Side 1 Høringsuttalelse angående Regional plan for Revmatologi i Helse Vest Regional plan 2017-2023 Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus as (HSR) takker for muligheten til å uttale seg om organiseringen av det revmatologiske helsetilbudet i Helse Vest. Arbeidet er initiert av Helse Vest for å styrke pasientenes behandlingstilbud. Det fremkommer at det er ønskelig at pasientene kan motta behandling i nær tilknytning til bosted når det er mulig og funksjonsdeling mellom helseforetakene som skal gi god kvalitet. Organiseringen av revmatologien og revmakirurgien i regionen skal være fremtidsrettet, ta i bruk ny teknologi og sikre optimal samhandling mellom helseforetakene, private/ideelle, avtalespesialister, fastleger og øvrige kommunale tjenester. Prosjektgruppen har tatt utgangspunkt i de utfordringsområdene som fremkom under prosjektperioden. HSR mener det fremkommer gode forslag knyttet til å forbedre pasientforløpene og etablering av fagnettverk. Samtidig opplever vi at utredningen gir grunnlag for å presisere våre anbefalinger for videre organisering av revmatologien i Helse Vest: 1. HSR anbefaler at Helse Vest viderefører Helse Fonna og Helse Stavanger som felles opptaksområde for revmatologisk behandling. HSR videreføres med et helhetlig ansvar for revmatologisk behandling. 2. Det arbeides videre med en hensiktsmessig arbeidsdeling mellom HSR og SUS for å oppnå en optimal pasientbehandling basert på enhetenes styrker innen ulike områder. 3. Spesialiserte behandlingstilbud, så som pasientkurs, spesialiserte klinikker og kompleks revmatologisk rehabilitering videreutvikles som tverrfaglige behandlingstilbud og tilbys ved HSR. 4. Samarbeidet mellom Helse Fonna s ortopedisk avdeling ved Haugesund sjukehus og HSR s revmakirurgiske seksjon, videreføres og styrkes. Dette for å sikre et robust ortopedisk fagmiljø, samarbeid om forskning og utdanning og å få til en optimal utnyttelse av fasiliteter og ressurser. Knyttet til de ulike delene av utredningen har vi følgende utdypende kommentarer: Bakgrunn HSR AS er et privat, ideelt sykehus eid av Haugesund Sanitetsforening. At sykehuset er privat, ideelt innebærer at eierne ikke kan ta utbytte, alt overskudd kanaliseres tilbake til driften av sykehuset. HSR har siden 1957 vært en integrert del av det offentlige helsetilbudet. Siden opprettelsen av Helseforetak og Regionale helseforetak har HSR vært Helse Fonna og Helse Stavanger sitt offentlige helsetilbud innen revmatologi og revmakirurgi. Som det fremgår av utredningen er oppgavene løst i henhold til bestillingene fra Helse Vest. HSR holder et faglig høyt nivå og har modernisert helsetilbudet i tråd med utviklingen både innen revmatologien og øvrige aktuelle områder. I 2016 var hele utbyggingen og rehabiliteringen av bygningsmassen ferdig.
