METODEBOK FOR LEGER Rikshospitalet Radiumhospitalet Utgave 6 01.06.06
2 FORORD Formålet med s metodebok er å beskrive rutinene ved avdelingen. Den er laget for å bedre prosedyrer, forenkle rutinearbeidet og øke effektiviteten. Metodeboken er et viktig middel i kvalitetssikringen ved avdelingen. De rutiner/retningslinjer som er beskrevet skal i prinsippet følges, men kan fravikes i spesielle tilfeller. En rekke generelle behandlingsopplegg av tilstander som håndeksem, psoriasis vulgaris og lignende er ikke beskrevet. Venereologi er ikke omtalt da dette er beskrevet i egen metodebok fra Olafiaklinikken. Adr: Olafiaklinikken, Grensen 5-7, 0159 Oslo. Tlf: 22 08 29 50. Fax: 22 08 29 90 Metodeboken er laget av legene ved i 1991-1992, og sist revidert i 2005/2006 av: Joar Austad Kristin Bergersen Ole Fyrand Per Helsing Anne Lene Krogstad Cato Mørk Gro Mørk Nils-Jørgen Mørk Daniel de la Rosa-Carrillo Jørgen Rønnevig Jan Cezary Sitek Elisabeth Søyland Metodeboken revideres hvert 3. år. Skriv gjerne dine rettelser, endringer og kommentarer direkte i dette eksemplaret. Signér!
3 INNHOLD FORORD... 1 OM AVDELINGEN... 5 MØTEPROGRAM OG DAGLIGE RUTINER PÅ SENGEPOSTEN... 7 SPESIALISTREGLENE / UTDANNINGSPLAN... 9 VEILEDNING VED SKADE/UHELL... 14 INNKOMST JOURNAL... 16 AKUTT SKRIVETJENESTE (HELGER/HØYTID)... 16 POSTARBEID... 18 ØYEBLIKKELIG HJELP - INNLEGGELSE... 19 POLIKLINISK JOURNAL... 20 SPESIELLE HENVISNINGER: RØNTGENTERAPI, EXTRAKORPORAL FOTOFORESE, LEVERBIOPSI... 22 HENVISNING TEST- OG BEHANDLING VED POLIKLINIKKEN... 23 INDREMEDISINSKE PROBLEMSTILLINGER... 24 DIAGNOSTISKE METODER... 25 BIOPSITAKING... 25 PUNKSJONSCYTOLOGI... 29 DYRKING... 30 WOODS LYS... 32 LYSTESTING... 33 ALLERGIUTREDNING... 35 ALLERGIUTREDNING VED ATOPISK DERMATITT... 41 IMMUNOLOGISKE UNDERSØKELSER... 42 DERMATOSKOPI... 47 SPESIFIKKE TILSTANDER... 49 ACNE FULMINANS... 49 AFTER, RECIDIVERENDE... 50 ALOPECIA AREATA... 52 ANGIOØDEM, HEREDITÆRT (HAE)... 55 BASALCELLECARCINOM... 57 BORRELIAINFEKSJON... 59 DERMATITIS HERPETIFORMIS (DH)... 60 ECZEMA HERPETICUM... 61 EFFLUVIUM, DIFFUST... 62 ERYTHEMA MULTIFORME... 63 ERYTHRODERMI... 64 HERPES SIMPLEX... 65 HERPES ZOSTER (HZ)... 66 HIRSUTISME... 67 HYPERHIDROSE... 68 ICHTHYOSER... 69 KOLLAGENE SYKDOMMER... 70 LARVA MIGRANS... 71 MALIGNITETSUTREDNING... 72 MALIGNT MELANOM... 73 MYCOSIS FUNGOIDES (MF)/CUTANT T-CELLE LYMFOM... 75 MORFEA... 77 NEVI, KONGENITALE... 78 NEVI, MULTIPLE /DYSPLASTISKE... 79 OSTEOPOROSE... 80 PEMFIGUS VULGARIS... 82 POLYMORF LYSDERMATOSE (PLE)... 83 PORFYRI / PCT (PORFYRIA CUTANEA TARDA)... 84 SLE (SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS)... 89
4 SOLARE KERATOSER/AKTINISKE KERATOSER (AK)... 91 SPINOCELLULÆRT CARCINOM (SCC)... 92 SPINOCELLULÆRT CARSINOM IN SITU (MB. BOWEN)... 93 SVANGERSKAPSDERMATOSER... 94 TOXISK EPIDERMAL NECROLYSE (TEN, LYELL S SYNDROM)... 96 ULCUS CRURIS DIAGNOSTIKK... 98 VENØSE LEGGSÅR DIAGNOSE/BEHANDLING... 99 URTIKARIA, KRONISK... 102 VASKULITTER... 103 VASKULÆRE MALFORMASJONER... 104 VITILIGO... 105 SYSTEMISK BEHANDLING - KONTROLLRUTINER... 106 ACITRETIN (NEOTIGASON )... 106 ADALIMUMAB (HUMIRA )... 107 ANTI-MALARIAMIDLER... 109 AZATHIOPRIN (IMUREL )... 110 CICLOSPORIN A (SANDIMMUN NEORAL )... 111 DAPSON (DAPSON )... 112 EFALIZUMAB (RAPTIVA )... 113 ETANERCEPT (ENBREL )... 114 HYDREA... 115 ISOTRETINOIN (ROACCUTAN )... 117 METHOTREXAT (METHOTREXATE )... 118 PREDNISOLON (PREDNISOLON )... 120 INFLIXIMAB (REMICADE )... 121 LYSBEHANDLING... 122 UVB... 122 TL01 (SMALSPEKTRET UVB, 311 NM)... 123 UVA + UVB... 124 TABLETT - PUVA... 125 LOKAL - PUVA (BADE-PUVA)... 127 LOKAL BEHANDLING... 128 KARLASER... 128 PIGMENTLASER... 129 DIATERMI... 130 ELEKTROKAUTER... 131 GRENSESTRÅLER... 132 KRYOBEHANDLING... 134 AKUTT DERMATOLOGI RETNINGSLINJER FRA NDS... 135 ACNE FULMINANS... 135 ANAFYLAKTISKE REAKSJONER... 136 HEREDITÆRT ANGIOØDEM... 137 PEMFIGUS VULGARIS (PV)... 139 PYODERMA GANGRENOSUM... 141 PUSTULØS PSORIASIS... 143 TOKSISK EPIDERMAL NEKROLYSE... 145 APPENDIX... 147 GUIDELINES URTICARIA... 147 GUIDELINES SMITTERISIKO HELSEARBEIDERE... 153 RAPTIVA PRAKTISKE RÅD... 154 INDEKS... 156
5 OM AVDELINGEN s mål er: diagnostisere og gi behandling og omsorg av høy kvalitet til pasienter med hudsykdommer hjemmehørende i helseregion Sør (Buskerud, Telemark, Vestfold, Agder), Akershus og Østfold. gi informasjon om og bidra til å forebygge hudsykdommer være et ledende forskningsmiljø innenfor norsk dermatologi gi undervisning i dermatologi og venereologi til de personellgrupper avdelingen har undervisningsansvar for bidra til å utvikle faget utvikle et godt arbeidsmiljø innen avdelingen med tverrfaglig samarbeid bygget på likeverd, der alle personellgrupper stimuleres til utvikling og faglig aktivitet drive avdelingen rasjonelt, effektivt og innen budsjetterte rammer utvikle et godt samarbeid med RR`s øvrige avdelinger og Universitetet i Oslo Om avdelingen
6 Leger ved avdelingen adresse/telefon Austad, Joar, overlege, Østenstadlia 7, 1392 Vettre. T: 66 78 98 18 Bergersen, Kristin, ass.lege, Anton Tschudis vei 28, 0583 Oslo. T: 22 72 38 88 De la Rosa-Carillo, Daniel, ass.lege, Jonas Reinsgt. 6, 0360 Oslo. T: 913 99 471 Faye, Ragnar, klinisk stipendiat, Grorudvn. 115, 1050 Oslo. T: 22 25 39 98 Fyrand, Ole professor, overlege, Heggelivn. 32C, 0375 Oslo. T: 22 73 00 49 Helgesen, Anne Lise, overlege, Ullernvn. 12 c, 0280 Oslo. T: 22 52 20 27 Helsing, Per overlege, Gullbakkvn. 11, 1322 Høvik. T: 67 10 44 90 Krogstad, Anne Lene, overlege, dr. med., Kullav. 17, 43543 Pixbo T: 950 29 377 Lilleeng, Mila, ass.lege, Voksenkollveien 13F, 0790 Oslo T: 905 17 176 Mørk, Cato, overlege, dr. med., Tennisveien 19, 0777 Oslo. T: 22 92 17 90 Mørk, Gro, overlege, Tennisveien 19, 0777 Oslo. T: 22 92 17 90 Mørk, Nils-Jørgen, overlege, Jomfrubråtvn. 27D, 1179 Oslo. T: 22 67 05 38 Nodenes, Karianne, ass.lege, Landingsveien 128, 0767 Oslo. T: 936 82 424 Rønnevig, Jørgen, professor, avdelingsleder, Lersolvn. 22, 0876 Oslo. T: 22 23 44 01 Sitek, Jan Cezary, ass.lege, Valleg. 8, 0454 Oslo. T: 22 46 11 22 Søyland, Elisabeth, professor, overlege, Sognsvannsvn. 27A, 0372 Oslo. T: 996 24 022 Om avdelingen
