Avtalenummer: 2014/ Avtale Hotelldrift ved

Like dokumenter
Avtalenummer: Avtale om drift av Kafé og kiosk. ved. Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet

Drift av kantiner på Radiumhospitalet og Aker Oslo Universitetssykehus HF

AVTALE OM PORTEFØLJEFORVALTNING OG FYSISK LEVERING AV ELEKTRISK ENERGI

AVTALE nr. " Konsulent- og rådgivningsbistand i forbindelse med etableringen av Oslo universitetssykehus HF som ett foretak. Saksnummer: 2014/6847

AVTALE OM JURIDISK BISTAND

Konkurransegrunnlag utkast til kontrakt for levering av tjenester. AVTALE OM LEVERING AV Daglig ledelse av Svinesundsforbindelsen AS.

Kontrakt. mellom. Kulturdepartementet Og. xxxxx. om rammeavtale på kjøp av vikartjenester

Rammeavtale. for juridisk bistand Saksnr.: 15/3415

LEVERING AV DAGLIG LEDELSE

Utkast RAMMEAVTALE OM JURIDISK BISTAND

Kontrakten gjelder mellom Bydel Grorud (heretter kalt Oppdragsgiveren) og (navn på leverandør).., organisasjonsnummer: (heretter kalt Tjenesteyter).

Avtale om tjenestekjøp. mellom. (Leverandør) og Finnmark Fylkeskommune (Oppdragsgivere)

Del III UTKAST TIL RAMMEAVTALE OM FORSIKRINGSMEGLERTJENESTER

LEVERING AV FORHANDLERTJENESTER

AVTALE. mellom. abonnement for kontroller av sterilisator med biologiske indikatorer (sporeprøver)

Kontrakt for levering av lønns- og personalsystem

Utstedt av Stortinget av: Stortingets administrasjon 0026 Oslo. heretter benevnt - Kunden - Leverandørens navn og adresse:

Generelle vilkår for kjøp av varer - enkel

Utkast Rammeavtale for kjøp av konsulenttjenester.

Rammeavtale om konsulentbistand til planlegging og gjennomføring av ledelsesutvikling

Rammeavtale. mellom. AtB AS (oppdragsgiver) (leverandør)

Utkast Rammeavtale for kjøp av konsulenttjenester.

AVTALE vedrørende kjøp av

Utkast Rammeavtale for kjøp av fisk og fiskeprodukter.

Vedlegg 4 - Utkast til

Avtale om Bake- og konditorvarer

Utkast Rammeavtale for kjøp av frukt og grønnsaker

Rammeavtale. kjøp av møbler og inventar

AVTALE OM SERIVICE VENTILASJON I NORGES BANK

Agder Kollektivtrafikk AS org.nr

AVTALE. Kjøp av tjenester

Navn: Stilling: Epost: Telefon: Avtalen kan forlenges med + år. (fyll inn dersom relevant)

Firmanavn: Org.nr: for perioden. Oppdragsgiver har opsjon på å forlenge kontrakten med de samme betingelsene med år.

RAMMEAVTALE nr xxxxx

Konkurransegrunnlag Del C utkast til kontrakt for levering av tjenester. AVTALE OM LEVERING AV Innkreving av bompenger fra utenlandske kjøretøy

RAMMEAVTALE 12/027. Vedlegg 3. vedr transport av Klorparafinerte glassruter. mellom. Firmanavn: Romerike Avfallsforedling IKS Org.

KONTRAKT LEVERING AV. 3 lastebiler MELLOM. Ski kommune Oppdragsgiver. XXXXXXXX Leverandør

AVTALE OM REISEBYRÅTJENESTER

KONTRAKT MELLOM SAMFERDSELSDEPARTEMENTET OG

AVTALE OM LEVERING AV

KONTRAKTSVILKÅR. for OVS RAMMEAVTALE OVERSETTELSESTJENESTER

Konkurransegrunnlag Del C utkast til kontrakt for levering av tjenester. AVTALE OM LEVERING AV Landmålingstjenester. Mellom. [Fyll inn leverandør]

