Mammografiprogrammet Resultater fra prosessindikatorer 2006-2013/14

Mammografiprogrammet Resultater fra prosessindikatorer 2006-2013/14 Utarbeidet ved mammografiseksjonen på Kreftregisteret Juli 2015

Mammografiprogrammet Resultater fra prosessindikatorer 2006-2013/14 Redaktør: Solveig Hofvind Skrivegruppe: Silje Sagstad, Sofie Sebuødegård, Åsne Sørlien Holen og Solveig Hofvind Analyser, tabeller og figurer: Silje Sagstad, Sofie Sebuødegård, Åsne Sørlien Holen og Solveig Hofvind Layout og design: Åsne Sørlien Holen, Birgitte Lunder Ween, Solveig Hofvind og Scriptoriet Trykk: Møklegaards trykkeri AS Anbefalt referanse: Mammografiprogrammet - Resultater fra prosessindikatorer, 2006-2013/14. Oslo: Kreftregisteret, 2015. ISBN: 978-82-90343-89-2 Henvendelse: Mammografiseksjonen e-post: mammografiprogrammet@kreftregisteret.no/solveig.hofvind@kreftregisteret.no tlf.: 22 45 13 00

Mammografiprogrammet Resultater fra prosessindikatorer 2006-2013/14 Juli 2015

Forord Denne rapporten er skrevet som en del av kvalitetssikringen i det offentlige mammografiscreeningprogrammet i Norge (Mammografiprogrammet). Målgruppen er primært faggruppene som arbeider i programmet, men annet helsepersonell, politikere og beslutningstakere kan også ha glede av å lese den. Rapporten inneholder noe fagterminologi og screeningspesifikke tabeller og figurer som kan by på utfordringer for utenforstående. Vi oppfordrer derfor til å ta kontakt med Mammografiseksjonen på Kreftregisteret ved behov for forklaringer, utdypninger og fortolkninger. Målsettingen med rapporten er å presentere samlede resultater for grunnleggende kvalitetssikringsparametre som registreres, måles og vurderes regelmessig i programmet, etter fylkesområder, tid og alder. Kvinnenes oppmøtemønster i Mammografiprogrammet er av betydning for resultatene. Resultatene presenteres derfor etter screeninghistorie, prevalent (første) og subsekvent (påfølgende) screeningundersøkelse. Resultatene blir diskutert i forhold til retningslinjene i «European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis» og Mammografiprogrammets kvalitetsmanual. Uttrekk av data til rapporten ble gjort i mars 2015. Databasene som er benyttet er «bevegelige». Det vil si at innholdet og komplettheten kan endres over tid. Senere uttrekk fra de samme databasene vil derfor høyst sannsynlig ikke gi eksakt samme resultater som i denne rapporten. Fortolkninger av resultatene i rapporten representerer våre oppfatninger i dag. Vi forbeholder oss retten til å kunne endre holdninger og tolkninger av resultatene. De brystdiagnostiske sentrene har tilgang til egne data. Egenkontroll er en viktig del av virksomheten, samtidig som det er nyttig å se egne resultater i forhold til resultater fra andre fylkesområder, med tanke på kvalitetsindikatorene, og som en del av den nasjonale kvalitetssikringen. Vi håper rapporten kan bidra til å øke kunnskapsnivået om mammografiscreening generelt, om virksomheten ved de brystdiagnostiske sentrene og om Mammografiprogrammet. Vi ønsker også at rapporten skal føre til diskusjoner og engasjement slik at programmet blir bedre. Oslo, juli 2015 Solveig Hofvind Leder Mammografiprogrammet Giske Ursin Direktør Kreftregisteret

Sammendrag Per januar 2015 teller målgruppen i Mammografiprogrammet om lag 600 000 kvinner. Disse kvinnene, i alderen 50-69 år, inviteres til tobildemammografi av begge bryst hvert annet år. Deltakelsen i 2006-2013 var 75% uavhengig av screeningrunde, og 84% av de inviterte kvinnene hadde deltatt minst en gang siden oppstarten av programmet i 1996. Etterundersøkelsesraten på grunn av unormale mammografifunn var 7% for førstegangsscreenede og 2% for de som hadde deltatt tidligere. De vanligste screeningfunnene som ledet til en innkalling til etterundersøkelse var asymmetrisk tetthet, velavgrensede og stjerneformede fortetninger. Om lag 40% av de som ble kalt tilbake gjennomgikk en nåleprøve. Av de biopserte kvinnene ble om lag halvparten diagnostisert med forstadier (duktalt carsinoma in situ, DCIS) eller infiltrerende brystkreft, noe som resulterte i seks screeningdetekterte brystkrefttilfeller per 1000 førstegangsscreenede kvinne og 5,2 screeningdetekterte brystkrefttilfeller per 1000 kvinne som hadde vært screenet tidligere. Om lag 20% av malignitetene var DCIS. I tillegg ble det detektert 1,7 intervallkrefttilfeller per 1000 screenede kvinne. Kun 5-7% av intervallkrefttilfellene var DCIS. Gjennomsnittlig og median svulstdiameter var 15 mm og 13 mm for de infiltrerende screeningdetekterte brystkrefttilfellene, 20% var klassifisert som histologisk grad III og 23% av kvinnene hadde spredning til lymfeknuter i armhulen. Henholdsvis 89% og 72% av svulstene var østrogen- og progesteronreseptorpositive. For intervallkreftsvulstene var gjennomsnittlige og median svulstdiameter henholdvis 21 mm og 19 mm. Av disse var 37% klassifisert som histologisk grad III og 41% hadde spredning til lymfeknuter i armhulen. Henholdsvis 77% og 59% av svulstene var østrogen- og progesteronreseptorpositive. I 2013 fikk 62% av kvinnene med screeningdetektert DCIS utført brystbevarende behandling. Den resterende andelen måtte fjerne hele brystet. Andelen som fikk brystbevarende kirurgi var 69% for infiltrerende screeningdetektert brystkreft og 47% for kvinner med intervallkreft. Median tid fra screeningundersøkelse til tyding var fire virkedager, mens tid til utsendelse av svarbrev var ni virkedager. Gjennomsnittlig og median antall virkedager fra screeningundersøkelse til kreftdiagnose var formidlet, var henholdsvis 28 og 24 dager. Mammografiprogrammet gjennomføres på en slik måte at det er realistisk å forvente en fortsatt reduksjon i dødelighet som følge av programmet. Det er derimot til dels store variasjoner i prosessindikatorer mellom fylkesområdene. Kreftregisteret, de brystdiagnostiske sentrene og de etablerte faggruppene i radiologi og patologi arbeider sammen for å finne de beste løsningene for gjennomføring og rapportering av kvalitetssikringsparametre, som igjen er rettet mot å bedre screeningprogrammet. Forskningsrådets eksterne evaluering av Mammografiprogrammet ble offentliggjort 5. juni 2015. Rapporten konkluderer at screeningprogrammet oppnår en dødelighetsreduksjon på nesten 30% blant inviterte kvinner, noe som er i henhold til målsettingen som ble satt ved oppstart. Som en umiddelbar reaksjon på evalueringsrapporten uttalte Helseministeren tydelig at programmet vil fortsette. Selv om rapporten har sine mangler, var den en viktig milepæl for programmet.

