http://ephorterhf/ephorteweb/shared/aspx/default/details.aspx?f=viewjp&jp_id=69836 Risiko- og sårbarhetsanalyse av organisering av ortopedi i Volda og Ålesund Innledning Styrevedtak i sak 2013/10 ga administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal HF klarsignal til å starte opp en omfattende prosess med gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelinga i foretaket. Prosessen er et ledd i utviklingsplanen og tidligfaseplanlegging for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal. Bakgrunnen for prosessen er beskrevet i underlagsdokumentasjonen til styresak 2013-10. Det er gjort en RoS-analyse som en del av utredningsarbeidet. RoS-analysen er gjort med utgangspunkt i NS 5814:2008. Tall i parentes er relatert til standarden. Risikoakseptkriterier Det er i liten grad objektive risikoakseptkriterier. Kriterier utledes av mandat og grunnlagsdokumentasjonen til planprosessen, Mandat: Videre skal kirurgisk klinikk lage utkast til samarbeidsmodell mellom Ålesund og Volda for å sikre et godt medisinsk tilbud innen kirurgi og ortopedi for fremtiden på Sunnmøre. Perspektivet for Ålesund sykehus må i tillegg omfatte spesielle funksjoner for hele fylket. Modellen skal være faglig og økonomisk bærekraftig for fremtiden Sikre et likeverdig tilbud gjennom standardiserte pasientforløp Forutsigbart tilbud til pasientene Framskriving av dagens drift: Volda og Ålesund vil gå med ca.33 millioner i minus i 2013. Dersom man i tillegg legger på 2,7 % effektivisering skal driften ned med ca. 48 millioner i 2014. Utarbeide en modell for organisering av planlagt kirurgi på Sunnmøre Utarbeide en modell for organisering av Ø-hjelp innen kirurgi på Sunnmøre Utarbeide en modell for organisering av poliklinikk og dagbehandling innen kirurgi på Sunnmøre I tillegg utledes kriterier fra myndighetskrav (faglige retningslinjer, lov/ forskrift og styringskrav) (3.1) Igangsetting, problembeskrivelse og målformulering Grunnlagsrapporten Utkast til samarbeidsmodell mellom Volda og Ålesund for det medisinske tilbodet innan ortopedi fro framtida. Sluttrapport frå arbeidsgruppa juni 2013. Arbeidsgruppe: Ståle Hoff Klinikksjef, Kirurgisk klinikk, Ålesund Gunnar Dagslott Overlege, Kirurgisk klinikk, Volda

Frode Guldal Overlege, Kirurgisk klinikk, Ålesund Torill S. Heltne Einingsleiar, kirurgisk klinikk, Volda André G. Høybakk Einingsleiar, kirurgisk klinikk, Ålesund Odd Veddeng (ass. medlem) Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF Anne Strand Alfredsen Larsen Rådgjevar, Avdeling for Strategi og utvikling Klinikkleder har initiert RoS-analysen som et ledd i klinikkens planprosess. Det er en rekke avhengigheter til andre parallelle prosesser innenfor foretaket. Denne analysens konklusjoner kan påvirkes dersom det skjer større endringer på andre områder 1.Linje (fastlege / legevakt) Lab. Radiologi Revmatologi Ortopedi Ålesund akuttmedisin /operasjon intensiv Anestesi pediatri AMK 1.Linje (fastlege / legevakt) Lab. Radiologi akuttmedisin /operasjon intensiv Anestesi Ortopedi Volda AMK Figur 1: Figuren illustrerer ortopediens avhengigheter til andre fagfelt. Noe av samarbeidet skjer parallelt, mens andre skjer sekvensielt. I prinsippet er alle somatiske fagområder en potensiell samarbeidspart, men i figuren er bare de avhengigheter som er omtalt i planen.