MINIBUSS MELLOM

Rammeavtale for kjøp av juridiske tjenester knyttet til finansieringsvirksomhet

Vedlegg 9.4 KONTRAKTSBETINGELSER RAMMEAVTALE FOR ADVOKATTJENESTER

Rammeavtale om kjøp av hotelltjenester. UNE saksnummer 17/00308

Vedlegg 4 AVTALE. Det er i dag inngått avtale om mellom. Numedalsutvikling IKS Numedalstunet 3628 Veggli. Entreprenør

RAMMEAVTALE OM LEVERING AV Blikkenslager og takvedlikehold Tjenester med tilhørende materiell MELLOM Ski kommune Oppdragsgiver Leverandør

Vedlegg 2A: Generelle vilkår for kjøp av takseringstjenster

Avtale om kartlegging av Vox organisasjonsstruktur og intern oppgavefordeling

Konkurransegrunnlag Del C. Utkast til kontrakt. AVTALE OM LEVERING AV Juridiske tjenester ved anskaffelse av ny nasjonal rutedatabase.

Kontraktsbestemmelser. mellom. Skedsmo kommune og. Transport av brukere til og fra dagsentere i kommunen

AVTALE Kjøp av vikartjenester 2015

Konkurransegrunnlag Del B utkast til kontrakt for levering av tjenester

Avtale om konsulentoppdrag

RAMMEAVTALE FOR KJØP AV VARER OG TJENESTER. mellom. Norsk Tipping AS. (Leverandørens navn) (heretter kalt leverandøren) vedrørende.

AVTALE. mellom. Navn: Uninett Norid AS Org.nr.: heretter kalt Oppdragsgiver og. Navn: x Org.nr.: Adresse: heretter kalt Tjenesteyter.

Avtale om kjøp av Kapselendoskopi mellom Vestre Viken HF NO MVA (senere kalt Helseforetaket) og. (senere kalt Leverandøren)

Avtale om bedriftshelsetjeneste Kartverket Ullensvang 12/04953

AVTALE OM LEVERING AV Konsulenttjenester til prosjektet Ny organisering av Statens vegvesen

Generelle vilkår for kjøp av varer - enkel. Avtaledokument. Kontrakt nr. xx/xxx. mellom

AVTALE PÅ KJØP AV PARAFINUM LIQUIDUM TIL OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KONTRAKT. Leveranse av fabrikkny hageavfallskvern 13/019. mellom. Firmanavn: as Org.nr: Firmanavn: Romerike Avfallsforedling Org.

[Fyll inn leverandør]

Ordreskjema Avtale om bistand fra Konsulent

VEDLEGG D GENERELLE KONTRAKTSBESTEMMELSER

SAMARBEIDSAVTALE MELLOM BERGEN KOMMUNE

Avtale om bruk av KS SvarUt

RAMMEAVTALE. Vedlegg 2. Om henting, transport og avsetning av GROT, saknr: mellom. Firmanavn: Romerike Avfallsforedling Org.

Tilbudskonkurranse rammeavtale spesialskyss Vestfold Kontrakt og kontraktsbestemmelser

Konkurransegrunnlag Del C utkast til kontrakt for levering av tjenester. mellom. [Fyll inn leverandør] Statens vegvesen Vegdirektoratet

mellomm i Nordland Oppdragsgiver Leverandørr

KONTRAKT. 15/0090 Innsamling og utsettelse av beholdere i Aurskog Høland og Rømskog. mellom. Firmanavn: Romerike Avfallsforedling Org.

Kontrakt. vedrørende sekretærtjenester for Villreinnemnda for Hardangerviddaområdet

AVTALEDOKUMENT FOR RAMMEAVTALE MALERTJENESTER OG TILHØRENDE MATERIELL

Avtale for porteføljeforvaltning av energi

Avtale. Konsulentbistand

Rammeavtale om kjøp av konsulenttjenester innen IKT. Mellom Fjellinjen AS og

RAMMEAVTALE MELLOM RETURKRAFT AS. xxxxxxxx. Side 1 av 7

Vedlegg C Utkast til avtale og kontraktsvilkår Avtale om tjenestekjøp. mellom. (Leverandør) og Finnmark Fylkeskommune (Oppdragsgivere)

Kontrakt. vedrørende sekretariatsfunksjon. for Villreinnemnda for. Snøhetta og Knutshø villreinområder

Konkurransegrunnlag Del C utkast til kontrakt for levering av tjenester

AVTALE. Kjøp av tjenester

AVTALE OM LEVERING AV Arkeologiske undersøkelser Forprosjekt. mellom XXXX. Statens vegvesen Vegdirektoratet

Konkurransegrunnlag Del C utkast til kontrakt for levering av tjenester. AVTALE OM KANTINEDRIFT Region nord, kontorsted Vadsø.

