Nord-Trøndelag Fylkeskommune SAKSPROTOKOLL Høringssvar til notatet "Strategi 2030 - Fremragende helsetjeneste" fra Helse Midt-Norge RHF Arkivsak-dok. 16/09297 Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Saknr 1 Arbeidsutvalget for Fellesnemnda til Nord og 13.09.2016 4/16 Sør-Trøndelag fylkesting 2 Fellesnemnda for Trøndelag fylkeskommune 06.10.2016 Prosjektleders innstilling til vedtak: Strategi 2030 støttes med de merknader som framgår av saksutredningen. Disse uttalelser fra fylkestinget i Nord-Trøndelag medfølger til Helse Midt-Norge med henblikk på senere operasjonalisering av Strategi 2030: 1. Uttalelse om innstillingen fra Norheim-utvalget (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) 2. Uttalelse om innstillingen fra Magnussen-gruppen (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) Det forutsettes at fylkestinget høres om strukturelle strategier og andre viktige vegvalg i spesialisttjenesten i Midt-Norge som følger av det videre arbeid med Strategi 2030. Arbeidsutvalget for Fellesnemnda til Nord og Sør-Trøndelag fylkesting har behandlet saken i møte 13.09.2016 sak 4/16 Møtebehandling Tore Kristiansen (FrP) ba om å få vurdert sin habilitet i saken, med bakgrunn i at han er medlem i styret i Helse Midt-Norge RHF. Fellesnemndas leder foreslo at Kristiansen ble vurdert som habil, noe arbeidsutvalget enstemmig sluttet seg til. Forslag Ingen forslag fremmet Votering Prosjektleders innstilling ble enstemmig vedtatt Vedtak Strategi 2030 støttes med de merknader som framgår av saksutredningen. Disse uttalelser fra fylkestinget i Nord-Trøndelag medfølger til Helse Midt-Norge med henblikk på senere operasjonalisering av Strategi 2030: 1

1. Uttalelse om innstillingen fra Norheim-utvalget (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) 2. Uttalelse om innstillingen fra Magnussen-gruppen (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) Det forutsettes at fylkestinget høres om strukturelle strategier og andre viktige vegvalg i spesialisttjenesten i Midt-Norge som følger av det videre arbeid med Strategi 2030. 2

Høringsuttalelse til "NOU 2014:12 Åpent og rettferdig - prioriteringer i helsetjenesten" Arkivsak-dok. 14/08570-2 Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Saksnr Fylkesrådet i Nord-Trøndelag 20.01.2015 13/15 Fylkestinget i Nord-Trøndelag 11.02.2015 1/15 Fylkesrådets innstilling til vedtak: Nord-Trøndelag fylkeskommune avgir følgende uttalelse: 1. Utvalgets mandat gjelder all helsetjeneste. En større geografisk spredning av utvalgets medlemmer hadde da vært ønskelig. Utvalget kunne også med fordel hatt en bredere representasjon fra primærhelsetjenesten. 2. Prioriteringer er en del av helsevesenets hverdag. I vår offentlige helsetjeneste må prioriteringer skje etter allment aksepterte kriterier. Men nødvendigheten av prioriteringer fritar ikke sentrale styresmakter fra ansvaret for at folk får nødvendig helsehjelp. 3. Finansieringsordninger må innrettes slik at de fremmer vedtatte prioriteringer. Taket for egenandeler bør fortsatt ligge på samme nivå som i dag. 4. Dagens kriterier for prioriteringer, det vil si alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet, passer bedre til vanlig klinisk virksomhet enn de kriteriene som Norheim-utvalget foreslår. Norheim-utvalgets kriterier kan i tillegg innebære en uakseptabel aldersdiskriminering. Kriteriene bør bearbeides slik at dette unngås. Norheim-utvalgets kriterier kan da være velegnet for prioriteringer mellom større grupper av pasienter med ulike lidelser. 1

