Trenger vi retningslinje?

Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge Trenger vi retningslinje? Fornøyde brukere Barn og unge har god tannhelse Ande grupper har større behov for en retningslinje Fylkestannlegens etatssamling, Molde 31.05.2017 Tove I Wigen Bakgrunn Helsedirektoratet besluttet å utvikle en veileder i 2013 Begrunnelse Naturlig oppfølger av veilederen «God klinisk praksis i tannhelsetjenesten» Ulikheter i tannhelse og ulikheter i tannhelsetilbudet Behov for kvalitetsforbedring i deler av tannhelsetjenesten Usikkerhet blant klinikere om effekt av tiltak Barn og unge utgjør stor del av befolkningen og er prioritert i tannhelsetjenesteloven Grunnlag for livslang god tannhelse legges i barndommen Nasjonale faglige retningslinjer Utvikles kun av Helsedirektoratet Bidrag fra helsetjenesten og fagmiljøer utenfor Helsedirektoratet er viktig en forutsetning Hvorfor nasjonale faglige retningslinjer? Bidra til kunnskapsbasert praksis Hindre uønsket variasjon i tjenesten Sikre god kvalitet Sikre riktige prioriteringer Løse samhandlingsutfordringer Sikre helhetlige pasientforløp Hva er nasjonal faglig retningslinje? Systematisk utarbeidete råd og anbefalinger knytet til o Forebygging o Diagnostikk o Behandling o Rehabilitering o Oppfølging o Organisering Anbefalingene er kunnskapsbaserte Tove I. Wigen 1

Hva vil helsedirektoratet oppnå? Organisering Godt tannhelsetilbud og god tannhelse for alle redusere ulikheter Riktig prioritering og vridning av ressurser til Forebyggende tiltak som har effekt Effektiv behandling av initialkaries Større prioritering av barn med høy kariesrisiko og/eller store tjenesebehov Samhandling og gode pasientforløp Helsedirektoratet (Prosjekteier) Prosjektleder Ragnhild Elin Nordengen Arbeidsutvalg Ivar Espelid, Lars Inge Byrkjeflot, Ragnhild Nordengen Rasa Skudutyte-Rysstad, Tove Wigen Ekstern arbeidsgruppe 17 personer Ekstern arbeidsgruppe 17 personer Lars Inge Byrkjeflot, Troms fylkeskommune (leder) Gro Jørgensborg, tannlege Tannhelse Rogaland Eline Juel Bjørkevik, tannpleier Buskerud Claes Næsheim, fylkestannlege i Hedmark Ivar Espelid, professor/spesialist i pedodonti UiO Marit Midtbø, førsteamanuensis/spesialist i kjeveortopedi UiB Eeva Widström, professor i samfunnsodontologi UiT Claes Göran Crossner, professor/spesialist i pedodonti, TkNN Hilde Nordgarden, spesialist i pedodonti, TAKO-senteret Nina Misvær, helsesøster/førstelektor Høgskolen i Oslo og Akershus Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti (NFP) Anne-Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti (NTF) Britt Elise Sønnesyn, tannpleier (NTpF) Lisbeth Adamsson, tannhelsesekretær (Fagforbundet) Anne-Gro Årmo, tannhelsesekretær (Tannhelsesekretærenes forbund) Jan Steneby, Voksne for barn. Elisabeth Strengen Gundersen, (foreldreutvalget for grunnopplæringen) Mål for retningslinjen Bidra til optimal tannhelse for barn og unge Reduksjon av sosiale, etniske, geografiske og sykdomsrelaterte ulikheter Tilpassede og gode tannhelstjenester uavhengig av bosted, kjønn, diagnose, sosial- og etnisk bakgrunn Bidra til at tannhelsepersonell følger opplysningsplikten i lovverket og melder til rette myndighet ved mistanke om omsorgssvikt eller vold Anbefalingers rettslige status Anbefalinger gitt i faglige retningslinjer og nasjonale veiledere er ikke rettslig bindende, men retningsgivende og normerende Hvordan utvikles nasjonale retningslinjer Internasjonal retningslinjemetodikk Individuelle vurderinger skal gjøres ved hvert handlingsvalg (Helsepersonelloven 4) Hvis behandler velger å fravike gitte anbefalinger i vesentlig grad skal dette dokumenteres (Journalforskriften 8) Klinikere bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn Tove I. Wigen 2