Summary The size of the target group of the Norwegian Breast Cancer Screening Program is as of January 2015 about 600.000 women. These women, aged 50 to 69 years, are invited to two-view bilateral mammography every two years. The participation rate during 2006-2013 was 75% for any given screening round, and 84% of the invited women had participated at least once since the program was established in 1996. The recall rate due to abnormal mammographic findings was 7% for women who were prevalently screened and 2% for subsequently screened. The most common screening finding leading to a recall was asymmetric density, round or speculated lesions. About 40% of those recalled underwent a needle biopsy. Of the biopsied women about half of them were diagnosed with ductal carcinoma in situ (DCIS) or invasive breast cancer, which resulted in 6.0 screen-detected breast cancers per 1000 prevalently screened and 5.2 screen-detected breast cancers per 1000 subsequently screened woman. About 20% of the malignancies were DCIS. In addition, 1.7 interval breast cancers were detected per 1000 screened woman. Only 5-7% of the interval cancers were DCIS. Average and median tumor diameter was 15 mm and 13 mm for the screen-detected invasive breast cancers, 20% were classified as histologic grade III, and 23% of the women had positive lymph node status. A total of 89% and 72% of the tumors were positive for estrogen and progesterone receptors, respectively. For interval cancers, the average and median tumor diameter was 21 mm and 19 mm, respectively. Of these, 37% were classified as histologic grade III and 41% were lymph node positive. A total of 77% and 59% of the tumors were estrogen and progesterone receptor positive, respectively. In 2013, 62% of the women diagnosed with screen-detected DCIS were treated with breast conserving treatment. The remaining part underwent mastectomy. The proportion of breast conserving treatment was 69% for invasive screen-detected breast cancer and 47% for women with invasive interval cancer. Median time from screening exam to interpretation was 4 working days, while time to postal date of the letter sent to each woman informing her of the result was 9 days. The average and median number of working days from screening exam to diagnosis of cancer was 28 and 24 days, respectively. The Norwegian Breast Cancer Screening Program is run according to the expectations of future mortality reduction. However, there is some variation in process indicators between the counties. The Cancer Registry, the breast units and the working groups established for radiology and pathology are working together to find the best solutions for conducting and reporting quality assurance measures which again is aimed at improving the screening program. On June 5, 2015, the Norwegian Research Council published an external evaluation of the screening program. The report concluded that the screening program achieves an almost 30% mortality reduction among those invited, which is according to the program s main goal. As an immediate response to the evaluation report, The Minister of Health clearly stated that the program will continue. The report, although it has its deficiencies, was an important milestone for the program.

Definisjoner BDS: Brystkrefttilfeller: Deteksjonsmetode: Deteksjonsrate: DCIS: Etterundersøkelsesrate: IDC og ILC: IK: Lead-time: Oppmøtemønster: Overdiagnostikk: PPV-1: PPV-2: Prevalent oppmøte: Prosessindikatorer: Regelmessig oppmøte: Relativ overlevelse: Screeningenhet: SDBK: Subsekvent oppmøte: Uregelmessig oppmøte: Brystdiagnostisk senter. Det er i dag 16 av de i Norge. Her foregår tyding av screeningbilder, etterundersøkelser, behandling og oppfølging av kvinner med brystproblemer DCIS og infiltrerende brystkreft Bakgrunn for undersøkelsen som førte til diagnose av brystkreft. Det kan være screeningdetektert brystkreft, intervallkreft og brystkreft detektert blant kvinner som ikke er invitert til programmet eller ikke har møtt etter å ha mottatt invitasjon Rate av kvinner diagnostisert med brystkreft per 1000 screenede kvinner Duktalt Carsinom In Situ Andel screenede kvinner som er innkalt til etterundersøkelser (recallrate) Invasivt Ductalt Carsinom og Invasivt Lobulært Carsinom Intervallkreft Tiden mellom deteksjon av brystkreft ved screening og dersom screeningen ikke hadde funnet sted. Det vil si den tiden diagnosen blir forskjøvet på grunn av screening Kombinasjoner av invitasjoner og oppmøter: Prevalent og subsekvente oppmøter, se definisjonen under Deteksjon av brystkreft som ikke ville gitt kvinnen symptomer i løpet av hennes levetid. Overdiagnostikk kan ha mange definisjoner, noe som gjør at dette er et utfordrende begrep, både å diskutere og å beregne omfanget av Positiv prediktiv verdi 1: Andel brystkrefttilfeller blant kvinner som er innkalt til etterundersøkelse på grunn av mammografifunn Positiv prediktiv verdi 2: Andel brystkrefttilfeller blant kvinner som har fått utført nåleprøve og/eller kirurgisk biopsi Første screeningundersøkelse i Mammografiprogrammet for den aktuelle kvinne Overordnede kvalitetsparametre for Mammografiprogrammet Kvinner som møter etter hver invitasjon de mottar Forholdet mellom observert og forventet overlevelse for en pasientgruppe. Den forventede overlevelsen er basert på dødeligheten hos en tilsvarende gruppe mennesker i hele befolkningen. Denne gruppen har liknende alders- og kjønnsfordeling som pasientegruppen i samme tidsperiode [1] Der screeningundersøkelsene foregår Screeningdetektert brystkreft Påfølgende screeningundersøkelse i Mammografiprogrammet for den aktuelle kvinne, screeningundersøkelse nummer to eller senere, uavhengig av når forrige screeningundersøkelse var Kvinner som møter sporadisk/uregelmessig i forhold til invitasjonene de mottar

Innhold 1 Bakgrunn 9 2 Mammografiprogrammet 10 2.1 KreftregisteretogHelseforetakene... 10 2.2 Screeningenheterogbrystdiagnostiskesentre... 10 2.3 Screeningundersøkelsen... 10 2.4 Etterundersøkelser... 12 2.5 Reservasjonmotlagringavdata... 12 2.6 Invitasjonsstopp... 12 3 Datagrunnlag for rapporten 13 3.1 Periodeogalder... 13 3.2 Prevalentogsubsekventscreenet... 13 3.3 Prosessindikatorer... 13 3.4 Fraanalogtildigitalmammografi... 13 3.5 Svulsterinkludertirapporten... 13 3.6 Screeningdetektertbrystkreftogintervallkreft... 13 4 Invitasjoner og oppmøter 14 5 Screeningresultat 18 6 Deteksjon av brystkreft 22 7 Positiv Prediktiv Verdi (PPV) 26 8 Histopatologisk karakteristikk av svulstene 30 8.1 Morfologi... 30 8.2 Størstemåltesvulstdiameter... 32 8.3 Histologiskgrad... 34 8.4 Lymfeknutestatus... 36 8.5 Østrogenreseptorstatus... 38 8.6 Progesteronreseptorstatus... 38 8.7 Kombinasjoneravsvulstkarakteristika... 40 8.8 Manglendeopplysningeromhistopatologiskkarakteristika... 42 9 Radiologisk karakteristikk 43 10 Tyde- og ventetider for kvinnene 46 11 Kirurgi 50 12 Spørreskjema 52 13 Oppsummering og diskusjon 54 13.1 Formidlingavkvalitetssikringsparametre... 54 13.2 ModerniseringavIT-systemene... 54 13.3 Revisjonavkvalitetssikringsmanual... 55 13.4 Revisjonavinformasjonsmaterialet... 55 13.5 Fremtidensscreeningprogramforbrystkreft... 55 13.6 Forskningsrådets evaluering av Mammografiprogrammet...................... 55 14 Referanser 56

