Rapport fra tilsyn med Bergen kommune
|
|
- Ferdinand Sivertsen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Sakshandsamar, innvalstelefon Torill Vebenstad, Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2016/10172 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune Adressen til virksomheten: Bergen kommune Byrådsavdeling for helse Postboks Bergen Tidsrom for tilsynet: november 2016 Kontaktperson: Tom Risa, enhetsleder Sammendrag Tilsynet med Bergen kommune, Botjenester for utviklingshemmede i Laksevåg november er del av det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- stjenester i Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for og følger med på at personer med utviklingshemming, 18 år og eldre som bor i egen bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Ved tilsynet ble det ikke avdekket brudd på krav i lov og forskrift. Vår vurdering av styringssystemet går frem av rapportens kapittel 6. Torill Vebenstad revisjonsleder Anne Grete Robøle revisor Statens hus Kaigaten 9, 5020 Bergen Telefon: Telefaks: Postboks 7310, 5020 Bergen Telefaks: Org.nr: E-post: postmottak@fmho.no Internett:
2 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Vurdering av styringssystemet Regelverk Dokumentunderlag Deltakarer ved tilsynet...7 2
3 1. Innledning Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- stjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- stjenesten 2. Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med helse- stjenester i Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunene ved sin styring (internkontroll) sikrer at krav i lovgivningen blir etterlevd. Ved tilsynet undersøkte vi hvilke tiltak kommunen har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres om tiltakene er gode nok for å sikre at lovgivningen blir fulgt Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkelser. Rapporten omhandler funn ved tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfatter. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikke er oppfylte. 2. Beskrivelse av virksomheten Kommunaldirektør for helse styrer tjenestene i linje til direktør for etat for tjenester til utviklingshemmede. Botjenester for utviklingshemmede i Laksevåg består av 7 bofellesskap. Hvert bofellesskap har egen leder og fast personale som gir tjenester både til de som bor i egen bolig og til de som bor i bofellesskapet. Kommunaldirektør sender årlig ut oppdragsnotat og det meldes kvartalsvis tilbake i linje på utvalgte tema/parameter. I kompetanseplanen for Etat for tjenester til utviklingshemmede er det gjort en vurdering av nødvendig kompetanse. Dette følges opp i kompetanseplan for hver botjeneste og handlingsplaner for de ulike bofellesskapene. Hver bruker har primærkontakt. Det gjennomføres årlige kvalitetssamtaler med bruker / verge / pårørende. Sårbare områder og risiko for svikt identifiseres blant annet ved rapportering på styringsparameter, meldte avvik, tilbakemeldinger fra brukere/pårørende og regelmessige møter mellom ledere og med ansatte i hvert bofellesskap. Korrigerende tiltak iverksettes, for eksempel ved endring av rutiner og opplæring. Etat for tjenester til utviklingshemmede har etablert egen faglinje som skal bidra til utvikling av fag og harmonisering av praksis. Hvert bofellesskap har en fagansvarlig miljøterapeut som har fagstøttefunksjon i bofellesskapet og deltar i arbeidet med faglig utvikling på tvers av tjenesten. 3. Gjennomføring Tilsynet omfattet følgende aktiviteter: Melding om tilsyn ble sendt 1. august
4 Formøte ble gjennomført 9. september Svar på kartlegging om legemiddelhandtering ble mottatt 7. oktober Åpningsmøte ble holdt 7. november Intervju: 15 personer ble intervjuet. Samtaler med 9 brukere ble gjennomført 7. og 8. november. Stikkprøver: Journaler og brukerpermer, turnusplaner, vaktplaner og beskjedbøker med mer, se kapittel 8. Sluttmøte ble holdt 11. november. Oversikt over deltakere ved tilsynet, dokument som vi fikk tilsendt på forhånd og dokument som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel Hva tilsynet omfattet Vi har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for, følger med på og om nødvendig gjennomfører endringer slik at personer med utviklingshemming får forsvarlige helse- stjenester og at krav i lov og forskrift blir etterlevd. Tilsynet omfattet: 1. Gjennomføring av personlig assistanse, avgrenset til: o Tilsyn og hjelp til å ivareta egenomsorg o Hjelp til aktivisering o Opplæring i daglige gjøremål, personlig stell og