Kunnskapsbasert praksis Sette ut i praksis Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Prosessen Implementering Variasjon i tjenesten Arbeidsgruppen Spørreskjema DOT Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur lete! Arbeidsgruppen Forskere fra UiO (innleid) Hdir bibliotek Kunnskapspyramiden forskningsbasert kunnskap Erfaring- og brukerkunnskap Systemer Framtidens pasientjournaler Arbeidsgruppe 17 personer Oppslagsverk og retningslinjer Kvalitetsvurderte systematiske oversikter Systematiske oversikter Faglige retningslinjer Cochrane og andre systematiske oversikter Mindre grupper Opplysningsplikten 2012 Barn med habiliteringsbehov 2014 Sedasjon, odontofobi, smerte 2016 Kvalitetsvurderte primærstudier Primærstudier PubMed etc Hdir, NKVTS, rådslag 2015, andre Fra forskningsbasert kunnskap til anbefaling På bakgrunn av forskingen vurderes Styrke på anbefalingene Sterk «anbefaler» «bør» Fordeler og ulemper Lover og forskrifter Verdier, ressursbruk Prioriteringskriterier Pasientens verdier og preferanser Svak «foreslår» «kan» Lovkrav «skal» - sterk «anbefaling» (under opplysningsplikten) DECIDE Tove I. Wigen 3

Anbefalingens styrke uttrykker Del 1 av retningslinjen høringsfrist 10.04.17 Grad av tillit til at det å følge en anbefaling vil gjøre mer nytte enn skade Ønskede effekter Bedre helse Mindre plager Innsparinger Uønskede effekter Skade Økning i plager Kostnader Styrken på anbefalingen avhenger av Kvalitet på dokumentasjon (forskning) Nytte i forhold til mulig skade Om det er enighet om verdier og preferanser knyttet til anbefalingen Kost nytte vurderinger Godkjent av Helsedirektoratets retningslinjestyre 50 høringsuttalelser o Blir lagt ut på Hdirs nettside o Høringsinnspill gjennomgått og vurdert med tanke på endringer i retningslinjen Publiseres høst 2017 etter godkjenning i Hdir Hovedkapitler i TannBarn (0-20 år) Del 1 Helsefremmende og forebyggende tiltak for barn og unge Tann- og munnundersøkelser av barn og unge Non-operativ behandling av initial karies hos barn og unge Oppfølging av barn med (mulig) høy kariesrisiko og barn som ikke møter til time Opplysningsplikten ved omsorgssvikt/vold mot barn og unge Ansvar, plikter og rettigheter Metode https://helsedirektoratet.no/horinger/tannhelsetjenest er-til-barn-og-unge-020-ar Del 2 Diagnostikk, behandling og oppfølging Barn med alvorlige sykdommer eller habiliteringsbehov Tannbehandlingsangst og odontofobi Erosjoner Spesialkompetanse, samhandling, helhetlige pasientforløp Den gode undersøkelsen Statusundersøkelse Tann- og munnundersøkelse Anbefaling Barn og unge bør få en tann- og munnundersøkelse ved følgende aldre 6 uker, 6 mndr, 1 år og 2 år (Helsestasjon) 3 år, 5 år, 12 år, 15 år, 18 år Undersøkelsesintervall utenom disse aldre bør fastsettes etter individuell vurdering Undersøkelsesintervall bør minst være 1 år og maksimalt 2 år 1 år 2 år 18 år 15 år 12 år 5 år 3 år Tove I. Wigen 4

Tann- og munnundersøkelse Praktisk Den gode undersøkelsen kjennetegnes ved Grundig anamnese av medisinske, sosiale og odontologiske forhold Ekstraoral- og intraoral undersøkelse av tenner, munn og kjever Informasjon om basisforebyggelse (tannpuss, fluorbruk og kosthold) Informasjonen tilpasses det enkelte barn/ foresatte. Kartlegging av tannhelseatferd danner grunnlag for samtalen med barn/foresatte om betydningen av å endre uheldig tannhelseatferd Vurdering av risikofaktorer som kan påvirke barnets orale helse, og risikofaktorenes betydning for fastsettelse av individuelle undersøkelsesintervall Vurdering av behov for henvisning til tannlegespesialist eller andre Oppmerksomhet på om barnet kan være utsatt for mishandling eller annen alvorlig omsorgssvikt Tann- og munnundersøkelse Røntgen Røntgen www.pinterest.com Røntgen Begrunnelse Bruk av røntgenbilder (BW) i kariesundersøkelse øker antall registrerte approksimale lesjoner med 2-8 ganger Røntgenbilder (BW) gir god informasjon om karies i dentin under okklusale flater Ingen andre tilstander enn karies kan forsvare systematiske røntgenundersøkelser hos barn og unge i alderen 0-18 år Ved vurderingen av behov for røntgen skal det blant annet tas hensyn til om nytteverdien overstiger den skadelige virkning strålingen kan ha, jfr Lov om strålevern Røntgen 5-åringer Tidlig diagnostisering Non operativ/operativ behandling Innkallingsintervall Øker antall diagnostiserte kariesangrep Vurder! Tove I. Wigen 5