1 Bakgrunn Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant kvinner i verden med 1,7 millioner nye tilfeller hvert år [2]. Også i Norge er brystkreft den hyppigste kreftformen blant kvinner. I 2013 ble 3220 kvinner diagnostisert med sykdommen [3]. Forekomsten er doblet siden Kreftregisterets oppstart i 1953 (Figur 1). Årsakene til dette er blant annet endret livsstil og reproduksjonsmønster, bedret diagnostikk, innføring av organisert mammografiscreening, og økt oppmerksomhet og kunnskap om sykdommen. I 1965 var den aldersstandardiserte raten 40/100 000 kvinner, mens den økte til 55/100 000 i 1985 og var 75/100 000 i 2010 (Figur 1). Figur 2: Aldersjustert forekomst av brystkreft i Norge, 1990-1994 og 2009-2013, etter fylke [3] Figur 1: Aldersstandardisert forekomst, 5-års relativ overlevelse og dødelighet av brystkreft (1965-2013) [3] Forekomsten av brystkreft øker med økende alder, men en reduksjon blant kvinner 70 år og eldre er observert de siste årene [3]. Det er naturlig å knytte nedgangen til Mammografiprogrammet og at kvinnene som har deltatt i programmet har en lavere forekomst når de forlater programmet på grunn av lead-time. Lead-time betyr forskyving av diagnosetidspunktet og vil si at kvinnene får diagnostisert sin brystkreft i et tidligere stadium av sykdomsutviklingen enn om de hadde ventet til sykdommen ga symptomer. Det betyr også at flere kvinner diagnostiseres med brystkreft når de er i screeningalder, men at det meste av økningen kompenseres med en nedgang i forekomst etter at kvinnene forlater programmet på grunn av alder. Brystkreftforekomsten varierer mellom fylkene, både før og etter oppstart av Mammografiprogrammet i 1996 (Figur 2). Det er verdt å merke seg at det stort sett er de samme fylkene som har den høyeste og laveste forekomsten før og etter oppstart av programmet. Oslo har høyest forekomst, mens Troms og Finnmark har lavest forekomst. Den økte forekomsten og forbedret behandling gjør at det er flere kvinner som lever med brystkreft i dag enn tidligere. I 2013 var det 41 000 kvinner som levde med sykdommen [3]. Til sammenligning var det 29 000 i 2003. Fem års relativ overlevelse av brystkreft (alle stadier) økte fra om lag 60% til 90% i perioden fra 1965 til 2013 (Figur 1). Relativ overlevelse betyr forholdet mellom observert dødelighet blant kvinner med brystkreft og forventet dødelighet i en sammenlignbar gruppe uten brystkreft. Overlevelse er nært knyttet til stadium ved diagnose. For de som ble diagnostisert med sykdommen i stadium IV var fem års relativ overlevelse 25%, mens den var 99% for de som fikk påvist sykdommen i stadium I, i perioden 2009-2013 (Figur 3). Dødelighetsraten av sykdommen, uansett stadium, er redusert fra om lag 20/100 000 til 12/100 000 kvinner i perioden 1965-2013 (Figur 1). Innføring av organisert screening og bedret behandling er aksepterte forklaringer på den økte overlevelsen og reduserte dødeligheten. Studier fra Mammografiprogrammet viser at dødeligheten er 40% lavere blant de som møter i programmet, sammenlignet med de som ikke møter, mens dødelighetsreduksjonen er om lag 30% for inviterte versus ikke inviterte kvinner [4;5]. Figur 3: 5 års stadiumspesifikk relativ overlevelse av brystkreft blant kvinner diagnostisert 1974-2013 [3] 9

2 Mammografiprogrammet Mammografiprogrammet startet i fire fylker i 1995/96 og ble gradvis implementert i hele landet (Tabell 1). I 2005 ble Mammografiprogrammet landsdekkende. Programmet inviterer kvinner i alderen 50-69 år til tobildemammografi av begge bryst (craniocaudale og mediolateral-oblique bilder) hvert annet år. Per januar 2015 var det 600 000 kvinner i målgruppen. 2.1 Kreftregisteret og Helseforetakene Kreftregisteret har ansvar for administrasjon, informasjon, kvalitetssikring og forskning knyttet til programmet. Administrasjonen dekker invitasjonsplanlegging, IT-drift og support, mens informasjonen omfatter kvinnenes behov i forbindelse med invitasjon og oppmøte, befolkningen generelt, samt politikere og beslutningstakere. Kvalitetssikringen omfatter innhenting og kvalitetskontroll av data, samt å sikre at dataene er så komplette som mulig. Helseforetakene har ansvar for den praktiske gjennomføringen av screening- og etterundersøkelser, behandling og oppfølging av kvinnene, mens Kreftregisteret har ansvar for kvalitetssikringen av arbeidet som utføres ved helseforetakene. Kreftregisteret fungerer som sekretariat for Nasjonal rådgivingsgruppe for Mammografiprogrammet og programmets faggrupper i radiologi og patologi. 2.2 Screeningenheter og brystdiagnostiske sentre Kvinnene i målgruppen for programmet inviteres i dag til 26 stasjonære og fire mobile screeningenheter (Tabell 1). Gransking av screeningmammogrammene og tilleggsundersøkelser skjer ved 16 brystdiagnostiske sentre (BDS). Behandling og videre oppfølging skjer også ved BDS-et. Hvert fylke har sitt eget BDS, med unntak av Aust- og Vest-Agder, Nord- og Sør- Trøndelag og Troms og Finnmark, som har sine BDS ved henholdsvis Kristiansand sykehus, St.Olavs Hospital, Trondheim og Universitetssykehuset Nord- Norge (UNN) Tromsø. I tillegg sogner kvinner bosatt i Asker, Bærum, Sande og Svelvik til det brystdiagnostiske senteret i Vestre Viken, Drammen og kvinnene fra Romerike og Follo sogner til Akershus Øst som har sitt brystdiagnostiske senter på Akershus universitetssykehus, Lørenskog. 2.3 Screeningundersøkelsen Screeningundersøkelsen gjennomføres av én eller to radiografer. I tillegg er det vanlig at en radiograf registrerer oppmøtet, stiller spørsmål relatert til den forestående undersøkelsen (for eksempel forandringer i brystet, smerte, bruk av hormoner), dokumenterer dette og informerer kvinnene om videre undersøkelsesprosedyrer. Om lag 97% av kvinnene som møter i programmet kommer kun i kontakt med radiografene. Radiografenes møte med kvinnene er derfor av stor betydning for kvinnenes opplevelse av screeningundersøkelsen og antas å være av betydning for om kvinnene møter igjen. I tillegg er radiografenes arbeid av stor betydning for det bildematerialet radiologen skal bruke for å lese screeningmammogrammene. Screeningmammogrammene leses uavhengig, av to radiologer. De setter en score, 1-5 på hvert bryst. En score på 1 betyr normalt funn, 2 betyr sannsynlig benign, 3 usikker, 4 sannsynlig malign og 5 malignt funn [6]. Alle screeningundersøkelser hvor én eller begge radiologene har gitt en tydescore på 2 eller høyere for ett eller begge bryst diskuteres i et konsensus/arbitrationmøte (konsensus betyr at det er to som diskuterer, mens hvis en tredje radiolog må innhentes for å oppnå enighet kalles det arbitration). I det videre brukes konsensus både for arbitration og konsensus. Konsensusmøtet bestemmer hvilke kvinner som skal kalles inn til BDS-et for etterundersøkelser. Om lag halvparten av screeningundersøkelsene som diskuteres resulterer i en etterundersøkelse. Digital mammografi ble innført i Mammografiprogrammet i perioden 2000-2011 og benyttes i dag ved alle screeningenhetene, bortsett fra i Oslo hvor tomosyntese er under utprøving. Tomosyntese gir en tredimensjonal fremstilling av brystet ved at røntgenrøret beveger seg i en bue over brystet mens det tas snittbilder. Dette gir flere detaljer i bildene enn vanlig mammografi, men tar litt lenger tid å gjennomføre. Brystet må derfor være komprimert i noe lenger tid enn ved vanlig mammografi. Ved tomosyntese benyttes lavere dose for hvert enkelt av snittbildene enn ved vanlig mammografi slik at dosen ved 3D og vanlig digital mammografi er omtrent den samme. Dersom man i tillegg til 3D-bildene ønsker 2D-bilder og må ta disse separat øker dosen til det dobbelte. Flere leverandører leverer nå teknologi som kan lage 2D-bilder av eksponeringene som ble gjort ved tomosyntese (syntetiske 2D-bilder). På den måten holdes dosen på et akseptabelt nivå. Avhengig av hvilke resultater studien i Oslo og andre studier oppnår, vil tomosyntese vurderes som et alternativ til vanlig digital mammografi som screeningundersøkelse. Det er flere studier som er gjennomført for å teste ut teknikkens sensitivitet og spesifisitet, men en nylig publisert kunnskapsoppsummering fra International Agency for Research on Cancer (IARC) konkluderte med at det ikke er tilstrekkelig kunnskap om teknikken til å kunne anbefale at den brukes i screening [7]. 10