Fylkesrådets vurdering Fylkesrådet vil innledningsvis bemerke at 9 av utvalgets 14 medlemmer bor i Oslo og Akershus. Kun ett medlem er lege i primærhelsetjenesten. Utvalgets anbefalinger skal gjelde for all helsetjeneste. En større geografisk spredning og en bredere representasjon fra primærhelsetjenesten hadde da vært ønskelig. Fylkesrådet er enig i at prioriteringer er og vil være en viktig del av helsetjenesten, og at prioriteringer i vår offentlige helsetjeneste må skje etter allment aksepterte kriterier. Men fylkesrådet vil påpeke at dette ikke fritar sentrale styresmakter for ansvaret for at folk får nødvendig helsehjelp. Slik hjelp er en vesentlig sivilisasjonsverdi. Avgrensninger i svært kostbar behandling kan vise seg nødvendig. Det samme gjelder behandling som har liten nytte. Men dersom et i hovedsak offentlig betalt helsevesen skal ha oppslutning hos innbyggerne, så må all godkjent etterspørsel etter helsetjenester kunne dekkes uten avvisning og helst også uten belastende venting. Fylkesrådet er videre enig med utvalget i at finansieringsordningene må innrettes slik at de fremmer vedtatte prioriteringer. Dette gjelder også pasientenes egenandeler. Grensen for de samlede egenandeler en pasient må betale, bør fortsatt ligge på dagens nivå. De nye kriteriene som utvalget foreslår, er mer eksakte enn de gamle kriteriene. Men de er nødvendigvis ikke bedre. Til grunn i anvendelsen av de nye kriteriene skal ligge standardiserte måter å beregne såkalte kvalitetsjusterte leveår knyttet til de forskjellige sykdommer. De tall som da nødvendigvis må brukes, er gjennomsnittstall. Utvalget hevder det foreligger et godt grunnlag for å beregne slike tall, noe det ikke er grunn til å trekke i tvil. Men enkelttilstander kan variere nokså mye fra et gjennomsnitt. På individnivå kan gjennomsnittsverdien være lite treffende, og det er tross alt individer som behandles i klinisk praksis. Det er sannsynlig at litt erfarne klinikere vil treffe både raskere og sikrere beslutninger for sine pasienter om de baserer seg på de gamle kriteriene, alvorlighetsgrad og nytte, enn om de beregner seg fram til kvalitetsjusterte leveår vunnet eller tapt. Det er også sannsynlig at pasientene vil mene at det første er mer betryggende. I tillegg skal det påpekes at de nye kriteriene innebærer en betydelig nedprioritering av eldre pasienter. Siden eldre mennesker har færre leveår å se fram til enn yngre mennesker, vil de alltid måtte stille sist dersom pasienter skal prioriteres etter gjenværende leveår. Det er ikke vanskelig å tenke seg situasjoner der yngre mennesker får behandling først, men det er uakseptabelt å innføre en systematisk bortvelgelse av de eldre. En stor del av helsevesenets pasienter er eldre, og målet må være å bygge ut kapasitet til å gi dem som andre nødvendig helsehjelp. Det hevdes ofte at helsevesenet bruker uforholdsmessig mye ressurser på livsforlengende behandling av eldre mennesker med svikt i flere viktige livsfunksjoner. Det kan være riktig, men det er galt å løse dette problemet ved å nedprioritere en svært mye større gruppe. Norheim-utvalget har regnet helsegevinster og helsetap opp mot 80 antatte gode leveår. Hvis nå pasienten allerede har hatt 80 gode leveår, og så får et helseproblem, hvordan skal det da regnes? Dette sier utvalget ikke noe om. Utvalget er neppe av den mening at pasienten har levet ut sin kvote med gode år og derfor ikke skal behandles. Men regnemodellen deres svikter i dette tilfelle, og det er overraskende at dette ikke er berørt i innstillingen. 2

Norheim-utvalget skiller selv mellom prioriteringer på klinisk nivå og på overordnet nivå, altså mellom individuelle prioriteringer og gruppeprioriteringer. Mye av kapittel 9 brukes til å drøfte dette. I kapittel 10 (side 134) sier utvalget at «QALY s er ikke tenkt brukt direkte på klinisk nivå». Men i kapittel 9 (blant annet på side 113 og i oppsummeringen, side 130) fastslår utvalget at deres prioriteringskriterier er «relevante både på klinisk nivå og på ledelsesnivå». Siden QALY s er et helt sentralt begrep for den praktiske anvendelse av både helsegevinst og helsetap, er det vanskelig å forene de to utsagnene. En leser kan undres på om tvetydigheten dekker over ulike meninger i utvalget. Fylkesrådet vurderer det slik at dagens kriterier, alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet, gir bedre grunnlag for rettferdige prioriteringer på klinisk nivå enn de kriterier og litt omstendelige framgangsmåter som Norheim-utvalget foreslår. Dagens kriterier er godt innarbeidet, og fylkesrådet mener at de fortsatt bør være de som brukes på klinisk nivå. Norheim-utvalgets kriterier må korrigeres for uakseptabel aldersdiskriminering. Kriteriene kan da med fordel anvendes på prioriteringer på såkalt aggregert nivå, altså når myndighetene skal vurdere grupper av pasienter opp mot hverandre, eller om nye metoder for diagnostisering og behandling skal tas i bruk eller eldre metoder avvikles. I slike tilfelle er det av stor verdi for både myndigheter og offentlighet å vite antallet kvalitetsjusterte leveår som vinnes ved alternative anvendelser av ressursene. Fylkesrådet vil derfor anbefale at arbeidet med å samle inn data og beregne helsegevinster på gruppenivå etter den metode som Norheim-utvalget bruker, videreføres. Steinkjer 20. januar 2015 Anne Marit Mevassvik fylkesrådsleder (sign) 3