7 MØTEPROGRAM OG DAGLIGE RUTINER PÅ SENGEPOSTEN 7.30-7.45 7.45-8.30 8.00-8.20 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Postlege har Morgenmøte vakt tirsdager 0730-0740 Stabsmøte i store auditorium Morgenmøte Morgenmøte Morgenmøte Morgenmøte (i kollokvierommet 2. et). 8.30 Overlege + postlege: nye pasienter. 11.00-11.15 11.30-12.15 (onsd. torsd. fred. til 12.00) Overlege + postlege: Pre-visitt. Visitt til alle pas. 11-Møte ( i bibiloteket, poliklinikken) Pasientdemostrasjoner. Faglig lunsjmøte Overlege + postlege: nye pasienter. Postlege: Pre-visitt Visitt ved behov Overlege + postlege: nye pasienter. Overlege + postlege: Pre-visitt. Visitt til alle pas. Overlege + postlege: nye pasienter. Postlege: Pre-visitt Visitt ved behov. Overlege + postlege: nye pasienter. Postlege: Pre-visitt Visitt til alle pas. 11-Møte 11-Møte 11-Møte 11-Møte Faglig lunsjmøte 12.15 Overlege har postarbeid etter lunsj da postlege har vakt. 13.30-15.00 Lunsj 11.30-12.00, evt. møte farmasøytisk firma. 11.30: Samarbeids møte/lunsj: posten/postlege overlege/ ospl. pol. Annenhver uke: Vekselvis u.visn. for spes.kand. i biblioteket (13.45-15.00) eller histologimøte i 4.et. pat.bygget (13.45-14.15), etterfulgt av torsdagsmøte i biblioteket (14.15-15.00). Fredagslunsj Postlege får hjelp til postarbeid av ass.lege fra poliklinikken 12-15: Møte avd.lege/o.leg e avd.spl/o.lege sykeposten. Alle medisinske telefonforespørsler vedr. pasienter skal registreres og nedfelles med et kort notat. Om avdelingen
8 Vaktsystemet Leger under spesialisering (LUS, ass.leger): Vanlig arbeidstid er fra 08.00-15.30, fredager fra 07.30-15.30. Vaktordningen ved er 5-delt med individuell avtale om antall avspaseringsdager. Vakten begynner ved arbeidsdagens start, og aktiv vakt går frem til kl. 17.00 mandag-fredag. Lørdag + søndag/helligdag aktiv vakt fra 09.00-13.00. Passiv vakt (1:4) i hjemmet med plikt til å møte på sykehuset innen ca. 1/2 time på hverdager frem til kl. 21.00, og i helger/på helligdager frem til kl. 18.00. Etter kl. 21.00/18.00 overtar bakvakten hele vaktansvaret (fra 01.02.06). Overtid og utrykning under hvilende vakt føres på timelister. Vakthavende ser først på øyeblikkelig hjelp -pasienter og utfører tilsyn ved andre avdelinger. Vakthavende skriver også journal på nye pasienter. Vakthavende skal kontakte sengeposten før hjemreise. Under aktiv vakt bærer vakthavende calling med rekkevidde innen sykehusområdet. Callingnummer er 26860. Ved intern calling fra RH viser displayet aktuelt telefonnummer. Under passiv vakt bærer vakthavende lege mobiltelefon: 97 67 10 53. LUS i vakt får refundert 100 tellerskritt pr. kvartal for telefon etter søknad til personalkontoret. Overleger Overleger går 5-delt bakvakt med vakt hver 5. uke. Fra 01.02.06: Etter kl. 21.00 på hverdager og etter 18.00 lørdag/søndag + helligdager overtar bakvakten hele vaktansvaret (se over). Mobiltelefon bakvakt/primærvakt kveld/natt: 91 71 66 84. Om avdelingen
9 SPESIALISTREGLENE / UTDANNINGSPLAN HUD OG VENERISKE SYKDOMMER 1. 4 ½ års tjeneste i hud- og veneriske sykdommer, herav minst 1 års tjeneste ved sengepost, minimum 2 år ved poliklinikk og minimum 4 måneder venerologi (maks 12 måneder). Kandidaten må ha minimum 4 år klinisk rettet arbeid innen fagområdet dermatologi og venerologi. Inntil ½ år kan erstattes av: a) forskningstjeneste eller b) tjeneste i relevante spesialiteter eller c) tjeneste i helseadministrativ/samfunnsmedisinsk legestilling eller i allmennmedisin. 2. ½ års tjeneste ved indremedisinsk avdeling eller ved revmatologisk avdeling i gruppe I. Inntil ½ år kan erstattes av forskningstjeneste. Kursutdanning: 100 timer, herunder følgende obligatoriske kurs: - yrkesdermatologi (ca. 15 timer) - seksuelt overførte sykdommer (ca. 12 timer) - foto-/fotokjemoterapi (ca. 7 timer) - allergologi I tillegg kreves gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse. Merknad til punkt a) og punkt 2: Med forskningstjeneste menes lønnet eller stipendfinansiert forskningstjeneste eller arbeid med kvalitetsforbedringsprosjekter under veiledning i minst 50% stilling. Forskningstjenesten vil gi tellende tjenestetid i forhold til stillingsbrøk. Tjenesten må ha relevans til medisinen og må dokumenteres med veiledererklæring og et vitenskapelig arbeid (rapport, oppgave, artikkel, avhandling eller lignende). Forskningstjeneste som er gjennomført før autorisasjon, må ha ført frem til en akademisk grad (doktorgrad, mastergrad eller lignende), og det er kun tid brukt til forskningskomponenten i graden (dvs. avhandlingen eller oppgaven) som vil telle. Norsk medisinsk doktorgrad teller som ett års forskningstjeneste uavhengig av tjenestested. Fullført forskerlinje med mastergrad (40 vekttall) gjennomført under cand.med.studiet i Norge, teller som ett års forskningstjeneste. Merknad til punkt b): Med tjeneste i relevante spesialiteter menes barnesykdommer, fødselshjelp og kvinnesykdommer, generell kirurgi (ved useksjonert avdeling), geriatri, indremedisin, plastikkirurgi, psykiatri, revmatologi og onkologi, laboratorium for allergologi, patologi/anatomi, mikrobiologi, immunologi og tranfusjonsmedisin, klinisk kjemi, klinisk fysiologi, klinisk farmakologi, vevstypelaboratorium og hormon/ isotoplaboratorium. Om avdelingen
10 Spesialistutdannelsen ved, Rikshospitalet Avdelingens utdanningsplan Mål for utdanning av spesialister i hud- og veneriske sykdommer ved, Rikshospitalet. Målsetningen for den samlede utdanningsvirksomheten er å gi utdanningskandidatene teoretisk og praktisk faglig kompetanse. Målet er å inspirere kandidatene til selvstendig resonnement av de forskjellige faglige problemstillinger de møter samt utvikle en høyverdig legeetisk yrkesutøvelse. Målet er også å stimulere kandidatene til publikasjonsvirksomhet og forskning. s undervisningsressurser Spesialister med ulik erfaring og kunnskaper innen faget Pasienter (unntatt venereologiske) Andre faggrupper (andre spesialister, sykepleiere, sosionomer, klinisk ernæringsfysiolog) Ulike behandlingsmetoder Litteratur Forskningsaktivitet Tid for studier/økonomiske midler/fordypning/kursdeltakelse Individuelle utdannelsesplaner for hver spesialistkandidat Læresituasjonen i spesialistutdannelsen på Supervisjon, instruksjon og diskusjon Kunnskapstilegning ved egne erfaringer gjennom det daglige kliniske arbeid Kliniske diskusjonsmøter (11-møtet, morgenmøtet) Intern teoretisk undervisning Eksterne kurs Veiledning i planlegging og gjennomføring av forskningsprosjekt og utarbeidelse av manus og foredrag ved deltakelse i forskning Deltakelse i undervisning av andre helsegrupper i regi av Hudpedagogisk senter (HPS) Selvstudium Spesialistveiledning ved overlege. Hvor ofte veiledningssamtalene skal finne sted bør avpasses etter kandidatens progresjon i utdanningen. Som hovedregel anbefales minst en veiledningssamtale i måneden (aller første samtale bør finne sted innen 2 uker). Det bør settes av 30-60 minutter, og hvert halvår bør det settes av tid til å vurdere kandidatens progresjon i forhold til den individuelle utdanningsplanen. (Ref. Veiledning i medisinsk spesialistutdanning av Lycke, Handal og Lauvås). Om avdelingen