egenomsorg 2. Helsetjenester i hjemmet og tilgjengelighet til medisinsk undersøkelse og behandling, avgrenset til: o Legemiddelhåndtering, istandgjøring og utdeling o Oppfølging etter legebesøk og oppfølging for å vurdere nødvendig helsehjelp hos lege o Helsehjelp ved akutte tilstander o Kommunens medvirkning til at bruker kommer i kontakt med og blir fulgt til fastlege eller lege i spesialisthelsetjenesten o Hjelp ved legebesøk til å formidle opplysninger som legen trenger for å gi helsehjelp o Formidling av informasjon fra legebesøk tilbake til de som gir helsetjenester i hjemmet til brukeren. I tilknytting til hvert tema undersøkte vi også hvordan kommunen har lagt til rette for og ivaretar brukerens rett til informasjon og medvirkning. Vi undersøkte og om kommunen etterspør politiattest ved tilbud om ansettelse. Tilsynet omfattet ikke tjenester som blir gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand hushold, brukerstyrt personlig assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetjenester. Om fastlege og spesialisthelsetjenesten gir forsvarlig helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukerne, var heller ikke del av tilsynet. 5. Funn Ved tilsynet ble det ikke avdekket brudd på krav i lov og forskrift. 4
5 6. Vurdering av styringssystemet Etat for tjenester til utviklingshemmede har en tydelig ledelse som følger med på egen virksomhet og iverksetter forbyggende og korrigerende tiltak når dette er påkrevd. Tiltak for å harmonisere praksis og sikre nødvendig faglige kompetanse er en prioritert oppgave i tjenesten. Ledere og ansatte legger vekt på at brukerne skal få medvirke i utforming og innhold i gjøremål og aktiviteter. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- stjenesten Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- stjenester Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift av 21. desember 2000 nr om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr om internkontroll i helse- stjenesten Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- stjenestene Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp Forskrift av 16. desember 2012 nr om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 8. Dokumentunderlag Opplysninger mottatt fra Bergen kommune: Brev mottatt 3. oktober 2016 vedlagt Organisasjonskart over Byrådsavdeling for helse, datert 17. februar 2016, for Etat for utviklingshemmede og for Botjenester for utviklingshemmede i Laksevåg Oversikt over tjenestesteder Laksevåg botjenester Stillingsbeskrivelser for assistenter, miljøarbeidere, miljøterapeuter, fagansvarlige miljøterapeuter (FAM), fagkonsulent i etat for tjenester til utviklingshemmede og avdelingsledere Delegasjonsfullmakter, Botjenester for utviklingshemmede i Laksevåg Lederavtale for resultatenhetsleder Overordnet kompetanseplan for etat for tjenester til utviklingshemmede Spisskompetanseoversikt Etat for tjenester til utviklingshemmede 2016 Lokal kompetanseplan med handlingsplan, Laksevåg botjeneste Prosedyre for opplæring av vikarer og nyansatte i Botjenester i Laksevåg, med vedlegg: Sjekkliste for nyansatte og vikarer Sjekkliste for opplæring ansvarsvakt, datert 20. september 2016 Avtale om samhandling/samhandlingsrutiner mellom forvaltningsenhetene og tjenester til utviklingshemmede Prosedyre for Evaluering av omsorgsnivå arbeidsprosesser i Etat for tjenester til utviklingshemmede, revidert 9. september 2016 Kartleggingsverktøy omsorgsnivå for utviklingshemmede, revidert 9. september 2016 Kartleggingsskjema/vernepleierplan mal Brukerveiledning i pasientjournalen i Profil, revidert 25. juni 2015 Journalansvarlig i hjemmetjenesten Prosedyrer for avvikshåndtering i Etat for tjenester til utviklingshemmede med vedlegg, revidert 1. juni 2016 Retningslinjer for håndtering av avvik knyttet til brukere, revidert 11. desember 2015 Samlerapportering avvik knyttet til tjenestemottakere, Johan Berentsensvei, Lyderhornslien og Olsvik bofellesskap for perioden 1. juni 31. august 2016 Turnuser, vedlagt oversikt over bemanning 5