RfD Side 1 av 6 VEDLEGG 3 TIL KONKURRANSEGRUNNLAGET KONTRAKTSBESTEMMELSER

Utkast til Rammeavtale for kjøp av tjenester knyttet til reklame

Konkurransegrunnlag Del C utkast til kontrakt for levering av tjenester. AVTALE OM LEVERING AV Vinterdrift feltforsøk og rapportering 2012/2013

Rammeavtalen Rammeavtale om kjøp av varer og tjenester innen IKT og konsulenttjenester

Avtaledokument. xxxx som leverandør, er det inngått følgende avtale (heretter benevnt Avtalen ) for levering av renholdstjenester til Oslo tinghus.

Rammeavtale - reklamebyra

RAMMEAVTALE FOR AKUTTINNKVARTERING. mellom. Utlendingsdirektoratet (UDI), org.nr (Kunden) org.nr. (Leverandøren)

Avtale om kjøp av termografering eltavler/internkontroll elektro, mellom Vestre Viken HF Org nr (senere kalt Oppdragsgiver) og..

AVTALE PÅ KJØP AV KJØKKENVOGNER TIL KJØKKENET VED ULLEVÅL SYKEHUS

KONTRAKT. Rammeavtale distribusjonstjenester 13/012. mellom. Firmanavn: Org.nr: Firmanavn: Romerike Avfallsforedling Org.

Kontrakt for levering av lekeplassutstyr Rammeavtale Sak 2010/5474

Konkurransegrunnlag Del C kontrakt for levering av tjenester AVTALE OM LEVERING AV. mellom. [Fyll inn leverandør] Statens vegvesen Region sør

Rammeavtale Prosjekt- og endringsledelse

Avtale om utstedelse og administrasjon av Buypass kvalifiserte sertifikater

Rammeavtale. kjøp av arbeidstøy og. verneutstyr

Transkript:

Avtalenummer: 2014/15170 Avtale Hotelldrift ved Oslo Universitetssykehus HF mellom Oslo Universitetssykehus HF (NO 993 467 049 MVA) heretter benevnt Oppdragsgiver og Drifter (Org nr ) heretter benevnt Drifter Side 1 av 11

INNHOLDSFORTEGNELSE: 1. OVERORDNET... 3 1.1 GENERELT... 3 1.2 VILKÅR... 3 2. OMFANG OG GJENNOMFØRING... 3 2.1 SAMARBEIDSPLIKT... 3 2.2 LOKALER... 3 2.3 RENGJØRING AV LOKALENE... 3 2.4 ØVRIG VEDLIKEHOLD... 4 2.5 DRIFTERS FORPLIKTELSER FOR PERSONALET... 4 2.6 FORDELING AV ANSVAR OG FORPLIKTELSER I FORBINDELSE MED DRIFTSFORBEREDELSER - VIRKSOMHETSOVERDRAGELSE... 4 2.7 HELHETSPLAN FOR INTERIØR, ESTETISK UTTRYKK, MARKEDSFØRING M.V.... 5 2.10 STATISTIKK OG DOKUMENTASJON... 5 3. VARIGHET OG OPPSIGELSE... 5 4. PROVISJON... 6 5. TAUSHETSPLIKT OG LAGRING AV SENSITIV INFORMASJON... 6 6. HMS OG RISIKOANALYSE... 7 7. GODKJENNINGER OG PÅLEGG... 7 8. OPPDRAGSGIVERS TILRETTELEGGING... 7 9. BRUK AV UNDERLEVERANDØR... 7 10. ENDRINGER... 8 11. TJENESTEYTERENS ANSVARSFORSIKRING OG ERSTATNINGSANSVAR... 8 12. FORCE MAJEURE... 8 13. SANKSJONER... 8 14. DOKUMENTRANG... 9 15. LOVVALG... 9 16. TVISTELØSNING... 9 17. PARTENES REPRESENTANTER... 10 18. VEDLEGG... 11 19. SIGNATUR... 11 Side 2 av 11