11 Instruksjon og diskusjon knyttet til klinisk arbeid Sengeposten Ass.leger (LIS = leger i spesialistutdanning) uten erfaring i hudsykdommer starter sin utdannelse på sengeposten. I starten har man en overlappingsperiode på 2 uker der man arbeider sammen med en erfaren postlege. Supervisjon gis ved visitt med overlege to ganger pr. uke. En overlege (postoverlegen eller vakthavende overlege) skal være tilgjengelig for råd eller drøfting av problemer på avdelingen når det måtte ønskes eller ansees nødvendig. Innlagte pasienter blir morgenen etter innleggelsesdagen vurdert av overlegen sammen med ass.legen på sengeposten. I begynnelsen blir alle epikriser som skrives av ass.legen kontrollert av ansvarshavende overlege før utsendelse, senere skjer dette ved behov. Tjenesten på avdelingen skal gjøre utdanningskandidaten kvalifisert til å arbeide på poliklinikken. Poliklinikken På poliklinikken skal alle 1.gangs-henviste pasienter og pasienter henvist fra hudspesialist diskuteres med overlege eller spesialist. Målet for utdannelsen i denne perioden Det vises til Målbeskrivelse for hud- og veneriske sykdommer på hjemmesiden til Den norske Lægeforening (sist oppdatert januar 2001): http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=1387 I tillegg til det som omtales i målbeskrivelsen må man ha god kjennskap til/ha erfaring i bruk av de nyere biologiske behandlingsprinsippene (lokal- og systemisk behandling). Journalskriving Det gis instruksjon i journalskriving - i begynnelsen fører ass.leger journal sammen med en av avdelingens erfarne leger (overlappingsperiode på 2 uker ). De første journaler gjennomgås med ansvarshavende overlege på avdelingen. Epikrisen Faglig supervisjon i begynnelsen av ansvarlig overlege. Senere innkomne relevante prøvesvar må dikteres. Poliklinikken Poliklinikken behandler ca. 10.000 pasienter pr. år. En ass.lege i B-stilling vurderer ca. 2.000 polikliniske pasienter årlig. Pasientgrunnlaget er pasienter henvist fra primærlege, men poliklinikken mottar i økende omfang kompliserte pasienttilfeller henvist fra spesialist i dermatologi. Om avdelingen
12 Den videre supervisjon skjer ved en overlege på poliklinikken. Alle nyhenviste pasienter skal ved behandling av ikke-spesialister ses på sammen med overlege. Ass.legen vurderer med økende erfaring selv behovet og tar initiativ til at dette skal skje (skjønn utvises!) Utdanningskandidaten kan også presentere pasienter eller medisinske problemer på det daglige 11- møtet. Avdelingen har ikke undervisning i veneriske sykdommer, dette skjer på Olafiaklinikken. Kliniske diskusjoner Morgenmøtet På morgenmøtet presenterer vakthavende ass.lege nye pasienter (pasienter innlagt i avdelingen siste døgn), evt. med en kort diskusjon av terapi/utredningsopplegg. Alle legene deltar, møtetid er 20 minutter. 11-møtet Møtet ledes av ansvarlig overlege ved poliklinikken med tilstedeværelse av alle tjenestegjørende leger. Pasientene presenteres av diagnostiske, terapeutiske og didaktiske grunner, etterfulgt av faglig diskusjon. Møtetiden varierer. Man tilstreber å daglig ta med en pasient fra sengeposten til dette møtet. Histologimøter Hver annen torsdag holdes møte med presentasjon av histologiske biopsifunn fra pasienter behandlet ved avdelingen. Et utvalg av innsendte snitt demonstreres av histopatolog. Alle avdelingens leger og patolog deltar i møtene som varer i 45 minutter (kl. 13.45-14.30). Intern teoretisk undervisning Mandagsmøter Første mandag hver måned refereres og leveres korte utdrag fra aktuelle tidsskrifter til s hjemmeside på internett. De øvrige mandagene har vi en systematisk gjennomgang at et bestemt tema (velges hvert ½- år). Tirsdagsmøter Møtene består av referater fra tidsskriftartikler, referater fra kongresser eller andre faglige emner. Enkelte møter er av administrativ eller organisatorisk karakter. Alle leger deltar i møtene, som varer fra 30-45 minutter. Spesialistkandidatundervisning Sentrale deler av faget omhandles i løpet av en 3-4-års syklus, i rammen av en systematisk teoretisk undervisning av spesialistkandidater. Kandidatene bestemmer selv emner, og opplegget er basert på selvstudium. Overlegene samt de spesialister som er ass.leger deltar etter tur, og de kollokviepregede møtene avholdes hver annen torsdag med 1 ½ times varighet (kl. 13.45-15.15). Eksterne kurs Spesialistkandidatene gis anledning til å delta i kurs relevante for utdannelsen. Om avdelingen
13 Årlig kan inntil 10 kursdager tas i arbeidstiden, andre kurs tas i fri etter plan -tid I samarbeid med veileder legges plan for den kursvirksomhet som bør gjennomføres i løpet av det kommende år. Obligatoriske kurs genererer vakante vakter ved øvrige kurs må ass.legen bytte eventuelle vakter. Deltakelse og veiledning i forskning Avdelingen skal involvere spesialistkandidatene i enklere forskningsprosjekter ved avdelingen. Avdelingen gir nødvendig veiledning og støtte. Avdelingen har egen styringsgruppe for forskning på hudavdelingen. Utdanningsutvalg Avdelingen har eget utdanningsutvalg, bestående av en overordnet og en underordnet lege, fortrinnsvis i B-stilling. Om avdelingen
