Kontroll på kontoret. Oppsummeringsrapport

Kontroll på kontoret Oppsummeringsrapport Eva Henriksen (prosjektleder) Trygve Deraas (lege) Leif Erik Nohr (jurist) Nasjonalt senter for telemedisin (versjon 1.0) 19. oktober 2004

Sammendrag Denne rapporten avrunder prosjektet Kontroll på kontoret som pågikk fra mai 2003 til september 2004. Rapporten oppsummerer prosjektarbeidet og de resultat og erfaringer på ulike områder som dette prosjektet har brakt. Hensikten med prosjektet var å utvikle en pilottjeneste for elektronisk samhandling mellom spesialist og fastlege for pasienter med kroniske sykdommer. Man planla å flytte kontroller av utvalgte pasienter som gikk regelmessig til spesialist, tilbake til pasientens fastlege, som så skulle gi spesialisten elektronisk tilbakemelding om resultatet. Prosjektet ble sett på som en kontinuering av prosjektene for innføring av elektroniske epikriser og henvisninger i helsevesenet, noe som skulle bidra til økt samhandling mellom 1.- og 2.- linjetjenesten og også gi bedre tjenester overfor publikum. Prosjektets målsetting og opprinnelige planer er presentert i kapittel 2. Som denne rapporten vil vise har prosjektet støtt på både praktiske problem og nye problemstillinger som ikke var forutsett i søknadsfasen og det førte etter hvert til at prosjektet aldri fikk i gang noen pilottjeneste. Dette er nærmere omhandlet i kapittel 3 og i avsnitt 4.2. Et viktig resultat er imidlertid den erfaring vi har fått med hensyn til å starte opp et utprøvingsprosjekt av denne typen, mht de forutsetningene og det forarbeidet som må være på plass. Et annet viktig resultat er de mange (nye) problemstillingene vi har fått fram i lyset. Resultat og erfaringer er oppsummert i avsnitt 4.2. Kapittel 5 oppsummerer anbefalinger og presenterer noen tanker om mulig videre arbeid. 2

Innhold Sammendrag... 2 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av prosjektet... 4 2.1. Formål og mål... 4 2.2. Prosjektperiode... 5 2.3. Deltakere i prosjektet og deres roller... 5 3. Gjennomføring av prosjektet... 6 3.1. Sentrale arbeidsoppgaver... 6 3.1.1. Valg av sykdomsgrupper og spesialistavdeling... 7 3.1.2. Valg av legekontor og pasienter... 9 3.1.3. Utarbeidelse av prosedyrer og rutiner for kontrollene... 10 3.1.4. Teknisk løsning for pilotdrift... 10 3.1.5. Brukerevaluering... 11 3.2. Prosjektadministrativt... 11 4. Resultat og erfaringer... 13 4.1. Forventet nytte for helsevesenet... 13 4.2. Nye problemstillinger underveis... 13 4.3. Ansvarsforhold og oppgavefordeling mellom nivåene... 14 4.3.1. Ansvarsforhold... 14 4.3.2. Økonomiske betraktninger... 16 4.3.3. Oppgavefordeling og samhandling... 16 4.4. Beskrivelse av teknisk løsning... 18 5. Oppsummering og anbefalinger... 21 Referanser... 23 Forkortelser... 23 Vedlegg 1 Eksempel på kontrollprosedyre... 24 Vedlegg 2 Informasjonsskriv og samtykkeerklæring... 27 Vedlegg 3 Utkast til avtale med fastleger... 31 Vedlegg 4 Kravspesifikasjon til Well... 33 Vedlegg 5 Skisse til brukerevaluering... 36 Vedlegg 6 Økonomi... 40 3

1. Innledning Sosial- og Helsedirektoratet lyste ut prosjektmidler i januar 2003 som skulle benyttes for realisering av elektronisk samhandling innen helsesektoren og for å oppnå målsettingene i Si@-planen [1]. Helse Nord RHF var hovedsøker på prosjektmidlene hvor prosjektet Kontroll på kontoret inngikk. Nasjonalt senter for telemedisin (NST) var eier og ansvarlig for gjennomføringen av prosjektet. Prosjektet Kontroll på kontoret ble startet med den hensikt å utvikle en pilottjeneste der utvalgte pasienter som gikk regelmessig til kontroll hos spesialist fikk flyttet disse kontrollene til sin egen fastlege. En slik tjeneste skulle være med på å øke den elektroniske samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ved å basere seg på tekniske løsninger utviklet for elektronisk henvisning og epikrise. Prosjektet var også motivert utfra ønske om å redusere antall kontroller ved poliklinikker, og således oppnå reduksjon i ventetider. Prosjektet støtte på uklarheter og nye problemstillinger som ikke var forutsett da man søkte om midler til prosjektet. Vi erfarte at et implementerings- og utprøvingsprosjekt av denne typen krever en god del mer forarbeid, med arbeidsoppgaver som er avhengige av hverandre og griper inn i hverandre. Det hele resulterte i at prosjektet aldri kom i gang med noen pilottjeneste. Dette hadde både eksterne og interne årsaker, bl.a. greidde vi ikke å få avtale med noen spesialistavdeling som var interessert i å delta i prosjektet. Prosjektet ga oss imidlertid nyttige erfaringer og resultat som kan gjenbrukes i andre sammenhenger. 2. Beskrivelse av prosjektet I søknadsfasen hadde man sett for seg at prosjektet i hovedsak skulle være et utviklings- og implementeringsprosjekt med en prøvedrift over noen måneder. Slik var det formulert i søknaden fra NST til SHdir i januar 2003: Prosjektet ønsker å lette tilgang på spesialisttjenester ved å overføre noen spesialistkontroller til fastlege. Resultatene av kontrollene vil bli overført elektronisk tilbake til spesialist for kvalitetssikring og adekvat pasientoppfølging. Det utføres årlig en stor del kontroller ved spesialistpoliklinikker. Ventelister for slike kontroller er vanligvis lange. En del av disse kontrollene kunne tenkes å ha vært utført på lavere omsorgsnivå. Kompetanseoverføring og spesialistens rolle i kontrollene er viktig, slik at spesialisten må få tilbakemelding på kontrollenes utfall. Spesialisten kan på denne måten fortsatt være ansvarlig for oppfølging av pasienten. 2.1. Formål og mål Prosjektsøknaden presenterte følgende formål og mål for prosjektet: Formål: Redusere ventetider til spesialistundersøkelser ved å flytte kontroller av pasienter til Lavest Effektive Omsorgsnivå (LEON) ved hjelp av strukturert elektronisk meldingsutveksling. Bedre den elektroniske samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Skape muligheter for kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten. 4