1. OVERORDNET 1.1 Generelt Avtalen regulerer drift av hotellene ved Oslo Universitetssykehus HF, nærmere spesifisert i konkurransegrunnlag. 1.2 Vilkår Vilkårene i denne avtalen suppleres av vedlegg, i henhold til avtalens punkt 18, og reguleres av dokumentrang, i henhold til avtalens punkt 14. 2. OMFANG OG GJENNOMFØRING 2.1 Samarbeidsplikt Partene skal samarbeide lojalt under gjennomføringen av oppdraget. De skal i tide underrette hverandre om forhold som de bør forstå vil få betydning for driftsoppdraget, og i nødvendig utstrekning sende hverandre kopier av referater, korrespondanse og annet materiale av betydning for den annens ytelser etter kontrakten. Ledelse og organisering av hotellene legges til Drifter. For å dekke behov for løpende kontakt i ulike spørsmål skal det etableres rutiner for møter og rapportering, se kravspesifikasjon, punkt 2.1.3 og 2.1.4.2. 2.2 Lokaler Drifter leier lokaler for drift, i henhold til leieavtaler, vedlegg 2a-2c. 2.3 Rengjøring av lokalene Renholdsforpliktelser er beskrevet i kravspesifikasjon, punkt 2.1.7. Side 3 av 11

2.4 Øvrig vedlikehold Ansvar for vedlikehold av utstyr og inventar fremgår av leieavtale, vedlegg 2a-c, og besørges av Drifter, med mindre annet er særskilt avtalt i husleiekontraktene med vedlegg. 2.5 Drifters forpliktelser for personalet Drifter har arbeidsgiveransvar for, tilsetter og lønner personalet, og plikter å sørge for yrkesskadeforsikring og bedriftshelsetjeneste for de ansatte. Drifters personale må kunne beherske norsk både muntlig og skriftlig, og det skal tilpasse seg og etterleve OUS sikkerhetsinstrukser, arbeidsreglement og andre bestemmelser som gjelder for OUS personale og/eller for oppdragets utførelse. All inn- og utpassering skal skje i samsvar med de til en hver tid gjeldende regler for eksternt personale som skal utføre arbeid i OUS lokaler. Oppdragsgiver plikter å produsere det nødvendige antall adgangskort/id-kort vederlagsfritt. 2.6 Fordeling av ansvar og forpliktelser i forbindelse med driftsforberedelser - virksomhetsoverdragelse Ved kontraktstildeling må Drifter etablere dialog med eksisterende drifter, med henblikk på overgangen mellom eksisterende og ny drifter. Dersom ny drifter ønsker å kjøpe utstyr av eksisterende drifter, avtales dette direkte mellom eksisterende og ny drifter. Ved kontraktsinngåelse overtar Drifter det driftsutstur og løst inventar som spesifiseres på befaring. Dersom drifter senere ønsker å bytte ut noe av dette utstyret, gjøres dette for Drifters regning. Ved Drifters overtagelse av utstyret, overtas også vedlikeholds- og serviceansvaret for dette, med mindre annet er særskilt avtalt. Det forusettes at Drifter har vært tilstede på befaring, og at Drifter således er kjent med hvilken stand driftsutstyr, inventar og leieobjekt er i. Side 4 av 11

Det legges til grunn at ny drifter overtar arbeidsgiveransvaret for de ansatte ved hotellene på overtakelsestidspunktet, og at virksomhetsovertakelsen gjennomføres i henhold til Arbeidsmiljøloven (AML) Kapittel 16 Arbeidstakernes rettigheter ved virksomhetsoverdragelse. Gammel og ny drifter skal opptre på en forsvarlig måte som bidrar til at leverandørskiftet skjer raskt, kostnadseffektivt og med minst mulig forstyrrelser av den daglige drift. Den nåværende leverandør skal bistå med saklig og fyllestgjørende informasjon til ansatte og ny drifter. 2.7 Helhetsplan for interiør, estetisk uttrykk, markedsføring m.v. Drifter plikter å etterleve de styringsdokumenter som foreligger for interiør og estetisk uttrykk ved de ulike lokasjoner. Disse dokumentene kan revideres av oppdragsgiver i avtaleperioden. 2.10 Statistikk og dokumentasjon Drifter skal sørge for korrekt regnskapsførsel av all virksomhet som skjer innenfor rammen av denne avtalen. All informasjon vedrørende regnskap og omsetning, samt annen relevant informasjon skal innarbeides i kvartalsvise rapporter som sendes oppdragsgivers kontaktperson. For øvrig henvises det til de krav til dokumentasjon og rapportering som framgår av kravspesifikasjon, punkt 2.1.3 og 2.1.4.2. 3. VARIGHET OG OPPSIGELSE Avtalen gjelder drift av henholdsvis Gaustad hotell, Ullevål hotell og Hotell Montebello, med en underliggende husleieavtale for leie av hvert hotell. Avtalene gjelder i 5 år fra avtaleinngåelse, med opsjon på forlengelse i 5 år. De 12 første måneder er likevel å betrakte som en prøvetid for kvalitet, levering og operatørens service overfor brukerne. I prøvetiden kan avtalen sies opp med 6 måneders varsel, dersom Tilbyder misligholder sine kontraktsforpliktelser. Side 5 av 11