14 VEILEDNING VED SKADE/UHELL I FORBINDELSE MED UNDERSØKELSE, PLEIE OG BEHANDLING Skade/uhell som oppstår i forbindelse med undersøkelse, pleie og behandling skal meldes til Rikshospitalets administrasjon ved Direktøren. Ved pasientskade skal pasient/pårørende informeres om skaden, og at det sendes skademelding. Det skal skrives i journalen når informasjonen er gitt. Ved uhell uten skade (nestenulykke) eller hvis pasient/pårørende ikke samtykker i at taushetsbelagte opplysninger sendes administrasjonen, skal meldingen sendes anonymisert, jfr. Legeloven 31. Detaljer blir fort glemt, det er derfor viktig å samle inn mest mulig opplysninger raskt. Behandlende/vakthavende lege skriver notat så raskt som mulig før vedkommende går av vakt, et detaljert journalnotat om hendelsen, evt. med tilleggsopplysninger fra andre involverte personellgrupper. Skademeldingsskjemaet fylles ut av behandlende/vakthavende lege før denne går av vakt. Skjema finnes på undersøkelsesrommet, sengeposten og ekspedisjonen, poliklinikken. Avdelingens overlege påtegner skjema og videresender originaleksemplaret til Direktøren. Kopien vedlegges pasientens journal. Ved åpenbart alvorlige hendelser: Utstyr som medikamenter, infusjonspumper, katetre og lignende skal ikke fjernes, men bli stående urørt til det evt. har vært åstedsbefaring ved Politiet, Medisinsk teknisk avdeling, El-tilsynet og lignende. Det kan for eksempel være nødvendig å stenge operasjonsstuen for en kort periode. Ved unaturlig dødsfall skal politiet varsles umiddelbart, jfr. Legelovens 41. Melding skjer til Oslo Politikammer tlf. 22 66 90 50. På dagtid - be om personavsnittet. Utenom vanlig arbeidstid - be om vaktleder ved kriminalvakten. I tillegg til skademeldingsskjema skal administrasjonen få muntlig beskjed så raskt som mulig. Om avdelingen
15 Melderutiner ved skade/uhell Hjemmelen for og hovedinnholdet i de åtte regelsettene om meldeplikt ved uhell og/eller skader inntrådt under behandling: Hovedinnhold i reglene med hensyn til - Type meldeordning Legemiddelbivirkninger Medisinsk utstyr Sentral instruks Antatt uhell, uhell, skade Omgående Hjemmel Hva utløser meldeplikt Meldefrist Hvem skal melde Hvem skal få melding Forskrift Mistanke om Ingen Behandlende Statens årsak til lege legemiddelkontroll livstruende situasjoner, død, alvorlig skade Forskrift Mulig skade Straks Eier/bruker Medisinsk teknisk avdeling Elektromedisinsk utstyr Strålingsutstyr Ansvarshavende Avtale Uhell, skade Ingen Helseinstitusjon Statens institutt for strålehygiene Norsk institutt for sykehusforskning Medisinsk engangsutstyr Forskrift Uhell, skade Straks Bruker Statens institutt for Folkehelse Betydelig Lov Skade Straks Helseinstitusjon Fylkeslegen skade Dødsfall Lov/forskrift Grunn til å anta Snarest Den som har Politiet at dødsfallet skyldes feil, forsømmelse eller uhell hatt med dødsfallet å gjøre Internt ved sykehuset Lokal instruks Ansvarlig lege- /avd.overlegen Sykehusets kvalitetsutvalg Alle alvorlige avvik, feil, skade Om avdelingen
16 INNKOMST JOURNAL PAS. NAVN/FØDT: INNL. LEGE: INNL. DIAGNOSE: DERMATOLOGISK STATUS: STATUS PRESENS: BT: Puls: Pupiller: Fauces: Collum: Thorax: Mamma: Cor: Pulm: Abdomen: Rektal ekspl.: Ekstremiteter: Lymfe glandel: FAMILIE/SOSIALT/HEREDITET: TIDLIGERE SYKDOMMER: AKTUELT: MEDIKAMENTER: NAT.FUNK.: ALLERGIER: STIMULANTIA: RESYMÈ: AKUTT SKRIVETJENESTE (HELGER/HØYTID) Call 23687 Administrative rutiner
17 EPIKRISE NB! sskjema med diagnosenummer (hoveddiagnose og bidiagnoser) samt prosedyrekoder fylles ut samtidig. PAS. NAVN/FØDT: INNLAGT HUDAVD. F.O.M. T.O.M. INNL. LEGE: KOPI AV EPIKRISE TIL: DIAGNOSE: Husk bidiagnoser - postlegen må være orientert om DRG! BAKGRUNN FOR INNLEGGELSE: Aktuelt overføres fra innkomsjournal. Tidligere sykdommer overføres fra innkomstjournal. FUNN VED INNKOMST: Dermatologisk status overføres fra innkomstjournal. Status presens overføres fra innkomstjournal. SUPPLERENDE UNDERSØKELSER: VIDERE FORLØP, BEHANDLING OG KONTROLL/OPPFØLGING: (inklusive medik. ved utreise). Med vennlig hilsen NB! Påse at epikrisen sendes poliklinikken hvis pas. skal komme til kontroll. Sørg for at epikrisen blir skrevet i tide, slik at den foreligger ved kontroll! Lab.svar fra klinisk kjemisk avdeling dikteres inn i journal, og svararkene legges til makulering etterpå. Øvrige prøvesvar (for eksempel rtg.svar) dikteres også inn, men svararket legges til arkivering i papirjournalen. Administrative rutiner
18 POSTARBEID - Hver dag kl. 8.30-9.30 vurderes nye pasienter i samarbeid med overlegen. - Hver dag kl. 11.00: møte på poliklinikken. Ta eventuelt med pasient til poliklinikken. - Torsdager kl. 11.30-12.00 arbeidslunsj på posten. Spl./postlege ansvarlig for program. - Visitt: mandag 8.30-11.00 med postoverlegen tirsdag 9.30-10.30 sittevisitt Etter lunsj har postoverlegen posten unntatt første tirsdag i måneden onsdag 8.30-11.00 med avdelingsoverlegen torsdag 9.30-10.30 sittevisitt fredag 9.30-11.00 alene Journalnotater: Hver torsdag lages journalnotat på samtlige pasienter. Notatene må være ferdig skrevet til fredag. Henvisning av inneliggende pasient: Presisèr problemstillingen i journalen. Dikter intern henvisning til aktuell avdeling (gjelder ikke alle avdelinger). Prøvesvar: Se på alle prøvesvar som kommer til posten. Signèr! Forøvrig: Tilstrebe oppsummering m/spl. før vaktskifte (både spl. og lege kan samle opp spørsmål). Skissere plan for utskrivningstidspunkt og ev. videre oppfølging lokalt. Vakt: Vakthavende lege skal gi rapport om nye pas. til sykepleiere på vakt. Dersom vakthavende lege ønsker at det skal gjøres us. som rtg. thorax og lignende, må vakthavende lege fylle ut rekvisisjon. Spesielle hensyn ved nye leger på posten: - det skal være en overlapping med legen som allerede er på posten med info om rutiner, skjemaer/kurver m.v. NB! En god del av rutinene på posten presenteres i Metodeboken. - Spes. viktig at overlegene følger opp, og at de tar ansvar for at den andre/en av de andre overlegene ved behov kommer til de fastsatte overlegevisittene hver mandag og onsdag. - Postoverlegen har gjennomgang av nye pas. hver morgen 8.20 på legekontoret på avdelingen (bortsett fra onsdag da avdelingsleder går visitt). - Viktig å gi tilbakemelding til ny ass.l. på journaler/epikriser den første tiden. - Overlegen kontrasignerer epikriser den første tiden ved ansettelse av ny underordnet lege. Administrative rutiner