Helse til lokalmiljøet - redusere unødige reiser og tidsforbruk for pasienten uten tap av medisinsk kvalitet. Hovedmål: Velge egnede pasientgrupper og utarbeide rutiner og medisinsk-faglige prosedyrer for overføring av kontroller til fastlege Avklare teknisk løsning og lage kravspesifikasjon for pilotering Gjennomføre en organisatorisk og teknisk pilotering av løsningen mellom et sykehus og utvalgte legekontor Evaluere brukertilfredshet på alle involverte nivåer (spesialister, primærleger og pasienter). Utarbeide endelig teknisk kravspesifikasjon for tjenesten og lage en design for evalueringsstudie på den medisinske kvaliteten på oppfølging og kontroll Lage en plan for videreføring av tjenesten 2.2. Prosjektperiode I henhold til søknaden skulle prosjektet Kontroll på kontoret gjennomføres fra andre kvartal 2003 og ut året. Finansiering av prosjektet ble derfor gitt for 2003. I tillegg til forsinket oppstart ble prosjektet, av grunner som vi kommer tilbake til, ytterligere forsinket i løpet av høsten. I september ble det derfor sendt en søknad til Helse Nord RHF om overføring av ca halvparten av midlene til 2004, noe som ble innvilget. Som bakgrunn for denne søknaden så man for seg en prøvedrift som kom til å foregå over mesteparten av 2004. 2.3. Deltakere i prosjektet og deres roller NST har hatt prosjektledelsen og en intern prosjektgruppe som har bestått av lege, to teknologer, samfunnsviter og jurist: Eva Henriksen teknolog, prosjektleder Kjell Joakimsen, lege, sluttet 15.08.03 Trygve Deraas lege i prosjektet fra 16.10.03 Line Lundvoll Nilsen samfunnsviter Leif Erik Nohr jurist Erlend Bønes teknolog Prosjektet krevde samarbeid med en sykehusavdeling med pasientgrupper som hadde egnete pasienter for overflytting av kontroller til fastlegen. I forarbeidet til pilotdriften ble det i møte med avdelingsoverlegen ved nevrologisk avdeling ved Nordlandssykehuset i Bodø i juni 2003 gjort en foreløpig avtale om deltakelse. Denne avdelingen trakk seg i januar 2004 fra videre arbeid i prosjektet. Etter dette ble det utover våren 2004 gjort forsøk på å få til samarbeid med andre sykehusavdelinger ved Nordlandssykehuset i Bodø (NLSH). Dette lyktes dessverre ikke. Legekontorene som skulle delta i prosjektet måtte ha et visst antall pasienter som soknet til deltakende spesialistavdeling, og legene ved legekontorene måtte være innstilt på å få overført kontrollene av disse pasientene. Gjennom en lengre prosess (se avsnitt 3.1) kom vi etter hvert fram til 10 legekontor (med 23 fastleger) i Nordlandskommunene Fauske, Vågan, Vestvågøy og Narvik som hadde pasienter tilhørende nevrologisk avdeling i Bodø. Etter at denne avdelingen trakk seg måtte noen av de rekrutterte kontorene utgå fra prosjektet da deres pasienter ikke soknet til andre aktuelle avdelinger i Bodø. Disse måtte erstattes av nye kontor. For å få til en tilfredsstillende teknisk løsning ble Well Diagnostics engasjert for å implementere en tilleggsmodul til Well Communicator, som er kommunikasjonsmodulen som knytter legekontorenes journalsystem opp mot Nordnorsk Helsenett. 5

Utenfor prosjektet fikk NORUT Samfunnsforskning AS i oppdrag å gjøre en økonomisk evaluering av en del samhandlingstjenester, bl.a av en tjeneste av den typen som Kontroll på kontoret skulle prøve ut. Dette resulterte i en egen rapport [3]. Prosjektet fikk oppnevnt ei styringsgruppe som har bestått av: Oddvar Larsen, Helse Nord RHF (leder) Bjørn Nilsen, Helse Nord RHF Heidi Jacobsen, NST Avdelingsoverlege ved XX 1 avd., Nordlandssykehuset 3. Gjennomføring av prosjektet I dette avsnittet kommenteres enkelte elementer i gjennomføringen av prosjektet, først noe av det som er blitt gjort, deretter litt om forsinkelsene og konsekvensene av disse. 3.1. Sentrale arbeidsoppgaver I ettertid har man erfart at man i planleggingen av prosjektet Kontroll på kontoret overså at flere forutsetninger i valg av avdeling, pasientgrupper og fastleger var avhengige av hverandre og grep inn i hverandre. F.eks. lar det seg ikke gjøre å plukke ut de enkelte pasientene før det er klart hvilke fastleger som blir med. Denne avhengigheten illustreres i Figur 1: Velge spes/avd, Velge sykd.gr statistisk # tid FL -FL +FL FL: kommuner Pas pr. kommune FL: individ manuelt i journal pas pr. FL inkl./ekskl. pas flere FL/kommuner akt. pas nok? nei ja samtykke endelig antall Figur 1: Arbeidsgang og avhengigheter ved utvelgelse av pasienter 1 I utgangspunktet var dette avdelingsoverlegen ved nevrologisk avdeling. Etter at denne avdelingen trakk seg fra prosjektet skulle det utnevnes ny representant fra Nordlandssykehuset. 6

Valg av sykehusavdeling bør skje først. Dette bør ideelt skje i samarbeid med allmennpraktikere som er aktuelle deltakere. Etter å ha valgt sykehusavdeling, må noen egnede sykdomsgrupper innenfor avdelingens område velges. Dette må gjøres av spesialistene ved den valgte avdelingen, utfra sykdommens natur og utfra hyppighet/pasienttall. Så må det velges fastleger fra kommuner som har pasienter som sokner til den aktuelle avdelingen. Man bør ta hensyn til kommunens folketall for å få et pasientgrunnlag av en viss størrelse for hver fastlege og hvert legekontor. Avdelingens journalsystem kan for hver diagnose gi statistikk over antall pasienter fra hver kommune. Det er imidlertid ikke mulig å få en automatisk oversikt over hvilke pasienter som hører til hvilken fastlege, verken gjennom journalsystemet eller fra eksterne kilder (se avsnitt 3.1.2). For å få en slik oversikt må det gjøres manuelt oppslag i hver pasientjournal. I tillegg til at man da finner fastlegen til hver pasient, kan spesialisten også gjøre en vurdering av pasientens tilstand og avgjøre om pasienten kan inkluderes i prosjektet. Dersom denne manuelle prosessen resulterer i at det totale antall pasienter blir for lite, må man inkludere pasienter fra flere kommuner (flere fastleger). Når det totale antallet pasienter er stort nok, skal det innhentes samtykke fra hver enkelt av de utvalgte pasientene. Etter denne prosessen, som sannsynligvis resulterer i et visst frafall av pasienter, vil man sitte igjen med det endelige antallet pasienter som skal delta i prosjektet. Det arbeidet som er beskrevet her tar tid; i mellomtiden kan fastleger ha trukket seg fra prosjektet og nye fastleger ha kommet til, noe som krever gjentakelse av den samme gjennomgangen av pasientjournaler for å finne pasientene som tilhører den aktuelle fastlegen. 3.1.1. Valg av sykdomsgrupper og spesialistavdeling Fordi man i pilotfasen ville basere seg på samme type meldingsutveksling som for epikrise og henvisning, og elektronisk henvisning ikke var implementert for andre sykehussystemer enn DIPS, ble Nordlandssykehuset valgt (UNN brukte da fortsatt Doculive). Det var klart at valg av sykdomsgruppe måtte baseres på flere aspekter: - Volum har avdelingen mange nok pasienter i denne sykdomsgruppen - Krav om teknisk utstyr krever kontrollene utstyr som fastlegene normalt ikke har - Ventelister har avdelingen ventetid for nyhenviste 2 - Dagens kontrollrutiner kan de greitt gjennomføres av fastlegen - Reiseavstand pasientens reisetid til spesialisten I startfasen av prosjektet ble sykdomsgrupper innenfor både nevrologi, reumatologi og medisin vurdert før man etter møter med avdelingsoverlegen i juni 2003 altså valgte nevrologi. Nevrologisk avdeling Det ble i løpet av juni 2003 tatt kontakt med og avholdt møte med avdelingsoverlegen ved nevrologisk avdeling på Nordlandssykehuset i Bodø. I samråd med nevrologisk avdeling vedtok man i juni at pasienter tilhørende sykdomskategoriene MS, Parkinsons sykdom, epilepsi og migrene skulle vurderes for overflytting av kontroller til fastlegen. Statistisk sett (utfra prevalens for de ulike pasientgruppene) skulle dette utgjøre et forventa antall på om lag 2230 pasienter av et pasientgrunnlag på ca 20.000. Etter at ny lege begynte i prosjektet i oktober valgte denne i samråd med avdelingsoverlegen å kutte ut migrene da de fleste av disse pasientene allerede kontrolleres av fastleger. Dette utgjorde et stort antall (om lag 2000) av det estimerte pasientgrunnlaget. I stedet vurderte man i oktober 2003 å inkludere sykdomsgruppen godartet hjernesvulst, men dette viste seg senere å utgjøre et så lite antall at de likevel ikke ble tatt med videre. Tilbud til ny sykehusavdeling Etter at nevrologisk avdeling trakk seg fra prosjektet i januar 2004 ble man på styringsgruppemøte 27.02.04 enig om at man skulle gjøre framstøt overfor andre avdelinger ved Nordlandssykehuset. Fagdirektør ble informert både av styringsgruppeleder og av prosjektets lege. Det ble i begynnelsen av mars tatt direkte kontakt med reumatologisk 2 Fastsatte kontroller blir i mindre grad rammet av ventetid. 7