Målsettingen med risikovurderingen er å identifisere risiko i fagfeltets prosesser som følger av sluttrapportens forslag og å identifisere risikoreduserende tiltak. For RoS-analysen er det et mål å belyse risiko, ikke ta stilling til hvilke alternativ som bør velges. (3.2) Organisering av arbeidet (RoS) I helseforetakets omstillingsprosess er det lagt inn generelt krav om RoS. Denne konkrete risikovurderingen er initiert av klinikklederne. Risikovurderingens er gjort av utvalgt gruppe med tilretteleggerstøtte fra RHF. Knut Nautvik Ståle Hoff Lars Ketil Aas Gunnar Dagslott Toril Skrede Hjeltene Andre G Høybakk Inggard Lerheim Arild Vassenden Klinikksjef Volda Klinikksjef Ålesund Avdelingssjef Ålesund Seksjonsleder Kirurgisk klinikk Volda Seksjonsleder Kirurgisk klinikk Volda Seksjonsleder Kirurgisk klinikk Ålesund Spesialrådgiver Helsedirektoratet / professor NTNU Prosessveileder, Risikovurderingen er gjort i et møte 17.oktober og fulgt opp med supplerende datainnhenting, og høringsrunde for å gi et så riktig risikobilde som mulig innenfor den korte tidsrammen som er stilt til disposisjon. Aktørenes uavhengighet er vurdert. Deltakere fra geografisk lokaliserte miljøer, som berøres ulikt i ulike alternativer har i utgangspunktet partsinteresser. Partsinteresser er en del av risikobildet. Skjulte og eller vikarierende motiver vurderes å være lav. Ekstern ressurs har ingen avhengigheter Tilrettelegger er ansatt i RHF, men representerer ikke RHFs i dette arbeidet. Gruppen har god bredde- og detaljkunnskap om analyseobjektet. Sammensetning av gruppen vurderes samlet sett å være balansert for oppdraget med risikovurdering. (3.3) Valg av metoder og datagrunnlag Analysegruppen drøftet problemstillingen basert på framstilling i Sluttrapporten. Vurderingene er basert på gjennomgang i semistrukturert dialog i analysemøte den 17.10.13. I analysen ble forslagene til organisering av det faglige tilbudet vurdert mot ulike pasientforløp. Det er omforent oppfatning av at enheter utfører deltjenester til forløp som minst omfatter henvisende instans og minst en tjeneste i spesialisthelsetjeneste, men ofte flere. (3.4) Beskrivelse av analyseobjektet Analyseobjektet er den planlagte tjenestetilbudet i avdeling for ortopedi i sykehusene i Ålesund og Volda. Mulige endringer som følger av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal er ikke vurdert i dette delprosjektet, og ikke risikovurdert.

Endrede transportforhold som følge av fergefrie løsninger forventes å ha innvirkning på tilgang tilgang til helsetjenestetilbudet i foretaket. Ny forbindelse over Storfjorden vil redusere kjøretiden mellom Volda og Ålesund med ca 15-20 min, og vil gi nye muligheter for tettere samarbeid om tjenester mellom de to sykehusene i helseforetaket. Plan- og byggetid for de nye fjordkryssingene strekker seg over så lang tid at det ikke påvirker vurderingen av risikobildet i dette arbeidet.