Saksutredning for fylkestinget Sammendrag Utvalget ble oppnevnt den 21. juni 2013 og avga innstilling den 12. november 2014. Oppgaven var å utrede hvordan ressursene i det norske helsevesen skal prioriteres. Mandatet omfatter to hele trykte sider i NOU en og inneholder en lang rekke med deloppgaver. I forkortet framstilling skal utvalget 1. Foreslå prinsipper for prioritering av pasienter. 2. Drøfte kriterier for prioritering, det vil si at utvalget skal si hvorledes helsepersonell og personer med lederansvar i helsevesenet skal forholde seg i praksis for å ivareta prinsippene for prioritering. 3. Foreslå virkemidler for prioritering. Dette gjelder den beslutningsstøtte i form av retningslinjer og informasjon som klinikere og ledelse skal basere sine prioriteringer på. Det gjelder også de endringer i lovgivning og økonomiske regler som sentrale styresmakter må bestemme. Spesielt er utvalget bedt å vurdere om egenandeler kan være et instrument for riktigere prioritering. 4. Beskrive hvordan myndighetene skal forholde seg for å skape oppslutning om helsevesenets prioriteringer. Siden mandatet er omfattende og detaljert, så er også utvalgets anbefalinger omfattende og detaljerte. Anbefalingene er å finne i slutten av hvert kapittel. Utvalget skal ha honnør for en velredigert framstilling. Det vil føre altfor langt å drøfte hver enkelt anbefaling. De fleste av anbefalingene er også ukontroversielle, som for eksempel at det skal legges minst like stor vekt som før på åpenhet, brukermedvirkning og pasientrettigheter. Dette saksforelegg vil konsentrere seg om de av utvalgets forslag som har størst praktiske konsekvenser. Utvalget foreslår at tre kriterier legges til grunn for prioriteringer i helsevesenet: - forventet helsegevinst - forventet ressursbruk - forventet helsetap De tre kriteriene skal vurderes samlet for den enkelte pasient. Utvalget foreslår at egenandeler brukes for å støtte vedtatte prioriteringer. I praksis betyr dette at pasienter som skal ha lavt prioritert behandling får høyere egenandeler, og pasienter som skal ha høyt prioritert behandling får lavere egenandeler. Utvalget foreslår en styrking av sentrale myndigheter for å lede et løpende arbeid med helsevesenets prioriteringer, herunder å arbeide med lik praksis og lik tilgang på helsetjenester. Referanse for saken: - NOU 2014:12 Åpent og rettferdig prioriteringer i helsetjenesten Vedlegg: - Høringsbrev fra Helsedepartementet, datert 13. november 2014 4

Saksframstilling Bakgrunn I helsevesenet prioriteres det hver eneste dag. Det prioriteres på alle nivåer, både fagfolk og ledelse prioriterer. Det prioriteres så ofte og så mye at det er godt grunnlag for å hevde at det å velge mellom pasienter er et av de mest karakteristiske trekk ved virksomheten i helsevesenet. Desto viktigere er det at prioriteringene i et offentlig betalt helsevesen har forankring i folks oppfatning av hvilke pasienter som fortjener å bli behandlet først. Det moderne helsevesen har nesten eventyrlige muligheter for å hjelpe folk, og mulighetene blir bedre for hver dag. Men nye muligheter til helsehjelp krever sitt. Mange av dem er kostbare. De kan innebære bruk av kostbart utstyr, dyre legemidler eller betydelige bygningsmessige investeringer. De kan innebære en stor personellinnsats, eller de kan kreve spesialisert kyndighet som bare få personer har mulighet for å skaffe seg. De stadige nyvinninger innebærer dessverre også at tilgangen på en eller annen ressurs, for en tid i hvert fall, er mindre enn behovet, fordi det tar tid når mange skal lære seg noe nytt. Prioriteringer er ikke til å komme utenom, og det er en illusjon å tro at ethvert behov kan dekkes til enhver tid. Det er to grunnleggende måter å prioritere begrensede goder på. Den ene er ved priser, den andre er ved køer. Prioritering ved priser alene har aldri vært aktuelt i Norge. Vi har i stedet valgt å prioritere hva vi tilbyr. Til grunn for de offentlige prioriteringer har til nå ligget innstillingene fra de to Lønning-komiteene, som Stortinget har sluttet seg til. Lønning I ble avgitt i 1987, Lønning II ble avgitt i 1997. I korthet har de to innstillingene ledet til tre grunnleggende kriterier for prioriteringer: - alvorlighetsgrad - nytteverdi - kostnadseffektivitet. Alvorlighetsgrad betyr at de mest truede pasienter skal behandles først. Nytteverdi betyr at det foreligger berettiget tro på at behandlingen forbedrer pasientens tilstand. Kostnadseffektivitet betyr at den helsegevinst som oppnås skal sees i forhold til de utgifter behandlingen medfører. De tre kriterier skal vurderes samlet. Lønningutvalgene diskuterte en lang rekke mulige kriterier, herunder også alder, men samlet seg om de tre nevnte. Utvalgenes arbeid har fått mye ros. En fordel med Lønning-utvalgenes kriterier er at de er intuitivt lette å forstå og lette å godta. Derfor har de også funnet omfattende anvendelse i helsevesenets hverdag. Norheim-utvalgets problemstillinger Norheim-utvalget konstaterer innledningsvis at selv om Lønning-utvalgenes kriterier er lette å forstå, så er både alvorlighetskriteriet og nyttekriteriet åpent for nokså vide tolkninger. Både alvor og nytte er avhengig av øynene som ser, ingen av kriteriene er definert slik at det kan settes tall på alvor og nytte. Det er en sentral oppgave for Norheim-utvalget å finne fram til nye kriterier som kan tallfestes på en eller annen måte. Det argumenteres med at tallfesting vil gi langt sikrere prioritering av pasientene, for da kan forskjellige sykdommer sammenlignes på en objektiv måte. 5