Helsestasjonens rolle Helsestasjon skal informere om tannhelse Retningslinjen for helsestasjon Tannhelse omtales i relasjon til tema som hygiene, måltidsvaner og ernæring 5, 6, 8, 10, 12, 15 mndr og 2 år Sugevaner Småbarn har medfødt sugebehov ikke avvennes med smokk for tidlig Ved 3-4 års alder informere om at smokk og fingersuging kan medføre bittfeil, og bør begrenses til innsoving Fra 5 års alder motivere til å avslutte alle sugevaner Munnundersøkelse på helsestasjon Retningslinjen for helsestasjon Helsestasjon bør foreta munnundersøkelse på barn ved konsultasjonene når barnet er henholdsvis 6 uker ½ år 1 år 2 år Munnundersøkelsen kan foretas av helsesøster eller lege Helsestasjonen bør sørge for at barn blir henvist til den offentlige tannhelsetjenesten ved behov Samarbeid med helsestasjon THT bør ha systematisk samarbeid med helsestasjon Samarbeidsavtaler forankret på ledernivå Ved anbefalinger om hygiene eller måltidsvaner bør det også gis informasjon om tenner og tannpuss DOT skal gi nødvendig opplæring til helsestasjon om munnundersøkelser på barn under 3 år Tannhelsepersonell skal gi opplæring av helsestasjonspersonell om tannhelse Kariesrisikovurdering Kariesrisikovurdering Tove I. Wigen 6

Kariesrisikovurdering Utvelgelse av risikopasienter er mest pålitelig når det er høy kariesaktivitet Når det er lite karies er det mest pålitelig å velge ut individer med liten risiko Lahti et al 2001 SBU-rapport i Sverige Hos skolebarn og ungdommer er sannsynligheten for å korrekt identifisere individer uten risiko større enn korrekt å identifisere risikoindivider Risikoen for å utvikle karies i permanente tenner er størst i løpet av de første årene etter erupsjonen For andre molars okklusalflate er den største risikoperioden for karies i de første 3-4 årene etter erupsjon Kariesrisikovurdering Tidligere karieserfaring Mest pålitelige risikoindikator Fravær av tidligere karieserfaring kan benyttes til å identifisere barn med lav karieserfaring SBU-rapport 2007. Kap 5, risikobedømming Tove I. Wigen 7

Begrunnelse Det er god dokumentasjon for at fissurforsegling har kariesforebyggende effekt i okklusale flater på permanente molarer Kunnskapsgrunnlaget er begrenset når det gjelder ulikhet i kariesforebyggende effekt av resinbasert materiale sammenlignet med glassionomer, men retensjon av resinbasert materiale er dokumentert å være bedre enn for glassionomer Fissurforsegling gir langtidseffekt over flere år Kariesforebyggende effekt (sammenlignet med ingen forsegling) 78 % mindre karies etter 2 år 60 % mindre karies etter 4-4,5 år Retensjon en kritisk faktor 90 % etter 1 år 80 % etter 2 år 70 % etter 4-4,5 år Optimale tørrleggingsforhold ved applisering Irish Oral Health Services Guideline. Pit and fissure sealants Kunnskapsgrunnlag Okklusalkaries utgjør høy andel av karies Irland 2002: okklusalkaries i molarer utgjorde 80 % av all karies hos barn og unge Sverige 1998: 60 % av all karies var i 6-årsmolarene Journaldata fra Hedmark 2014 (6-18-åringer) 73 % av fyllingene i molarer Av disse var 57 % rene okklusalfyllinger 41 % av alle fyllinger var okklusalt i molarer 18-åringer Hedmark 2015 Undersøkt Med karieserfaring Gjennomsnittlig DMFT 3,0 5,0 Gj.snitt antall molarer med okklusalkarieserfaring 1,5 3,4 Praktisk Fissurforsegling krever god tørrlegging. Benytt fortrinnsvis resinbasert materiale Dersom tørrlegging ikke er mulig, bør forsegling med glassionomer eller pensling med fluorlakk benyttes Fissurforseglede tenner følges opp ved hver konsultasjon for å sikre intakt forsegling Hele fissursystemet bør forsegles, også den del som strekker seg ut over okklusalflaten Nylagte forseglinger med resinbasert materiale bør pusses med pimpesten for å fjerne det ytre, uherdete lag av monomer Non-operativ kariesbehandling Fissurforsegling som behandling av initialkaries Tove I. Wigen 8