(4) Risikoanalyser (4.1) Identifikasjon av farer og uønskede hendelser (4.2) Analyse av årsak og sannsynlighet (4.3) Analyse av konsekvens (4.4) Beskrivelse av risiko Punktene 4.1-4.4 beskrives samlet for hvert tema Om begrepsbruk i påfølgende avsnitt Begrepet fare blir brukt for å beskrive det som kan skje. Konkrete avvikshendelser er ikke lagt til grunn, men beskrivelsen bygger på deltakernes erfaringer om uønskede hendelser.. Pasientbehandling Utredningsgruppen har beskrevet 4 modeller. I alle modellene forutsetter en at Ålesund har full ortopedisk vakt 24/7, og elektiv døgn 24/7, dag og poliklinikk i 5 dager. Ingen av modellene er i planen vurdert mot de 4 ulike modellene i kirurgi for Ålesund og Volda Variasjoner i beredskap i Volda Modell 0 (rapportens kapittel 3.1) med 7 døgns beredskap i Volda, og døgnkontinuerlig akuttfunksjon utenom helg. Modell 1 (rapportens kapittel 3.2) med 7 døgns elektiv drift i Volda, uten akutt mottaksfunksjon noen av dagene, men med beredskap for inneliggende pasienter. Modell 2 (rapportens kapittel 3.3) har 5 døgnsakuttberedskap 5 dager i uken Modell 3 (rapportens kapittel 3.4) har kun dag og poliklinikk uten akuttberedkap Modell 0 er arbeidsgruppens foretrukne modell Risiko i tilbudet til pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp Akutt ortopedi (se særskilt om traume under) Modell 0 har Volda akutt vaktberedskap alle dager. I modell 1 har Volda vaktberedskap for inneliggende pasienter 24/7, men ikke akuttmottaksfunksjon. I modell 2 et det døgndrift med akuttmottaksfunksjon 5 ukedager. Modell 3 har kun elektiv dag og poliklinikk, og ingen akuttfunksjon ut over evt poliklinisk legevakt. Det ble ikke identifisert medisinskfaglig risiko ved mertransport for pasienter som i ihht modellene med redusert akutt beredskap i Volda må reise til Ålesund for ortopedisk akuttbehandling (se eget avsnitt om traume). Det er identifisert merulempe for pasienter som må transporteres fra sørligste delene av Sunnmøre til Ålesund i de periodene Volda ikke har åpent akuttmottak. For pasienter nord for Nordfjord er det kortere til Førde.

Traume Traumer vurderes her særskilt fordi tilstanden kan være tidskritisk.traumebehandling er sammensatt ressursinnsats med minimum generellkirurg og anestesiolog for pasienter som har vært utsatt for høyenergiskader, stikkskader ol. I tillegg til kirurg er det nødvendig med radiologisk kompetanse, klinisk/kjemisk tjeneste og blodbank. Ortopediske skader er en del av traumebildet. Det er først og fremst bekkenskader med blødninger som kan gi livstruende tilstander. For rygg og hodeskader kreves ofte overføring til høyere traumesystem. Ortopediske inngrep er ikke prioritert i en akutt traumesituasjon. De regionale prinsippene for traumebehandling tilsier at pasienter skal transporteres direkte til «endelig destinasjon» (jfr regional traumeplan). For opptaksområdene til Volda betyr dette transport til Ålesund for de med mest komplekse skader, og for begge sykehusområdene vil det i noen tilfeller være nødvendig å transportere pasienter til STO og evt ut av helseregionen. For pasienter som må transporteres ut av eget opptaksområde kan det være behov for at sykehusene gir stabiliserende traumebehandling som forberedelse til transport. I alle modellene er det traumeberedskap i Ålesund 24/7. I to av modellene (modell 0 og 1) er det vaktberedskap i Volda tilgjengelig for traumebehandling 24/7, ihht den rollen Volda har i den regionale traumeplanen. Modell 2 har traumeberedskap ihht den rollen Volda har i den regionale traumeplanen 5 døgn i uken, mens den rene elektive modellen (modell 3) ikke har traumeberedskap noen av ukedagene. Dagens vaktsystem muliggjør frammøte på sykehus for spesialist