avdeling, brystdiagnostisk senter, kirurgisk avdeling, medisinsk avdeling og ortopedisk avdeling. Alle fikk oversendt en revidert utgave av prosjektbeskrivelsen. Etter en del purring fikk man positivt svar fra medisinsk avdeling og ortopedisk avdeling. Det ble arrangert møter med disse to avdelingene der prosjektet ble presentert. I tillegg presenterte man følgende krav og forventninger fra prosjektet til deltakende avdeling: Delta i prøvedrift 4-9 måneder (avhengig av volum) Underveis i prøvedrift vurdere og gi tilbakemelding på kontrollrapportene fra fastlegene og registrere aktiviteten i DIPS med egen kode Delta i møter og evaluering Ha avdelingsoverlege eller annen fra sykehusets administrasjon med i styringsgruppa Avdelingen ble tilbudt: Dekning for inntil 200 t (á 650 kr) for medgått tid til prosjektarbeid Deltakelse i publisering av resultatene fra prosjektet Medisinsk avdeling Prosjektets lege hadde 24.03.04 møte med alle legene på medisinsk avdeling hvor prosjektet ble presentert og diskutert. Det ble anført mange kritiske kommentarer til prosjektets utforming (se bl.a. avsnittene 4.2 og 4.3.3). Legene satte likevel opp en liste over aktuelle sykdomsgrupper de mente hadde pasienter som kunne kontrolleres av fastlegen. Dette gjaldt: Diabetespasienter som har vært igjennom kurs og er bra innstilt Thyroideapasienter som settes opp til blodprøver og generell kontroll Hypertensjonspasienter Hepatittpasienter De fleste andre kontroller ved medisinsk poliklinikk inkluderer bruk av medisinsk-teknisk utstyr som ikke finnes utenfor sykehus og ble av den grunn ikke sett på som aktuelle. Avdelingen så mulig nytte i deltakelse og diskuterte dette videre på overlegemøtet etter påske. Avdelingsoverlegen meddelte imidlertid i e-post (og telefonisk) 28.04.04 at avdelingens overleger hadde besluttet at de ikke ønsket å delta i dette prosjektet. Ortopedisk avdeling Prosjektets lege hadde møte med ortopedisk avdeling 31.03.04 hvor bare to assistentleger og avdelingssykepleier møtte (delvis grunnet tidssprekk på operasjonsavdelingen), men fikk også et kort møte med avdelingsoverlegen etter møtet. Mens medisinsk avdeling har flest kronikere, pasienter som går igjen i flere kontroller, har ortopedisk avdeling flere typiske engangstilfeller. De fleste kontroller ved ortopedisk poliklinikk er knyttet til samtidig kontrollrøntgen. Det er således mest praktisk for både pasient og behandlere å ha kontroll på ortopedisk avdeling samme dag som det tas røntgen. I diskusjon kom man likevel fram til en del tilstander hvor man kunne tenkes å kutte ut røntgenundersøkelser og dermed flytte kontrollen til fastlegen. Videre var det et par tilstander hvor man ikke har oppfølging i dag verken med røntgen eller legekontroll, men hvor man kan tenke seg å få tilbakemelding på pasientforløp fra lege ute. For underarmsbrudd/handleddsbrudd, overarmsbrudd og ankeloperasjoner ble det angitt at pasienten blir tatt inn til kontroll etter 14 dager og etter 6 uker, begge med røntgen. Man antok at man i praksis kunne være mer fleksibel, slik at dersom bruddet sto i fin stilling etter 2 uker kunne røntgenkontroll utelates etter 6 uker, og pasienten kunne få gipsen fjernet etter 6 uker hos fastlegen dersom dette var mulig. Når det gjaldt lårhalsbrudd ble det angitt at dette som oftest ikke kontrolleres, men at man kunne ønske tilbakemelding på denne type operasjoner for å få bedre oversikt over det som ikke fungerer. Man vet egentlig ikke resultatet av operasjonene da en del av disse pasienter 8

er senile og kanskje ikke er optimalt behandlet, tross manglende tilbakehenvisning fra fastlege/tilsynslege. Av ulike grunner anså man verken skulderoperasjoner/acromionreseksjoner, hofteproteseoperasjoner eller kneoperasjoner som aktuelle for prosjektet. Det ble på møtet med avdelingen uttrykt skepsis til prosjektet og påpekt flere faktorer som taler mot å delta: Avdelingen har foreløpig ikke implementert elektronisk mottak av henvisninger. Spesialisten har behov for å møte pasienten etter operasjon Sammenheng mellom røntgen og poliklinisk kontroll Liten ventetid ved avdelingen Konklusjon: Ortopedisk avdeling ville avvente dette fordi: - Sannsynligvis for lite pasienter - Betyr overtidsjobb for én avdelingslege å være prosjektansvarlig lege Avdelingssykepleier kjørte likevel ut lister for to tilfeldige dager og ba alle legene på avdelingen anføre hvilke pasienter som kunne vært overført til fastlege for kontroll. Etter gjentatte purringer kom det inn svar fra to leger som hver hadde sett over en poliklinisk dagliste, og konkludert med at hhv 2 og 3 pasienter denne dag kunne vært hos fastlege i stedet. Dette utgjør ca 10 % av deres pasienter (2-3 av ca 20) på disse aktuelle dagene 3. Finne nøyaktig pasienttall pr diagnose I diskusjonene på de to avdelingene uttrykte legene stor usikkerhet om hvor mange av pasientene med de ulike diagnosene som kunne være aktuelle for slik overføring som prosjektet la opp til. Man hadde ikke oversikt over det totale antall kontroller som de ulike diagnosene genererte på et år. IT-avdelingen ved Nordlandssykehuset fikk derfor i oppdrag å finne antall pasienter med nevnte diagnoser som hadde vært til kontroll på de aktuelle avdelingene siste kalenderår. Man kunne imidlertid ikke finne dette ut automatisk via avdelingens journalsystem (DIPS). Ved forsøk på å estimere antall pasienter utfra befolkningstall må man ta hensyn til at pasienter fra kommuner med størst avstand til sykehus har lavere konsultasjonsrate, slik at dette estimatet vil bli for usikkert. Sammen med Helse Nord RHF initierte derfor prosjektet et oppdrag til DIPS om å lage en løsning for dette, en løsning som skal kunne brukes av alle helseforetak som kjører DIPS 4. 3.1.2. Valg av legekontor og pasienter Legekontor Utfra statistikk (prevalens for de valgte sykdomsgruppene innen nevrologi) fant man i juni 2003 ut at man kunne få et tilstrekkelig stort pasienttall ved å velge til sammen 6 legekontor i kommunene Bodø og Fauske. Det var også en praktisk grunn for å velge nettopp disse kommunene, nemlig reiseavstand for å avholde felles møter med sykehusspesialist og fastleger. Derfor ble det i juni 2003 tatt kontakt med og avholdt møte med representanter for 3 legekontor i Fauske og 3 i Bodø, som alle sa seg interessert i å delta i prosjektet. Etter forsinkelsene i prosjektet måtte legekontorene kontaktes på nytt (se avsnitt 3.2). Da var, av ulike grunner, to av legekontorene i Bodø ikke lenger interessert i å delta i prosjektet. I tillegg var antallet pasienter betydelig redusert etter at man utelot migrene fra aktuelle diagnoser. På dette tidspunkt var det også sannsynlig at det kom til å bli vedtatt at transportkostnadene for pasientreiser skulle belastes helseforetakene [5]. Prosjektet valgte derfor å finne legekontor i kommuner med lengre reiseavstand til Bodø, siden sparte transportkostnader ble en tilleggseffekt som kunne synliggjøres gjennom prosjektet på denne måten. 3 Hvorvidt dette er generaliserbart er usikkert, da antallet er for lite. Hadde avdelingen vært positiv til deltakelse hadde vi gått videre med denne type vurderinger. 4 Det er ikke kommet noe resultat ut av denne henvendelsen. 9

