Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Fylkesmannen i Møre og Romsdal Saksbehandler, innvalgstelefon Rådgiver Åse Hansen, 71258634 Vår dato Vår ref. 16.07.2012 2012/1503/ASHA/730 Deres dato Deres ref. v/direktør 6026 ÅLESUND Oversendelse av rapport fra tilsyn med polikliniske tjenester til revmatologiske pasienter ved - Ålesund sykehus Fylkesmennene i Midt-Norge gjennomførte tilsyn med polikliniske tjenester til revmatologiske pasienter ved - Ålesund sykehus 4. og 5. juni 2012. Foreløpig rapport ble oversendt pr epost, fra revisjonsleder hos Fylkesmannen i Sør- Trøndelag, til Ålesund sykehus 20.juni 2012 for gjennomgang av eventuelle faktiske feil eller misforståelser. Fylkesmannen mottok kommentarer på foreløpig rapport datert 3.juli 2012, og har rettet opp rapporten i forhold til faktiske feil. Når det gjelder forslag til endring i avviks- og merknadsformuleringene så er det Fylkesmannen sin rolle å utforme disse og vi har valgt å opprettholde vår tekst. Endelig rapport følger vedlagt. Ved tilsynet ble det gitt ett avvik og to merknader: Avvik, Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle pasienter med behovfor oppfølging og kontroll Merknad 1 Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bor gjennomgå system og praksis for dokumentasjon av medisinskfaglige vurderinger av henvisninger Merknad 2 Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bor gjennomgå system og praksis for tilbakemelding til fastlege der henvisninger til poliklinikken har kommet fra andre avdelinger i sykehuset. Postadresse: Telefon: Telefax: E-post: Web: Fylkeshuset 71 25 84 43 71 25 85 10 postmottak@fmmr.no www.fylkesmannen.no 6404 Molde

side 2 av 2 Videre oppfølging av tilsynet vil bli foretatt av Fylkesmannen i Møre og Romsdal, og vi ber om at det blir fremlagt en plan for hvordan avviket skal rettes opp, innen 23. august 2012. Planen må inneholde både tiltak og tidsplan for gjennomføring. Når det gjelder merknadene så minner vi om den orientering som ble gitt i forbindelse med tilsynet. En merknad er ikke brudd på lov eller forskrift, og følges derfor ikke opp av fylkesmannen. Merknader er ment som gode råd på områder for forbedring, og det er opp til virksomheten selv å vurdere om det er behov for/ ønskelig å følge rådet. Med hilsen Einar Andersen (e.f.) Åse Hansen Fung. direktør Dokumentet er elektronisk godkjent og har ingen signatur. Vedlegg: Rapport fra tilsyn Kopi: Fylkesmannen i Sør-Trøndelag ostboks 4710 Sluppen 468 RONDHEIM Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Postboks 2600 7734 STEINKJER Helse Midt-Norge RHF Postboks 464 7501 STJØRDAL Statens Helsetilsyn Postboks8128 Dep 0032 OSLO

I Fylkesmannen i Møre og Romsdal Rapport fra tilsyn med tilsyn med polikliniske tjenester til revmatologiske pasienter ved Virksomhetens adresse : 6026 Ålesund Tidsrom for tilsynet: 27.02.2012-05.06.2012 Kontaktperson i avdelingssjef Karen Agnete Irgens virksomheten: Sammendrag Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med polikliniske tjenester til revmatologiske pasienter ved Ålesund sykehus 4.og 5. juni 2012. Tilsynet var innrettet mot revmatologisk poliklinikk. Tilsynets hovedinnretning er Sykehusets system for håndtering og vurdering av henvisninger Sykehusets system for oppfølging og kontroll av pasienter, herunder samarbeid med fastlegen Det ble under tilsynet gitt et avvik og to merknader: Avvik 1, Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle pasienter med behov for oppfølging og kontroll Merknad 1 Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bør gjennomgå system og praksis for dokumentasjon av medisinsk faglige vurderinger av henvisninger