Ved vesentlig mislighold kan kontrakten sies opp av begge parter, med 3 måneders varsel. Kontrakter som inngås vil baseres på de krav og vilkår som fremgår av vedlagte dokumenter. Oppdragsgiver forplikter seg ikke til å kjøpe noe bestemt volum tjenester eller overnattinger i avtaleperioden. 4. PROVISJON I tillegg til husleie, i henhold til leieavtale, skal Drifter betale en prosentandel på X prosent av Y omsetning, i henhold til endelig tilbud fra Drifter. Provisjonen skal betales etterskuddsvis til Oppdragsgiver hver måned, innen den 15. i påfølgende måned. Slik at provisjon for juli betales innen 15. august osv. Alternative innbetalingsintervaller kan avtales etter samtykke fra begge parter. 5. TAUSHETSPLIKT OG LAGRING AV SENSITIV INFORMASJON Forvaltningslovens ( lov av 10. februar 1967) taushetspliktbestemmelser kommer til anvendelse for Drifters personale. Drifter skal følge de samme regler som gjelder for Oppdragsgivers personale i forbindelse med sikring av konfidensiell informasjon. OUS taushetserklæring skal signeres av Drifter, og inngå som vedlegg til denne kontrakten. Begge parter skal sørge for at opplysninger om forretningsmessige, sikkerhetsmessige eller personlige forhold som partene blir kjent med ikke bringes videre. Partene skal samarbeide om å kanalisere alle spørsmål fra media/presse til direktør, OUS. Drifter har ansvar for at person- og pasientsensitiv informasjon lagres og benyttes i henhold til de til en hver tid gjeldende lover, forskrifter og øvrige krav. Side 6 av 11

6. HMS OG RISIKOANALYSE Drifter skal drive sin virksomhet i tråd med de til enhver tid gjeldende retningslinjer forhotelldrift. 7. GODKJENNINGER OG PÅLEGG Drifter er ansvarlig for å til enhver tid inneha de nødvendige godkjenninger og bevillinger for drift i henhold til denne avtale. Ved pålegg fra tilsynsmyndighet, er det Drifters ansvar å iverksette og implementere de pålagte tiltak. Oppdragsgiver skal, om nødvendig, bidra til slik implementering, men den økonomiske byrden skal bæres av Drifter. Oppdragsgiver kan kreve fremlagt dokumentasjon på nødvendige godkjenninger og bevillinger forut for oppstart av drift, og i hele kontraktsperioden for øvrig. 8. OPPDRAGSGIVERS TILRETTELEGGING Oppdragsgiver er ansvarlig for å yte den bistand som er nødvendig for å sikre tilgang til informasjon, materiell og fasiliteter som kun er tilgjengelig gjennom Oppdragsgiver. Oppdragsgiver har ansvar for å legge forholdene til rette slik driften kan gjennomføres i samsvar med denne avtalen. 9. BRUK AV UNDERLEVERANDØR Ut over leverandører til varesortiment og leverandører av råvarer, kan Drifter kun benytte seg av underleverandører for å oppfylle sine kontraktsmessige forpliktelser dersom dette først er godkjent av Oppdragsgiver. Drifter har det totale ansvar for tjenester som leveres av underleverandører under denne avtalen. Det vil si at eventuelle feil, mangler, forsinkelser o.l. som har sin årsak i underleverandør, faller inn under Drifters ansvar. Drifter er ansvarlig for at denne avtalens betingelser i nødvendig grad blir videreført til underleverandører for å kunne ivareta intensjonen med denne avtalens bestemmelser. Side 7 av 11