Etter forslag fra nevrologisk avdeling ble således legekontor i Lofot-regionen kontaktet. Ved årsskiftet var det klart at vi kunne få med 4 legekontor i Vågan og Vestvågøy kommuner. Det var på denne tiden fortsatt bekymring for at det totale pasienttallet kunne bli for lavt som grunnlag for en evaluering. I desember ble det derfor tatt kontakt med legekontor i Narvik (som bruker nevrologisk avdeling ved Nordlandssykehuset). Etter en del runder var det ved årsskiftet klart at vi fikk med 3 legekontor i Narvik. Det totale antallet legekontor var da oppe i 10, med 23 fastleger. Både for medisinsk avdeling og ortopedisk avdeling er legekontorene i Narvik og Lofoten uaktuelle da de ikke sokner til Bodø. Da nevrologisk avdeling trakk seg fra prosjektet måtte vi derfor finne nye legekontor i kommunene som er nærmere Bodø, bl.a. Steigen, Saltdal og Beiarn. (De mer fjerntliggende kommunene i området er mindre og har mer ustabil legedekning og ble slik sett regnet som mindre aktuelle). I tillegg måtte vi få med alle legekontorene i Fauske kommune, det var fortsatt ett vi ikke hadde fått med. Pasienter Utvelgelsen av de enkelte pasientene som skulle delta i prosjektet måtte gjøres av spesialisten ved sykehusavdelingen. Av lege på nevrologisk avdeling ble det, mens de var med i prosjektet, laget inklusjons-/ eksklusjonskriterier for pasienter for hver av de ulike sykdomsgruppene vi hadde valgt ut for denne avdelingen, og disse kriteriene ble brukt i individuell journalvurdering av hver enkelt pasient. I tillegg måtte man gå gjennom hver enkelt journal for å finne de pasientene som tilhørte de kommunene og fastlegene som skulle være med i utprøvingen. Dette fordi sykehuset ikke har noen slik (automatisk) oversikt. 5 Det ville dessuten vært ønskelig at hver fastlege kunne gå gjennom den lista han/hun får og velge ut de pasientene som han/hun synes passer til denne typen kontroll. For hver fastlege vil det være få listepasienter som har regelmessig kontroll hos spesialist og som det er aktuelt å flytte, selv for pasienter i store kronikergrupper. For nevrologisk avdeling ble det totale antallet pasienter i de tre valgte sykdomsgruppene ca 150. Fordelt på 23 fastleger tilsier dette i snitt ca 6 pasienter pr fastlege. De utvalgte pasientene skulle få tilsendt et informasjonsbrev med samtykkeerklæring (se vedlegg 2) som skulle returneres, slik at det endelige antallet pasienter kunne forventes å bli enda lavere. Her skulle pasienten også oppgi navnet på sin fastlege, som en sikkerhet mot at den informasjonen som fantes om dette i pasientens journal kunne være feil eller utdatert. 3.1.3. Utarbeidelse av prosedyrer og rutiner for kontrollene Det ble utarbeidet prosedyrer for gjennomføring av pasientkontrollene for hver av de tre sykdomsgruppene under nevrologisk (se vedlegg 1). Dette ble gjort av NSTs lege i prosjektet, med innspill fra spesialisten ved nevrologisk avdeling. (Avsnitt 4.4 viser hvordan disse prosedyrene ville tas i bruk i den tekniske løsningen.) 3.1.4. Teknisk løsning for pilotdrift Dette prosjektet ville vært nært beslektet med andre prosjekt som baserer seg på elektronisk meldingsutveksling og det kunne således innby til en viss grad av samordning med disse tjenestene. Teknologisk skulle tjenesten i dette prosjektet være avhengig av den samme infrastrukturen som elektronisk henvisning og epikrise ved at tjenesten i første omgang skulle basere seg på de samme meldingstypene. Den underliggende teknologien (Well Communicator og Nordnorsk Helsenett) ville også være felles med prosjekt som E- vakt og Nordavinduet. De samme legekontorene ville være involvert i flere av prosjektene, og det kunne f.eks. legges opp til en samordning av opplæring og vedlikehold/oppgradering. 5 Vi gjorde også en henvendelse til fastlegekontoret for Nordland fylke for om mulig å få ut en oversikt over pasientenes fastleger fra dem, men dette ville de ikke gi oss uten en formell søknad som da måtte behandles av RTV sentralt. 10