2 Merknad 2 Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bør gjennomgå system og praksis for tilbakemelding til fastlege der henvisninger til poliklinikken er kommet fra andre avdelinger i sykehuset. Dato: 09.juli 2012 Mona B Parow Åse Hansen revisjonsleder revisor

3 Innhold Sammendrag...1 1. Innledning...4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold...4 3. Gjennomføring... 5 4. Hva tilsynet omfattet...5 5. Funn... 5 6. Regelverk...8 7. Dokumentunderlag...8 8. Deltakere ved tilsynet... 9

4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 27.02.2012-05.06.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende O ar Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Tilsynet fant sted ved revmatologisk poliklinikk ved Revmatologisk avdeling, som er en del av Medisinsk klinikk. Avdelingssjef revmatologisk avdeling har personal-, budsjett og fagansvar for avdelingen. En sykepleier ved revmatologisk poliklinikk er nestleder ved revmatologisk avdeling. Avdelingen består av sengepost, dagavdeling og poliklinikk. Avdelingen har pr i dag 5 overleger/spesialister i revmatologi og 2-3 LIS. Alle overleger har selvstendig poliklinikk. Beredskapsliste for avdelingens leger er utarbeidet. Og alle øyeblikkelig-hjelp telefoner på dagtid settes til den legen som har beredskap, eller til pasientansvarlig lege. Etter kl 1530 svarer lege i beredskap på telefon fra revmatologisk sengepost. Poliklinikken har 2 sykepleier. Det er etablert kontakttelefon for sykepleierne. Avdelingen har videre tilknyttet seg revmakirurg, fysioterapeut i 100% stilling og ergoterapeut i 50 %. Avdelingen har fått tildelt prosjektmidler for å utvikle sykepleiedrevet poliklinikk. Avdelingen har 2, 5 stilling merkantilressurs. Disse er organisert inn under annen enhet, medisinsk serviceklinikk.

0 5 Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus tar pasienter fra hele Møre og Romsdal. Avdelingen driver revmatologisk poliklinikk ved Kristiansund sykehus 3 dager i måneden. I løpet av sommeren vil Revmatologisk avdeling bli organisert i ny klinikk. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 27.02.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt 04.06.2012. Intervjuer 6 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt 05.06.2012. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet er innrettet mot revmatologisk poliklinikk. Tilsynets hovedinnretning er a) Sykehusets system for håndtering og vurdering av henvisninger b) System for oppfølging og kontroll av pasienter, herunder samarbeid med fastlege, kommunal helsetjeneste osv 5. Funn Avvik 1, Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle pasienter med behov for oppfølging og kontroll Avviket bygger på følgende myndighetskrav: Lov om pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b Lov om spesialisthelsetjeneste 2-2 Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 3 Forskrift om internkontroll i sosial - og helsetjenesten Avviket bygger på følgende revisjonsbevis: Fremlagte ventelisteregistrering for kontrollpasienter viser at det pr 31.mai er 359 pasienter med oversittet kritisk dato for medisinsk fastsatt kontrolltime. Pasienter med oversittet kritisk dato som er gitt time kommer ikke med på denne listen. Det foreligger pr i dag ingen samlet oversikt over antall pasienter med oversittet kritisk dato for kontroll.