i ortopedi innen anbefalt tid. I Volda har radiolog ikke beredskap ihht til traumeplanen, men Volda kan en ta bilder med tolkningsstøtte fra annet sykehus. Bildene er tilgjengelig umiddelbart etter billedtaking for traumeteamet, men radiologtolkede bilder vil være avhengig av prioritet i Ålesund. Analysegruppen identifiserte ikke risiko for mertransport for traumepasienter i sørdelen selv om det ikke er vaktberedskap i ortopedi. Dette er i tråd med beskrivelser i planen. Traumeberedskap er beskrevet i ROS av plan for kirurgi. Analysegruppen identifiserte fare for at modell 2 med asymetrisk akuttmottaksfunksjon (ikke døgntilbud i helg) gir medisinskfaglige logistikkutfordringer (aktivitet i forhold til perioder med stenging). I modell 0 og 1 er det døgntilbud 24/7. Pasienter som ikke er utskrivningsklare fredag kan fortsatt få døgntilbud i begge sykehusene. I modell 3 er det kun dagkirurgi og poliklinikk I modell 2 er det døgntilbud fram mandag til fredag. Den negative konsekvensen av denne modellen er at pasienter som ikke er utskrivningsklare må overflyttes til annen avdeling eller til Ålesund. Konsekvensen er merulempe for pasient, økte transportkostnader og økt pleiebelastning i Ålesund i helgene. Analysegruppen peker på at antall uønskede overføringer kan reduseres med redusert kapasitetsutnyttelse i Volda mot slutten av uke (ikke ta imot akuttpasienter). Sannsynligheten for at dette omfatter mange pasienter er lav. Sannsynligheten for at ressursene ikke blir utnyttet effektivt er moderat med 5-døgns modell. Noen sykehus praktiserer til sammenligning 4 døgns akuttmottak i 5 døgns drift for å unngå overføringsproblemer Risiko for pasienten er lav, men det er moderat risiko for ikke effektiv ressursutnyttelse alle 5 daagene.

Risiko for uønsket forskyvning av pasientstrømmer mellom Ålesund og Volda Planen bygger på forutsetning om at begge sykehusene er viktig for det ortopediske tilbudet på Sunnmøre. Alternativ 0 har en opplevd balanse mellom akutt og elektiv i begge sykehusene, og omforente kriterier for styring av pasientstrømmer når pasienten har behov for spesiell kompetanse. Analysegruppen peker på fare for at endring av systemene for akuttvakt gir uheldige forskyvninger av pasientstrømmer Ålesund har full differensiert ortopedisk tilbud for elektiv og akutt behandling. Volda har i dag hovedsakelig generell ortopedi og øhjelpsbehandling. Ved redusert akuttberedskap i Volda vil flere akuttpasienter overføres til Ålesund. I tillegg kommer noen akuttpasienter fra Nordmøre og Romsdal. Konsekvensen av den økende andelen akuttbehandling er reduksjon i kapasitet til elektiv virksomhet i Ålesund. Elektiv virksomhet må som følge av det overføres til Volda (se under om konkurranse fra private). Dette er samtidig hovedhensikten med modell 2 og 3. Analysegruppen mener at den kvaliteten på elektiv virksomhet i Volda kan bli god dersom noe av aktiviteten gjennomføres med spesialister fra Ålesund. Begrunnelsen er at mange elektive inngrep krever leger med subspesialisering som Volda ikke har. Analysegruppen risikovurdering er ikke knyttet til selve utførelsen av elektiv virksomhet, men viser til at at rendyrket akuttaktivitet i Ålesund ikke rekrutterer godt i Ålesund, og at det oppleves som lite ressurseffektivt at leger bruker arbeidstid til pendling. Konsekvensen av dårlig rekruttering kan høy for begge sykehusene. Sannsynligheten er svært usikker, men basert på dagens stab er den vurdert som moderat. Risiko er moderat Tettere faglig samarbeid med en praksis med felles pasientgruppe og en felles ressursstab vil kunne kompensere for de rekrutteringssvekkende elementene. Risiko for lav kapasitet i skadepoliklinikk Analysegruppen peker på behovet