Vi kunne ikke regne med å få journalleverandørene til å lage en (foreløpig) løsning for et begrenset pilotprosjekt som dette. Den nest beste løsningen var å få Well Diagnostics til å implementere en ekstra modul i Well Communicator. På den måten kunne vi få en teknisk løsning som ikke var den optimale, men en bra løsning som både ville 1) veilede fastlegen i gjennomføring av kontrollen slik spesialisten ønsker den gjennomført og 2) sørge for at det som ble skrevet inn ville bli lagret både i fastlegens pasientjournal og i journalen på sykehusavdelingen. Prosjektet forutsatte at spesialistavdelingen var oppgradert til å motta og behandle meldinger elektronisk. Dermed kunne det også være mulig å få meldingene inn i videre planer for arbeidsflyt i spesialistavdelingen. Kravspesifikasjon for den tekniske løsningen er tatt med som vedlegg 4. Selve løsningen er nærmere beskrevet i avsnitt 4.4. 3.1.5. Brukerevaluering Et utkast til design for evaluering av brukertilfredshet ble laget (se vedlegg 5). Planen var å evaluere brukertilfredshet hos et utvalg av de pasientene som skulle få flyttet sin kontroll over til fastlegen, samt en kontrollgruppe av pasienter som ikke får dette tilbudet. Her skulle en ta opp spørsmål omkring opplevelsen av undersøkelsens kvalitet, av det å slippe reise, og følelse av trygghet ved å bli behandlet av fastlegen i stedet for av en spesialist. I tillegg skulle brukertilfredshet evalueres hos alle legene som deltar i prosjektet, både allmennlegene og spesialistene. Her ville det bli tatt opp spørsmål relatert til merarbeid/ avlastning, faglig utvikling/kompetanseutvikling, samarbeidsklima med spesialisten, fornøydhet med tekniske løsninger, bedret ventetid, og utenforstående faktorer som innvirker på kontrollen. 3.2. Prosjektadministrativt Kontrakter og avtaler Det ble inngått kontrakt med kommunikasjonsleverandøren Well Diagnostics AS i desember 2003. Utviklingen av tilleggsmodulen til Well Communicator ble gjort i januar-februar 2004. Det ble laget et utkast til avtale for de fastlegene som skulle delta i prosjektet (se vedlegg 3). Hensikten med en slik avtale er å regulere partenes rettigheter og forpliktelser i prosjektet. En tilsvarende avtale må gjøres med den sykehusavdelingen som skal delta på spesialistsiden. En erfaring fra prosjektet er at det på et tidlig tidspunkt må inngås klare og bindende avtaler med alle parter om tid til å delta, eventuell betaling og annen gjenytelse for deltakelse. Et informasjonsskriv med samtykkeerklæring ble laget for de pasientene som skulle delta i kontrollene (vedlegg 2). For dette prosjektet var det ikke noe klart krav til skriftlig samtykke. Vi vurderte det imidlertid slik at siden dette var en så pass ny og uprøvd tjeneste ville det være viktig at pasientene som ble bedt om å delta, fikk informasjon i skriftlig form. Til dette utarbeidet vi et samtykkeskjema der pasienten skulle skrive under på at informasjonen var mottatt og at vedkommende samtykket i å gjennomføre denne type kontroll hos sin fastlege og ikke hos spesialisten slik det normale ville være. De pasientene som i første omgang samtykket i å flytte kontrollen sin til fastlegen, ble informert om at samtykket fritt kunne trekkes tilbake og at pasientene i så tilfelle ville få tilbud om kontroll på vanlig måte. Rapportering Prosjektet har fulgt NSTs rutiner for rapportering, dvs at prosjektleder har rapportert til programleder den 20. hver måned, og rapportene er videreformidlet til Helse Nord RHF. Her er det rapportert på status i forhold til milepælsplanen, planlagt framdrift, avvik i forhold til framdriftsplanen og tiltak for å korrigere avvik. Det er i tillegg sendt en statusrapport for 2003 til Helse Nord og videre til SHdir [4]. 11

Økonomi Opprinnelig budsjett var på 1 500 000 kr. Størstedelen av dette var Si@-midler fra SHdir, mens NSTs egenandel var 65 000 kr. Prosjektmidlene ble i utgangspunktet tildelt for bruk i 2003. På grunn av forsinkelsene (beskrevet i neste avsnitt) ble det i september 2003 søkt Helse Nord RHF om overføring av om lag halvparten av midlene til 2004 (se vedlegg 6), noe som ble innvilget. Heller ikke det gjenstående beløpet ble brukt i 2003, som tabellen i vedlegg 6 viser. Vi brukte spesielt mindre til reiser og til å betale eksterne deltakere. Betalingen til Well Diagnostics ble fordelt på årene 2003 og 2004, og timebetaling til nevrolog i Bodø ble belastet i 2004. I 2004 ble det brukt noen flere midler til reiser i forbindelse med møter med sykehusavdelingene i Bodø. Likevel ble ikke hele det overførte beløpet brukt i 2004 heller. Avvik i framdriftsplanen 2003 Prosjektet greidde ikke å gjennomføre en pilotering av løsningen i 2003 slik det var forutsatt i søknaden og tildelingen. Årsakene til forsinkelsene er flere og relatert til hverandre: 1. I søknaden står det at prosjektet planlegges gjennomført fra 2. kvartal 2003 og ut året. Søknaden ble innvilget i begynnelsen av april. I mai ble prosjektleder oppnevnt, og NSTs interne prosjektgruppe hadde sitt oppstartmøte 27.05.2003. Da ble første utkast til prosjektplan presentert, basert på innholdet i søknaden. Allerede på dette tidspunkt var prosjektet omtrent 2 måneder forsinket utfra planene i søknaden. Mesteparten av juli måned og en del av august gikk med til ferieavvikling. På det tidspunkt var det klart at legen i prosjektet kom til å slutte og forlate NST medio august. Prosjektet ble lagt på is i påvente av at ny lege ble ansatt ved NST. 2. Dette førte til over 1 måned ytterligere forsinkelse, og det ble derfor søkt HelseNord RHF om overføring av midler til 2004. Ny lege ble ansatt ved NST i september, og var klar for prosjektet etter telemedisinkonferansen (TTC2003). Prosjektet startet opp igjen 22.09. med et første prosjektmøte med (den nye) interne prosjektgruppa ved NST. 3. Etter den lange stillstandsperiode måtte det tas nye runder for å få med spesialist og legekontor. Først ved utgangen av året hadde vi det vi mente var et nødvendig antall legekontor/fastleger (se avsnitt 3.1.2). Mange aktiviteter i dette prosjektet er sterkt avhengig av foregående aktiviteter (se Figur 1), f.eks. lar det seg ikke gjøre å plukke ut de enkelte pasientene før det er klart hvilke fastleger som blir med. For å ha et tilstrekkelig antall pasienter som deltakere i prøveperioden var det viktig at innkalling fra nevrologisk avdeling til disse pasientene ble holdt tilbake. Men dette kunne de ikke gjøre så lenge oppstarten av prøveperioden var så usikker. 2004 Etter årsskiftet valgte nevrologisk avdeling å trekke seg fra prosjektet, slik at det ikke kunne bli noen prøvedrift mot denne avdelingen. De så ikke behovet for en slik tjeneste, for dem ble denne prosjektjobben en tilleggsbyrde i en ellers presset hverdag, og sist men ikke minst: de hadde i løpet av høsten 2003 fjernet ventelistene gjennom innleie av utenlandske vikarleger (uten at prosjektet var informert om det). Helse Nord RHF sitt styringsdokument for 2004 [5] styrket argumentene for at dette er et nyttig prosjekt. I samråd med Helse Nord RHF ble det derfor bestemt at vi skulle prøve å få med en annen spesialistavdeling ved Nordlandssykehuset, og gå videre med prosjektet mot den nye avdelingen. Det ble gjort henvendelser mot flere avdelinger (se avsnitt 3.1.1), men vi lyktes ikke i å få noen ny avdeling ved Nordlandssykehuset med i prosjektet. Et prosjekt som dette er avhengig av å ha med en lege ved NST for å ivareta den faglige kommunikasjonen med primærleger og spesialister som skal delta i prosjektet. Når NST nå igjen står uten lege i prosjektet, velger vi å avrunde arbeidet gjennom en oppsummering i form av denne rapporten. 12