6 Gjennomgang av pasientjournaler viser at i 6 av 30 journaler fremkommer oversittet medisinsk begrunnet frist for kontroll - med fra 3 uker til 4 måneder Det er fremlagt liste over hvor mange pasienter den enkelte overlege har med oversittet kritisk dato. Det er en uklar forståelse hvor ofte listen fremlegges/gjennomgås. Det er videre ulik praksis for hvordan listen følges opp. Det er ikke redegjort for en overordnet vurdering av hvordan kontrollpasienter skal prioriteres. Dette synes å ligge til den enkelte overlege. Det er også ulik praksis for hvordan den enkelte overlege følger opp egen restanseliste, uten at dette er nærmere styrt. Det er uklart for tilsynet hvilke overordnede og gjennomgående styringstiltak som er etablert for å sikre oppfølgingen av kontrollpasienter. Kommentar Revmatologisk poliklinikk har et relativt stort etterslep på polikliniske kontrollpasienter. Situasjonen har vedvart over tid og det er på tidspunkt for tilsynet ca 360 pasienter som har oversittet kritisk dato for medisinsk fastsatt kontrolltime. Av hensyn til pasientsikkerheten er det etter tilsynsmyndighetens vurdering av stor betydning at man har tilstrekkelig oversikt over den medisinske tilstanden og behandlingen til pasientene som er satt opp til kontrolltimer ved poliklinikken. Tilsynsmyndigheten forutsetter at kontrolltidspunktet fastsettes ut fra faglige vurderinger, noe som betinger at det i hvert enkelt tilfelle må avklares om det er forsvarlig at ventetiden forlenges ut over dette. Tilsynsmyndigheten har avdekket at det foreligger en situasjon med betydelig omfang av overskridelse av medisinsk fastsatt kontrolldato for pasienter. Vi finner det riktig å vise til at det overfor tilsynsmyndigheten er redegjort for tiltak mht å følge opp ventelistesituasjonen. Dette inkluderer blant annet: Venteliste for kontrollpasienter fordelt på hver overlege Det er fremlagt utkast til kontrollrutiner ved revmatologisk poliklinikk avhengig av diagnose og/eller behandling Nevnte tiltak har ikke hatt tilstrekkelig effekt på ventelistesituasjonen for kontrollpasienter så langt. Merknad 1 Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bør gjennomgå system og praksis for dokumentasjon av medisinsk faglige vurderinger av henvisninger Merknaden bygger på følgende myndighetskrav: Lov om pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 Lov om helsepersonell 39 flg Forskrift om pasientjournal Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 3 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7 Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis: Det fremkommer ikke tilstrekkelig dokumentasjon av den individuelle medisinsk faglige vurdering/spesialistvurdering av den enkelte pasient Kommentar: I pasientens rett til vurdering skal det hensyntas individuelle forhold hos pasienten. Prioriteringsveileder Revmatologi gir etter tilsynsmyndighetens vurdering veiledning i forhold til dette. Det fremkommer blant annet Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Det følger videre I veiledertabellen gis det en veiledende anbefaling på gruppenivå. Når en konkret henvisning skal vurderes, skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forhold som er nevnt i veiledertabellen er tilstede. Individuelle vurderinger av pasienten ut fra henvisning til spesialisthelsetjenesten vil være sentrale opplysninger som skal gjenfinnes i pasientjournalen. Merknad 2 Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bør gjennomgå system og praksis for tilbakemelding til fastlege der henvisninger til poliklinikken kommer fra andre avdelinger i sykehuset. Merknaden bygger på følgende myndighetskrav: Lov om pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 3 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis: Der pasienten er henvist fra annen avdeling i sykehuset gis det tilbakemelding til pasient og henvisende avdeling. Det går ikke melding til fastlegen. Heller ikke der pasienten vurderes som rettighetspasient med individuell behandlingsfrist. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Revmatologisk avdeling har etablert et system for håndtering av henvisninger. Gjennomgang av fremlagte pasientjournaler viser at vurderingsfristen overholdes, og at rett til nødvendig helsehjelp avklares og individuell behandlingsfrist fastsettes. Nasjonal prioriteringsveileder legges til grunn for henvisninger til avdelingen. Det tas ut ukentlige ventelister i henhold til prosedyre for Venteliste - registrering, rapportering og vedlikehold. Tilsynets gjennomgang har ikke avdekket at individuelle behandlingsfrister ikke overholdes. Avdelingen er godkjent som gruppe II utdanning LIS. Det vises til at sykepleiere ved poliklinikken deltar i denne undervisningen. Det foreligger pr i dag ingen kompetanseplan for sykepleietjenesten. Ved gjennomgang av EQS fremkommer at Kompetanse - og opplæringsplan er under utarbeidelse. Gjennomgang av EQS viser egen portal for Revmatologisk avdeling. Det er for avdelingen avklart administrator EQS, samt ansvarlig for godkjenning av prosedyrer. Det fremkommer under tilsynet ulik bruk av EQS og det redegjøres for Økt fokus for å implementere EQS i avdelingen. Det fremkommer videre

