Videre planer Prosjektet vurderes som viktig for å etablere et system for kompetanseoppbygging i primærhelsetjenesten når det gjelder tidlig diagnose og behandling av mennesker med tidlig artritt(risiko for leddgikt/nyoppstått leddgikt). Det er etablert systemer på de ulike poliklinikkene som sikrer tidlig diagnostikk og undersøkelse med minimal ventetid. Tidlig artritt klinikker videreføres ved alle avdelinger, blant gjennom det etablerte regionale forskningsnettverket i Helse Sør-Øst, men også ved at dette forebyggingsprosjektet har ført til finansiering av denne virksomheten innenfor egne avdelingsbudsjetter. Derved har forebyggingsprosjektet medført at denne virksomheten er på god vei til å bli en del av ordinær drift i de revmatologiske avdelingene i Helse Sør-Øst. 7