Side 2 Samarbeid gir økt kvalitet på helsetilbudet HSR vil på det sterkeste fraråde at det revmatologiske behandlingstilbudet som i dag gis felles for både Helse Stavanger- og Helse Fonna-området deles opp mellom disse. HSR har over tid bygget opp et robust fagmiljø med høy tverrfaglig kompetanse. Det tilbys en komplett revmatologisk avdeling inkludert kirurgi. En såkalt «Combined Unit». Tilbudet gis både som poliklinisk, dag- og døgnopphold, samt kompleks revmatologisk rehabilitering. Behandlingen er basert på faglige vurderinger og individuelle behov hos den enkelte pasient. Pasientforløp med utredning, diagnostisering, behandling og oppfølging er utviklet etter internasjonale retningslinjer innen revmatologien. Foretaksområdene Helse Stavanger og Helse Fonna kan tilby høyt spesialisert behandling innen revmatologi. Dette på bakgrunn av samarbeid og arbeidsdeling mellom sykehusene. Til sammen utgjør foretaksområdene et stort nok pasientgrunnlag for så spesialisert behandling. Det revmatologiske fagfeltet er i kontinuerlig utvikling. Dersom eksisterende samarbeidsform blant foretaksområdene brytes opp vil ressursene fordeles på to mindre fagmiljøer som hver for seg blir mer sårbare. Kapasitet og kompetanse vil dermed kunne reduseres, og komplekse sykdomstilfeller HSR og SUS i dag kan håndtere, vil muligens ikke kunne ivaretas på samme måte. Tverrfaglige behandlingstilbud - stadig viktigere Økende grad av poliklinisk behandling får konsekvenser for organiseringen av tilbudet. Samtidig viser erfaring og tilbakemeldinger fra pasientene at poliklinisk behandling må følges av periodiske tverrfaglige behandlingstilbud. Det må også være mulig å tilby kompleks revmatologisk rehabilitering for pasienter med høy inflammatorisk sykdomsaktivitet og for pasienter som ikke har full effekt av moderne medisiner. Tverrfaglig pasientrettet arbeid blir i stor grad vektlagt i Nasjonal helse- og sykehusplan. HSR har allerede en svært god tverrfaglig tilnærming til revmatologiske pasientforløp. Her samarbeider ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionom, sykepleiere og hjelpepleiere. De har lang erfaring og utdanning innen revmatologi og tverrfaglig spesialisert rehabilitering.dette kan legge til rette for å bedre pasientens funksjons- og mestringsevne, bremse sykdomsutviklingen og gi økt selvstendighet og livskvalitet. Dette er kunnskap som utvikles gjennom lang erfaring, og som vi ønsker å videre utvikle i nært samarbeid med Helse Vest og Helse Fonna. Pasientkurs og spesialiserte klinikker HSR kan ikke se at Helse Vest har vektlagt denne typen tverrfaglig behandlingstilbud i sitt utredningsarbeid. Pasientkurs og spesialiserte klinikker, er tilbud HSR har utviklet og bygget videre på. Dette er vesentlige deler av pasientbehandlingen og oppfølgningen av diagnostiserte pasienter. Pasientkurs og lærings- og mestringstilbud er heldags behandlingsopplegg som krever høy kompetanse og tverrfaglige team, blant annet av fysioterapeut, ergoterapeut og sosionom i tillegg til lege og sykepleier.
Side 3 Pasientkursene gir pasientene et tverrfaglig tilbud som består både av medisinsk vurdering knyttet til sykdomsaktivitet og funksjonsgrad og veiledning innen fysisk aktivitet, trening, ernæring med mer. Ettersom stadig flere pasienter lever aktive, lange liv kun med poliklinisk oppfølgning blir denne type tilbud stadig viktigere for å sikre stabile sykdomsforløp med effektiv behandling. To fagmiljøer fordelt på hvert foretaksområde vil i mindre grad kunne dekke det tverrfaglige tilbudet HSR gir i dag. Resultatene av dette kan medføre et dårligere tverrfaglig tilbud og i verste fall at hele eller deler av tilbudet kan falle bort. Kompleks revmatologisk rehabilitering Ved at man ikke har vurdert fremtidig tilbud og organisering av kompleks revmatologisk rehabilitering, har arbeidsgruppen utelatt en svært sårbar pasientgruppe. Dette må konsekvens- og risikovurderes før eventuelle endringer besluttes. Kompleks revmatologisk rehabilitering krever et omfattende tilbud og høyt spesialisert intensiv oppfølgning for innlagte rehabiliteringspasienter. Dette er et tilbud som er helt nødvendig for pasienter med høy inflammatorisk sykdomsaktivitet. Antallet pasienter i denne gruppen har gått noe ned som følge av etablering av lettere rehabiliteringstilbud. Samtidig er gjenværende gruppe pasienter med høy inflammatorisk sykdomsaktivitet stabil, blant annet fordi ikke alle har like god effekt av nyere behandlingsformer. Disse pasientene har også mindre effekt av ordinære rehabiliteringstilbud. HSR har i dag et godt tverrfaglig miljø som tilbyr kompleks revmatologisk rehabilitering. HSR har mulighet til å utvide dette tilbudet dersom Helse Vest ønsker å sikre pasientene i Rogaland og Sunnhordland et kvalitetsmessig godt tilbud uten for lang reisevei. En slik utvikling kan skje uten større investeringskostnader fordi HSR nylig har utvidet og renovert bygget i henhold til dagens standard. Samarbeid om bruk og utvikling av kirurgisk kapasitet i regionen. Det er av stor betydning for både HSR og Helse Fonna at operasjonskapasiteten opprettholdes, styrkes og videreutvikles. HSRs revmakirurgiske seksjon har de seneste årene bidratt sterkt til økt pasientbehandling i Helse Vest. I 2016 hadde vi cirka 2.800 pasientkonsultasjoner. Det ble gjennomført om lag 560 operasjoner, hvorav rundt 200 krevde innleggelse. 84 % av pasientene HSR opererer kommer fra Helse Fonnas` opptaksområde, noe som vi mener dokumenterer behovet for kirurgisk seksjon også ved HSR. Vi har ett tett samarbeid mellom ulike faggrupper som sikrer pasienten informasjon og forutsigbarhet og dermed bidrar til et godt og gjennomarbeidet pasientforløp. Alle pasienter ved HSR kan tilbys enerom. HSR har i dag høy kompetanse innen kirurgi og ønsker å videreutvikle dette i samarbeid med Helse Fonna. I utredningen pkt. 4 foreslås det at bl.a. hånd- og fotkirurgi skal kunne uføres i hele helseforetaket.