8 under tilsynet at avdelingen har notat som beskriver virksomheten men som ikke ligger i EQS. Tilsynet oppfatter at avdelingen har prosess mht å sikre relevante dokumenter inn i elektronisk kvalitetssystem. System for registrering av avvik/uønskede meldinger ligger i EQS. Avvikslogg for 2012 viser 3 avvik. Det redegjøres fra ledelsen for at det er satt fokus på avviksmeldinger. Det fremkommer imidlertid liten bevissthet eller kultur for å melde avvik gjennom kvalitetssystemet. 7. Regelverk Lov om pasient- og brukerrettigheter Forskrift om prioritering av helsetjenester med mer Forskrift om ventelisteregistrering Lov om spesialisthelsetjeneste Lov om helsepersonell Forskrift om pasientjournal Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Redegjørelse for virksomheten ved revmatologisk avdeling Ålesund sykehus Organisasjonskart Beredskapsliste Aktivitetsplan revmatologisk avdeling Utdanningsplan LIS for revmatologisk avdeling, Ålesund sykehus Notat - sykepleiers oppgaver på revmatologisk poliklinikk Notat - arbeid ved revmatologisk ekspedisjon Prosedyre - mål for sykepleietjenesten Oversikt - enhetens dokumenter i EQS Undervisningsplan LIS vår 2011, høst 2011, vår 2012 Program for fagdager 2.-3 januar 2012 Prosedyre - medikamentinformasjon revmatologisk avdeling Emnekurs i revmatologi 12.-13.mars 2012 Statistikk - antall konsultasjoner Brosjyre praktisk informasjon om Revmaskolen Program Leddgiktskurs 5.-6.mars 2012 Utkast til retningslinjer for Opplæringskoordinator Handlingsplan for brukermedvirkning Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Informasjon til alle sekretærer som håndterer nyhenvisninger Prosedyre - ventelistekontroll - ikke møtt - ikke besøksregistrert Oversikt over kontrollpasienter til den enkelte lege som ikke har blitt tildelt time innen slutten av måneden Utkast til kontrollrutiner ved revmatologisk poliklinikk avhengig av diagnose og/eller behandling Registreringsskjema for revmatologisk poliklinikk

9 Prosedyre - ventelister - registrering, rapportering og vedlikehold Prosedyre - kvalitetsråd og EQS enhetsadministrator - på avdelingsnivå Div prosedyrer i EQS Referat fra avdelingsråd Rutine/prosedyreperm for merkantil Utskrift ventelisterapport Avvikslogg Gjennomgang av pasientjournaler 25 henvisninger og følgeskriv ble gjennomgått Journalnotat til de 30 siste pasienter ved poliklinikken som nylig har startet opp med immunsupressiv behandling, inklusive biologisk midler eller pasienter som har startet med annen behandling, for eksempel NSAID Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Varsel om tilsyn 27.02.2012 Epost 07.05.2012 - mottatt dokumentasjon Div epost i forberedelse av tilsynet 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stillin g Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Vidar Hagerup Kvalitetssjef X Karen A Irgens avdelingssjef x X X Torstein Hole Klinikksjef Medisinsk klinikk x Jorun Bøyum Avdelingssjef kreft, stedfortreder klinikksjef x X X Tanja Ervik Sykepleier revm. poliklinikk x Randi østervik Sykepleier revm.poliklinikk x Ole Lianes LIS X X Gunnhild L Flo helsesekretær x X Kristin G Mørkeseth Sykepleier revm.pol, stedfortreder avd.s'ef Kari Eline Norvik Nag LIS X Maud Kristine Aga Ljoså overlege x X x X Bjarte Aksnes overlege x Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisor Åse Hansen, rådgiver Fylkesmannen i Møre og Romsdal Revisor Tor-Finn Granlund, ass fylkeslege Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Revisjonsleder Mona B Parow, seniorrådgiver/jurist Fylkesmannen i Sør- Trøndelag