4. Resultat og erfaringer I dette kapitlet oppsummeres den forventete nytten for helsevesenet av den tjenesten prosjektet foreslår. Vi presenterer noe av det som er blitt gjort i prosjektet, men også motforestillinger som kom fram og nye og uforutsette problemstillinger som dukket opp underveis. Til slutt i kapitlet sier vi litt om de generelle prosjekterfaringene med hensyn til å starte opp et utprøvingsprosjekt av denne typen, om forutsetningene som må være på plass og det forarbeidet som bør gjøres 4.1. Forventet nytte for helsevesenet Den tjenesten dette prosjektet la opp til kan gi gevinster på flere måter: Prosjektet kan bidra til en bedre og mer strukturert samhandling om pasienter mellom første- og andrelinjetjenesten. Kontroller hos primærlege slik det foreslås og bedret kommunikasjon til spesialist kan bidra til et bedre og mer fleksibelt behandlingsnettverk rundt kroniske pasienter. Det vil bli tettere kontakt mellom fastlege og spesialist rundt pasienter med kroniske sykdommer; disse er avhengig av kontakt både med sin fastlege og i dårligere sykdomsperioder med spesialist. Både spesialist og fastlege vil kunne oppnå ulike former for kompetansehevning, noe som sannsynligvis gir bedret pasientbehandling. Dette kan også redusere fastlegens behov for henvisninger til spesialist på sikt. I tilfeller hvor pasient innlegges akutt av andre enn fastlege vil likevel sykehuset ha tilgjengelig informasjon som kan være av betydning for et optimalt forløp. Pasienten vil slippe å reise langt til spesialistundersøkelse, noe som sparer samfunn og pasient for utgifter og tidsspille. Når fastlegen utfører kontrollen i stedet for spesialisten kan det innebære en kvalitetsforbedring hvis fastlegen vektlegger aspekter spesialisten ikke har vurdert. En tjeneste som dette bidrar til å opprettholde kontakten med spesialisthelsetjenesten selv om legedekningen er ustabil. I løpet av prosjektperioden kom det opp et par utenforstående faktorer som har betydning for prosjektet: Fra 01.01.04 overtok helseforetakene ansvaret for kostnader knyttet til syketransport. HN RHF sitt styringsdokument for 2004 [5] pålegger helseforetakene å forhandle med fastlegene om overføring av kontroller av minst tre pasientgrupper som i dag foregår ved sykehus. Et viktig resultat er de mange problemstillingene vi har fått fram i lyset. I det neste avsnittet tar vi med noe av denne problematikken. 4.2. Nye problemstillinger underveis Vi erfarte at det var flere problemstillinger som ikke var tenkt på i idéfasen og i initieringen av prosjektet: Behovet for å involvere allmennleger og spesialister fra starten av (gjerne i idéfasen av prosjektet). Dette kan øke motiveringen for deltakende parter og gi et eierforhold til prosjektet. I dette inngår det å ha en tettere dialog med sykehusavdeling og allmennleger om valg av egnete sykdomsgrupper. Kriterier for valg av sykdomsgruppe. Det trengtes mer tid på valg av sykdomsgrupper, det burde tas hensyn til ventelister for ulike avdelinger og bli sett nærmere på hva som er dagens kontroller/rutiner for de aktuelle sykdommene. Praktiske problemer med å finne ut hvem som er fastlegen til en gitt pasient (se avsnitt 3.1.2). Hvordan skal man evaluere den medisinske kvaliteten på tjenesten? Det var forutsatt at den medisinske kvaliteten skulle være den samme, og at spesialisten ville være 13

garantist for dette gjennom sin behandling av innkomne kontrollbeskrivelser fra fastlegen. Er det godt nok? Fra spesialistene ble det stilt spørsmål ved hvor godt fastlegen kan gjøre jobben for spesialisten Flere måter å sjekke dette på har vært diskutert: - Gjennomføre dobbeltkontroll av noen pasienter ved at de først kontrolleres hos fastlegen slik dette prosjektet legger opp til; og etterpå, så nært som mulig i tid, kontrolleres de samme pasientene av spesialisten. Deretter sammenlignes resultatet av de to kontrollene. Imidlertid vil det lave antall pasienter pr fastlege som vi har vist foran og de mange ulike fastleger gi stor usikkerhet til de faktiske funnene og tolkningen av disse. Kanskje vi bare viser kvalitetsforskjell mellom de enkelte fastlegene? Resultatet kan være godt for noen pasienter/leger men ikke for andre. - Få en uavhengig gruppe av spesialister og fastleger til å vurdere meldingsutvekslingen og de vurderingene som ble gjort på grunnlag av denne opp mot akseptabel klinisk praksis (dvs. en form for konsensusstudie). Men denne kan være vanskelig å gjennomføre og tolke da det er mange ulike fastleger og spesialister involvert, og mange ulike pasientkategorier. Vi har konkludert med at en eventuell vurdering av den medisinsk faglige kvaliteten av en slik tjeneste er en eget studie som kanskje burde kjøres i forkant av et slikt prosjekt. I tillegg var det problemstillinger som ikke var tydelige nok i prosjektbeskrivelsen slik den forelå opprinnelig: Hva er egnethet for kontroller? Hvem avgjør hvilke pasienter som egner seg for slike kontroller? Det må lages inklusjons-/eksklusjonskriterier for hver sykdomsgruppe og for hver enkelt pasient. Egnetheten kan imidlertid variere over tid for samme pasient. Hva menes med ventetid? Det å dokumentere at prosjektet fører til kortere ventetid fordi man flytter kontroller av noen pasienter ut ville bli usikkert av flere grunner. Det var i liten grad tenkt gjennom at ventetiden ikke automatisk blir kortere ved at man flytter kontroller ut. Hvis f.eks. 150 pasienters kontroll flyttes ut til fastlegene, gir det ikke plass til 150 nyhenvisninger fordi kontroller ofte gjøres på kjente pasienter, noe som tar kort tid sammenliknet med nyhenviste ukjente pasienter som krever mer omfattende vurdering og undersøkelser. Sykehuslegene mente at man sannsynligvis ikke vil kunne få mer enn halvparten så mange nyhenvisninger som erstatning. Hvor mye tid som går med på besvarelse av innkomne meldinger vil i tillegg være en del av dette regnestykket. Det var heller ikke definert om man med ventetid mente den historiske eller den forventede ventetid, og det var ikke tatt hensyn til at det ikke finnes noen standard mal for føring av ventetid. I prosjektbeskrivelsen var det omtalt pasientgrupper med stort nok volum. Det var ikke gjort beregninger av hva som ville være et stort nok antall pasienter for prosjektet. Hvor mange pasienter må hver fastlege ha for å kunne vurdere om dette er en god tjeneste? Vi opplevde at den kalendertiden som var estimert for prosjektet var altfor knapp da den ikke tok hensyn til at oppgaver måtte løses i en bestemt rekkefølge. F.eks. var det vanskelig å få kontakt med legene i løpet av arbeidsdagen, deres tilgjengelige tid er knapp, de kan bare nås på spesielle tidspunkter og ventetiden vil ofte ikke kunne brukes til alternative oppgaver i prosjektet. 4.3. Ansvarsforhold og oppgavefordeling mellom nivåene Blant andre problemstillinger som kom opp underveis, er spørsmålene omkring oppgavefordeling og ansvarsforhold, og hvordan disse får betydning for takster/betaling av tjenestene. En del av disse problemstillingene presenteres her. 4.3.1. Ansvarsforhold I prosjektet skal pasienten møte til kontroll hos sin fastlege i stedet for til ordinær kontroll ved sykehuspoliklinikken. Resultatene fra denne kontrollen videreformidles til spesialisten i form av et journalnotat. Journalnotatet skulle være basert på en på forhånd definert liste 14