19 ØYEBLIKKELIG HJELP - INNLEGGELSE Legen - Ved henvendelse fra allmennleger settes pas opp til vakthavende LIS (ø-hjelp, poliklinisk time) som vurderer behov for innleggelse. Eksterne hudleger kan legge pas direkte inn etter telefonisk samtale med vakthavende LUS/bakvakt. Innleggende lege skal alltid gi beskjed til avdelingssykepleier (call 20531) eller dennes stedfortreder samt vakthavende LUS. Alle telefoniske henvendelser skal dokumenteres ved å fylle ut telemedisinsk takstskjema. - Ordinerer de første behandlingsoppleggene som kan utføres samme dag. Dette skrives på en separat lapp, og sendes med pasienten eller sykepleier til sengeposten. - Dikterer journal med behandlingsopplegget i poliklinikkjournalen. Sykepleier - Avtaler med sykepleier/sengeposten hvem som skal følge pasienten opp på avdelingen. - Påføres på eget skjema: - Pasientens pårørendes navn og tlf.nummer. - Innleggelsesdiagnose og henvisende lege. - Utfylt skjema og pas.poliklinikkjournal leveres til skriving til sekretærene på poliklinikken. Sengeposten - Avd.sykepleier eller den sykepleier som har fått delegert oppgaven har ansvaret for å gi postlegen beskjed slik at pasientens tilstand kan vurderes med en gang pasienten kommer til avdelingen. - Dersom det ikke er mulig å få tak i postlegen, skal vakthavende ass.lege få beskjed og se på pasienten. - Dersom postlegen/vakthavende ass.lege anser det nødvendig, skal vedkommende ta kontakt med overlege i bakvakt. - Dersom tilstanden anses å være stabil, og intet øyeblikkelig må utføres - kan videre undersøkelse og behandlingsopplegg vurderes i forbindelse med vanlig journalopptak av vakthavende ass.lege. Administrative rutiner
20 POLIKLINISK JOURNAL De polikliniske journaler brukes som epikriser. Dette skjer som regel etter første eller annen gangs konsultasjon, samt senere ved behov. Det er derfor viktig at de er korrekte og oversiktlige. Ved første konsultasjon skal man diktere: Pasientens navn Henvisende lege Diagnose Evt. epikrise Dette gjøres i denne rekkefølge. Ved første konsultasjon bør man alltid få med en kort familieanamnese og opplysning om tidligere sykdommer. Del helst inn i avsnitt med uthevet overskrift som på det vedlagte eksempel. Familie/sosialt Tidligere sykdommer Aktuell sykdom Status Vurdering bør alltid komme som eget avsnitt. Journalfør om pasienten er blitt orientert om eventuelle bivirkninger av behandlingen. Hvis det er gjort undersøkelser eller gitt behandling som kan medføre skader eller komplikasjoner (for eksempel biopsier, cryo, laser), skal disse omtales detaljert i journalen. Dette er spesielt viktig hvor det er skjedd noe uvanlig eller oppstått problemer. Forkortelser bør bare brukes i den grad de er forståelige for kolleger uten dermatologisk kunnskap. Eksterne prøvesvar skal dikteres inn i journalen. Deretter makuleres papirene. Administrative rutiner
21 Rikshospitalet Universitetsklinikk Poliklinikken Navn Henv. lege: Dr. Per Hansen Grensevn. 9 Oslo Diagnose: Allergisk kontakteksem Dato: 230990 Austad/KE Tidl. hudfrisk. Ikke atopisk sykdom i fam. Arbeider som tannlegeass., og har gjort det i 6-7 år. Aktuelt: Medio februar 90 utviklet subakutt håndeksem på begge hender. Dette har gradvis tiltatt. Hun har også i løpet av de siste par uker fått 2-3 spredte eksemflekker i ansiktet. De siste 2 ukene har hun periodevis brukt Betnovat krem og fuktighetskrem, samt fulgt generelle råd om beskyttende tiltak. Dette har dempet eksemet. Status: Det er tørre eksematøse forandringer både i håndflater, på håndrygger og på fingre. I ansiktet er det også tomter etter mindre eksemforandr. Utredning: Hun har blitt testet med stand. eksemprøver og dentalscreeningserie. Der er +++ reaksjon på Thiuram-mix ellers neg. reaksjoner. Vurdering/behandling: Der er påvist kraftig gummiallergi. I det dagl. arbeidet bruker hun mye hansker, antakelig delvis gummihansker, delvis plasthansker. Hun må etter dette helt unngå bruk av gummiprodukter. Informeres også om at eksemet er allergisk utløst, men vedlikeholdes i stor grad av irritative faktorer. Får med skriftlig veiledning om forebyggende tiltak. Kan fortsette med Betnovat i perioder. Kontroll 2 mnd. Administrative rutiner
22 SPESIELLE HENVISNINGER: RØNTGENTERAPI, EXTRAKORPORAL FOTOFORESE, LEVERBIOPSI Rtg.terapi en gis på poliklinikken DNR. Pasienten henvises onkologisk poliklinikk for fraksjonert røntgenbestråling. Overlegene Johan Tausjø og Jan Evensen har ansvar for dette. Tausjø har poliklinikk på DNR onsdager (internnummer 9553) og Evensen tirsdager (internnummer 9110). Tausjø er på RH hver tirsdag formiddag og Evensen hver fredag formiddag. Extrakorporal fotoforese en gis ved Regionsykehuset i Trondheim, som er landets kompetansesenter når det gjelder denne behandlingen. Dersom vi skal henvise pas. til slik behandling, må vi sørge for evt. garanti i tillegg til at det er en rekke prøver/undersøkelser som skal tas i forkant. I tillegg til en vanlig blodprøvescreening skal det tas CT-abd. (se etter retroperitoneale glandler), rtg. thorax (se etter hilus-glandler), perifert blodutstryk, sternalmarg, hepatitt B+C-serologi, CMV og HIV. Leverbiopsi Biopsien tas med veiledning med ultralyd på rtg. avd. Planlagt liggetid i avd. er 3 dager. Første dag tas div. blodprøver- Cephotest, blødningstid, NT, TT, trombocytter og PIIINP (= procollagen type III N-terminalt propeptide). Spl. på posten har ansvar for dette. Legen ved avd. fyller ut rtg. rekvisisjon. Info. skriv fra sykepleier. Andre dag tas leverbiopsien ULveiledet, pas. er fastende. Sengeleie m/sandsekk på innstikkstedet samt faste 2 timer postopr. Tredje dag reiser pas. hjem. Administrative rutiner