Tabell 1: Brystdiagnostisk senter og screeningenheter (brukt i perioden 2006-2015) for de ulike fylkene, oppstart av programmet (mnd/år) og fødselskohorte som inviteres til deltakelse første halvår av 2015 Fylkesområde (BDS) Oppstart Fødselskohorte Screeningenheter Rogaland (Stavanger Universitetssykehus) nov. 95 1945-64 Gamle Stavanger sykehus Haugesund sykehus Hordaland (Haukeland Universitetssykehus) jan. 96 1945-64 Danmarksplass Mobil enhet Oslo (Ullevål Universitetssykehus) jan. 96 1945-64 Aker sykehus Akershus Øst (Akershus Universitetssykehus) aug. 07 1945-64 Ski sykehus Romerike Helsebygg Vestre Viken (Drammen sykehus) aug. 11 1945-64 Drammen sykehus Bærum sykehus Mobil enhet Telemark (Porsgrunn sykehus) sept. 99 1945-64 Porsgrunn sykehus Agder (Kristiansand sykehus) nov. 99 1945-64 Arendal sykehus Flekkefjord sykehus Kristiansand sykehus Mobil enhet Troms og Finnmark (UNN Tromsø) mai 00 1945-64 UNN Tromsø UNN Narvik UNN Harstad Mobil enhet Østfold (Fredrikstad sykehus) apr. 01 1945-64 Kalnes sykehus Nordland (Nordlandssykehuset i Bodø) mai 01 1945-64 Nordlandssykehuset i Bodø Mobil enhet Trøndelag (St Olavs Hospital) sept. 01 1945-64 St. Olavs Hospital Levanger sykehus Namsos sykehus Mobil enhet Oppland (Lillehammer sykehus) jan. 02 1945-64 Lillehammer sykehus Mobil enhet Møre og Romsdal (Ålesund sjukehus) apr. 02 1945-64 Ålesund sjukehus Molde sjukehus Mobil enhet Sogn og Fjordane (Førde Sentralsjukehus) jan. 03 1947-66 Førde Sentralsjukehus Hedmark (Hamar sykehus) aug. 03 1945-64 Hamar sykehus Mobil enhet Vestfold (Tønsberg sykehus) feb. 04 1945-65 Tønsberg sykehus Screeningenheter som ikke lenger er i bruk i 2015 eller som har byttet navn (Buskerud er nå Vestre Viken) Akershus (Radiumhospitalet) feb. 96 Galleri Oslo Løkketangen Lillestrøm sykehus Mobil enhet Akershus Vest (Radiumhospitalet) aug. 07 Sandvika storsenter Buskerud (Drammen sykehus) sept. 01 Drammen sykehus Hordaland (Haukeland Universitetssykehus) jan. 96 Haukeland Universitetssykehus Østfold (Fredrikstad sykehus) apr. 01 Fredrikstad sykehus Telemark (Porsgrunn sykehus) sept. 99 Down Town kjøpesenter Oslo (Ullevål Universitetssykehus) jan. 96 Galleri Oslo 11

2.4 Etterundersøkelser Etterundersøkelser (også kalt tilleggsundersøkelser, supplerende undersøkelser eller recalls) utføres som følge av mammografifunn, kliniske symptomer som oppgis ved screeningundersøkelse og utilfredsstillende bilder. Om lag 60% av etterundersøkelsene inkluderer kun tilleggsbilder og ultralyd. I de resterende tilfellene må det utføres en nåleprøve for å utelukke eller bekrefte sykdom. Om lag halvparten av de kvinnene som får utført en nåleprøve får diagnostisert et forstadium (ductalt carcinoma in situ, DCIS) eller en infiltrerende brystkreft. Av kvinnene som har blitt innkalt til etterundersøkelser var det per 01.01.2015 0,2% (215 av 115 498) av kvinnene som ikke møtte opp, selv etter én eller flere påminnelser. 2.5 Reservasjon mot lagring av data Kvinner som inviteres og deltar i screeningprogrammet, kan reservere seg mot at personopplysninger knyttet til negative screeningfunn lagres hos Kreftregisteret. Antall kvinner som har reservert seg, utgjør 1,7% av de inviterte og 2,0% av de møtte (Tabell 2). En kvinne som har reservert seg, kan likevel ha mottatt flere invitasjoner og hatt flere oppmøter. Reservasjonene utgjør 1,7% av alle invitasjonene som er sendt ut i Mammografiprogrammet og 1,5% av alle oppmøtene per 01.01.2015 (ikke i tabell). Opplysninger om disse inngår ikke i datagrunnlaget i denne rapporten. Tabell 2: Antall og andel kvinner som har reservert seg mot lagring av data blant de inviterte (Inv) og møtte, etter brystdiagnostisk senter, per 01.01.2015 Kvinner Reserverte BDS Inv Møtt Kvinner Inv Møtt (n) (n) (n) (%) (%) Rogaland 76728 68002 1321 1,7 % 1,9 % Hordaland 87261 76963 2120 2,4 % 2,8 % Oslo 104167 77468 2468 2,4 % 3,2 % Telemark 34225 29074 516 1,5 % 1,8 % Agder 51313 44245 801 1,6 % 1,8 % Troms og F 45013 39548 959 2,1 % 2,4 % Østfold 53054 42984 576 1,1 % 1,3 % Nordland 40789 35998 550 1,3 % 1,5 % Trøndelag 74086 63938 947 1,3 % 1,5 % Oppland 36273 29482 526 1,5 % 1,8 % Møre og R 43585 34081 655 1,5 % 1,9 % Sogn og F 18119 16074 197 1,1 % 1,2 % Vestfold 41435 34026 431 1,0 % 1,3 % Hedmark 36936 29431 507 1,4 % 1,7 % Akershus Øst 73268 61824 1522 2,1 % 2,5 % Vestre Viken 83181 69921 1244 1,5 % 1,8 % 2.6 Invitasjonsstopp Kvinner som inviteres til Mammografiprogrammet kan reservere seg mot invitasjonsbrev. I gjennomsnitt har 4% av kvinnene i målgruppen fra programmets oppstart i 1996 og frem til 01.01.2015 benyttet seg av dette (Tabell 3). Andelen kvinner med invitasjonsstopp varierer mellom fylkene, fra 1,0% til 8,3%. Andelen er lavest i Hordaland, hvor de har andre prosedyrer enn de andre fylkene for oppfølging av kvinner med brystkreft. Om lag 23% av kvinnene som reserverer seg mot invitasjonsbrev har en brystkreftdiagnose og har sannsynligvis reservert seg fordi de er inkludert i et kontrollopplegg. I skjemaet kvinnene fyller ut når de ønsker invitasjonsstopp er det rubrikker der kvinnene kan krysse av for årsak til invitasjonsstopp. Avkryssingen er frivillig, og derfor noe mangelfull, men kontrollopplegg for brystkreft eller annen kreftsykdom og bruk av mammografi ved private institutter antas å være hovedårsakene. Noen kvinner reserverer seg trolig fordi de vurderer ulempene ved å delta som tyngre enn gevinsten. Tabell 3: Antall og andel av de inviterte kvinnene som har reservert seg mot invitasjoner i programmet (invitasjonsstopp), etter brystdiagnostisk senter, 1996-2014 BDS Invitert Invitasjonstopp (n) (n) (%) Rogaland 76728 2776 3,6 % Hordaland 87261 906 1,0 % Oslo 104167 6371 6,1 % Telemark 34225 845 2,5 % Agder 51313 1507 2,9 % Troms og F 45013 1577 3,5 % Østfold 53054 2737 5,2 % Nordland 40789 1534 3,8 % Trøndelag 74086 1999 2,7 % Oppland 36273 1284 3,5 % Møre og R 43585 3603 8,3 % Sogn og F 18119 402 2,2 % Vestfold 41435 1987 4,8 % Hedmark 36936 1459 4,0 % Akershus Øst 73268 2698 3,7 % Vestre Viken 83181 3972 4,8 % Total 899433 35658 4,0 % Total 899433 753059 15340 1,7 % 2,0 % 12