Side 4 Vi mener at spesielle revmakirurgiske inngrep på hånd og fot ikke må spres på for mange instanser, men at dette bør forbeholdes Helse Bergen og HSR. En del enkle inngrep kan med fordel utføres i alle helseforetakene. Revmakirurgisk seksjon består av moderne operasjonsstuer. Seksjonen kan vise til svært lave infeksjonstall både på inneliggende og polikliniske pasienter. HSR ble for øvrig nylig godkjent som Gruppe II sykehus i ortopedi med tellende tjeneste 2,5 år. Det betyr at HSR bidrar til utdannelsen av LIS-leger også innen revmakirurgi/ortopedi. I praksis har ortopedisk avdeling ved Haugesund sjukehus og revmakirurgisk seksjon på HSR hatt et felles faglig miljø i ca. 50 år. Samarbeidet omfatter felles morgenmøter, røntgenmøter, undervisning og forskning, i tillegg til at ortopedene på HSR går ortopediske vakter på Haugesund sjukehus, og ved behov samarbeider de om kompliserte operasjoner. Rekruttering Helse Stavanger og Helse Fonna har i dag lavere dekning av revmatologer enn Helse Bergen. En omrokkering av dagens ressurser kan medføre at spesialistene går ut av fagområdet. Dette kan på sikt gi redusert behandlingskapasitet totalt sett. Det fremgår tydelig av utredningen at flere revmatologiske enheter opplever utfordringer knyttet til rekruttering, dette gjelder også i Helse Vest. Foretaksområdene Helse Stavanger og Helse Fonna har allerede i dag en lavere legedekning innen revmatologi enn Helse Bergen. I hovedsak finnes to metoder å rekruttere revmatologer på. Enten ved å utdanne de selv eller hente inn kompetanse fra utlandet. Begge deler krever et bredt fagmiljø. Opprettelse av egen avdeling for revmatologi i Stavanger kan enten skje ved å tappe nåværende fagmiljø for ressurser, eller ved å hente inn ny kompetanse fra utlandet som ikke har erfaringer med norske forhold. Begge deler kan på sikt kunne føre til et kvalitativt dårligere tilbud for pasientene både i Helse Stavanger og i Helse Fonna. HSR har over flere år klart å rekruttere nye krefter som i dag arbeider i Helse Vests nest største fagmiljø innen revmatologi. Mange av disse er lokalt forankret, og det kan ikke forventes at disse vil flytte til arbeidssted Stavanger dersom hjemlene overføres SUS. Størrelsen på fagmiljøet og bredden i behandlingstilbudet gjør at vi vurdere at det er attraktivt å søke seg til HSR. Vi stiller derfor spørsmål om det i fremtiden vil være like lett å rekruttere nye krefter til to mindre og smalere adskilte fagmiljøer i hvert foretaksområde. HSR mener det er viktigere for de to foretaksområdene å samarbeide for å rekruttere nye krefter inn i gode og stabile fagmiljøer fremfor å iverksette en intern omrokkering som kan medføre at noen av dagens revmatologer kan velge å gå ut av revmatologifeltet. HSR vil også bemerke at usikkerhet om fremtidig organisering av behandlingstilbudet kan forsterke utfordringene knyttet til rekruttering og skaper usikkerhet i en ellers svært stabil faglig stab. Det er derfor viktig at Helse Vest i videre arbeid hensyntar alle fagmiljøer knyttet til medvirkning og kommunikasjon.