6 Rutine om politiattest søknad og oppbevaring, revidert 14. april 2016 Prosedyre for legemiddelhåndtering, revidert 18. mai 2016 vedlegg: avtale om hjelp til legemiddelhåndtering Prosedyre for multidose Intern gjennomgang av legemiddelhåndtering Botjenester for utviklingshemmede i Laksevåg - egenkontroll - datert 27. september 2016, samt tiltaksrapport etter kontroller i 2016 Rapport farmasøytisk revisjon utført i 2013 og 2015 Diverse samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten og fastleger, inkludert felles rutiner Kvalitetskrav for botjenesten til utviklingshemmede, vedlagt mal for kvalitetssamtale med bruker, årsplan og kompetansemelding Brukermedvirkning i arbeid med tjenesteutvikling og orientering om brukerråd i tjenesten Oversikt over strategiske mål for Etat for tjenester til utviklingshemmede vedr. selvbestemmelse, utvikling og mestring Informasjon - Orientering om tjenester til utviklingshemmede i Laksevåg Rutiner for kvalitetsarbeidet i Etat for tjenester til utviklingshemmede, revidert 1. september 2016 vedlegg: Kvitterings-/rapporteringsskjema Lokale kvalitetsutvalg og Etatens kvalitetsutvalg og Årshjul kvalitetsarbeid i LKU og EKU Oppdragsnotat til etat for tjenester til utviklingshemmede 2016 og etatens sjekkliste opp mot kapittel i oppdragsnotatet Ikke offentlig, jf offl 13 jf fvl 13: Saksutredning og vedtak om tildeling av tjenester Stikkprøver 25 pasientjournaler fra 3 bofelleskap 8 brukerpermer Referat fra ansvarsgrupper, fagmøte og personalmøte Vaktplan/Arbeidsliste Kvitteringslister for istandgjort og utdelt medisin Individuelle planer Det vi så etter var blant annet oppdaterte dags- og ukeplaner, spor av brukermedvirkning og samarbeid med/oppfølging fra lege og spesialisthelsetjenesten. Dokument som ble fremlagt Brukerpermer for 8 personer med utviklingshemming Korrespondanse mellom Bergen kommune og Fylkesmannen i Hordaland: Melding om tilsyn, brev av 1. august 2016 fra Fylkesmannen i Hordaland E-brev fra Bergen kommune 29. august 2016 om hvem som er kommunens kontaktperson og hvem som deltar på formøte E-brev med vedlegg fra Fylkesmannen i Hordaland 12. september 2016, kartlegging av legemiddelhåndtering Brev med vedlegg fra Bergen kommune mottatt 29. september og 3. oktober 2016, dokumentasjon som vi hadde bedt om E-brev med vedlegg fra Bergen kommune 7. oktober 2016, svar på kartlegging av legemiddelhåndtering E-brev med vedlegg fra Fylkesmannen i Hordaland 28. oktober 2016, oversending av program Andre opplysninger E-brev fra lokallagsleder i NFU om tjenestetilbudet i Bergen kommune. 6
7 9. Deltakere ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Formøte Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Gunvor Sandholm Helsefagarbeider Jannick Andersen Fagarbeider Trine Hellstad Hjelpepleier Lene Moldestad Vernepleier, fung.leder Johan Berentsensvei Ingunn Hellesland Helsefagarbeider Anita Ask Barne- og ungdomsarbeider Nina Svanevik Miljøterapeut Sofie Øvrebø Bjørsvik Miljøterapeut Eva Gundersen Helsefagarbeider Grethe Henriksen Vernepleier Solfrid B. Gjuvsland Vernepleier Anne-Cathrine Lunde Hop Tom Risa Ole Daniel Virkesdal Nina Mevold Olivera Kostavska Johan L. Olsen Bernt A. Tungodden Trond Egil Hansen Marit Hope Tufteland Grethe Halvorsen Leder Lyderhornslien og Olsvik Enhetsleder Botjenester i Laksevåg Etatsdirektør, Etat for tjenester til utviklingshemmede Kommunaldirektør, Fagrådgiver, Etat for TTU Spesialrådgiver, Fung. kommunaldirektør, Medisinsk fagsjef, Enhetsleder, Forvaltningsenheten sone vest Rådgiver, 7
8 Fra Fylkesmannen deltok: Ørjan Moldestad, seniorrådgiver Arne Erstad, seniorrådgiver Anne Grete Robøle, seksjonsleder Torill Vebenstad, seniorrådgiver 8
Rapport fra tilsyn med Bergen kommune
Sakshandsamar, innvalstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 12.12.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/10223 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 26.6.2014 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 27.11.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 08.01.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 06.05.2013 Deres dato Vår referanse 13/1837 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 19.04.2013 Deres dato Vår referanse 13/1834 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerMelding om Fylkesmannens systemtilsyn med helse, - omsorgs, - og barnevernstjenesten i Byrådsavdeling for helse og omsorg
Byrådssak 106/17 Melding om Fylkesmannens systemtilsyn med helse, - omsorgs, - og barnevernstjenesten i Byrådsavdeling for helse og omsorg GHAL ESARK-41-201706451-4 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Sokndal kommune Kommunens adresse: Gamleveien 20, 4380 Hauge i Dalane Tidsrom for
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 24.04.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,
DetaljerFylkesmannen i Hordaland
Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte februar 2016 tilsyn med barnevernstjenesten i Arna.