Et annet hovedargument for tallfesting er større likhet i prioriteringene over hele landet. Et hovedargument for mer systematisk prioritering er at en pasients behandling i mange tilfelle kan være en annen pasients ikke-behandling! Når det er slik, så skylder samfunnet sine innbyggere å ta bevisste og godt informerte valg. Norheimutvalgets konklusjoner Norheim-utvalget foreslår at nyttekriteriet erstattes av forventet helsegevinst, alvorlighetskriteriet av forventet helsetap og kriteriet kostnadseffektivitet av forventet ressursbruk. Som mål for helsegevinst og helsetap foreslås benyttet såkalte kvalitetsjusterte leveår, forkortet QALY s (etter engelsk Quality Adjusted Life Years). Begrepsdannelsen krever en nærmere forklaring. En QALY er ett leveår med best tenkelig helse. Hvis du ikke har best tenkelig helse, så settes din livskvalitet til et tall mellom null og en. Hver nordmann antas ved fødsel å kunne se fram til 80 QALY s. Forventet helsegevinst av en behandling er det antallet QALY s som behandlingen vinner for pasienten. Forventet helsetap er det antallet QALY s som pasienten taper som følge av sin helsesvikt. Eksempel: Anta at du har levd ved best tenkelig helse og blitt 50 år. Du får da et varig helseproblem som noen bedømmer nedsetter din livskvalitet til 0,7. Heldigvis kan helsevesenet gjøre deg helt frisk igjen med en gang. Din forventede helsegevinst er da en heving av livskvaliteten med en faktor på 0,3 i 30 år, det vil si 0,3 x 30 = 9 QALY s. Dersom du ikke behandles, så er ditt forventede helsetap 9 QALY s. Men sett nå at helsevesenet ikke kan gjøre deg helt frisk igjen. Selv etter best mulig behandling vil ikke din livskvalitet bli bedre enn 0,8. Ditt forventede helsetap dersom du behandles er da 0,2 x 30 = 6 QALY s, mens helsegevinsten av behandlingen er 0,1 x 30 = 3 QALY s. Framstillingen ovenfor er forenklet for å illustrere en begrepsdannelse som ikke er helt lett å forstå. Enklere blir det ikke av at Norheim-utvalget regner med tre typer helsegevinster, for pasienten, for pårørende og for samfunnet. Da må gevinsten også måles med mer enn QALY. For samfunnet kan det være riktig å måle en gevinst som vunnet produksjon ved at pasienten kommer tilbake til arbeidslivet. Forventet ressursbruk er langt enklere å forstå. Det er de samlede ressurser som behandlingen krever. De kan måles i penger. Men Norheim-utvalget understreker at en ressursmangel ikke nødvendigvis er en pengemangel. For eksempel kan det være mangel på kvalifiserte kirurger som gjør at en operasjon må utsettes. Det er den samlede vurdering av forventningene om helsegevinst, helsetap og ressursbruk som etter utvalgets forslag skal avgjøre prioriteringene i norsk helsevesen. Hvilken "keiser" skal så bestemme at min livskvalitet er 0,7? Utvalgets svar er at systemet for å virke trenger en sentral institusjon som fastsetter nøkkeltallene. Denne institusjonen kan opplagt ikke vurdere enkeltpasienter. Institusjonens oppgave blir å vurdere de enkelte sykdommer og de 6

behandlingsrutiner som brukes i Norge, og så ut fra dette sette gjennomsnittstall for de enkelte sykdommer. Siden både behandlingsrutiner og prognoser forandrer seg, må arbeidet bestå i en kontinuerlig oppdatering av nøkkeltallene. Utvalget foreslår at denne oppgaven legges til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgssektoren. Det anbefales at arbeidet med prioriteringer styrkes både i helseforetakene og i primærhelsetjenesten. Utvalget viser til at Storbritannia har god erfaring med en slik måte å innrette seg på. Finansieringsordninger i helsevesenet bør utformes slik at de leder til beslutninger som samsvarer med de overordnede prioriteringer. Utvalget mener derfor at egenandeler for høyt prioriterte behandlinger bør settes ned, mens egenandeler for lavt prioriterte behandlinger kan settes opp noe. I begge tilfelle reguleres trygdens refusjon tilsvarende, ellers blir det prioriterte ulønnsomt. De høyere egenandeler vil da virke etterspørselsbegrensende. Samtidig påpeker utvalget (side 181) at det er klare grenser for hvor store egenandeler som kan kreves uten at det bryter med formålet om å ha en norsk offentlig helseforsikring for alle. Utvalget kan tolkes slik at taket for egenandeler ikke bør heves nevneverdig fra dagens nivå. For helseforetakenes vedkommende peker utvalget på at innsatsstyrt finansiering (ISF) lett fører til prioritering etter lønnsomhet i stedet for etter andre kriterier. ISFandelen av helseforetakenes DRG-refusjoner er i dag på 50 prosent. Utvalget ber departementet om å vurdere nøye hvordan ISF-ordningen virker i praksis. 7