3 Datagrunnlag for rapporten Rapporten presenterer resultater fra Mammografiprogrammet samlet for hele Norge og for hvert av de 16 BDS-ene (Tabell 1). BDS-ene har gjennomgått noen endringer siden oppstart av programmet: Akershus ble delt i Akershus Øst og Vest i 2008. Det er derfor ingen resultater for Akershus samlet etter 2008. I august 2011 ble Akershus Vest innlemmet i Buskerud og benevnes Vestre Viken etter dette. Resultater fra Akershus Vest og Buskerud er inkludert i Vestre Viken for hele 2011. 3.1 Periode og alder Invitasjoner, oppmøter og etterundersøkelser vises for perioden 2006-2014. Rater av screeningdetektert brystkreft angis for kvinner som er screenet og diagnostisert i perioden 2006-2013, mens intervallkreft er oppgitt for kvinner screenet til og med 2011 da disse må følges for brystkreft to år etter screeningundersøkelsen. Opplysninger om nåleprøver med benignt resultat er oppgitt for perioden 2006-2010. Resultatene presenteres for hvert kalenderår. Alder blant de inviterte varierer fra 48 til 71 år. Alder ved diagnose varierer fra 48 til 73 år siden vi følger kvinnene for intervallkreft to år etter siste screeningundersøkelse (Tabell 1). Etter at programmet ble landsdekkende i 2005 er majoriteten av førstegangsscreenede (prevalent screenede) 50-51 år og de som er tidligere screenet (subsekvent screenede) 52 år eller eldre. Resultatene fremstilles etter aldersgrupper ved invitasjon eller screeningundersøkelse: Prevalent (hovedsakelig 50-51 år), subsekvent <55 år, 55-59 år, 60-64 år og 65 år+. 3.2 Prevalent og subsekvent screenet I tabeller som viser invitasjoner og oppmøter gis andel som har møtt som følge av den første (prevalent, pre) og påfølgende (subsekvent, sub) invitasjonen som ble sendt kvinnene. I tabeller og figurer som omfatter screeningundersøkelser, er det resultatet for den første (prevalent, pre) og påfølgende (subsekvente, sub) undersøkelsen i Mammografiprogrammet som angis. I denne rapporten regnes alle screeningundersøkelser etter en tidligere screeningundersøkelse i Mammografiprogrammet som subsekvent, uavhengig av tid siden forrige screeningundersøkelse. 3.3 Prosessindikatorer For å vurdere om hovedmålet med Mammografiprogrammet nås er det viktig å evaluere resultatene fortløpende. I dette arbeidet har prosessindikatorer stor betydning. Målet for indikatorene skal oppfylles for hvert fylke og på landsbasis. Følgende prosessindikatorer brukes av Kreftregisteret for å evaluere Mammografiprogrammet: oppmøte, teknisk etterinnkalling, mammografifunn, deteksjonsrate, bakgrunnsinsidens, positiv prediktiv verdi (PPV), andel DCIS, andel infiltrerende brystkrefttilfeller, andel lymfeknute-negative svulster, kvinner reinvitert innen 2 år, intervallkreft og proposjonal insidens. For mer informasjon, se programmets kvalitetsmanual [6]. 3.4 Fra analog til digital mammografi Digital mammografi erstattet gradvis analoge bilder i Mammografiprogrammet i perioden 2000-2011. Oslo var først ute med å teste ut digital mammografi, mens Vestfold var det første fylket som tilbød kvinnene digital mammografi fra oppstart. Møre og Romsdal var, i 2011, det siste fylket som erstattet analoge med digitale mammogrammer. I denne rapporten stratifiseres ikke resultatene på screeningmetode. Resultater fra overgangen til digital mammografi er beskrevet i en artikkel i Radiology fra 2014 [8]. 3.5 Svulster inkludert i rapporten Kun første tilfelle av DCIS eller infiltrerende brystkreft per kvinne, diagnostisert i Mammografiprogrammet som screeningdetektert brystkreft eller intervallkreft (n=10 357), er inkludert i rapporten. Begrepet brystkreft benyttes videre i rapporten dersom DCIS og infiltrerende brystkreft er slått sammen. I kapittelet som omhandler histopatologisk svulstkarakteristikk er kun infiltrerende brystkreft inkludert. Metastaser, residiv, og annen kreft lokalisert i bryst er ekskludert (n=4606). 3.6 Screeningdetektert brystkreft og intervallkreft Screeningdetektert brystkreft (SDBK) er definert som brystkreft diagnostisert som følge av en etterundersøkelse på grunn av funn på screeningmammogrammene, symptomer eller utilfredsstillende bilder. Diagnosen er stilt innen 6 måneder (183 dager) etter screeningundersøkelsen. Intervallkreft (IK) er definert som brystkreft detektert etter en negativ screeningundersøkelse og før neste screeningundersøkelse, maksimalt 2,5 år (915 dager) etter screeningundersøkelsen, eller brystkreft diagnostisert senere enn et halvt år, men før 915 dager etter screeningundersøkelsen. Intervallkreft er ikke det sammen som oversett brystkreft. Norske regranskingsstudier med tilgang til screening- og diagnostiske mammogrammer, samt histopatologisk informasjon, har vist at 20-30% av screeningmammogrammene viste forandringer som indikerte at kvinnen burde vært kalt inn til etterundersøkelse [9;10]. Dette betyr ikke at man vet hvor man skulle ha lett etter svulsten. 13

4 Invitasjoner og oppmøter Fra oppstart av programmet og frem til starten av 2015 ble det sendt ut om lag 4 millioner invitasjoner og det ble utført om lag 3 millioner screeningundersøkelser. Nær 900 000 kvinner er invitert, hvorav 753 000 (84%) har møtt én eller flere ganger. I studieperioden som omfattes av denne rapporten ble det sendt ut 2,4 millioner invitasjoner. Gjennomsnittlig oppmøte var 75% (Tabell 5). Oppmøtet var 77% i 2006 og falt til 73% i 2012. I 2013 var oppmøtet økt til 75%. Tall for 2014 viser et oppmøte på 74%, som er noe underestimert siden dataene ble trukket ut 01.03.2015. Noen kvinner ble inviterte i 2014 har møtt etter en påminnelse senere enn 01.03.2015. Beregninger med grunnlag fra tidligere år viser at vi kan forvente at oppmøteraten vil øke med om lag ett prosentpoeng. Oppmøtet i 2014 antas derfor å være omtrent det samme som i 2013. Om lag 20% av kvinnene møter etter en påminnelse. Det øker gjennomsnittelig oppmøte fra 70% til 75%. Rogaland, Sogn og Fjordane og Nordland har høyest oppmøte, med over 80% (Tabell 5). Kvinner bosatt i Sogn og Fjordane og Rogaland må reise til henholdsvis Førde og Stavanger/Haugesund. Ingen av disse fylkene benytter mobile enheter, som har et høyere oppmøte enn stasjonære enheter, henholdsvis 80% og 74% på landsbasis (ikke i tabell). Kvinner fra Sogn og Fjordane må reise opp til tre timer for å komme til screeningenheten. Det høye oppmøtet og den lange reiseveien står i kontrast til Oslo, som har det laveste oppmøtet og hvor kvinnene har relativ kort reisevei til Aker sykehus, hvor screeningenheten har vært siden høsten 2013. I Oslo møter om lag 60% av de inviterte. Det er naturlig å relatere det lave oppmøtet i Oslo til bruk av mammografi ved private institutter og en høy andel kvinner med innvandrerbakgrunn. Det finnes ingen studier fra Norge som dokumenterer dette, men flere studier fra Sverige viser at oppmøtet til screening er lavere blant immigranter enn innfødte [11 13]. Kvinner over 60 år har høyest oppmøteprosent, mens de yngste har den laveste (Figur 4). Førstegangsinviterte har lavest oppmøte, 69%, mens subsekvent inviterte har et gjennomsnittlig oppmøte på 76% (Tabell 6). For å bedre oppmøtet blant førstegangsinviterte sendes det nå et informasjonsbrev til disse kvinnene, 1-2 år før første invitasjon i noen fylkesområder. Der får kvinnene informasjon om programmet og om tidspunktet de vil bli invitert. I Oppland og Oslo har denne intervensjonen økt oppmøtet med henholdsvis 5,5% og 4,4%, sammenlignet med screeningrunden før intervensjonen (Tabell 4). Blant de subsekvent inviterte, ikke inkludert i intervensjonen, var det en nedgang i oppmøte i samme periode. I Mammografiprogrammets kvalitetsmanual er ønsket mål at 75% eller flere møter, mens det akseptable målet er 70% [6]. Oppmøtet ligger nå på det som er definert som akseptabelt. Enkelte fylkesområder tilfredsstiller ønsket mål, mens andre ligger under akseptabelt mål. I studieperioden var det gjennomsnittlig 746 dager mellom utsendelse av to invitasjoner. For kvinner som møtte regelmessig etter hver invitasjon var det gjennomsnittlig 738 dager mellom screeningundersøkelsene, mens gjennomsnittstiden mellom to undersøkelser var 791 dager for hele målgruppen (regelmessige og uregelmessig møtte) (ikke i tabell). Figur 4: Oppmøte blant inviterte, etter aldersgruppe og invitasjonsår, 2006-2014 Tabell 4: Oppmøte blant prevalent inviterte i fylkesrunden før og etter utsendelse av informasjonsbrev, før første invitasjon i Mammografiprogrammet (intervensjon) BDS Oppmøte før intervensjon (%) Oppmøte etter intervensjon (%) Differanse (%) p- verdi Rogaland 77,4 76,9-0,5 0,57 Oslo 54,2 58,6 4,4 <0,01 Agder 74,0 75,8 1,7 0,1 Vestfold 68,5 69,4 1,0 0,4 Hedmark 66,7 67,1 0,4 0,81 Hordaland 71,6 72,6 0,9 0,4 Oppland 64,1 69,7 5,5 <0,01 Vestre Viken 66,0 71,4 5,4 0,06 Troms og F 71,9 75,3 3,3 0,02 Møre og R 64,3 67,1 2,8 0,02 Total 67,3 69,5 2,2 <0,01 14