Side 5 Tidsplanen Rapporten beskriver ingen forutgående konsekvensutredning eller detaljert analyse av potensielle utfordringer for etablerings- og overgangsperiode. Dette bør gjennomføres før prinsippbeslutning fattes. Utredningen signaliserer at revmatologitjenesten i Helse Stavanger i all hovedsak kan ta hånd om egne pasienter med revmatiske sykdommer innen utgangen av 2020. Utredningen slår fast at et eget revmatologisk miljø i Helse Stavanger må bygges opp. Oppbygging av et fagmiljø innen et så spesialisert område tar tid. Erfaring tilsier også at en klinikk under etablering vil ha en lavere effektivitet. HSR stiller derfor spørsmål ved om det faktisk lar seg gjøre å etablere et godt fagmiljø for en større pasientgruppe enn de har i dag innenfor denne tidsrammen. Innovasjon HSR frykter innovasjon og utvikling vil bremses og kanskje stopper opp dersom to mindre enheter skal følge opp ulike prosjekter i fremtiden. HSR bidrar aktivt til utviklingen av det revmatologiske helsetilbudet i Norge. HSR startet tidlig omlegging til økt poliklinisk behandlingstilbud. Vi bidrar aktivt med data til nasjonale registre og er involvert i flere forskningsprosjekter som tenker nytt og skaper utvikling innen fagfeltet. Gjennom egne konsultasjoner med sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter har vi etablert tilpassede behandlingstilbud som sikrer effektiv utnyttelse av den helsefaglige kapasiteten. Dette jobber vi videre med, blant annet gjennom utvikling av hjemmebasert webregistrering av pasientinformasjon i journalløsningen GTI. Gjennom prosjektet «Pasientstyrte kontroller» (PARK) sørger vi for en tilpasset oppgavedeling mellom spesialisthelsetjenesten og fastlegene som igjen kan føre til bedre arbeidsflyt og raskere pasientbehandling. Økonomiske og organisatoriske konsekvenser Forslagene til konklusjoner i utredningen kan medføre store økonomiske konsekvenser for HSR som igjen kan påvirke øvrige behandlingstilbud. Verken konsekvensene for det revmatologiske tilbudet eller øvrig drift av HSR er konsekvensutredet eller vurdert av Helse Vest. Når det gjelder de umiddelbare økonomiske og derav organisatoriske konsekvensene av at SUS skal tilby hele revmatologifeltet, kan vi kort skissere følgende: Det fremgår av høringsnotatet, bl.a. på side 10, at 48 % av pasientene som behandles på HSR kommer fra Helse Stavangers opptaksområde. Dette stemmer godt overens med HSRs egne erfaringstall for 2016. Den økonomiske effekten dersom alle pasienter fra Helse Stavangers område går over til behandling ved SUS vil det for HSR isolert sett kunne medføre en mindreproduksjon i størrelsesorden +/- 300 DRG.(Hver DRG/ISF tilsvarer i 2017 kr. 21.377). Endelig effekt vil imidlertid avhenge av hvilke diagnoser som skal få tilbud ved SUS, og endringer knyttet blant annet til utviklingen ved infusjonspoliklinikken. Hvor mange pasienter som fremdeles vil benytte seg av HSR gjennom fritt behandlingsvalg vil også få betydning.