for avklaring av mindre skader. Planens har ikke utredet løsning for skadepoliklinikk. Når det ikke er akuttmottak i Volda er transport til Ålesund eller forsterket legevakt med røntgen to alternative løsninger. Det siste er foreslått vurdert i rapporten. Pasienter med mindre skader tåler godt transport, og for hver pasient er merreisebelastningen sjelden. Det får ikke medisinske konsekvenser å reise til Ålesund, men analysegruppen peker på opplevd redusert tilbud sør for Storfjorden, og at likeverdighetsprinsippet avvikes. Modellen utvidet legevakt («FAM»)kan kompensere noe for redusert ortopedisk vakt, men ikke erstatte. Risiko for suboptimal effektivitet i elektiv virksomhet Planens alternativer med redusert akutt aktivitet i Volda gir økt kapasitet til elektiv virksomhet. Det er i dag lekkasje fra opptaksområdet til andre sykehus og private

Analysegruppen identifiserte fare for at sykehusene ikke har nok pasienter til effektiv elektiv ortopedi i Volda og Ålesund. Konsekvensene av økt akutt aktivitet i Ålesund reduserer muligheten for god effektivitet i elektiv aktivitet i Ålesund. Analysegruppen peker på at det av den grunn ikke er ønskelig med redusert vaktaktivitet i Volda. Analysegruppen peker på at modell 1 og 3 gir mulighet for mye elektiv ortopedi i Volda. Rene elektive prosesser blir ikke avbrutt av akutte henvendelser, og legeressursen kan benyttes mer på dagtid enn i systemer med vakt. Effektiv elektiv virksomhet krever organisering av tilbudet slik at like problemstillinger opereres i serier, og muliggjør fast-track teknologi. Utvidet dagkirurgisk kapasitet i Ålesund vil også være en intern konkurrent om pasienter. Effektive prosesser krever minimum volum av pasienter, og Ålesund og Volda kan ha behov for de samme pasientene. Konsekvensen av ikke å legge til rette for effektive elektive løp kan være tap av pasienter til private Alle modellene har konkurranse fra private leverandører av ortopedi. Sannsynligheten for at konkurransen øker er stor hht jfr politiske signaler. Foretaket står ikke overfor fritt valg av modell uten samtidig å tilstrebe utvikling av tilbud som er mer attraktive enn private eller andre HF Risiko for pasientmangel for å organisere to miljøer med effektiv elektiv drift er stor. Risiko relatert til målsetting om bærekraftig fagmiljø Plan for ortopedi, alternativ 0 forutsett vekst av antall legespesialister i Volda pga vaktbelastning. 4 delt vakt er ikke vurdert som bærekraftig. Forslaget i planen er å øke med to stillinger, en på kort sikt og en på lengere sikt. I modell 1 og 2 er det ikke planlagt flere leger verken i Volda eller Ålesund. I modell 3 med kun dag og poliklinikk kan 4 overleger fristilles. Antall LIS og turnuskandidater vil måtte reguleres etter hvilke løsning utdanningsløpene til enhver tid er godkjent for, men pt må alle modeller kombinere tjenester i Ålesund og Volda. Analysegruppen identifiserte fare for at reduksjon av akuttaktivitet Volda gjør Volda mer rekrutteringsutsatt (se over om fare for svikt i rekruttering i Ålesund som følge av mye akuttbehandling). Tjenesteplanen i Volda er i dag sårbar med få personer i vaktturnusen. Dette er begrunnelsen for å foreslå utvidelse av antall i vakt. Konsekvensen av mindre vakt antas å være dårligere rekruttering fordi stor andel av elektiv virksomhet i dag ikke er attraktivt Begge sykehusene rekrutterer i dag godt til LIS-stillinger. For begge sykehusene rekrutteres det hovedsakelig fra turnuskandidater til LIS. Sannsynligheten for at rekruttering henger sammen med akutt-tjenester er vanskelig å verifisere. Det er sikker sammenheng mellom rekruttering og geografiske lokalisasjon, og det er også lettere å rekruttere til større sykehus enn små.