Høringssvar til rapporten "På ramme alvor - alvorlighet og prioritering" Arkivsak-dok. 15/09694-2 Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Saksnr Fylkesrådet i Nord-Trøndelag 15.12.2015 210/15 Fylkesrådsleders innstilling til vedtak: Fylkesrådet slutter seg til rapporten fra arbeidsgruppen med de merknader som framgår av saksframlegget og fylkesrådsleders vurdering. 1

Fylkesrådsleders vurdering Magnussen-gruppen imøtekommer mange av de innvendingene som er reist mot Norheim-utvalgets innstilling, og utgjør som sådan et godt grunnlag for videre arbeid med prioriteringer på gruppenivå i helsevesenet. Fylkesrådet er enig i at kriteriet «absolutt prognosetap» (dvs. «framtidig helsetap», se nedenfor) er en hensiktsmessig presisering av Lønning-utvalgets kriterium «alvorlighet», og at kriteriet må inneholde en tekstlig del som både utdyper kriteriet og gir mulighet for å bruke skjønn i de tilfelle hvor tallmessige beregninger fører til åpenbare urimeligheter. I klinisk virksomhet vil behandlers faglige skjønn fortsatt være det viktigst bestemmende element for pasientens videre behandling. Fylkesrådet er enig i at alvorlighetskriteriet tas inn i loven igjen, at seks alvorlighetsklasser med lavere skille mellom klassene er mer hensiktsmessig enn Norheim-utvalgets fire klasser, at pasientens forventede levealder rett før sykdom setter inn er et langt bedre utgangspunkt enn Norheim-utvalgets 80 år ved fødsel, at «Beslutningsforum for spesialisthelsetjenesten» formaliseres i lovverket og at et tilsvarende forum for primærhelsetjenesten er unødvendig. Men fylkesrådet vil også påpeke følgende: 1. Arbeidet med å forbedre kriteriene for prioriteringer i helsevesenet fritar ikke sentrale styresmakter for ansvaret for at folk får nødvendig helsehjelp. 2. Både Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen godtar begrepet «quality adjusted life years» uten noen mer inngående diskusjon. Begrepet forutsetter at det settes et tall som beskriver menneskers livskvalitet. Det er diskutabelt om noen har rett til å foreta en slik vurdering for andre mennesker, og det er i høyeste grad diskutabelt når tallsettingen avgjør om enkeltmennesker får helsehjelp eller ei. 3. Norheim-utvalgets forslag er klart aldersdiskriminerende. Det samme er forslaget fra Magnussen-gruppen, om enn ikke like meget rent tallmessig sett. Muligheten for å unngå uakseptabel aldersdiskriminering ligger i å bruke skjønn samt flere kriterier enn antatte leveår og antatt livskvalitet, slik Magnussen-gruppen åpner for. 4. Betegnelsen «absolutt prognosetap» er ikke god. En grunn til dette er at den består av to fremmedord, en annen at prognoser for gjenværende levetid ikke er absolutte, de er både omtrentlige og gjennomsnittlige. Betegnelsen er derfor både fremmed og selvmotsigende. Magnussen-gruppen peker på at «absolutt prognosetap» betyr det samme som «framtidig helsetap». Det anbefales å skifte til denne betegnelsen. 5. Som nevnt støttes lovfestingen av «Beslutningsforum for spesialisthelsetjenesten». Forslaget til lovtekst er også bra på ett unntak nær, det er at den oppgave som beskrives utelukkende er begrensende. Vel er det viktig at nye legemidler og metoder vurderes kritisk. Men «Beslutningsforums» viktigste oppgave er å bidra til at norsk medisin følger med i internasjonal utvikling og til enhver tid befinner seg på høyt faglig nivå. Dette bør inn som setning nr 2 i den foreslåtte lovtekst. 6. Bestemmelsen om «Beslutningsforum» foreslås inntatt som paragraf 4 4 i lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. Det er overveiende sannsynlig at det er lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten man mener. 2

7. Det er godt mulig å se uløste praktiske problemer ved det arbeid som til nå er gjort med å bedre grunnlaget for prioriteringer i helsevesenet. Magnussengruppen peker selv på at rettigheter knyttet til ventetid kan komme i konkurranse med rettigheter knyttet til alvorlighet. Fylkesrådet vil i tillegg peke på at den høyeste betaling pr. tapt leveår som Magnussen-gruppen foreslår, er 825.000 kroner. Dette svarer omtrent til den årlige kostnaden for en sykehjemsplass. Det er åpenbart et behov for å diskutere kostnader til behandling i lys av kostnadene til den pleie og omsorg pasienten har rett til. Dette er ikke gjort hverken av Norheim-utvalget eller Magnussen-gruppen. Steinkjer 7. desember 2015 Anne Marit Mevassvik fylkesrådsleder (sign) 3