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/16106 621 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna barnevernstjeneste Adressen til virksomheten:
DetaljerRapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 A - Bergen kommune - sykehjemmet Frieda Fasmers Minne
Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55 57 22 31 Vår dato 08.04.2013 Deres dato Vår referanse 2013/1568 Deres referanse Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter
DetaljerFylkesmannen i Hordaland
Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Kolstihagen sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,
DetaljerAustfjordvegen MASFJORDNES. Kontaktperson i verksemda: Helga Irene Ellingsen, Helse- og omsorgsleiar
Sakshandsamar, innvalstelefon, Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Masfjorden kommune Adressa til verksemda: Masfjorden kommune Austfjordvegen 2724 5981 MASFJORDNES
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Lesja kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning ved Lesja kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med tvang og makt overfor utviklingshemmede ved Rakkestad kommune Virksomhetens adresse: Rakkestad Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 13.12.12 Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerLindås kommune Kvernhusmyrane ISDALSTØ
Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 30.05.2017 Dykkar dato Vår referanse 2017/2207 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Lindås kommune Adressa til verksemda: Lindås
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte 17, 19. og 20. november 2015 tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste.
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/11867 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastning Gjestadtunet Ullensaker kommune Virksomhetens adresse: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede i Ringebu kommune Virksomhetens adresse: 2630 Ringebu Tidsrom for tilsynet:
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Sandnes kommune Kommunens adresse: Pb. 583, 4305 Sandnes Tidsrom for tilsynet:
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,
DetaljerRapport fra tilsyn med kommunale helse og omsorgstjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming ved. Levanger kommune
Rapport fra tilsyn med kommunale helse og omsorgstjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming ved Levanger kommune Virksomhetens adresse: Helse og omsorgstjenesten, postboks 130, 7601 Levanger
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Oslo kommune, Barne- og familieetaten Kringsjå avlastning Virksomhetens adresse:
DetaljerRapport frå tilsyn med Stord kommune
Sakshandsamar, innvalstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 05.04.2017 Dykkar dato Vår referanse 2017/611 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Stord kommune Adressa til verksemda: Stord kommune
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Fet kommune. Virksomhetens adresse: Postboks 100, 1901 Fetsund Tidsrom for tilsynet: 24.09.12 09.11.12 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming i Jevnaker kommune Virksomhetens adresse: p.b. 70,
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra landsomfattende tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b Ski kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus. Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastningsboligen Ski kommune Virksomhetens adresse: Postboks 3010, 1402
DetaljerRapport fra tilsyn med kommunale helse og omsorgstjenester til personer med psykisk utviklingshemming. ved. Inderøy kommune
Rapport fra tilsyn med kommunale helse og omsorgstjenester til personer med psykisk utviklingshemming ved Inderøy kommune Virksomhetens adresse: Helse- og omsorgstjenesten, Vennalivegen 7, 7670 Inderøy
DetaljerRapport fra tilsyn med Kommunale helse og omsorgstjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming ved. Stjørdal kommune
Rapport fra tilsyn med Kommunale helse og omsorgstjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming ved Stjørdal kommune Virksomhetens adresse: Helse og omsorgstjenesten, Postboks 133, 7501 Stjørdal
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012
Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55572231 Vår dato 07.09.2012 Deres dato Vår referanse 2012/9395 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012 Adresse til
DetaljerRapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern Sammendrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern 2013 Adressen til virksomheten: Nygårdgaten
DetaljerPostboks 344, 5402 Stord Tidsrom for tilsynet: 7. og 8. mai 2015 Kontaktperson i virksomheten: Gro Bommen
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/233 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Jentespranget AS 2015 Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Foreløpig rapport fra tilsyn med Østre Toten kommunes ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Østre Toten kommune
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune Virksomhetens adresse: Postboks 123, 1451 NESODDTANGEN Tidsrom for tilsynet: 08.01.13
DetaljerFylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2
Fylkesmannen i Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Eidsvoll kommune, Fagerhøy avlastning og Helge Neumannsvei avlastning Virksomhetens adresse:
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte november 2016 tilsyn med Nav Fana sosialtjeneste.