over punkter spesialisten ønsker at pasienten skal kontrolleres etter. Listen utarbeides av spesialist og allmennlege i samarbeid. Det er viktig å avklare ansvarsforholdene mellom partene (spesialist og fastlege) slik at samarbeid og samhandling ikke fører til ansvarsfraskrivelser. Pasienten skal ha sikkerhet for at den behandling vedkommende får er forsvarlig og like god ved denne tjenesten som ved ordinær behandling. Ansvarsbegrepet er et sammensatt begrep. I denne sammenhengen har det i alle fall tre betydninger: Det å ha ansvar. Begrepet er her særlig knyttet til legens ansvar for pasienten og pasientbehandlingen slik det blant annet kommer frem i Spesialisthelsetjenesteloven 3-7 om pasientansvarlig lege [7]. Det å opptre ansvarlig. Her knyttes begrepet ansvarlighet særlig til etiske normer og til Helsepersonelloven 4 om kravet til forsvarlig virksomhet [8]. Det å bli holdt ansvarlig. Dette omhandler sanksjonssiden av begrepet, altså alt det som angår administrative og andre sanksjoner på uansvarlig (uforsvarlig) virksomhet og/eller handlinger. Disse kan for helsepersonells vedkommende dreie seg om alt fra såkalte tilrettevisninger, via midlertidig eller varig inndragning av autorisasjon til straff. Dette er naturligvis ulike aspekter av samme problemfelt; hvem er den ansvarlige for pasienten og behandlingen, hva omfatter ansvaret og hvilke konsekvenser får det om ansvaret ikke er oppfylt? I dette prosjektet er ansvarsspørsmålet aktuelt i forhold til alle disse aspektene, men først og fremst når det gjelder spørsmålet om hvilken lege som har behandlingsansvaret for pasienten og hva som er medisinsk-faglig forsvarlig fremgangsmåte. I lovens forstand er begrepet forsvarlighet en rettslig standard. Helsepersonelloven 4 første ledd lyder: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Departementet kom i 2001 med et rundskriv som skal avklare nærmere noen av spørsmålene knyttet til telemedisin og ansvarsforhold [6]. Rundskrivet fastslår videre et viktig prinsipp: I vurderingen av hva som er forsvarlig behandling og hvem som er den ansvarlige, er det relevante om helsepersonellet har mottatt tilstrekkelig og kvalitativt god nok informasjon om pasienten og vedkommendes tilstand, ikke hvordan informasjonen er mottatt. Slik prosjektet var tenkt er det i en viss forstand snakk om at partene her får et delt ansvar. De får ansvar for ulike deler av pasientbehandlingen, og forsvarligheten må vurderes for hver part og for hver del. Ovennevnte ansvarsrundskriv ble ikke utarbeidet med en tjeneste som dette i tankene, men de prinsippene som rundskrivet legger til grunn må få anvendelse også på denne type tjenester. Spesialistens ansvar Spesialistens primære ansvar ligger i å vurdere om den enkelte pasient er aktuell for kontroll hos sin primærlege. Avgjørelsen om dette må spesialisten ta på bakgrunn av sin kunnskap om pasienten, om lidelsen og om det for den enkelte er forsvarlig å foreta en eller flere kontroller hos fastlegen. Dernest har spesialisten ansvar for å klargjøre overfor fastlegen hvilke elementer som skal inngå i kontroll hos fastlegen slik at denne på en best mulig måte er i stand til å gjennomføre kontrollen på en forsvarlig måte. Spesialisten har også ansvar for å vurdere de meldinger hun/han mottar i etterkant av kontroll hos fastlegen i forhold til pasientens tilstand. Spesialistens konklusjon kan være at 15

pasienten kan gå til videre kontroll hos fastlegen, eller at hun/han må komme inn til spesialisten for kontroll. Det er viktig at det går klare meldinger mellom fastlege og spesialist og at begge føler et felles ansvar for at behandlingen gjennomføres på en forsvarlig måte. Det er mulig spesialisten også må tillegges et mer overordnet ansvar for opplæring/ informasjon til fastlegen om pasienten og den konkrete lidelse. Dette er en oppgave som vil være i tråd med spesialistens veiledningsansvar. Fastlegens ansvar Fastlegen har det primære behandlingsansvar for pasienten. I dette ligger først og fremst et ansvar for selvstendig å vurdere om pasienten forsvarlig kan kontrolleres hos fastlegen. Pasientens tilstand kan ha utviklet seg slik at det etter fastlegens vurdering ikke er forsvarlig at hun/han kontrolleres på legekontoret. I så fall er det fastlegens plikt å henvise pasienten til kontroll hos spesialisten. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4 gjelder fullt ut for fastlegen, og hun/han har et selvstendig ansvar for å vurdere om kontrollen kan utføres på en forsvarlig og omsorgsfull måte ut fra hennes/hans kvalifikasjoner og omstendighetene for øvrig. Fastlegen har ansvar for å gjennomføre kontrollen i tråd med de anvisninger spesialisten har gitt og å bidra til å gi en fullstendig og kvalitativt god beskrivelse av pasientens tilstand og utvikling. Dersom fastlegen ikke føler seg kompetent til å gjøre dette, eller at anvisningene er for uklare, skal pasienten henvises tilbake til spesialisten. 4.3.2. Økonomiske betraktninger Som vi har sett av pasienttallene i avsnitt 3.1.2 så ville det i dette prosjektet blitt få pasienter pr fastlege pr år (gjennomsnittlig 6), mens det samlede antallet for spesialistavdelingen kunne bli omkring 150. Kostnader og tid vil således være av ulik størrelsesorden for de to partene. En tjeneste som kunne gi et merkbart utslag for spesialistavdelingen ville gi lite utslag for de fleste fastlegene. Den tjenesten som den dette prosjektet la opp til, vil trenge avklaringer i forhold til takster. Følgende spørsmål vil trenge en avklaring: Tjenesten har potensial til å gi besparelser i alle fall i form av færre reiser. Dette er det RHF et som tjener på. Skal foretaket godtgjøre primærlegen for dette, i tilfelle hvordan? Pasienten skal betale vanlig egenandel til primærlegen. Hvilke ordninger skal etableres for overføring av (en del av?) egenandelen til spesialisten/sykehuset? Skal fastlegen få noe ekstra utover det som dekkes opp i Normaltariffen for å gjøre det som kan være en nokså omfattende jobb? Skal spesialisten få betaling for sin vurdering av fastlegens tilbakemelding, i tilfelle fra hvem og hvordan skal dette virksomhetsregistreres? Skal spesialisten få lavere takst fordi hun/han trenger å gjøre mindre jobb (hvis det er tilfelle)? Er det adgang for spesialist/sykehus og fastlege/kommune å inngå egne avtaler om betalingsordninger (årlige, evige, fra gang til gang)? 4.3.3. Oppgavefordeling og samhandling Prosjektet var motivert utfra ønske om å redusere antall kontroller ved poliklinikker. Indirekte sier man da at det i dag er for mange pasienter som kontrolleres. Dette belyser en sentral problemstilling i forholdet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten som det ikke foreligger eksakte føringer på: Hvilke pasienter bør kontrolleres av spesialist eller fastlege, hvor ofte er det rimelig at pasienten blir kontrollert og på hvilket grunnlag blir beslutningene om dette tatt? 16