Figur 5: Oppmøtemønster blant kvinner som har mottatt minst fire invitasjoner til Mammografiprogrammet i perioden 1996-2014 Oppmøte er sterkt påvirket av om kvinnene møtte etter første invitasjon eller ikke, og hvorvidt de møtte etter foregående invitasjon (Figur 5). Etter første invitasjon var det 78% som møtte og 22% som ikke møtte. For de som møtte og ikke møtte etter første invitasjon var det henholdsvis 90% og 36% som møtte etter andre invitasjon. Blant de som hadde møtt tre ganger var det 93% som møtte den fjerde gangen, mens andelen kunvar11%fordesomikkehaddemøttdetreførste gangene de ble invitert. Oppsummering Om lag 75% av kvinnene som inviteres til Mammografiprogrammet møter til screening når de får en invitasjon i posten, mens 84% har møtt én eller flere ganger gjennom hele studieperioden. 15

Tabell 5: Antall invitasjoner (Inv, n) og oppmøte (Møtt, %) i Mammografiprogrammet etter brystdiagnostisk senter og invitasjonsår, 2006-2014 Invitasjonsår BDS 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Totalt Inv Møtt Inv Møtt Inv Møtt Inv Møtt Inv Møtt Inv Møtt Inv Møtt Inv Møtt Inv Møtt Inv Møtt (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) Rogaland 17583 84,3% 20947 83,2% 20277 83,0% 21265 82,9% 22283 81,1% 21642 81,5% 23057 78,8% 21713 81,4% 24020 78,6% 192787 81,5% Hordaland 23296 83,1% 22612 78,0% 21075 79,7% 26188 80,5% 25267 78,6% 24362 78,5% 27153 77,3% 23531 79,2% 26566 74,5% 220050 78,7% Oslo 24114 64,3% 23922 60,1% 24402 63,6% 24830 62,0% 25737 61,2% 26296 60,6% 28510 59,6% 26625 62,4% 29235 62,3% 233671 61,8% Akershus 26635 71,3% 26486 71,2% - - - - - - - - - - - - - - 53121 71,3% Telemark 10196 76,1% 9698 75,0% 10408 75,3% 9884 75,7% 10884 73,5% 9766 74,4% 11988 71,0% 10212 72,8% 11170 73,0% 94206 74,0% Agder 14622 79,9% 13747 79,4% 16090 79,5% 13595 77,6% 16367 77,3% 14876 79,0% 16832 77,5% 15480 77,8% 17128 76,6% 138737 78,2% Troms og F 10532 82,9% 12718 79,9% 11726 80,5% 12914 79,2% 13288 78,6% 15420 77,3% 14163 77,1% 15064 76,7% 15053 77,5% 120878 78,6% Østfold 14678 72,7% 14653 73,0% 14830 76,1% 15880 74,4% 16037 75,0% 16200 73,9% 16848 73,6% 16617 74,6% 17730 73,1% 143473 74,0% Nordland 12855 81,3% 12668 79,9% 13662 82,1% 12844 81,5% 13899 81,5% 12443 80,2% 13033 79,4% 12863 79,4% 13239 80,8% 117506 80,7% Buskerud 15686 79,7% 13939 77,7% 16205 78,4% 14626 74,1% 16448 76,3% - - - - - - - - 76904 77,3% Trøndelag 22004 80,7% 22660 78,4% 22430 78,8% 23154 77,2% 23895 76,8% 24008 75,2% 25288 74,7% 23883 76,5% 25293 76,2% 212615 77,1% Oppland 11485 74,5% 10226 74,2% 11419 74,5% 10528 74,7% 11844 70,0% 11128 74,5% 12107 73,5% 11406 75,5% 11986 73,8% 102129 73,9% Møre og R 12484 71,2% 12547 75,1% 13215 71,3% 13216 74,0% 13597 68,0% 13404 72,2% 13922 69,8% 14512 72,6% 14114 71,6% 121011 71,7% Sogn og F 5374 86,2% 5870 81,8% 5593 85,2% 6207 81,8% 5885 83,0% 6141 81,0% 6266 80,8% 6261 80,5% 6365 79,8% 53962 82,1% Vestfold 13081 76,8% 13036 75,5% 12919 75,9% 13253 76,1% 13866 74,2% 13538 73,9% 14159 71,9% 14521 73,6% 14802 72,8% 123175 74,4% Hedmark 11809 70,2% 10955 71,5% 12455 64,1% 11600 68,7% 11998 72,0% 12051 70,9% 12732 70,2% 12098 70,5% 12902 74,5% 108600 70,3% Akershus Øst - - - - 18780 70,7% 20199 74,7% 19440 71,8% 21853 74,9% 21527 71,2% 21032 74,2% 22868 71,8% 145699 72,8% Akershus Vest - - - - 8828 71,5% 8895 72,7% 9691 70,5% - - - - - - - - 27414 71,5% Vestre Viken - - - - - - - - - - 24275 74,0% 26813 72,7% 25329 74,0% 26472 73,6% 102889 73,6% Total 246434 76,5% 246684 75,2% 254314 75,6% 259078 75,5% 270426 74,4% 267403 74,6% 284398 73,1% 271147 74,7% 288943 73,7% 2388827 74,8%