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2016/10645 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Nav Fana sosialtjeneste Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFyikesmannen i Troms
Fyikesmannen i Troms fra tilsyn med helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten Balsfjord kommune Virksonihetens adresse: 9050 Storsteinnes Tidsrom for tilsynet: 04.02.2013 13.05.2013 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn i alderen 0-6 år i Øyer kommune Virksomhetens adresse: Kongsvn 325, 2636 Øyer Tidsrom for tilsynet: 03.07.2013 15.11.2013 Kontaktperson
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 24.04.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/221 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013 Adressen
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune, Nav Laksevåg sosialtjeneste
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2014/10344 721.0 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Nav Laksevåg sosialtjeneste Adressen
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn i Rælingen kommune ved Tjenestekontoret for helse og Virksomhetens adresse: Øvre Rælingsveg 176, 2025 Fjerdingby Tidsrom for tilsynet: 4. juli
DetaljerPostboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 18. og 19. mars 2015 Kontaktperson i virksomheten: Rolf Arne Nygård
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/230 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Kasa Ungdomssenter 2015 Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Asak avlastningssenter Skedsmo kommune Virksomhetens adresse: Postboks 313,
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Lørenskog kommune, Bårliskogen syd Virksomhetens adresse: Pb 304,
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Ski kommune Virksomhetens adresse: Ski kommune, Postboks 3010, 1402 Ski Tidsrom for tilsynet: 19.12.2012 17.4.2013 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Buskerud
Fylkesmannen i Buskerud Rapport fra tilsyn med Helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming ved Modum kommune Virksomhetens adresse: Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Gjesdal kommune Kommunens adresse: Rettedalen 1, 4330 Ålgård Tidsrom for tilsynet:
DetaljerFylkesmannen i Buskerud
Fylkesmannen i Buskerud Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming over 18 år som bor i egen bolig i Krødsherad kommune Virksomhetens adresse: 3536 Noresund Tidsrom
DetaljerVarsel om tilsyn (systemrevisjon) med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
Vår dato: 12.09.2017 Vår referanse: 2017/5686 Arkivnr.: Deres referanse: Saksbehandler: Magnhild Budal Pettersen Modum kommune v/rådmann Servicetorget, Postboks 38 3371 VIKERSUND Innvalgstelefon: 32266820
DetaljerEndelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014
Endelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014 Adressen til virksomheten: Postboks 24 Sandsli 5861 Bergen Tidspunkt for tilsynet: 06. november 2014 Kontaktperson i virksomheten: Hilde
DetaljerPostboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 26. og 30. januar 2015 Kontaktperson i virksomheten: Lisen Fasting
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/230 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bjørgvin ungdomssenter 2015 Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved Oppegård kommune Virksomhetens adresse: Postboks 510, 1411
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, Divisjon Gjøvik til Gjøvik kommune Virksomhetens adresse: Postboks 650,
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Aleris Ungplan og BOI AS, Bjørklundtunet Virksomhetens adresse: Fredrik Stangs
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn 2013 med barneverntjenesten i Asker kommune Kommunens adresse: Asker kommune Postboks 353 1372 Asker Tidsrom for tilsynet: 29.1.2013 6.8.2013 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn av de sosiale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen ved Aurskog-Høland kommune Virksomhetens adresse: Rådhusveien 3, 1940
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Eigersund kommune ved Nav Eigersund Virksomhetens adresse: Bøckmansgt. 2, 4370 Eigersund Tidsrom for tilsynet: 11.01. - 21.03. 2013 Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn i Sørum kommune, Omsorg og velferd, Tildelingsenheten Virksomhetens adresse: Rådhuset, 1920 Sørumsand Tidsrom for tilsynet: 4. juli 2014 9. april
DetaljerFylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013
1 Fylkesmannen i Buskerud Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013 Kommunens adresse: Herredshuset, Viksveien 30, 3530 Røyse
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med kvalifiseringsprogrammet ved NAV Spydeberg Virksomhetens adresse: Stasjonsgata35, 1820 Spydeberg Tidsrom for tilsynet: 28.6.13 2.10.13 Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Dovre kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning Virksomhetens adresse: 2662 Dovre Tidsrom
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede ved Søndre Land kommune Virksomhetens adresse: Hovsbakken 1, 2860 Hov Tidsrom for
DetaljerPostboks 24, 5649 Eikelandsosen Tidsrom for tilsynet: 10. og 12. november 2015 Kontaktperson i verksemda: Hanne Lygre, leiar Nav Fusa
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 22 44 Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Fusa kommune Adressa til verksemda: Postboks 24, 5649 Eikelandsosen
DetaljerFylkesmannen i Nordland
Fylkesmannen i Nordland Rapport fra tilsyn med tjenester til eldre i sykehjem i Bodø kommune Virksomhetens adresse: Bodø Tidsrom for tilsynet: 01.02.17 13.06.17 Kontaktpersoner i Institusjonsleder Kirsten
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Gran kommune Virksomhetens adresse: Rådhusvegen 39, 2770 Jaren Tidsrom
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Lærdal kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A Lærdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 83, 6886 Lærdal Tidsrom for tilsynet: 12.06.2015 til 19.10.2015
DetaljerEndelig rapport frå tilsyn med Bergen kommune ved Nav Bergenhus 2013
Endelig rapport frå tilsyn med Bergen kommune ved Nav Bergenhus 2013 Adressen til virksomheten: Valkendorfsgate 6 5012 Bergen Tidspunkt for tilsynet: 21. november 2013 Kontaktperson i virksomheten: Gitle
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra landsomfattende tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b Nes kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerRapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser i Spydeberg kommune
Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser i Spydeberg kommune Virksomhetens adresse: Stasjonsgata 35 1820 Spydeberg Tidsrom for tilsynet: 28.08.2013 7.01.2014
DetaljerTyssevegen 217, 5650 Tysse Tidsrom for tilsynet: 13. og 15. oktober 2015 Kontaktperson i verksemda: Tone Ramsli, rådmann
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2015/9798 622 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Samnanger kommune Adressa til verksemda: Tyssevegen
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Paulus sykehjem, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Sannergt. 1B Tidsrom for tilsynet:
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling, Sykehuset innlandet HF Divisjon Gjøvik til Øste-Toten kommune Virksomhetens adresse: 2850 Lena
DetaljerVarsel om tilsyn med Frogn kommune - Kommunale tjenester til personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
Helseavdelingen Frogn kommune v/ rådmannen Postboks 10 1441 DRØBAK Tordenskioldsgate 12 Postboks 8111 Dep, 0032 Oslo Telefon 22 00 35 00 fmoapostmottak@fylkesmannen.no www.fmoa.no Organisasjonsnummer NO
DetaljerFylkesmannen i Telemark
Fylkesmannen i Telemark Endelig rapport fra tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem i Porsgrunn kommune 2013 Virksomhetens adresse: Postboks 128, 3901 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet:
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune Adressa til verksemda: 6957 HYLLESTAD Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 02.05.2016 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Sør-Trøndelag
Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra landsomfattende tilsyn 2009 kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger Ved Agdenes kommune Virksomhetens adresse: 7316 Lensvik
DetaljerFylkesmannen i Sør-Trøndelag
f Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming ved Malvik kommune Virksomhetens adresse: Malvik Tidsrom for tilsynet: 02.02.17-06.04.17
DetaljerForsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming
Foto: Camilla Knudsen Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming Fagkonferanse 28. november 2017 v/cecilie Rønning Melø 2 Bakgrunn: Hjelpebehovet til personer
DetaljerRapport fra tilsyn med helsetjenesten i Arendal fengsel, avd. Evje.