Hvilke arbeidsoppgaver som skal løses på allmennlegenivå og hvilke som må utføres på sykehusnivå har gjennom historien vært og vil ventelig fortsatt være i stadig forandring i takt med at medisinske behandlingsmetoder, teknologi og forståelse av sykdomsforløp er i stadig utvikling. I tillegg vil allmennlegenes kompetanse til å løse oppgaver forbedres som følge av dette. Et eksempel er behandling av astma, hvor spirometri i allmennpraksis har gjort flere allmennleger i stand til å behandle og kontrollere flere og sykere astmapasienter enn før. Innføring av ny teknologi har gjort kontrollene mer avanserte og har muliggjort oppfølging hos fastlegen i stedet for på poliklinikken. Likevel gjenstår det en gruppe astmapasienter som kontrolleres jevnlig på sykehus. Årsakene til dette er sannsynligvis flere. For sykehuslegen vil sykdommens alvorlighetsgrad være avgjørende. I tillegg kan kunnskap om fastlegedekningen i kommunen virke inn, det kan være viktig å følge opp noen pasienter for å utvikle egen kompetanse, f.eks. kan det være stor læringsverdi, spesielt for assistentleger, å få møte pasienten på nytt etter iverksatt tiltak fra forrige pasientkontakt. For pasienten kan det være viktig for oppklaringer av hendelser under eller etter operasjon, gjentakelse av tidligere gitt informasjon, osv. I tillegg vil det ved mange kontroller være sammenheng mellom poliklinisk kontroll og røntgen eller annen teknisk undersøkelse. Det kan være legens skjønn som tilsier at pasienten trenger oppfølging hos en kjent spesialist en tid framover, det kan være forhold knyttet til finansiering, eller det kan være ønske hos spesialisten om en lett kontrolltime mellom tyngre og mer arbeidskrevende nyhenvisninger. Hva som forventes gjort hvor og når blir altså i stor grad basert på hver enkelt allmennleges kliniske skjønn, undersøkelsesutstyr, erfaring og kunnskap. For noen få lidelser er dette nedfelt i sentrale retningslinjer, men i hvilken grad dette følges er usikkert. Det er sannsynligvis variasjon knyttet til samme pasientgruppe mellom ulike sykehus og ulike poliklinikker og innad på samme poliklinikk mellom ulike leger. Vi tror det således er den enkelte leges faglige vurderinger og skjønn som i stor grad avgjør disse spørsmål. For behandlingen av spesielt kroniske lidelser må det forventes at kravene til samhandling mellom aktører på ulike nivå i helsevesenet blir skjerpet. Både oppgavefordeling og samhandling vil kunne bli forenklet med gode IKT-løsninger som også synliggjør den jobben som utføres ved hjelp av kodeverk i pasientdatasystemet. Hvis spesialisten tar i bruk elektronisk meldingsutveksling slik dette prosjektet la opp til, er det mulig at man for noen pasienter i noen sykdomsgrupper på en poliklinikk vil kunne be fastlegen om å foreta kontrollen på bakgrunn av at man får oversendt resultatet av kontrollen som kvalitetssikring. I samtale med legene på medisinsk avdeling ved Nordlandssykehuset kom det fram at en tilsvarende arbeidsform allerede er i bruk for utvalgte pasienter med stabile og samarbeidsinnstilte fastleger ved at de får tilbakemeldinger pr. brev dersom de ber om det i epikrisen, og slik det ble tolket var dette en arbeidsform man mente var god. Når dette kan skje elektronisk og tilpasses den elektroniske papirløse journal ved at det går inn som kopi i journalen vil dette lettere kunne innarbeides som rutine. Legene var da opptatt av at dette måtte kunne kodes slik at arbeidet blir synliggjort. Samtidig var legene opptatt av at dette ikke ble en arbeidsform som gjorde at informasjonsflyten økte utover det man hadde behov for da informasjonsflyten allerede er stor. I tillegg måtte man ha avtale om responstid slik at henvendelser som krever svar raskere enn en uke må skje pr telefon. Arbeidet måtte legges opp slik at de ansvarlige leger kan sjekke dette f.eks. en gang pr uke. Hvor stor andel av pasientkontrollene som kan flyttes på denne måten ville prosjektet kunnet gi svar på for de valgte sykdomsgrupper på aktuelle poliklinikk, men i hvilken grad dette kunne generaliseres er mer usikkert. Pasientgrupper med sjeldne sykdommer har relativt få pasienter i en gitt befolkning, og det er få spesialister for disse, slik at pasienten vil ha til dels lang reisevei. For disse gruppene blir det svært få pasienter pr fastlege, slik at det blir vanskelig å dokumentere om dette er en hensiktsmessig måte å endre praksis på. 17

For pasienter med vanligere sykdommer som trenger spesialist er det ofte flere spesialister og dermed kortere reisevei til spesialist. Samtidig er det ofte slik at spesialistundersøkelse er koblet til annen undersøkelse med teknisk apparatur på sykehuset. 4.4. Beskrivelse av teknisk løsning Well Diagnostics fikk i oppdrag å implementere en ekstra modul til Well Communicator. På den måten fikk vi en teknisk løsning for pilotperioden som ikke var den optimale 6, men en bra løsning som både ville guide fastlegen gjennom kontrollen og sørge for at det som ble skrevet inn ville bli lagret både i fastlegens pasientjournal og journalen på sykehusavdelingen. (Kravspesifikasjon for løsningen er tatt med som vedlegg 4.) Figur 2 skisserer løsningen: Løsningen er basert på løsningen for elektronisk henvisning og epikrise. Tillegget som er laget i Well Communicator gir mulighet til å fylle ut halvferdige tekstfiler (i vanlig tekstbehandling) som beskriver kontrollen. Teksten sendes deretter videre til journalsystemet ved valgt spesialistavdeling, samtidig som en kopi legges inn i fastlegens eget journalsystem, og kommer fram i disse systemene som ren tekst. EPJ (fastlege) EPJ (spesialist) f.eks. WinMed Henvisning < fritekst > send Well Communicator adrliste.. <tekstskjema> send Well Communicator f.eks. DIPS Henvisning < rein tekst > XML Figur 2: Kommunikasjonen mellom EPJ hos fastlege og hos spesialist Skjema for kontroll sendes på nesten samme måte som en vanlig henvisning fra primærlege til sykehus: Primærlegen åpner henvisningsmodulen i sitt journalsystem. Diagnose etc. fylles ut på vanlig måte, om ønskelig. Men i stedet for å skrive inn en full fritekst-henvisning, klikker han bare på utskrift-knappen i henvisnings-vinduet, som vist i Figur 3, for å få opp den ferdige malen for kontrollen. Etter dette kommer Well Communicator opp, med mulighet for å velge mottakende sykehus og avdeling. Forskjellen videre er at det i Well Communicator er lagt til en ekstra knapp, Add Examination (se Figur 4). Dersom man klikker på denne knappen åpnes et nytt vindu der man kan velge et skjema for kontroll (se Figur 5). Her kan brukeren redigerer skjemaet, for så å sende det som en vanlig henvisning. 6 Det optimale ville være å få journalleverandørene til å implementere løsningen inn i de respektive journalsystemene. Dette kan man imidlertid ikke forvente å få gjennomført for et pilotprosjekt som dette. 18

Mottakeren vil nå ha mulighet til å se skjemaet som ren tekst i Well Communicator og i sitt eget journalsystem (se Figur 6). Figur 3: Henvisningsvinduet i WinMed Figur 4: Skjermbilde fra Well Communicator 19

Figur 5: Skjermbilde med skjema for etterkontroll Figur 6: Visning av teksten i Well Communicator 20