Saksutredning for fylkesrådet Sammendrag Regjeringen nedsatte 24. juni 2015 en arbeidsgruppe med oppdrag å vurdere hvordan grad av alvorlighet skal vurderes i prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten. Arbeidsgruppen skulle levere sin rapport innen 1. november 2015. I det følgende gis et sammendrag av rapportens innhold. Kapittel 2 drøfter det etiske grunnlaget for prioriteringer i helsetjenesten. De sentrale begrepene i arbeidsgruppens tilnærming til fordeling av helsetjenester vil være likeverdighet og behov. Utfordringen i praksis er å gi disse begrepene et innhold som gjør at de kan være til hjelp i utforming av praktiske prinsipper for ressursfordeling. Kapittel 3 beskriver ulike typer beslutninger i helsetjenesten hvor prioritering vil være nødvendig. Det skilles mellom fire typer beslutninger: i) i klinisk praksis, dvs. de som vanligvis vil oppstå i møte mellom enkeltpasienten og helsetjenesten, ii) beslutninger om fordeling av budsjettrammer mellom ulike tiltak innen en kommune eller i spesialisthelsetjenesten, iii) beslutninger om innføring av legemidler, behandlingsmetoder, diagnostikk, folkehelseprogram e.l., med andre ord beslutninger om endring av kapasitet, iv) politiske beslutninger på samfunnsnivå om fordeling av ressurser mellom ulike typer offentlige tjenester, mellom ulike typer helsetjenester og lignende. Kapittel 4 beskriver innholdet i begrepet alvorlighet. Arbeidsgruppen har gjennomført en enkel spørreundersøkelse blant klinikere, beslutningstakere og pasientorganisasjoner for å få et inntrykk av hvordan begrepet oppfattes og brukes i ulike deler av helsetjenesten. Svarene avdekker at det verken er en entydig forståelse av hva alvorlighet innebærer eller en entydig bruk av begrepet. I kapittel 5 diskuterer arbeidsgruppen hvordan et mål på absolutt prognosetap kan konkretiseres til bruk i faktiske prioriteringsbeslutninger på gruppenivå (innføring av legemidler, nye metoder, større folkehelsetiltak m.v.) Det har ikke vært rom for å gjennomføre egne analyser som kan danne grunnlag for tallfesting av konkrete grenser. Forslagene baseres derfor delvis på anslag gjort av Norheim-utvalget i NOU 2014:12. I kapittel 6 diskuteres hvordan den foreslåtte beskrivelse og operasjonalisering av alvorlighet kan innarbeides i relevant regelverk, veiledere og retningslinjer. De endringer av pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 som er gjort gjeldende fra 1. november 2015 beskrives, og deres konsekvenser for prioritering på så vel individuelt som gruppenivå diskuteres. Etter lovendring utgår alvorlighet som et kriterium ved tildeling av individuell rett til nødvendig helsehjelp. Samtidig er det nå helseforetakene som plikter å varsle HELFO ved fristbrudd. Arbeidsgruppen peker på at dette kan føre til at pasienter med lavere alvorlighet vil måtte prioriteres foran pasienter med høyere alvorlighet. Arbeidsgruppen foreslår derfor en reversering av endringene i pasient- og brukerrettighetsloven slik at alvorlighet, slik arbeidsgruppen har beskrevet dette, igjen blir et selvstendig kriterium ved tildeling av rett. Referanse for saken: Rapporten "På ramme alvor - alvorlighet og prioritering" Vedlegg: Høringsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet, datert 4. november 2015 4

Saksframstilling Bakgrunn Helse- og omsorgsdepartementet arbeider med å utvikle og presisere de kriterier som skal ligge til grunn for prioriteringer i norsk helsevesen. Foreliggende rapport er et ledd i dette arbeidet. Prioriteringer i norsk helsevesen har basert seg på arbeidet til de to Lønningutvalgene (NOU 1987:23 og NOU 1997:18). Utvalgene framhevet tre kriterier, alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet som grunnleggende for de valg som må foretas på alle nivåer. Utvalgenes arbeid har alminnelig oppslutning både innen helsetjenesten og i befolkningen, og kriteriene har fungert godt. Departementet har allikevel kommet til at grunnlaget for helsevesenets prioriteringer bør revideres. En årsak til dette er at den medisinske utvikling stadig gjør nye og ofte kostbare metoder tilgjengelig. Forbedringene er naturligvis en svært ønskelig utvikling. Men den setter også sterkere krav til beslutninger om hva vi skal gjøre og hva vi skal unnlate å gjøre. En annen årsak til å gå dypere inn i samfunnets helseprioriteringer er at Lønning-utvalgets kriterier åpner for et betydelig bruk av skjønn. Dermed er forskjeller mellom vurderingen av nokså like tilfelle uunngåelige. Dette er ikke ønskelig rent prinsipielt. Store forskjeller i behandlingen av nokså like tilfelle er dessuten på sikt ødeleggende for folks tillit til at vi har et likeverdig og upartisk offentlig helsetilbud i Norge. For å bedre prioriteringsgrunnlaget satte departementet ned «Norheim-utvalget», som avga sin innstilling i november 2014 (NOU 2014:12). Utvalget foreslo tre nye kriterier, forventet helsegevinst, forventet ressursbruk og forventet helsetap, som skulle erstatte de tre Lønning-kriteriene. Norheim-utvalget knyttet sine tre kriterier til beregning av pasientenes kvalitetsjusterte leveår (forkortet QALY, fra engelsk quality adjusted life years. En QALY er ett leveår med best tenkelig helse. Er helsen dårligere enn best tenkelig, så multipliseres året med en desimal mellom 0 og 1). Jo flere QALYs som blir reddet, jo bedre, og jo mer kan samfunnet også betale pr. reddet QALY, sier Norheim-utvalget. Norheim-utvalget møtte betydelig kritikk, blant annet fra fylkesrådet i Nord-Trøndelag. Kritikken var så unison at statsråden besluttet seg i juni 2015 for ikke å fremme noen Stortingsmelding på grunnlag av utvalgets innstilling. I stedet nedsatte han en arbeidsgruppe på 8 personer for å gjennomgå kritikken og lage et revidert forslag til videre framdrift (mandatet er i 7 punkter, men det er dette som er hovedinnholdet). Som leder ble oppnevnt professor i helseøkonomi ved NTNU Jon Magnussen. Sekretariatet ble lagt til Helse- og omsorgsdepartementet. Det er denne arbeidsgruppens rapport som nå foreligger. Den vil i det følgende bli referert til som «rapporten fra Magnussen-gruppen». Problemstillinger Hovedinnholdet i kritikken mot Norheim-utvalget I fylkesrådets vurdering av utredningen fra Norheim-utvalget heter det: «Fylkesrådet er enig i at prioriteringer er og vil være en viktig del av helsetjenesten, og at prioriteringer i vår offentlige helsetjeneste må skje etter allment aksepterte kriterier. Men fylkesrådet vil påpeke at dette ikke fritar sentrale styresmakter for 5