Analysegruppen identifiserte fare for at tjenester med lite eller ingen vakt i Volda svekker fagmiljøet og på sikt gjør tjenesten rekrutteringsutsatt Analysegruppen peker på at tjeneste uten akuttberedskap reduserer behov for leger. I modell 3 som har dag og poliklinikk er kan antallet leger reduseres med inntil 4. Konsekvensen av denne reduksjonen er for lite fagmiljø til å være faglig bærekraftig. Konsekvensen er stor. Sannsynligheten for at tjenesten ikke lenger er attraktiv for ortopeder er vurdert som høy basert på hva dagens spesialister ønsker. Risiko for at et lite elektivt miljø i Volda ikke gir bærekraft vurderes som stor. God organisering av elektiv virksomhet kan virke kompenserende. Gode arbeidsplaner med forutsigbar arbeidstid på dag uten helg kan være attraktivt for neste generasjon leger. Det er i dag eksempler på at elektiv virksomhet rekrutterer godt også utenfor de store byene. Gode løsninger for samarbeid med Ålesund og andre sykehus kan gi tilfredsstillende faglig vekst og utvikling. Økonomi De kirurgiske klinikkene i Ålesund og Voldahar et beregnet merforbruk i forhold til budsjett på 33 mill for 2013. I tillegg er det varslet en ytterligere reduksjon i ramme for 2014. Driftskostnader må samlet ned 48 mill.kr Analysegruppen peker på at planen ikke legger grunnlag for økonomisk bæreevne. Konsekvensen av at det fortsatt er stort gap mellom krav og dagens kostnadsnivå er mer radikal løsning enn planene tilsier. Sannsynligheten for at tiltakene i planen ikke vil gi tilstrekkelig økonomisk gevinst er stor. Det er ikke løsninger i planen som gir inntektsøkning av betydning. Det er i tillegg flere sykehus og private som har satt målsettinger om å konkurrere om elektiv aktivitet. Modell 3, som antas å være den mest besparende løsningen gir heller ikke tilstrekkelig reduksjon. Den økonomiske risikoen er stor Konklusjon Det er ikke identifisert medisinskfaglig risiko som følge mertransport av akuttpasienter i ortopedi som følge av noen av modellene. Mertarnsport gir noen pasienter merulempe. Pasienter som har vært utsatt for traumer er i en risikogruppe pga av fare for livstruende indre skader. Selv om ortoped er tilgjengelig for multitraume i Volda i hele eller deler av uken er ikke ortoped nødvendig for traumemottak. Ingen av modellene utgjør økt risiko for traumepasienten Modell 2 kan medføre risiko for ekstra overføring av pasienter som ikke er utskrivningsklar når avdelingen i Volda stenger til helg. Pasienter må enten flyttes til Ålesund eller annen avdeling, vurdert etter tilstand. Risiko er lav for pasienten, men vil kunne medføre merulempe.

Risiko for at mindre akutt aktivitet og mer elektiv aktivitet i Volda medfører en for stor andel akutt i Ålesund er stor. Analysegruppen peker på at det av den grunn ikke er ønskelig med redusert vaktaktivitet i Volda Skadepoliklinisk kapasitet er ikke utredet i planen, men alternativene forsterket legevakt og eller transport til Ålesund gir er liten risiko for pasienten. Samtidig vil en slik ulikhet stå i fare for og ikke oppfylle målsetting om likeverdige tilbud. Det er stor risiko for at Ålesund og Volda får økt konkurranse fra private, og at kvalitativ god og effektiv elektiv virksomhet er nødvendig for å unngå pasientmangel. Risiko for at reduksjon i akuttvirksomhet gjør Volda rekrutteringsutsatt er stor, men det er usikkert hvor mye dette på lengere sikt henger sammen med grad av akuttilbud Risiko for at modellene ikke gir økonomisk bærekraft er stor 14.nov 2013 Arild Vassenden Prosessleder for risikoanalysen