10. ENDRINGER Endringer til denne avtalen skal utformes skriftlig og signeres av begge parter. Dersom en endring avtales muntlig, skal en slik endring bekreftes skriftlig. 11. TJENESTEYTERENS ANSVARSFORSIKRING OG ERSTATNINGSANSVAR Tjenesteyteren skal ha ansvarsforsikring på vanlige vilkår. Forsikringen skal dekke erstatningskrav for skade Tjenesteyteren kan påføre Oppdragsgiver eller tredjeperson og ting i forbindelse med utførselen av virksomheten etter denne avtalen. Forsikringssummen skal ikke være mindre enn 200 G. Oppdragsgiver kan bare kreve erstatning fra Tjenesteyter for direkte tap Oppdragsgiver blir påført som følge av uaktsom eller forsettlig handling eller unnlatelse fra Tjenesteyter ved utførelse av tjenesten. Selv om Tjenesteyter skulle ha opptrådt forsettlig omfatter ikke erstatningsansvaret rene formuesskader, indirekte tap eller følgeskader som produksjonsbortfall eller uteblitt fortjeneste. 12. FORCE MAJEURE Dersom det inntreffer en ekstraordinær situasjon som etter avtalerettslige prinsipper må regnes som force majeure, anses denne avtalen ikke som misligholdt så lenge force majeuresituasjonen vedvarer. Dersom force majeure situasjonen varer eller antas å ville vare mer enn 30 dager, kan hver av partene si opp avtalen med 2 ukers varsel. 13. SANKSJONER En part har rett til å heve avtalen dersom den andre parten vesentlig misligholder sine kontraktsforpliktelser, eller det er klart at slikt mislighold vil inntre. Før heving skjer, skal det gis rimelig frist til å rette på forholdet. Side 8 av 11

Likeledes kan Oppdragsgiver skriftlig heve avtalen dersom Drifter går konkurs, eller hvis han beviselig blir eller erkjenner å være insolvent, med mindre det godtgjøres at driften vil bli opprettholdt i samsvar med avtalen. Den part som hever avtalen kan kreve erstatning for tap parten påføres som følge av misligholdet. 14. DOKUMENTRANG Dersom avtaledokumentene inneholder bestemmelser som strider mot hverandre, skal dokumentene gjelde i følgende rekkefølge: 1. Denne avtalen med vedlegg. 2. Konkurransegrunnlag og kravspesifikasjon 3. Drifters endelige tilbud 15. LOVVALG Partenes rettigheter og plikter etter denne avtalen bestemmes i sin helhet av norsk rett. 16. TVISTELØSNING Dersom det oppstår tvist mellom partene om tolkningen eller rettsvirkningene av avtalen, skal tvisten først søkes løst ved forhandlinger. Fører slike forhandlinger ikke fram innen en måned, kan hver av partene forlange tvisten avgjort med endelig virkning ved norske domstoler. Oslo tingrett vedtas som verneting. Side 9 av 11

17. PARTENES REPRESENTANTER Alle henvendelser vedrørende avtalen skal rettes til følgende kontaktpersoner Fullstendig firmanavn: Oppdragsgiver Oslo Universitetssykehus HF Drifter XX Postadresse: Postboks 4950 Nydalen xx 0424 Oslo Telefon: xx xx Hjemmeside: www.oslo-universitetssykehus.no xx Teknisk/faglig xx kontaktperson: Tlf/mobiltlf: E-post: Kontraktsansvarlig xx kontaktperson Anne Sofie Ringdal Valskar Tlf/mob: E-post: 23 07 52 04 avalsk@ous-hf.no Side 10 av 11

18. VEDLEGG Som vedlegg til denne avtalen følger alle vedlegg angitt i konkurransegrunnlag, punkt 6. 19. SIGNATUR Dette avtaledokumentet er utferdiget i to originale eksemplarer, hvorav partene beholder hvert sitt. Evt. stempel Dato Evt. stempel Dato -2015-2015 Signatur for Kunde Signatur for Tjenesteyter Navn/stilling med blokkbokstaver: Navn/stilling med blokkbokstaver: ----------------------------------------------------------- Signatur saksbehandler Side 11 av 11