Tabell 6: Andel som har møtt etter første (Pre) og påfølgende (Sub) invitasjoner i Mammografiprogrammet, etter brystdiagnostisk senter og invitasjonsår, 2006-2014 Invitasjonsår BDS 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Totalt Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Rogaland 79,2% 85,0% 76,8% 84,2% 77,3% 83,9% 76,7% 83,9% 75,0% 82,2% 76,3% 82,0% 75,3% 79,4% 76,6% 81,9% 74,2% 79,2% 76,2% 82,3% Hordaland 78,2% 83,6% 72,9% 78,8% 75,5% 80,3% 74,9% 81,3% 72,7% 79,4% 73,0% 79,2% 73,0% 78,0% 74,1% 79,7% 69,6% 74,9% 73,7% 79,4% Oslo 53,1% 66,3% 53,6% 61,1% 55,8% 64,9% 56,5% 62,8% 53,3% 62,6% 52,5% 61,7% 56,2% 60,1% 60,1% 62,8% 61,3% 62,5% 56,0% 62,7% Akershus 61,7% 72,9% 62,0% 72,4% - - - - - - - - - - - - - - 61,8% 72,6% Telemark 68,5% 77,2% 68,0% 76,1% 70,2% 76,0% 69,5% 76,6% 68,0% 74,0% 70,4% 75,0% 68,5% 71,2% 66,9% 73,6% 68,9% 73,4% 68,8% 74,7% Agder 73,3% 80,8% 73,7% 80,3% 73,5% 80,3% 71,5% 78,5% 73,6% 77,7% 73,4% 79,9% 75,7% 77,7% 74,3% 78,3% 70,8% 77,5% 73,3% 78,9% Troms og F 79,5% 83,3% 76,0% 80,4% 78,2% 80,9% 75,1% 79,8% 72,7% 79,3% 72,3% 78,0% 72,7% 77,6% 73,6% 77,1% 73,8% 77,9% 74,7% 79,2% Østfold 63,6% 73,9% 65,1% 74,2% 69,3% 76,8% 66,4% 75,7% 68,8% 76,0% 68,6% 74,6% 68,4% 74,2% 70,3% 75,1% 67,3% 74,1% 67,5% 74,9% Nordland 71,5% 82,7% 69,3% 81,5% 74,0% 83,0% 75,2% 82,4% 75,9% 82,2% 72,6% 81,3% 72,3% 80,3% 72,4% 80,3% 75,2% 81,7% 73,1% 81,7% Buskerud 74,8% 80,3% 71,3% 78,6% 73,1% 79,0% 66,2% 75,2% 71,3% 76,9% - - - - - - - - 71,4% 78,0% Trøndelag 76,4% 81,2% 74,5% 79,1% 71,4% 79,6% 74,9% 77,5% 72,8% 77,3% 71,1% 75,8% 71,9% 75,0% 73,8% 76,9% 72,3% 76,7% 73,2% 77,6% Oppland 67,8% 75,5% 71,6% 74,6% 69,7% 75,1% 70,1% 75,3% 62,9% 71,0% 67,9% 75,2% 72,1% 73,6% 70,6% 76,1% 68,3% 74,6% 68,9% 74,5% Møre og R 66,2% 72,0% 69,7% 75,9% 66,7% 72,0% 64,6% 75,4% 63,5% 68,6% 62,7% 73,7% 66,0% 70,3% 65,3% 73,6% 68,5% 72,0% 65,9% 72,6% Sogn og F 81,9% 86,9% 78,0% 82,4% 82,3% 85,6% 75,4% 82,7% 76,9% 83,8% 73,0% 82,0% 76,4% 81,3% 73,9% 81,4% 70,8% 80,9% 76,4% 82,9% Vestfold 72,0% 77,9% 71,9% 76,2% 70,6% 76,7% 71,1% 76,8% 69,1% 74,9% 65,1% 74,8% 69,5% 72,1% 68,1% 74,3% 68,8% 73,3% 69,9% 75,1% Hedmark 64,6% 70,9% 67,5% 72,2% 60,8% 64,5% 62,9% 69,4% 68,4% 72,5% 64,1% 71,7% 68,0% 70,5% 63,4% 71,4% 71,4% 74,9% 65,7% 70,9% Akershus Øst - - - - 64,4% 71,5% 69,2% 75,5% 68,0% 72,4% 68,3% 75,8% 66,4% 71,9% 70,5% 74,8% 69,0% 72,2% 68,1% 73,5% Akershus Vest - - - - 66,8% 72,5% 67,0% 74,4% 62,5% 71,7% - - - - - - - - 65,8% 72,8% Vestre Viken - - - - - - - - - - 67,5% 74,8% 69,1% 73,1% 70,8% 74,4% 67,5% 74,5% 68,7% 74,1% Total 69,3% 77,6% 69,5% 76,1% 69,7% 76,4% 69,6% 76,4% 68,4% 75,2% 68,2% 75,4% 69,5% 73,6% 70,0% 75,3% 69,2% 74,4% 69,3% 75,5%

5 Screeningresultat I underkant av 97% av alle screeningundersøkelsene utført i studieperioden var negative. Det vil si at kvinnene fikk brev om at det ikke var funn på screeningmammogrammene og trengte dermed ikke tilleggsundersøkelser for å utelukke eller bekrefte sykdom. Dersom kvinnen fortsatt var i målgruppen for programmet mottok hun en ny invitasjon to år senere. Gjennomsnittlig etterundersøkelsesrate i studieperioden var 3,0% på grunn av mammografifunn, 0,5% for teknisk omtak og 0,5% på grunn av symptomer (Figur 6). Den totale raten ble redusert fra 4,0% til 3,0% i studieperioden (Tabell 7), og varierte fra 1,8% til 8,0% mellom fylkesområdene (Figur 7). Akershus ble fulgt i kun to år og resultatene kan tyde på at det var Akershus Vest som trakk opp raten. Troms og Finnmark hadde den laveste etterundersøkelsesraten på grunn av mammografifunn. Etterundersøkelsesraten er 2-3 ganger høyere for prevalent enn for subsekvent screenede (Tabell 8). Det var liten variasjon i raten mellom aldersgruppene blant de subsekvent screende (Figur 8). Dette kan skyldes bruk av gamle mammogrammer i screeningtydingen, og at mammografisk tetthet er høyere for de prevalent screenede som i hovedsak er de yngste kvinnene. Kvinner som innkalles til etterundersøkelse på grunn av symptomer eller utilfredsstillende mammogrammer har lavere risiko for brystkreft enn de som er innkalt på grunn av mammografifunn. Det er ikke vist forskjeller i etterundersøkelsesrate på grunn av mammografifunn mellom analog og digital mammografi. Dette temaet er diskutert mer detaljert i en artikkel i Radiology [8]. Figur 8: Etterundersøkelsesrate på grunn av mammografifunn etter aldersgrupper og screeningår, 2006-2014 Figur 6: Etterundersøkelsesrate på grunn av positiv mammografi, utilfredsstillende bilder eller på grunn av symptomer, etter screeningår, 2006-2014 Figur 7: Etterundersøkelsesrate på grunn av positiv mammografi, utilfredsstillende bilder eller symptomer, etter brystdiagnostisk senter, 2006-2014 I Kvalitetsmanualen er en etterundersøkelsesrate på grunn av mammografifunn på 5% eller lavere ønskelig og 4-5% akseptabelt for prevalent screenede mens 3% er ønskelig og 3-4% akseptabelt for subsekvent screenede [6]. Mammografiprogrammet, sett under ett, oppfyller dermed ønskede og akseptable mål, mens noen fylkesområder har for høy rate. Verken den norske eller europeiske kvalitetsmanualen setter noen nedre grense for etterundersøkelser [6;14]. Det synes naturlig å vurdere både den nedre og øvre grensen for akseptable etterundersøkelsesrater sammen med positiv prediktiv verdi og deteksjonsrate av screening- og intervallkreft. Ønskede og akseptable mål for etterundersøkelser på grunn av utilfredsstillende bilder er mindre enn 1%. Resultater fra Mammografiprogrammet er innenfor denne grensen. Det bør nevnes at rapportering av utilfredsstillende bilder kan være inkomplett etter innføring av digital mammografi hvor det kan bli tatt nye mammogrammer på screeningenheten uten at det registreres. Falske positive screeningundersøkelser betraktes som en ulempe i mammografiscreening da det kan føre til unødvendig uro og engstelse i ventetiden mellom 18

etterundersøkelsen og endelig svar. Studier har vist at engstelsen og uroen er forbigående og vanligvis går over etter om lag tre måneder [15 17]. Den kumulative risikoen for en falsk positiv screeningundersøkelse med tilleggsbilder og ultralyd er beregnet til å være 16% for kvinner som deltar i 10 screeningrunder i alderen 50-69 år. Den kumulative risikoen for å gjennomgå en falsk positiv screeningundersøkelse med tilleggsbilder, ultralyd og nåleprøve er beregnet å være 4%. Det er store variasjoner i raten mellom fylkesområdene [18]. Oppsummering Etterundersøkelsesraten er redusert fra 4% til 3% i studieperioden. Etterundersøkelser på grunn av mammografifunn var 6,8% for prevalente og 2,3% for subsekvente screeningundersøkelser i studieperioden. Raten for subsekvente screeningundersøkelser varierte fra 1,3% til 5,0% mellom fylkesområdene. Mammografiprogrammet oppfyller ønskede og akseptable mål gitt i Mammografiprogrammets kvalitetsmanual [6]. 19