23 HENVISNING TEST- OG BEHANDLING VED POLIKLINIKKEN Alle henvisninger til Test og behandling rekvireres på eget skjema (se vedlegg). Strek under eller sett ting rundt den behandling eller de tester som er ønskelige. HUSK NAVNELAPPER! Hvis tester eller tidkrevende behandling må utføres samme dag som legekonsultasjonen, kontakt da først sykepleier på test- og behandling. Prikktest - Øvre del av ryggen eller underarmens volarside benyttes. Huden må være ren og fri for utslett. Heller ikke nylig vært utsatt for soling eller solbrent. - Pasienten må ikke ha anvendt antihistamin de siste to-tre dager før testen. - Matvarer som pasienten vet at hun/han tåler eller ikke tåler skal ikke testes. - Korrekt utføring av prikktesten er sykepleiers ansvar (se for øvrig diagnostiske metoder). - Pasienten skal alltid ha avtale med lege i forbindelse med prikktest. Epicutantester - Alle tester legges på ren, frisk hud (fri for utslett) 3 dager før avlesing hos lege. OBS! Ikke nylig soleksponert hud. - Poliklinisk sørger pasienten selv for å få fjernet testen etter 2 døgn. - Sykepleier har ansvar for at testene blir utført korrekt og at informasjon blir gitt. Lysbehandling Lystesting Grensestrålebehandling - Sykepleier gir informasjon til pasienten og ordner dosering av joule etter veiledende skjema, samt føring av behandlingskort og registrering. - Legen følger opp med kontroller og avtaler ny time. - Må avtales med sykepleier. Fotoepicutantest tar minimum 3 dager. Eventuell innleggelse i hotell hvis lang reise. - Sykepleier utfører behandlingen etter legens dosering på angitte hudområder. Laserbehandling Alle søknader gjennomgås av ansvarlig lege for poliklinikken/laserbehandling. For tiden prioriteres barn med fødselsmerker, og voksne der fødselsmerket er synlig (ansikt, hals, hender, øvre del av bryst). Sykepleier registrerer søknader og tilskriver pasienten. Administrative rutiner
24 INDREMEDISINSKE PROBLEMSTILLINGER - Ved akutte situasjoner skal vakthavende (forvakt evt. bakvakt) kontaktes på ved medisinsk seksjon. Vi skal da kreve tilsyn. - Indremedisinske problemstillinger som ikke har betydning for hudlidelse må håndteres på pasientens hjemsted. Med. pol. ønsker ikke å være medisinsk supermarked. - Vi er velkommen til å rådføre oss med Med. pol. Ved Med. pol. har de 2-3 vurdering hver dag fra andre avdelinger, og tar gjerne imot flere henvisninger fra oss. - Akutte situasjoner oppstått blant pasienter på vår poliklinikk skal henvendes akuttmottaket. Administrative rutiner
25 DIAGNOSTISKE METODER BIOPSITAKING Forberedelse av pasienten - Pas. bør på forhånd forklares hvilke prosedyrer som skal foretas. - Pas. bør alltid ligge under biopsitaking Valg av lesjon og teknikk - Vanligvis velges en fersk, fullt utviklet lesjon som ikke er oppklort eller sekundærinfisert. - Ta biopsi fra kanten av lesjonen med overgang til ikke-affisert hud (unntak: psoriasismistanke, da sentralt i lesjonen). - Ved bulløse dermatoser: ta biopsi fra fersk lesjon (under 24 timer) eller fra en pre-bulløs lesjon. - Immunfluorescens (IF) ved bulløse dermatoser: ta også biopsi fra perilesjonell hud. - Ved mistanke om SLE: ta også biopsi til IF fra ikke-soleksponert område. - Ved utbredt vaskulitt: ta biopsi fortrinnsvis fra et område proksimalt for kneet. - Ved insisjonsbiopsi av suspekt keratoakantom: ta en dyp elliptisk biopsi som inkluderer normalhud, skulder og senter av lesjonen (eller gjør full eksisjon). - Ved malignt melanom: eksisjonsbiopsi med 2 mm fri rand. Fotografisk dokumentasjon Det aktuelle området fotograferes helst før prosedyren settes i gang. Sørg for identifisering av pasient, lokalisasjon og evt. størrelse på lesjon. Forberedelser Det aktuelle området vaskes med klorhexidin eller annen desinfiserende væske. Formalin (til histologi) og kaldt saltvann (til IF immunhistokjemi) finnes frem av sykepleier. Ved elektronmikroskopi ringes Finn Reinholdt, EM seksjonen, tlf 71448/51 for avtale. Biopsien sendes på glutaraldehyd, som rekvireres fra EM seksjonen samme dag. Prøven må bringes straks. Lokalanestesi 1 eller 2 % lidocain med eller uten adrenalin, - uten adrenalin acralt, og i penis, ørehelix, nesetipp (områder som forsynes av endearterier). Benytt engangsutstyr. Lag en intradermal vable og fortsett injiseringen intradermalt mens nålen sakte føres fremover. Hvis nytt innstikk er nødvendig, gjøres dette i et allerede infiltrert område. Hvis underminering planlegges, sørg for at hele det aktuelle området er infiltrert. Ved behov for langtidsvirkende anestesi brukes Marcain (bupivacain), gjerne i kombinasjon med xylocain/adrenalin, like deler. For å unngå svie hos barn, kan en benytte 0,5 mg/ml xylocain, eventuelt bufre anestesien med bicarbonat. Maksimal doser for xylocain m adrenalin er 500 mg, uten adrenalin 300 mg.
26 Stansebiopsi En stanse er et sylindrisk skjæreinstrument som foreligger i ulike diametere. En 3 mm stanse gir vanligvis en stor nok vevsbit for histologi. 4 mm og mindre sutureres med pent resultat. Indikasjon: Behov for histologisk diagnose. IF-undersøkelse, elektronmikroskopi eller dyrkning. In toto eksisjon av små lesjoner. Fordel: Rask og enkel. Ulemper: Gir liten vevsbit som kan være lite representativ for hele lesjonen, og bare en liten del av tilgrensende normalhud blir inkludert. Det subkutane fettvev er vanskelig å få med. Teknikken er derfor uegnet ved behov for dyp biopsi. 2 mm stansebiopsier kan være vanskelig å orientere etter fiksering. Teknikk: Med venstre hånds peke- og tommelfinger strekkes huden 90 grader på hudens rynker. Stansen trykkes vinkelrett på huden og rulles rundt sin akse. Sørg for at biopsien inkluderer subkutant fett. Trekk stansen tilbake. Vevsbiten løftes forsiktig med en kirurgisk pinsett og kuttes ved basis med saks eller skalpell. Den sirkulære defekten blir elliptisk ved opphør av strekk, og lukkes lett med ett sting. Kompresjon gir vanligvis hemostase. Elliptisk biopsi En elliptisk biopsi er en insisjons- eller eksisjonsbiopsi. Indikasjon: Behov for å undersøke overgangen mellom normal og ikke normal hud. Behov for større og dypere biopsier. Foretrekkes ved IF, elektronmikroskopi og dyrkning.
27 Teknikk: Biopsien bør omfatte normal og affisert hud, ved insisjonsbiopsi helst til lesjonens senter. Lengdeaksen skal være parallelt med hudrynkene og måle minst 1 cm. Snittlinjene merkes på forhånd med krystallfiolett-løsning. Snittet foretas vertikalt ned til subkutant fettvev. De to snittlinjene skal ikke krysse hverandre. Vevsbiten løftes forsiktig med kirurgisk pinsett eller biopsiholder og kuttes horisontalt med skalpell. Ved større biopsier undermineres kantene. Bruk dype resorberbare suturer hvis det tensjon i området, spesielt gjelder dette ryggen. Hemostase er viktig, bruk bipolar diatermi eller omstikning av større kar som blør. Såret lukkes med enkeltsuturer, madrassuturer eller fortløpende sutur. CITO Prøver som krever et hurtig svar, merkes med CITO. Påfør telefonnummer, eget callingnummer eller vaktcalling.