ansvaret for at folk får nødvendig helsehjelp. Slik hjelp er en vesentlig sivilisasjonsverdi. Avgrensninger i svært kostbar behandling kan vise seg nødvendig. Det samme gjelder behandling som har liten nytte. Men dersom et i hovedsak offentlig betalt helsevesen skal ha oppslutning hos innbyggerne, så må all godkjent etterspørsel etter helsetjenester kunne dekkes uten avvisning og helst også uten belastende venting.» Dette er et hovedsynspunkt om prioriteringers plass innenfor en helhetlig oppfatning av et offentlig helsevesen. Synspunktet gjelder like godt enten utvalgslederen heter Lønning, Norheim eller Magnussen. Norheim-utvalget knytter en forbindelse mellom den hjelp samfunnet skal yte en pasient og et tall for verdien av pasientens antatte videre liv. Tall har den fordel at de ordner seg etter størrelse. Men det er ikke sikkert at tall måler så godt det de er ment å måle. Det er også unektelig noe kaldt over å ordne mennesker etter en skjematisk bestemt tallverdi. En hovedinnvending mot Norheim-utvalget var at selv om QALYs kunne være til hjelp i beslutninger som gjelder grupper av pasienter, så er de ikke brukbare anvendt på enkeltpasienter. Utvalgets anbefalinger om prioritering er derfor ikke anvendbare i klinisk praksis, ble det hevdet. En annen kritikk som var tydelig i den offentlige debatt, er at Norheim-utvalgets måte å prioritere på opplagt er aldersdiskriminerende. Eldre mennesker har en antatt levetid som er kortere enn yngre mennesker. Dermed er det færre QALYs å spare ved å behandle de eldre, som da må stille i kø bak de yngre. Spesielt kan utvalget leses slik at pasienter over 80 år ikke skal behandles, selv om utvalget sikkert ikke har ment dette. Utvalget ble også kritisert for å innføre begreper som er vanskelige å forstå. Spesielt gjelder dette begrepet «forventet helsetap», som skulle erstatte Lønnings «alvorlighet». Det ble etterlyst praktiske eksempler som kunne klargjøre både begrepers innhold og hvordan bruken av dem ville slå ut i praktiske valg på forskjellig nivå i helsetjenesten. Denne kritikken er vesentlig. Det offentlige helsevesen skal ha allmenn aksept for de avgjørelser det tar, og da er et første krav at folk forstår beslutningsgrunnlaget. Innholdet i rapporten fra Magnussen-gruppen Hovedkonklusjonen til Magnussen-gruppen er at Norheim-utvalget gjorde et godt arbeid, og at utvalgets arbeid bør legges til grunn for det framtidige lov- og regelverk for prioriteringer i norsk helsevesen. Samtidig bruker Magnussen-gruppen mye plass for å diskutere kritikken mot Norheim-utvalget. På mange viktige områder har gruppen forsøkt å ta hensyn til kritikken i de forslag gruppen fremmer. Som Norheim-utvalget mener Magnussen-gruppen at det er relevant å beregne pasienters antatte gjenværende QALYs og bruke det tallet man får til prioriteringer. Men Magnussen-gruppen mener at prioriteringer også skal bygge på en tekstlig del. Denne delen er en presisering av hva som ligger i Lønning-utvalgets begrep «alvorlighet», og Magnussen-gruppen formulerer seg slik (side 3): «En tilstands alvorlighet vurderes ut fra - Risiko for død eller funksjonstap - Graden av fysisk og psykisk funksjonstap - Smerter, fysisk eller psykisk ubehag 6