Tabell 7: Antall (n) og andel (%) etterundersøkelser (på grunn av positiv mammografi, symptomer eller utilfredsstillende mammogrammer samlet) etter brystdiagnostisk senter og screeningår, 2006-2014 Screeningår BDS 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Total (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) Rogaland 489 3,1% 538 3,2% 472 2,9% 563 3,2% 562 3,2% 535 3,0% 524 2,9% 472 2,6% 448 2,4% 4603 2,9% Hordaland 684 3,7% 654 3,7% 526 2,9% 543 2,6% 653 3,3% 716 3,7% 884 4,4% 630 3,2% 805 4,4% 6095 3,5% Oslo 694 4,5% 681 4,8% 736 4,7% 728 4,7% 771 5,0% 722 4,5% 540 3,3% 532 3,2% 716 3,9% 6120 4,2% Akershus 1395 7,3% 1097 5,8% - - - - - - - - - - - - - - 2492 6,6% Telemark 188 2,4% 221 3,0% 219 2,8% 224 3,0% 183 2,3% 164 2,2% 150 1,8% 117 1,5% 119 1,4% 1585 2,3% Agder 336 2,9% 297 2,7% 343 2,6% 339 3,2% 305 2,5% 316 2,6% 386 3,0% 298 2,4% 269 2,0% 2889 2,7% Troms og F 182 2,1% 186 1,8% 239 2,6% 170 1,6% 151 1,5% 187 1,5% 175 1,7% 180 1,5% 194 1,7% 1664 1,8% Østfold 451 4,1% 412 4,0% 394 3,4% 462 3,9% 499 4,1% 531 4,5% 503 4,1% 542 4,4% 577 4,4% 4371 4,1% Nordland 391 3,7% 427 4,1% 406 3,7% 325 3,1% 317 2,8% 252 2,5% 240 2,4% 263 2,5% 229 2,2% 2850 3,0% Buskerud 630 5,1% 574 5,1% 627 4,9% 534 4,9% 601 4,8% - - - - - - - - 2966 5,0% Trøndelag 736 4,1% 801 4,5% 721 4,0% 623 3,6% 597 3,2% 725 4,0% 637 3,5% 617 3,3% 633 3,2% 6090 3,7% Oppland 312 3,7% 263 3,4% 251 2,9% 215 2,7% 232 2,9% 264 3,1% 230 2,7% 278 3,1% 262 2,9% 2307 3,1% Møre og R 296 3,2% 331 3,6% 335 3,4% 320 3,3% 334 3,6% 389 4,0% 376 3,9% 413 3,9% 378 3,6% 3172 3,6% Sogn og F 141 2,9% 162 3,4% 135 2,8% 161 3,3% 171 3,4% 215 4,4% 188 3,7% 260 5,2% 261 5,0% 1694 3,8% Vestfold 325 3,4% 352 3,6% 326 3,3% 306 3,0% 316 3,1% 309 3,1% 337 3,5% 369 3,4% 411 3,7% 3051 3,3% Hedmark 385 4,6% 447 5,6% 482 6,2% 457 5,6% 460 5,2% 327 3,9% 320 3,5% 338 4,0% 401 4,2% 3617 4,7% Akershus Øst - - - - 375 2,9% 555 3,6% 507 3,7% 399 2,5% 371 2,5% 332 2,1% 320 2,0% 2859 2,7% Akershus Vest - - - - 587 9,1% 503 7,6% 502 7,5% - - - - - - - - 1592 8,0% Vestre Viken - - - - - - - - - - 809 4,4% 638 3,4% 584 3,0% 760 3,8% 2791 3,7% Total 7635 4,0% 7443 4,0% 7174 3,7% 7028 3,6% 7161 3,6% 6860 3,4% 6499 3,2% 6225 3,0% 6783 3,2% 62808 3,5%

Tabell 8: Andel etterundersøkelser på grunn av mammografifunn for prevalent (Pre) og subsekvent (Sub) screeningundersøkelse i Mammografiprogrammet, etter brystdiagnostisk senter og screeningår, 2006-2014 Screeningår BDS 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Total Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Pre Sub Rogaland 5,0% 2,1% 4,3% 2,7% 4,6% 2,2% 6,2% 2,5% 7,3% 2,2% 6,1% 2,3% 7,0% 2,0% 6,7% 1,9% 5,9% 1,7% 5,9% 2,2% Hordaland 6,1% 2,4% 5,1% 2,6% 5,9% 2,1% 6,1% 1,8% 8,4% 2,3% 7,9% 2,6% 8,7% 3,0% 6,0% 2,6% 8,4% 3,5% 7,0% 2,5% Oslo 7,0% 3,6% 7,2% 3,9% 8,0% 3,5% 7,0% 3,7% 8,5% 3,7% 8,9% 3,5% 6,1% 2,6% 6,0% 2,0% 6,7% 2,1% 7,2% 3,1% Akershus 10,6% 4,7% 9,0% 4,1% - - - - - - - - - - - - - - 9,9% 4,4% Telemark 3,2% 1,6% 5,6% 1,5% 4,4% 2,0% 5,9% 2,2% 4,5% 1,8% 5,0% 1,6% 4,1% 1,3% 3,2% 1,1% 1,9% 1,2% 4,2% 1,6% Agder 4,9% 1,7% 5,1% 1,7% 4,7% 1,6% 5,5% 1,7% 6,3% 1,5% 5,6% 1,7% 8,4% 1,9% 4,4% 2,0% 4,7% 1,4% 5,5% 1,7% Troms og F 3,6% 1,5% 4,1% 1,2% 5,1% 1,7% 2,5% 1,4% 3,4% 1,3% 3,1% 1,2% 3,2% 1,3% 2,7% 1,2% 3,4% 1,2% 3,4% 1,3% Østfold 7,0% 2,6% 6,0% 2,6% 4,3% 2,4% 7,1% 2,6% 6,4% 3,1% 8,5% 3,2% 7,0% 2,9% 9,4% 3,0% 8,0% 3,2% 7,1% 2,9% Nordland 5,7% 2,7% 7,2% 2,3% 7,0% 2,0% 8,0% 1,7% 8,4% 1,7% 6,6% 1,5% 6,6% 1,6% 5,3% 1,8% 4,9% 1,4% 6,6% 1,9% Buskerud 8,4% 2,7% 10,0% 2,8% 11,1% 2,6% 12,5% 2,7% 13,4% 2,8% - - - - - - - - 10,8% 2,7% Trøndelag 8,2% 2,3% 8,2% 2,5% 7,6% 2,5% 8,1% 2,0% 6,9% 2,2% 9,2% 2,5% 7,5% 2,5% 6,4% 2,5% 6,6% 2,3% 7,6% 2,4% Oppland 5,1% 2,8% 4,5% 2,4% 3,2% 1,9% 3,4% 1,7% 4,5% 1,9% 5,8% 2,1% 4,9% 1,9% 4,9% 2,2% 6,7% 1,7% 4,8% 2,1% Møre og R 3,4% 1,6% 5,2% 2,1% 4,4% 2,0% 5,5% 2,1% 6,5% 2,5% 8,3% 2,5% 8,1% 2,6% 7,7% 2,6% 9,0% 2,3% 6,3% 2,3% Sogn og F 6,7% 1,4% 7,0% 2,0% 6,4% 1,8% 7,7% 2,1% 9,0% 2,4% 10,6% 3,0% 11,5% 2,7% 12,4% 3,5% 13,9% 3,5% 9,3% 2,5% Vestfold 4,8% 2,0% 5,8% 2,3% 7,0% 2,1% 6,6% 1,9% 7,1% 1,8% 6,9% 2,0% 6,9% 2,2% 7,0% 2,3% 7,9% 2,4% 6,5% 2,1% Hedmark 5,8% 2,8% 7,4% 3,7% 8,5% 4,0% 9,2% 3,6% 8,1% 3,5% 7,2% 2,5% 5,7% 2,6% 6,5% 2,8% 7,1% 3,1% 7,2% 3,1% Akershus Øst - - - - 6,4% 2,1% 8,5% 2,4% 9,8% 2,3% 6,6% 1,5% 7,2% 1,4% 6,0% 1,2% 5,4% 0,9% 7,0% 1,7% Akershus Vest - - - - 10,5% 6,3% 10,4% 4,4% 13,5% 4,4% - - - - - - - - 11,2% 5,0% Vestre Viken - - - - - - - - - - 10,6% 2,6% 6,7% 2,1% 7,0% 1,7% 7,2% 2,5% 7,9% 2,2% Total 6,3% 2,6% 6,5% 2,7% 6,5% 2,4% 7,2% 2,3% 7,9% 2,4% 7,4% 2,3% 6,9% 2,2% 6,2% 2,1% 6,6% 2,1% 6,8% 2,3%