28 Histologiske fargemetoder En oversikt over de mest aktuelle histologiske fargemetoder: Metode Indikasjon Kommentar Hematoxylin/eosin Standardmetode Hematoxylin er basisk. Farger negativt ladede, sure molekyler (f.eks., DNA). Eosin er surt og farger basiske molekyler. Van Gieson Kollagene fibre Fuchsin Elastiske fibre Alcian blue Periodic acid- Schiff (= PAS) Karbohydrater Karbohydrater Congo rødt Amyloid Sudan svart Triglycerider og cholesterol Giemsa Mastcelle granulae Ikke manipulér for mye med biopsien under prøvetaking, da degranuleres mastcellene. Helst anestesi uten adrenalin. Ref.: J Am Acad Derm 1990;22:820-830.
29 PUNKSJONSCYTOLOGI Ved forekomst av suspekte glandler bør videre undersøkelse foretas ved punktionscytologi: Fylle ut cytologi skjema og histologi skjema, sende i internpost til ØNH poliklinikk v/pasientkoordinator med beskjed om at pas får beskjed om time. Evt. kan time bestilles på Tlf: 71639/76218.
30 DYRKING Bakterier Vakthavende mikrobiolog kan tilkalles ved akutte, livstruende tilstander for umiddelbar diagnostikk. Tilstedevakt i helgene fra 08.00-15.30 lørdager, og 09.00 til 13.00 søn- og helligdager. Staphylococcus aureus er vanligst ved infeksjoner i huden. Betahemolytiske streptokokker kan forekomme, gram-negative bakterier er sjeldne. Ved kroniske sår (for eksempel leggsår) ses ofte blandingsflora. Kullpensel: Prøve tas helst fra væskende område. Kruster fjernes og pustler åpnes. Penselen settes i Stuarts medium.). Fyll selv ut remissen. Samme prosedyre brukes også til dyrkning på anaerobe mikrober, som ofte krever rikelig materiale. Aspirasjonsmetode: Sug opp sekret/puss med sprøyte. Sikre og plombèr sprøytespissen og send prøven samme dag til dyrkning. Denne metoden egner seg for direkte mikroskopi. Halsprøve: Som med kullpensel. (Aktuelt for eksempel ved erysipelas, der det er vanskelig å dyrke mikrober fra hud). Vevsprøve: I enkelte tilfeller, for eksempel ved spørsmål om tropiske sykdommer og infeksjoner med mykobakterier - kan det være aktuelt å sende biopsi på saltvann til dyrkning. Avtal direkte med lab.legen. I slike tilfeller sendes også biopsi i formalin til vanlig histologisk undersøkelse for påvisning av mikrober. Be om Ziehl-Nilsen farging ved spørsmål om syrefaste staver. Blodkulturer: Blodkultur tas ved mistanke om sepsis. Ikke glem dette ved Oslers knuter og splinter hemorrhagier. Spinalpunksjon kan være aktuelt. Sopp Dyrkning er aktuelt for å stille en sikker diagnose. Før eventuell systemisk behandling av onychomycose bør det foreligge et positivt dyrkningsresultat, slik at mikroben kan identifiseres. Husk: både mikroskopi i KOH-preparat og dyrkning gir sikrest diagnose. Pityrosporum ovale dyrkes ikke rutinemessig. Kullpensel: Brukes ved spørsmål om candida. Særlig aktuelt fra glans penis, vagina, munnhule og intertriginøse områder. Penselen settes i Stuarts medium. Fyll selv ut remissen. Samme prøve kan brukes til dyrkning av bakterier. Dyrkning av dermatofytter: Send keratin som hudavskrap, hår eller negl. Materiale fra randsone gir best sjanse for oppvekst i hud og i negl. Materialet kan sendes tørt på glass for dyrkning og pcr undersøkelse. KOH-preparat: Skrap hud eller neglmateriale mens du holder objektglass under. Legg på dekkglass. Legg en dråpe kalilut 10-30% ved siden av dekkglasset slik at luten gjennomtrekker materialet. Høyere konsentrasjon gir større sjanse for krystalldannelse og dårlig oversikt. Varm preparatet over spritflamme, men ikke mer enn at objektglasset kan legges på huden. Preparatet kan godt ligge i noen timer i et fuktekammer, poenget med prosedyren er å gjøre keratinet så mykt at du ved å presse på dekkglasset med filtrerpapir får et tynt skikt. Let etter et fint område med
31 oversiktobjektivet, bruk deretter større forstørrelse. Pass på så det ikke kommer kalilut på objektivet. Virus Dyrkning er aktuelt ved infeksjon med vira i herpesgruppen. Det er viktig å ta prøve så tidlig som mulig. Sjansen for positivt dyrkningsresultat reduseres raskt etter få dagers sykdom. Dyrkningsprøve fra utslett: Det må brukes spesialmedium som finnes nedfrosset på poliklinikken. Tines på forhånd. Bruk steril vattpensel. Penselen bør få med celler fra bunnen av vesikkelen. Ved mistanke om zoster gjøres direkte immunfluorescens med svar i løpet av et døgn. Herpes simplex må dyrkes, følsomheten ved direkte påvisning er lav. Dyrkningen tar 4-5 dager.
32 WOODS LYS Opprinnelig ble det brukt kvikksølvhøytrykkslampe med filter som fjernet det meste av det synlige lyset med såkalt blacklight med intensitetstopp på 365 nm. Nå brukes mer moderne utstyr med UVA-rør. Tilstand Hva ser man? Kommentar Microsporum i hodebunn og hår Grønn farge Fint til screening av barn ved epidemisk infeksjon Trichophyton schönleini Grønn farge (Favus) Pityriasis versicolor Lys rød farge Nyttig til å oppdage subkliniske lesjoner Erytrasma Korallrød farge Fargen skyldes coproporfyrin Trichomycosis axillaris Rødlig farge Skyldes corynebacterium tenuis Pigmentforandringer Forsterkes Kan gjøre det lettere å se hypopigmenteringer ved tuberøs sclerose og hyperpigmenteringer ved Mb. Recklinghausen Porfyriner i urin og fæces Rødfiolett farge Se fremgangsmåte under porfyriner
33 LYSTESTING Hensikt: Påvise økt følsomhet for UV-lys og bestemme hvilken del av UV-spekteret som gir reaksjon. Metode: Bestråle huden med definerte energimengder av UVB (305 nm) og UVA (365 nm) og bestemme den minste dose som gir erytem (MED=minimal erytemdose). UVB dose (305 nm) Normal reaksjon 40 mj/cm 2 (7 sek.) - 64 mj/cm 2 (11 sek.) (+) 80 mj/cm 2 (13 sek.) + UVA (350 nm) Normal reaksjon 25 J/cm 2 - Kommentar: Ved polymorft lysexanthem er det varierende sensitivitet i ulike hudområder. Ved testing på et begrenset hudområde vil testen ofte være negativ til tross for at pasienten er sensitiv for lys. Man kan teste større hudområder med behandlingsapparater: UVB: Waldman 8001k, 40mJ/cm 2. UVA: PUVA 4000, 25 J/cm 2 på baksiden av låret. Bestrålingen tar ca. 1 time. Ingen av disse bestrålingstyper skal normalt gi reaksjon. Vi har intet standardisert opplegg for testing ved PLE. Testing bør gjøres individuelt og bør være mest mulig lik den eksponering som en mistenker gir reaksjon med hensyn til lokalisasjon og eventuelt gjentatte eksponeringer
34 Fotoepicutantesting Hensikt: Påvise fotokontaktallergisk reaksjon. Metode: Først bestemmes pasientens MED for UVA. Hvis lystest er gjort med negativ reaksjon på UVA (25 J) er dette ikke nødvendig. Ellers testes pasienten med 2, 3 og 5 J, gjerne på baksiden av låret. En serie med aktuelle fotokontaktallergener appliseres in duplo, gjerne en serie på hvert lår. TID Start: Hva gjøres? Hvis MED ikke er kjent: bestrål med 2, 3 og 5 J UVA. Begge serier legges in duplo. 24 timer Fjerne den ene prøven. Bestrål med 5 J UVA, evt. mindre hvis MED er lavere enn 5 J. Kontrolltesten skal bli liggende på for å beskytte mot bestråling. 48 timer Fjerne kontrollserien. Avles begge serier. 72 timer Avles begge serier. Kommentar: Avlesning skjer som ved vanlige epicutantester. Metoden kan være aktuell for andre allergener enn de som inngår i den standardiserte serien. Eksempel: solfaktorserien.