Både nå-situasjonen og varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet haster jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.» Gruppen mener at den tekstlige beskrivelsen vil være særlig egnet ved prioriteringer i klinisk praksis. Det er en diplomatisk innrømmelse av at kritikerne av Norheim-utvalget har rett i at legens bedømmelse av en pasients videre behandling må bygge på langt mer enn en eventuell beregning av QALYs. Men også på for vurdering av den behandling som skal tilbys større pasientgrupper har Magnussen-gruppen reservasjoner (side 4): «Arbeidsgruppen understreker at det også på gruppenivå vil kunne være dimensjoner av alvorlighet som ikke fanges opp gjennom et spisset operasjonelt mål. Det vil kunne være modifiserende faktorer som kan føre til at det for et tiltak aksepteres en kostnad som er høyere (eller lavere) enn hva som følger av tiltakets grad av alvorlighet. Som eksempel på slike modifiserende faktorer trekker arbeidsgruppen fram verdighet, usikkerhet og et tiltaks budsjettvirkninger.» Magnussen-gruppen bruker mye tid på å analysere innhold i og nytte av «alvorlighet» og Norheim-utvalgets begrep «forventet helsetap». Den vurderer fire alternativer, og samler seg om begrepet «absolutt prognosetap», som defineres som det antall gode leveår som tapes som følge av for tidlig død og redusert livskvalitet i sykdomsperioden. Vurderingene er supplert med eksempler som gjør framstillingen adskillig lettere å følge enn hva som var tilfelle for Norheim-utvalget. Diskusjonen er å finne i kapittel 4, hvor særlig diagrammet på side 25 er klargjørende. Norheim-utvalget foreslo fire klasser for helsetap. Til hver klasse hører et antall år tapt og en øvre grense for hvor mange kroner pr. år samfunnet skal være villig til å sette inn i medisinsk behandling for å unngå tapet. Magnussen-gruppen mener inndelingen blir for grov, og foreslår seks trinn. Høyeste og laveste pris ligger i begge tilfelle nær hverandre. I Magnussen-gruppens forslag er laveste pris kr 275 000 og høyeste pris kr 825 000 pr. vunnet QALY for henholdsvis gruppe 1 og gruppe 6. I gruppe 1 er det absolutte prognosetapet mellom 0 og 4 år, i gruppe 6 er det mer enn 20 år. Eksempel: Kan behandling redde 2 leveår for en pasient, så skal samfunnet være villig til betale 2 x kr. 275.000 = kr. 550.000 for behandlingen. Kan behandlingen redde 20 leveår, skal samfunnet være villig til å betale 20 x kr. 825.000 = kr. 16.500.000. Norheim-utvalget la til grunn at alle ved fødsel kunne se fram til 80 leveår med full livskvalitet. Dette er åpenbart en ubrukbar forenkling dersom det senere i livet må gjøres avveininger om pasienten skal få kostbar behandling. Magnussen-utvalget foreslår at man i stedet legger til grunn pasientens forventede levealder umiddelbart før sykdom setter inn. Innen spesialisthelsetjenesten har de fire regionale helseforetakene dannet det såkalte «Beslutningsforum» som består av de fire administrerende direktørene. Avgjørelser om eventuell innføring av nye metoder i hver enkelt helseregion fattes ved konsensus i Beslutningsforum. Magnussen-gruppen foreslår at forumet lovfestes med et mandat som er utledet av gruppens anbefalinger i den framlagte rapport. Videre foreslår utvalget endringer i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige 7

legemidler m.v. (blåreseptforskriften). Endringene bestemmer at stønad til legemidler skal vurderes i samsvar med gruppens anbefalinger. Alvorlighet skal være avgjørende for prioriteringen av pasienter. Dette har tidligere vært fastslått direkte i lovverket. Ved en lovendring som ble iverksatt i 2013 ble alvorlighetskriteriet tatt ut slik at det i dag kun er forventet nytte og kostnads/nyttevurderinger som skal spille inn ved vurdering av hvem som er berettiget til «nødvendig helsehjelp». Magnussen-gruppen finner endringen uheldig, og forslår at alvorlighetskriteriet kommer inn i selve loven med den presisering gruppen gir av begrepets innhold. Begrunnelsen er at kriteriets sentrale plass i helsetjenesten må fastslås av Stortinget, som også må ha anledning til, om det ønsker, å avgjøre hvordan kriteriets innhold skal forstås. Forvaltningen vil utdype kriteriet og utarbeide såkalte prioriteringsveiledere (det er utarbeidet mange slike) beregnet på klinisk praksis. Men Stortingets demokratiske kontroll skal være garantien for at forvaltning og folkemening samsvarer på dette sentrale området. Det er avgjørende for folks tillit til et offentlig betalt helsevesen. Magnussen-utvalget peker på at dagens rettighetslovgivning har medført et prioriteringsparadoks. Også lavt prioriterte pasienter har krav på å få satt en frist for når de får behandling. Overskrides fristen, har pasienten rett til behandling hvor som helst på helseforetakets regning. Denne retten kan medføre at helseforetaket må avvise pasienter med mer alvorlige tilstander for å holde seg innenfor tildelte budsjettrammer. Utvalget påpeker dette, samtidig som det konstaterer at det er utenfor utvalgets mandat å anvise hvordan man håndterer en slik situasjon. Konklusjon Fylkesrådet slutter seg til rapporten fra arbeidsgruppen med de merknader som framgår av saksframlegget. 8