Rapport fra tilsyn med helsetjenesten i Arendal fengsel, avd. Evje. Virksomhetens adresse: Evje og Hornnes kommune 4735 Evje Tidsrom for tilsynet: 04.10. 07.12.10 Kontaktperson i virksomheten: Lene Verdal
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Stadfestet rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Gausdal kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerRapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Rygge kommune
Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Rygge kommune Virksomhetens adresse: Larkollveien 9, 1570 Dilling Tidsrom for tilsynet: 22.8.2013-8.11.2013 Kontaktperson i virksomheten: kommunalsjef Sigrun
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene fra medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik Virksomhetens adresse: Postboks
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Åsane 2013
Rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Åsane 2013 Adressen til virksomheten: Postboks 154, Ulset, 5873 Bergen Tidspunkt for tilsynet: 29. oktober 2013 Kontaktperson i virksomheten: Jorun Eggen Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte 26. og 27. april 2016 tilsyn med Nav Etne kommune.
Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 55 57 22 35 Vår dato 10.05.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/1424 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Etne kommune Adressa til verksemda:
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra oppfølgingstilsyn med sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen - økonomisk sosialhjelp ved Vestby kommune Virksomhetens adresse: Postboks 144, 1540
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Stavanger kommune Oppfølging av pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Virksomhetens adresse: Stavanger kommune, Pb 8001, 4068 Stavanger
DetaljerRapport frå tilsyn med Nav Øygarden kommune Samandrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Øygarden kommune 2013 Adressa til verksemda: 5337 Rong Tidsrom for
DetaljerHelseavdelingen. Landsomfattende tilsyn 2016 med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming
Helseavdelingen Landsomfattende tilsyn 2016 med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming Rapport 2017 Forord Denne rapporten beskriver gjennomførte landsomfattende tilsyn i
DetaljerVAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009
HELSETILSY11ET i it I ROGALAND Frelsesarmeens behandlingssenter Auglendsdalen 64 4017 Stavanger DERES REF: VAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009 Oversendelse av rapport etter tilsyn med bruk av kontrolltiltak
DetaljerFylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen
Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen Saksbehandler: Trond Sælør Deres ref.: Vår dato: 07.05.2014 Tlf.: 38 17 62 43 Vår ref.: 2014/340 Arkivkode: 721.10 Søgne kommune Postboks 1051 4682 Søgne Endelig
DetaljerRapport frå tilsyn med Bergen Akuttsenter Samandrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 21. mars 2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/368 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Bergen Akuttsenter 2013 Adressa til verksemda:
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med Moss kommunes arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder - 2016 Virksomhetens adresse: Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i
DetaljerFylkesmannen i Telemark
Fylkesmannen i Telemark Foreløpig rapport fra tilsyn med sosiale tjenester til personer mellom 17 og 23 år ved Notodden kommune, NAV Notodden Virksomhetens adresse: Heddalsveien 28 B, 3674 Notodden Tidsrom
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen kommunens ansvar for å sikre forsvarlig tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Avdeling for patologi, ved Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssjukehus Virksomhetens adresse: Postboks 8100, 4068 Stavanger Tidsrom for tilsynet: 16.
Detaljern Trööndelagen fylhkenålma
',N:.: misc; Tag}; Fylkesmannen i Trøndelag n Trööndelagen fylhkenålma Hitra kommune v/rådmannen Vår dato: Vår ref.: Rådhusveien 1 28.06.2018 2018/9492 7240 HITRA Deres dato: Deres ref.: Oversendelse av
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved Sørum kommune Virksomhetens adresse: Postboks 113, 1921 Sørumsand
Detaljer