Sakshandsamar, innvalstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 12.12.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/10223 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune Adressen til virksomheten: Bergen kommune Byrådsavdeling for helse Postboks 7700 5020 Bergen Tidsrom for tilsynet: 7.-11. november 2016 Kontaktperson: Marit Eikeskog, enhetsleder Sammendrag Tilsynet med Bergen kommune, Botjenester for utviklingshemmede i Bergenhus 7. - 11. november er del av det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- stjenester i 2016. Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for og følger med på at personer med utviklingshemming, 18 år og eldre som bor i egen bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Ved tilsynet er det ikke avdekket brudd på krav i lov og forskrift. Vår vurdering av styringssystemet går frem av rapportens kapittel 6. Torill Vebenstad revisjonsleder Anne Grete Robøle revisor 1
Innhold Sammendrag...1 1. Innledning...3 2. Beskrivelse av virksomheten...3 3. Gjennomføring...4 4. Hva tilsynet omfattet...4 5. Funn...5 6. Vurdering av styringssystemet...5 7. Regelverk...5 8. Dokumentunderlag...5 9. Deltakere ved tilsynet...7 2
1. Innledning Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- stjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- stjenesten 2. Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med helse- stjenester i 2016. Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunene ved sin styring (internkontroll) sikrer at krav i lovgivningen blir etterlevd. Ved tilsynet undersøkte vi hvilke tiltak kommunen har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres om tiltakene er gode nok for å sikre at lovgivningen blir fulgt Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkelser. Rapporten omhandler funn ved tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfatter. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikke er oppfylte. 2. Beskrivelse av virksomheten Kommunaldirektør for helse styrer tjenestene i linje til direktør for Etat for tjenester til utviklingshemmede og enhetsledere. Botjenester for utviklingshemmede i Bergenhus består av 8 bofellesskap. Hvert bofellesskap har egen leder og fast personale som gir tjenester både til de som bor i egen bolig og til de som bor i bofellesskapet. Kommunaldirektør sender årlig ut oppdragsnotat og det meldes kvartalsvis tilbake i linje på utvalgte tema/parameter. I kompetanseplanen for Etat for tjenester til utviklingshemmede er det gjort en vurdering av nødvendig kompetanse. Dette følges opp i kompetanseplan for hver botjeneste og handlingsplaner for de ulike bofellesskapene. Hver bruker har primærkontakt. Det gjennomføres årlige kvalitetssamtaler med bruker / verge / pårørende. Botjenester i Bergenhus har etablert brukerråd. Sårbare områder og risiko for svikt identifiseres blant annet ved rapportering på styringsparameter, meldte avvik, tilbakemeldinger fra brukere/pårørende og regelmessige møter mellom ledere og med ansatte i hvert bofellesskap. Korrigerende tiltak iverksettes, for eksempel ved endring av rutiner og opplæring. Etat for tjenester til utviklingshemmede har etablert egen faglinje som skal bidra til utvikling av fag og harmonisering av praksis. Hvert bofellesskap har en fagansvarlig miljøterapeut som har fagstøttefunksjon i bofellesskapet og deltar i arbeidet med faglig utvikling på tvers av tjenesten. 3
3. Gjennomføring Tilsynet omfattet følgende aktiviteter: Melding om tilsyn ble sendt 1. august 2016. Formøte ble gjennomført 9. september 2016. Svar på kartlegging om legemiddelhandtering ble mottatt 6. oktober 2016. Åpningsmøte ble holdt 7. november Intervju: 12 personer ble intervjuet. Samtaler med 8 brukere ble gjennomført 7. og 8. november. Stikkprøver: Journaler og brukerpermer, turnusplaner og vaktplaner, og beskjedbøker, se kapittel 8. Sluttmøte ble holdt 11. november. Oversikt over deltakere ved tilsynet, dokument som vi fikk tilsendt på forhånd og dokument som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8. 