Side 6 En så vidt stor endring i pasientstrømmen vil i tillegg kunne få konsekvenser for basisfinansieringen. Omleggingene som initieres/foreslås vil derfor kunne få betydelige konsekvenser for sykehuset som helhet, også ut over det revmatologiske tilbudet HSR har i dag. Ansvar fordelt på hvert HF-område økonomiske konsekvenser HSR mener de økonomiske konsekvensene for de ulike alternativer bør utredes før det gjøres beslutning om å dele ansvarsområdet. Utredningen signaliserer etablering av en revmatologisk avdeling for Helse Stavanger med et helhetlig ansvarsområde i tillegg til videreføring av egen revmatologisk avdeling for Helse Fonna. En deling av dagens felles opptaksområde med etablering av ny fullverdig revmatologisk enhet vil trolig kunne medføre investeringskostnader. Helt uavhengig av om slike avdelinger er organisert under egne helseforetak eller i samarbeid med private ideelle vil to revmatologiske avdelinger med helhetlig ansvar trolig gi betydelige økte driftsutgifter for Helse Vest. I tillegg har Helse Vest løpende forpliktelser til HSR i form av innvilget kapitaltilskudd i størrelsen 6,1 mill.kr. i minimum 10 år etter at HSR i 2016 ferdigstillet et stort rehabiliteringog ombyggingsprosjekt av sin bygningsmasse. Dette er et tilskudd basert på strategiske investeringsmidler Helse Vest disponerer for å kunne opprettholde tilfredsstillende fasiliteter slik at HSR fortsatt kan «sørge for» at tilbud innen revmatologi, revmakirurgi og hud/veneriske sykdommer blir ivaretatt. Samarbeid i tråd med Helse Vests strategi HSR ser frem til å videreføre samarbeidet med Helse Vest som en integrert del av det offentlige helsetilbudet. Vi er også åpne for å utvide samarbeidet med Helse Vest og Helse Fonna på flere områder for å kunne utnytte behandlingskapasiteten best mulig. Helse Vest har nylig vært gjennom et omfattende strategiarbeid, Helse2035, som munnet ut i styrebeslutning i Helse Vest 11. mai 2017. Her ble blant annet en samarbeidsstrategi med private, og private ideelle aktører stadfestet. Som overordnet målsetting heter det «Helse Vest skal bruke private aktørar til å byggje opp om pasienten si helseteneste som ein samordna og strategisk del av verksemda.» Til grunn for dette ligger delutredningen «Strategisk samspill med private aktørar» som anbefaler at private aktører i fremtiden skal kunne fungere som en del av løsningen fremfor å være et supplement. Utredningen er eksplisitt i sin anbefaling til at HSRs rolle, i likhet med Haraldsplass Diakonale Sykehus, skal videreføres med gjeldende rammevilkår og styrt på linje med helseforetakene. Over mange år har nasjonale helsemyndigheter poengtert private, ideelle organisasjoners viktige bidrag til et godt helsevesen. NOU rapporten Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten oppsummerer dette slik (side 83): «sykehus og helseinstitusjoner eid og drevet av frivillige organisasjoner skal sikres gode vilkår gjennom avtaler med det offentlige». (jmf oppdragsdokument 2006)
Side 7 «Sykehus og helseinstitusjoner eid og drevet av private ideelle organisasjoner skal sikres gode vilkår gjennom avtaler med det regionale helseforetaket» (bestillerdokument for 2009) «og de private skal sikres forutsigbarhet og langsiktighet ved gjennomføring av anskaffelser» (bestillerdokument for 2014) Også Nasjonal helse- og sykehusplan (2016-2019) vektlegger viktigheten av et godt og tett samarbeid med private aktører som HSR: «De regionale helseforetakene utarbeidet i 2014 nye strategier for økt bruk av private som en del av fritt behandlingsvalg. Strategiene skal mobilisere kapasitet i privat sektor for å redusere unødvendig venting for pasienter som har fått tildelt rett til helsehjelp, øke valgfriheten for pasienter og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Strategiene skal bidra til at det ytes trygge og nære helsetjenester til befolkningen i den enkelte region, uavhengig av om tjenesten ytes av offentlige eller private aktører. Det primære er at tilbudene til sammen utfyller hverandre, slik at de er tilgjengelige og dekker pasientenes behov». Samarbeid fremheves nærmest som en nødvendighet for å få til pasientenes helsetjeneste, i tillegg til en mer effektiv drift. Over tid har HSR og Haugesund Sjukehus opparbeidet et godt samarbeid. Vi har blant annet felles vaktordninger og tilsyn. Det gir en god flyt i pasientforløpet knyttet til samarbeid rundt indremedisin/revmatologi/røntgen etc. Dette bidrar i mange tilfeller til en raskere diagnostisering og dermed også raskere behandling, til pasientenes beste. Vi er også åpne for å utvide samarbeidet med Helse Vest og Helse Fonna på flere områder for best mulig å utnytte behandlingskapasiteten, og dermed sikre et bredt og faglig sterkt helsetilbud i Helse Fonnas foretaksområde.