35 ALLERGIUTREDNING EPICUTANTESTING Anvendes ved mistanke om kontaktallergi (type IV immunologisk reaksjon). Ferdigkjøpte allergener har den riktige konsentrasjonen for testing og skal derfor normalt ikke fortynnes. Forholdsregler ved testing: 1. Som hovedregel bør pasienten ha lite utbredt og ikke svært aktiv eksem. Utsett eventuelt testing til eksemet har roet seg. 2. I test- og avlesningsperioden bør pasienten være i relativt liten fysisk aktivitet for å unngå overdreven svetting. 3. Dusj eller bad kan ikke foregå i denne perioden. 4. Testen må bare settes på helt normal hud. 5. Bruk av antihistaminer eller systemiske steroider (inntil 10-15 mg prednisolon pr. døgn) er ingen kontraindikasjon mot testing. 6. Testing innebærer risiko for sensibilisering og skal ikke gjøres eller gjentas uten klar indikasjon. 7. Fjern kjente allergener fra testen. Avlesing av tester: Testsubstansene fjernes etter 48 timer. Avlesning bør aldri skje umiddelbart etter at testene er fjernet, tidligst etter noen timer. Det beste avlesningstidspunkt er 24 timer etter at testen er fjernet, evt. også gjentatt avlesning 48 timer etter fjerning av testen. Avlesning etter 7 døgn, anbefales for enkelte allergener. E = maculøst erytem (negativ) + = erytem + infiltrasjon ++ = erytem + papler eller papulovesikler +++ = tallrike vesikler eller bulløs reaksjon Irritasjonsreaksjon (IR): reaksjon med et jevnt erytem, skarpt avgrenset mot frisk hud svarende til utbredelsen av testsubstansen. Denne reaksjonen forsvinner oftest i løpet av 24 timer. Som regel er det lite kløe ved en slik reaksjon i motsetning til en allergisk reaksjon. Vurdering av testresultatet: Ved tvilsom reaksjon kan den aktuelle test gjentas for å avkrefte eller verifisere diagnosen ved spesiell mistanke.
36 Dersom det er tre eller flere positive reaksjoner, bør man alltid mistenke falskt positive reaksjoner. Man bør etter en tid foreta ny testing med ett og ett av de aktuelle allergener som har gitt positive reaksjoner. Dette er særlig aktuelt hvis man tester i perioder hvor pasienten generelt har mye eksem. Falsk negative reaksjoner: Forekommer først og fremst dersom det appliseres for lite testsubstans, eller at okklusjonen ikke har vært god nok med for dårlig hudkontakt. I slike tilfeller kan man umiddelbart legge ny test. Spesielle testserier ved RH: Standardserie Frisørserie Fotografserie Plast- og limstoffserie Parfymeserie Solfaktorserie Medikamentell serie Vehikkelserie Dental screening serie Tekstilserie Olje- og kjølevæskeserie Planteserie Fotoepicutanserie Testing med pasientens egne substanser Epicutantest Den aktuelle substans fortynnes til en konsentrasjon på 0,1-1 % (vaselin, alkohol eller vann). Ved positiv reaksjon bør man utføre samme test hos 3-5 kontrollpersoner. Åpen test Kan også brukes som screeningtest ved mistanke om kontaktallergi. Den ønskede testsubstans påføres huden i et avgrenset område, ca. 4 x 4 cm uten å dekkes til, og avleses på vanlig måte etter 2-3 døgn. Dersom det ikke kommer reaksjon, kan allergisk kontakteksem stort sett utelukkes. Brukers test Medikamenter, kosmetikk og lignende som er produsert for å brukes på huden, egner seg også for gjentatt åpen testing. Substansen kan masseres inn i et avgrenset hudområde, gjerne 4 x 4 cm stort volart på en underarm, 2 ganger daglig i 3-7 dager. Negativ reaksjon utelukker kontaktallergi. Ved mistanke om kontakt urticaria kan man bruke de vanlige allergener i eksemprøvene, eventuelt aktuelle substanser fra omgivelsene. Disse appliseres på huden i 20 minutter og avleses umiddelbart og etter 20 minutter. Avbryt testen ved sikker positiv reaksjon. Latex Ved mistanke om kontakturtikaria uten anafylaktisk reaksjon på latex settes det prikktest med latex.
37 Ved mistanke om kontakturtikaria med anafylaktisk reaksjon på latex legges det et 1 x 1 cm stort stykke latex hanske på underarmens volare side i 20 min.; avleses deretter umiddelbart og etter 20 min. Avbryt testen ved sikker positiv reaksjon. Ved negativ reaksjon utføres testen med latex hanske på den ene hånden. Ved fortsatt negativ reaksjon settes det prikktest med latex. RAST for latex er lite egnet på grunn av lav sensitivitet (50-90 %) og spesifisitet (80-90 %). I de senere år er det kommet nye metoder for epicutantesting som gir bedre standardisering av konsentrasjonen av allergenet og fordelingen på testflaten. Disse tester er enkle å applisere og egner seg godt dersom epicutantesting utføres sjeldent. I øvede hender ved en hudavdeling har disse testene ikke vist seg å være bedre enn tradisjonell epicutantesting, dessuten er de mer kostbare. Ved epicutantesting bør pasienten få med skriftlig informasjon om testprosedyren og hva vedkommende er blitt testet med. Skriftlig informasjon er spesielt viktig ved positive allergitester.
38 PRIKKTESTING Allergener Soluprick brukes til testing med følgende næringsmiddelallergener: melk, eggehvite, torsk, hvetemel, nøtter og soya. Soluprick brukes også til testing av følgende luftbårne allergener: katt, hund, hest, bjerk- og timoteipollen, cladosporium herbarum, burot og husstøvmidd (dermatophagoides farinae). Serien omfatter ett raklepollen som kryssreagerer med andre raklepollen, og en gressort som kryssreagerer med andre gressorter. Cladosporium representerer muggsoppene og D. farinae midd. Det oppnås lite tilleggsinformasjon ved å utvide serien med flere species innen hver av disse grupper. Prikktest med latex utføres ved mistanke om kontakturtikaria mot gummiprodukter.. Utførelse Ved prikktesting skal det alltid brukes en positiv og en negativ referanse. Histamin 10 mg/ml (ALK) brukes som positiv +++ referanse og 0,9% NaCl som negativ referanse. Histaminreferansen bør være 4 mm eller større. Antihistaminer seponeres minst to døgn før testing. Adrenalin 1mg/ml til injeksjon skal alltid være umiddelbart tilgjengelig ved prikktesting. Avlesing Reaksjonene relateres til histaminreferansen på følgende måte: Det er arealet av kvaddelen, og ikke erytemet som vurderes. +++ lik histaminreferansen ++ halvparten av histaminreferansen + halvparten av ++ ++++ dobbelt så stor som +++ Positiv reaksjon settes til ++ eller mer. Én pluss (+) er altså en negativ reaksjon. Testen utføres på rygg eller underarm på klinisk uaffisert hud. Bruk gjerne underarm, slik at pasienten kan se hva som foregår.