4. Hva tilsynet omfattet Vi har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for, følger med på og om nødvendig gjennomfører endringer slik at personer med utviklingshemming får forsvarlige helse- stjenester og at krav i lov og forskrift blir etterlevd. Tilsynet omfattet: 1. Gjennomføring av personlig assistanse, avgrenset til: o Tilsyn og hjelp til å ivareta egenomsorg o Hjelp til aktivisering o Opplæring i daglige gjøremål, personlig stell og egenomsorg 2. Helsetjenester i hjemmet og tilgjengelighet til medisinsk undersøkelse og behandling, avgrenset til: o Legemiddelhåndtering, istandgjøring og utdeling o Oppfølging etter legebesøk og oppfølging for å vurdere nødvendig helsehjelp hos lege o Helsehjelp ved akutte tilstander o Kommunens medvirkning til at bruker kommer i kontakt med og blir fulgt til fastlege eller lege i spesialisthelsetjenesten o Hjelp ved legebesøk til å formidle opplysninger som legen trenger for å gi helsehjelp o Formidling av informasjon fra legebesøk tilbake til de som gir helsetjenester i hjemmet til brukeren. I tilknytting til hvert tema undersøkte vi også hvordan kommunen har lagt til rette for og ivaretar brukerens rett til informasjon og medvirkning. Vi undersøkte og om kommunen etterspør politiattest ved tilbud om ansettelse. Tilsynet omfattet ikke tjenester som blir gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand hushold, brukerstyrt personlig assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetjenester. Om fastlege og spesialisthelsetjenesten gir forsvarlig helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukerne, var heller ikke del av tilsynet. 4
5. Funn Ved tilsynet ble det ikke avdekket brudd på krav i lov og forskrift. 6. Vurdering av styringssystemet Etat for tjenester til utviklingshemmede har en tydelig ledelse som følger med på egen virksomhet og iverksetter forbyggende og korrigerende tiltak når dette er påkrevd. Tiltak for å harmonisere praksis og sikre nødvendig faglige kompetanse er en prioritert oppgave i tjenesten. Ledere og ansatte legger vekt på at brukerne skal få medvirke i utforming og innhold i gjøremål og aktiviteter. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- stjenesten Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- stjenester Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- stjenesten Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- stjenestene Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 8. Dokumentunderlag Opplysninger mottatt fra Bergen kommune: Brev mottatt 3. oktober 2016 vedlagt Organisasjonskart over Byrådsavdeling for helse, datert 17. februar 2016, for Etat for utviklingshemmede og for Botjenester for utviklingshemmede i Bergenhus Oversikt over tjenestesteder Bergenhus botjenester Stillingsbeskrivelser for assistenter, miljøarbeidere, miljøterapeuter, fagansvarlige miljøterapeuter (FAM), fagkonsulent i etat for tjenester til utviklingshemmede og avdelingsledere Delegasjonsfullmakter, Botjenester for utviklingshemmede i Bergenhus Lederavtale for resultatenhetsleder Overordnet kompetanseplan for etat for tjenester til utviklingshemmede 2014-2015 Spisskompetanseoversikt Etat for tjenester til utviklingshemmede 2016 Lokal kompetanseplan med handlingsplan, Bergenhus botjeneste 2015-2016 Vurdering av hvilken faglig kompetanse som trengs i Sandviken bofellesskap og opplæring/kompetanseplan 2016 Kartlegging av kompetanse i Jægermyren bofellesskap 2016 og Vurdering av hvilken faglig kompetanse som trengs i tjenesten Prosedyre for opplæring av vikarer og nyansatte i Sandviksveien bofellesskap og Jægermyren, med vedlegg: Sjekkliste for nyansatte og vikarer og Forventningsliste Avtale om samhandling/samhandlingsrutiner mellom forvaltningsenhetene og tjenester til utviklingshemmede Prosedyre for Evaluering av omsorgsnivå arbeidsprosesser i Etat for tjenester til utviklingshemmede, revidert 9. september 2016 Kartleggingsverktøy omsorgsnivå for utviklingshemmede, revidert 9. september 2016 Kartleggingsskjema/vernepleierplan mal Brukerveiledning i pasientjournalen i Profil, revidert 25. juni 2015 5