Fissurforsegling som behandling av initiale karieslesjoner Begrunnelse Det er begrenset men konsekvent evidens for at fissurforseglinger lagt over fissurer med initial karies stanser progresjon av lesjonen så lenge fissurforseglingen er intakt Fissurforsegling som behandling av initiale karieslesjoner Praktisk Resinbasert fissurforseglingsmateriale bør fortrinnsvis benyttes. Det krever optimal tørrlegging. Assistanse er i utgangspunktet nødvendig, men i tilfeller hvor tannlege/tannpleier har tilstrekkelig erfaring og forholdene ellers ligger til rette for optimal tørrlegging, kan dette oppnås uten assistanse Fissurforsegling med glassionomer eller pensling med fluorlakk bør utføres der resinbasert materiale ikke kan benyttes på grunn av fuktighet Fissurforsegling som behandling av initiale karieslesjoner kariesutvikling? Ulikheter i tannhelse Hva sier litteraturen? 2 systematiske oversikter Karies progresjon? Mindre progresjon av karies i forseglede flater enn i flater uten forsegling Forebygget andel 71 % i løpet av 5 år Griffin et al 2008 Bakterier? Fissurforsegling reduserer antall bakterier i lesjonen Ingen studier fant økning i antall bakterier etter forsegling over emaljekaries Oong et al 2008 Foto: Jan Unneberg Oppfølging av barn med (mulig) høy kariesrisiko og barn som ikke møter til time God kommunikasjon Personlig kontakt ved ikke-møtt SMS-påminnelser om timer Barn med mye karies prioriteres høyt Foreldre involveres Barn med innvandrerbakgrunn Barn av foreldre med psykisk sykdom Flyktningmottak Oppfølging av barn med (mulig) høy kariesrisiko og barn som ikke møter til time Alle barn har rett til god tannhelse Ulike sosioøkonomiske forhold påvirker tannhelsen DOT lovpålagt ansvar for å iverksette forebyggende tiltak og gi behandling slik at barna oppnår så god tannhelse som mulig Helsepolitisk mål å redusere sosiale ulikheter i helse Tove I. Wigen 9

Barn og unge med mye karies eller høy kariesrisiko bør prioriteres Barn av foreldre med psykisk sykdom Barn av foreldre med psykisk sykdom Barn av foreldre med psykisk sykdom Begrunnelse Barn som har vanskelige forhold hjemme kan være i risikosonen for å utvikle tannsykdom Dersom tannhelsetjenesten blir kjent med slike forhold er det grunn til økt oppmerksomhet og tettere oppfølging av barna Foreldrenes behandlende helsepersonell bør henvise barna til tannhelsetjenesten Tverrfaglige kommunikasjon med øvrig helsetjeneste, spesielt fastlege er sentral Praktisk Gi tett oppfølging av de som har behov Delta i eksisterende fora for tverrsektorielt samarbeid fastlegen har nøkkelrolle Samarbeidsavtaler Arbeid for at helsestasjon, fastleger, voksenpsykiatrisk poliklinikk og annet helsepersonell henviser barna til tannklinikk Være oppmerksom på opplysningsplikten til barnevernet Ikke-møtt Ikke møtt Ikke møtt Ingen kontakt Ikke møtt Ingen kontakt 4 uker 4 uker Sjekk addresse og tlf Forsøk å ta telefonisk kontakt Dersom ikke kontakt send «ikke møtt brev 1» Forsøk å ta telefonisk kontakt Dersom ikke kontakt send «ikke møtt brev 2» (varsel) Vurder å sende bekymringsmelding til barnevernet Ny innkalling 6 mnd Tove I. Wigen 10

Omsorgssvikt Opplysningsplikten ved mishandling og alvorlig omsorgssvikt Tannhelsepersonell skal av eget initiativ gi opplysning til barnevernstjenesten ved mistanke om omsorgssvikt Helsepersonell har selvstendig og personlig ansvar for å melde Begrunnet mistanke Uavhengig av taushetsplikt Opplysningsplikten ved mishandling og alvorlig omsorgssvikt Opplysningsplikt til barnevern og politi (Helsepersonelloven 33 og 31) Bekymringsmeldinger skal dokumenteres og journalføres (Journalforskriften) Gode rutiner - Internkontroll som sikrer at lovkrav følges (Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3) Opplæring og vedlikehold av kompetanse (Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3) Tannleger tilgjengelig til undersøkelse ved Barnehusene Hvordan melde bekymring? Tove I. Wigen 11