EN ULYKKE KOMMER SJELDEN ALENE Månedens kasus fra Vestre viken helseforetak, Drammen sykehus Avdeling for bildediagnostikk intervensjonsseksjonen ved Michael Nilsson, Hege Iveland og Lars Borgen Oktober 2013 ENDOVASKULÆR BEHANDLING AV KARSKADER PÅ ARTERIA SUBCLAVIA/AXILLARIS
Vi presenterer her 3 pasienter som illustrerer tittelen en ulykke kommer sjelden alene på hver sin måte. En pasient med 2 skader på arteria subclavia, og 2 pasienter som kom innenfor 24 timer til behandling endovaskulært av skader på art axillaris. oktober 2013
Pasient 1: 72 gammel mann. Innkommer med nedsatt almentilstand og dyspnoe. Rtg thorax avslører en stor tumor i hø lunge. Han er derangert og har utviklet nyresvikt. Trenger hemodialyse og man legger et dialysekateter via venstre vena subclavia. Etter at man har stukket og dilatert opp for å legge kateteret, oppdager man at man er inne i arterien. Velger å legge inn kateteret likevel, da man er redd for ikke å kunne komprimere innstikkstedet. Legger så et dialysekateter via hø vena jugularis. HVA GJØR MAN NÅ? oktober 2013
oktober 2013 Planlegger å fjerne dialysekateteret samtidig som vi legger en dekket stent så pasienten ikke forblør. Tar først en angiografi gjennom dialysekateteret.
Her ser vi at det er en utposning på arterien et godt stykke sentralt for selve innstikkstedet i arterien. Nålen på bildet indikerer hudinnstikket. For å avklare nærmere og fordi man samtidig vil avklare den påviste lungetumor sin utbredelse og metastaser med mer, tar vi en CT
CT viser et større pseudoaneurysme medialt bakover fra art subclavia. Man har trolig vært igjennom arteriveggen med nål (og dilatator?) før man har fått lagt dialysekateteret intraluminalt med spissen ned i aortabuen. Pas har altså 2 hull i sin art subclavia som begge planlegges behandlet endovaskulært med dekket stent/stentgraft. CT bildene avslører at art vertebralis avgår separat fra aortabuen, så man trenger ikke bekymre seg for den. Velger å bruke Avanta V12 ballongekspanderbar dekket stent for å kunne modulere den sentralt der arterien er trompetformet.
Det punkteres i hø lyske og man legger inn 7 french lang introducer her. Punkterer også i venstre lyske og legger inn 5 french introducer, og herfra et langt pigtailkateter opp i aortabuen. Får mandreng ut i arteria subclavia og ned i art brachialis. Fører så en 10 x 59 mm V12 opp i subclavia. Planlegger å få den rundt svingen og få dekket begge hull, men det er ikke mulig selv om man fjerner dialysekateteret. Løser stenten ut og dekker derved pseudoaneurysmets avgang, men akkurat ikke innstikkstedet. blør litt ut fra hudinnstikket. Tar så en 9 x 38 mm V12 av nyere design som er mer flexibel.
Greit opp gjennom allerede anlagte stent og får nå dekket innstikkshullet med god overlapp. Modulerer sentrale ende av først anlagte stent med ballong så den adapterer til arterieveggen Nå ingen lekkasje, verken til pseudoaneurysmet eller fra innstikkstedet. Man har med vett(?) og viden dekket over truncus thyreocervicalis med art mamaria interna.
innstikk dialysekateter art vertebralis pseudoaneurysme
stentgraft nr 2 sluttresultat
Man kan diskutere om det hadde vært lettere å komme fra arteria brachialis, men vi følte at man her lettere ville måtte slåss med det innlagte kateter. Kan sikkert også diskutere valg av type dekket stent, men det at man kan modulere V12 og at den går i en 7 french introducer avgjorde valget. Postludium: Pasienten var ganske dårlig av sin grunnlidelse og tilstøtende nyresvikt med mer, så han døde ca 10 dager senere, men altså ikke av forblødning.
Pasient 2: 85 år gammel mann. Høyresidig skulderluksasjon 3 dager før, reponert og utskrevet. Ramlet hjemme igjen og innlegges på nytt da han utvikler et større hematom i høyre axille. CT viser pågående blødning fra arteria axillaris. Ønskes stentgraft behandlet
Behandlingen gjøres fredag ettermiddag på C-bue på operasjonsgangen da vår angiolab er under utskiftning. Innstikk i arteria brachialis, 7 french introducer. Fremstiller skaden/lekkasjen. Appliserer en Avanta V12, 6 x 38 mm og etterdilaterer med både 8 x 40 og 9 x 20 mm ballong (sistnevnte mest sentralt for å få god adaptasjon til karveggen. Ingen lekkasje etterpå.
KONTRASTSKY ETTER STENTGRAFT FORTSATT LEKKASJE
ETTERDILATASJON INGEN LEKKASJE
Pas 3: 39 år gammel mann. Profesjonell forstmann. Hjalp nabo med å felle tre. Da han kapper en større gren, ramler den over ham i stedet for å falle ned. Han kommer i klem mellom denne større gren og stammen. Klemmes over venstre skulder og bryst. Befris etterhvert og innkommer med hematom ve axille og sugillasjoner i huden over skulderen. CT viser hematom i ve axille med pseudoaneurysme uten sikker pågående kontrastekstravasasjon. Scapulafrakur og fraktur 5. costa ve side.
Behandlingen gjøres lørdag ettermiddag mindre enn 24 timer etter pas 2. (I journalen anført at intervensjonsradiologen har god erfaring med stentgraftbehandling av slike skader!) Innstikk i arteria brachialis, 9 french introducer lagt inn. Fremstiller blødningen/pseudoaneurysmet og legger mandreng forbi. Appliserer en Fluency 8 x 40 mm dekket stent over lesjonen. Etterdilateres litt, og etterpå ingen fremstilling av pseudoaaneurysmet. Pas har også en plexusskade som han gradvis blir bedre av og han har fortsatt god puls i brachialis og radialis samt ulnaris.
INTERVENSJONSRADIOLOGENS HVERDAG