Journalansvarlig i hjemmetjenesten Prosedyrer for avvikshåndtering i Etat for tjenester til utviklingshemmede med vedlegg, revidert 1. juni 2016 Retningslinjer for håndtering av avvik knyttet til brukere, revidert 11. desember 2015 Samlerapportering avvik knyttet til tjenestemottakere, Botjenester i Bergenhus for perioden 1. juni 1. september 2016 Turnuser, vedlagt oversikt over bemanning Rutine om politiattest søknad og oppbevaring, revidert 14. april 2016 Prosedyre for legemiddelhåndtering, revidert 18. mai 2016 vedlegg: avtale om hjelp til legemiddelhåndtering Prosedyre for multidose Rapport farmasøytisk revisjon av 22. oktober 2015 og internkontroll legemiddelhåndtering Jægermyren og Sandviksveien bofellesskap gjennomført oktober 2015 Diverse samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten og fastleger, inkludert felles rutiner Kvalitetskrav for Botjenester til utviklingshemmede i Bergenhus, vedlagt mal for kvalitetssamtale med bruker, årsplan og kompetansemelding Brukermedvirkning i arbeid med tjenesteutvikling og orientering om brukerråd i tjenesten Oversikt over strategiske mål for Etat for tjenester til utviklingshemmede vedr. selvbestemmelse, utvikling og mestring Informasjon - Orientering om tjenester til utviklingshemmede i Bergenhus Rutiner for kvalitetsarbeidet i Etat for tjenester til utviklingshemmede, revidert 1. september 2016 vedlegg: Kvitterings-/rapporteringsskjema Lokale kvalitetsutvalg og Etatens kvalitetsutvalg og Årshjul kvalitetsarbeid i LKU og EKU Oppdragsnotat til etat for tjenester til utviklingshemmede 2016 og etatens sjekkliste opp mot kapittel i oppdragsnotatet Enhetsleders driftsoppfølging av Jægermyren bofellesskap 2016 Ikke offentlig, jf offl 13 jf fvl 13: Saksutredning og vedtak om tildeling av tjenester Stikkprøver 25 pasientjournaler fra 2 bofellesskap 4 brukerpermer Referat fra ansvarsgrupper, fagmøte og personalmøte Vaktplan/Arbeidsliste Kvitteringslister for istandgjort og utdelt medisin Individuelle planer Det vi så etter var blant annet oppdaterte dags- og ukeplaner, spor av brukermedvirkning og samarbeid med /oppfølging fra lege og spesialisthelsetjenesten. Dokument som ble mottatt under tilsynet: Arbeidsplan for Sandviksveien bofellesskap for uke 43 Referat fra planleggingsdag for Sandviksveien 28. september 2016 Referat fra møte for ringevikarer, helge- og nattevakter 24. oktober 2016 Møteoversikt for Sandviksveien for perioden august desember 2016 Referat fra personalmøte i Sandviksveien 5. oktober 2016 Referater fra primærkontaktmøter i Sandviksveien, 31. august, 14.september og 21. september 2016. Korrespondanse mellom Bergen kommune og Fylkesmannen i Hordaland: Melding om tilsyn, brev av 1. august 2016 fra Fylkesmannen i Hordaland E-brev fra Bergen kommune 29. august 2016 om hvem som er kommunens kontaktperson og hvem som deltar på formøte 6
E-brev med vedlegg fra Fylkesmannen i Hordaland 12. september 2016, kartlegging av legemiddelhåndtering Brev med vedlegg fra Bergen kommune mottatt 29. september og 3. oktober 2016, dokumentasjon som vi hadde bedt om E-brev med vedlegg fra Bergen kommune 6. oktober 2016, svar på kartlegging av legemiddelhåndtering E-brev med vedlegg fra Fylkesmannen i Hordaland 28. oktober 2016, oversending av program Andre opplysninger E-brev fra lokallagsleder i NFU om tjenestetilbudet i Bergen kommune. 9. Deltakere ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Formøte Åpningsmøte Intervju Signy E. Ytrearne Helsefagarbeider Audun Selsvold Miljøterapeut Egon Andersen Miljøterapeut Sluttmøte Anne K. Christiansen Leder Sandviksveien Wiviann Hindenes Hjelpepleier Ninni Nilsen Fagarbeider Margot A. Rusås Miljøterapeut Haldis Øvreeide Miljøterapeut Elna Ekmann Leder Jægermyren Marit Eikeskog Ole Daniel Virkesdal Nina Mevold Olivera Kostavska Johan L. Olsen Bernt A. Tungodden Øyvind Kvanmo Enhetsleder, Botjenester i Bergenhus Etatsdirektør, Etat for tjenester til utviklingshemmede Kommunaldirektør, Fagrådgiver, Etat for TTU Spesialrådgiver, Fung. kommunaldirektør, Administrasjon, Botjenester i Bergenhus 7
Trond Egil Hansen Gitte Kloster Grethe Halvorsen Medisinsk fagsjef, Enhetsleder, Forvaltningsenheten sone nord Rådgiver, Fra Fylkesmannen deltok: Ørjan Moldestad, seniorrådgiver Arne Erstad, seniorrådgiver Anne Grete Robøle, seksjonsleder Torill Vebenstad, seniorrådgiver 8